Insuffisance rénale aiguë Flashcards
Quelle est la définition d’une insuffisance rénale aiguë selon KDIGO ?
- IRA stade 1 :
- augmentation de la créatininémie > 26 umol/L en 48h OU > 50% en 7 jours
- diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant 6-12h
- IRA stade 2 :
- créatininémie x 2 en 7 jours
- diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant plus de 12h
- IRA stade 3 :
- créatininémie x 3 en 7 jours OU > 354 umol/L en l’absence de valeur antérieure OU nécessité de dialyse
- diurèse < 0,3 mL/kg/h pendant plus de 24h OU anurie pendant plus de 12h
Quels sont les différents types d’IRA et leur mécanisme ?
- IRA fonctionnelle (pré-rénale) : diminution du flux sanguin rénal
- IRA obstructive (post-rénale) : obstacle bilatéral sur les voies excrétrices (ou unilatéral sur rein unique)
- IRA organique : mécanismes multiples (cf. questions spécifiques)
Quels éléments permettent de distinguer une IRA d’une IRC ?