Insuffisance rénale aiguë Flashcards

1
Q

Quelle est la définition d’une insuffisance rénale aiguë selon KDIGO ?

A
  • IRA stade 1 :
  • augmentation de la créatininémie > 26 umol/L en 48h OU > 50% en 7 jours
  • diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant 6-12h
  • IRA stade 2 :
  • créatininémie x 2 en 7 jours
  • diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant plus de 12h
  • IRA stade 3 :
  • créatininémie x 3 en 7 jours OU > 354 umol/L en l’absence de valeur antérieure OU nécessité de dialyse
  • diurèse < 0,3 mL/kg/h pendant plus de 24h OU anurie pendant plus de 12h
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2
Q

Quels sont les différents types d’IRA et leur mécanisme ?

A
  • IRA fonctionnelle (pré-rénale) : diminution du flux sanguin rénal
  • IRA obstructive (post-rénale) : obstacle bilatéral sur les voies excrétrices (ou unilatéral sur rein unique)
  • IRA organique : mécanismes multiples (cf. questions spécifiques)
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3
Q

Quels éléments permettent de distinguer une IRA d’une IRC ?

A
  • Anémie normochrome normocytaire arégénérative dans l’IRC, habituellement absente dans l’IRA
  • Hypocalcémie dans l’IRC, absente dans l’IRA
  • Atrophie rénale bilatérale (reins < 10 cm à l’échographie) souvent présente dans l’IRC, le plus souvent absente dans l’IRA
  • Hyperphosphorémie souvent présente dans l’IRC, habituellement absente dans l’IRA
  • Péricardite possible dans l’IRC, absente dans l’IRA
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4
Q

Dans quels cas peut-on voir une IRA avec anémie ?

A
  • SHU
  • Syndrome hémorragique
  • Syndrome inflammatoire
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5
Q

Dans quels cas peut-on voir une IRA avec hypocalcémie et hyperphosphorémie ?

A

Lyse cellulaire (rhabdomyolyse, lyse tumorale)

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6
Q

Dans quels cas peut-on voir une IRC sans hypocalcémie ?

A
  • Myélome
  • Sarcoïdose ou autre granulomatose
  • Hyperparathyroïdie primaire
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7
Q

Dans quels cas peut-on voir une IRC avec des reins de taille normale ou augmentée ?

A
  • Diabète ++
  • Polykystose autosomique dominante
  • Hydronéphrose bilatérale
  • Amylose
  • Néphropathie associée au VIH (HIVAN)
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8
Q

Quels éléments orientent vers le diagnostic d’IRA obstructive ?

A
  • ATCD de lithiase urinaire, de cancer digestif/pelvien, de tumeur prostatique ou vésicale
  • Touchers pelviens
  • Échographie rénale : dilatation des cavités pyélocalicielles
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9
Q

Quels sont les éléments de la prise en charge d’une IRA obstructive ?

A
  • Anurie obstructive ou obstacle sur urines infectées = urgence médico-chirurgicale
  • Drainage des urines en urgence : sondage ou cathétérisme vésical si obstacle bas / sonde urétérale JJ ou néphrostomie si obstacle haut
  • Prévention du syndrome de levée d’obstacle avec solutés de réhydratation PO ou IV (administration adaptée à l’examen clinique, au iono sanguin et urinaire ainsi qu’à la diurèse, avec compensation de la polyurie volume pour volume durant les premières heures)
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10
Q

Quelles sont les étiologies possibles d’IRA fonctionnelle ?

A

Hypovolémie vraie ou efficace :

  • DEC importante :
  • pertes cutanées : sudation, brûlure
  • pertes digestives : vomissements, diarrhée, fistules
  • pertes rénales : TTT diurétique excessif, polyurie osmotique d’un diabète décompensé ou d’un syndrome de levée d’obstacle, néphrite interstitielle chronique, insuffisance surrénale
  • IC congestive (syndrome cardio-rénal)
  • Décompensation œdémato-ascitique d’une cirrhose
  • SN sévère
  • Etat de choc débutant cardiogénique, septique, anaphylactique, hémorragique
  • Prise de médicaments à effet sur l’HD rénale (AINS, IEC/ARA2, anticalcineurines)
  • Sténose de l’artère rénale
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11
Q

Quels éléments biologiques permettent de distinguer une IRA fonctionnelle d’une NTA ?

A
  • IRAf :
  • urée/créat plasmatique (umol/L) > 100, FE urée < 35%
  • NaU < 20 mmol/L, FE Na < 1% (en l’absence de diurétiques)
  • Na/K urinaire < 1
  • U/P urée > 10, U/P créat > 30, U/P osmoles > 2
  • NTA :
  • urée/créat plasmatique < 50, FE urée > 35-40%
  • NaU > 40 mmol/L, FE Na > 1-2%
  • Na/K urinaire > 1
  • U/P urée < 10, U/P créat < 30, U/P osmoles < 2
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12
Q

Quels sont les éléments de la prise en charge d’une IRA fonctionnelle ?

A
  • Arrêt des IEC/ARA2, AINS, diurétiques
  • Hydratation IV avec SSI ou PO si DEC
  • En cas de syndrome œdémateux (HEC) :
  • si syndrome hépato-rénal : albumine + glypressine
  • si syndrome néphrotique : albumine + diurétiques
  • si syndrome cardio-rénal : TTT des troubles hémodynamiques par beta1 mimétiques, diurétiques,…
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13
Q

Quelles sont les indications de PBR dans le cas d’une IRA ?

A
  • Tableau de néphropathie glomérulaire aiguë ++
  • Tableau de néphropathie vasculaire aiguë
  • Tableau de néphropathie interstitielle aiguë (hors causes infectieuses)
  • Tableau de nécrose tubulaire aiguë avec circonstances d’apparition non évidentes ou en l’absence d’amélioration de la fonction rénale en 3-4 semaines

Jamais de PBR en cas d’IRA fonctionnelle/obstructive (reins sains), de PNA ou de NTA typique (dans la majorité des cas)

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14
Q

Quels sont les différents types d’IRA organique ?

A
  • Nécrose tubulaire aiguë (NTA)
  • Néphropathie interstitielle aiguë (NIA)
  • Néphropathie glomérulaire aiguë (NGA)
  • Néphropathie vasculaire aiguë (NVA)
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15
Q

Quelles sont les principales étiologies possibles d’une NTA ?

A
  • Ischémiques par état de choc : septique, hypovolémique, hémorragique, anaphylactique, cardiogénique
  • Médicamenteuses/toxiques :
  • par toxicité directe : aminosides, PC iodés, AINS, cisplatine, amphotéricine B, C1G, ciclosporine, tacrolimus
  • par précipitation intra-tubulaire : aciclovir, inhibiteurs de protéases, MTX, sulfamides, anti-rétroviraux
  • Précipitation intra tubulaire non médicamenteuse : chaînes légères d’Ig, myoglobine, hémoglobine, syndrome de lyse tumorale
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16
Q

Quelles sont les principales étiologies possibles d’une NIA ?

A
  • Infection : ascendante (PNA) ou hématogène (septicémie, foyers septiques extra-rénaux, leptospirose, fièvres hémorragiques virales)
  • Immuno-allergique médicamenteuse : sulfamides, ampicilline, méthicilline, AINS, FQ
  • Rejet de greffe
17
Q

Quels sont les éléments du diagnostic d’une NIA ?

A
  • Diurèse le plus souvent conservée
  • Possible hématurie
  • Leucocyturie
  • Protéinurie tubulaire (< 2 g/24h)
  • Signes généraux, voire choc septique si cause infectieuse
  • Eosinophilie, fièvre, rash cutané, cytolyse hépatique si cause médicamenteuse
18
Q

Quelles sont les principales étiologies possibles d’une NGA ?

A
  • GNA post-infectieuse

- GNRP : maladie de Goodpasture, lupus, cryoglobulinémie, purpura rhumatoïde, vascularites à ANCA

19
Q

Quels sont les éléments du diagnostic d’une NGA ?

A
  • HTA
  • Oedèmes
  • PTU glomérulaire (> 2-3 g/24h)
  • Hématurie micro voire macro
20
Q

Quelles sont les principales étiologies possibles d’une NVA ?

A
  • MAT : SHU typique ou atypique (lupus, sclérodermie), PTT
  • Maladies des emboles de cristaux de cholestérol
  • Atteinte des artères/veines principales : embolie, thrombose, dissection
21
Q

Quels sont les éléments du diagnostic d’une NVA ?

A
  • HTA
  • PTU variable
  • Hématurie possible
  • Douleur lombaire, fièvre, augmentation des LDH si atteinte des artères/veines principales
  • SHU : IR, anémie hémolytique mécanique (schizocytes), augmentation des LDH, diminution de l’haptoglobine, thrombopénie sans CIVD
  • Crise rénale sclérodermique : HTA sévère, sclérodactylie, signes de MAT
  • Emboles de cholestérol : terrain, geste endo vasculaire récent, TTT anticoagulant récent, signes cutanés avec nécrose distale, livedo
22
Q

Quelles sont les mesures du TTT symptomatique des IRA organiques ?

A
  • TTT de la surcharge hydrosodée (NGA, NVA ++) : diurétiques de l’anse, EER si absence de réponse ou OAP menaçant
  • TTT de l’hyperkaliémie : régime pauvre en potassium, Kayexalate
  • TTT de l’acidose métabolique en cas de perte digestive de bicarbonates
  • Prévention des complications : adaptation des posologies médicamenteuses, IPP (prévention des hémorragies digestives), apports azotés suffisants (20-40 cal/kg/j)
23
Q

Quelles sont les critères d’hémodialyse en urgence dans une IRA ?

A
  • Hyperkaliémie menaçante (signes cliniques, signes ECG, > 7 mmol/L)
  • OAP (++ si anurie) sans réponse rapide au TTT
  • Acidose métabolique sévère (pH < 7,15)
  • Intoxication (éthylène glycol, méthanol, lithium, salicylés, metformine, dépakine)
  • Autres : urémie > 40 mmol/L ou syndrome urémique (nausées, vomissements, anorexie, confusion, astérixis, ROT vifs, épilepsie), oligurie/anurie > 72h, hyperCa sans réponse au TTT, syndrome de lyse tumorale

NB : Nécessité de TTT anticoagulant (héparine ou citrate) lors de la mise en place d’une hémodialyse

24
Q

Quels sont les éléments de la prévention de la tubulopathie aux produits de contraste iodés ?

A
  • Chez les sujets à risque : personnes âgées, diabétiques, IR, IC, myélome avec excrétion en excès de chaînes légères
  • Si l’administration de PCI ne peut être évitée :
  • arrêt préalable des AINS et diurétiques
  • hydratation correcte : PO (eau de Vichy) ou perfusion de SSI ou bicarbonate isotonique à 1,4% (1 mL/kg/h pendant les 12h précédant et les 12h suivant l’examen)
  • utilisation de PCI de faible osmolarité ou iso-osmolaires en limitant le volume administré
24
Q

Quelles sont les principales causes d’IRA s’accompagnant d’une acidose métabolique importante ?

A
  • IRA toxiques : éthylène glycol (acidose oxalique)
  • IRA au cours des états de choc (acidose lactique)
  • Acidocétose diabétique avec IRA fonctionnelle
  • Pertes digestives de bicarbonates (IRA fonctionnelle secondaire à une diarrhée) -> seule indication d’alcalinisation
  • IRA obstructive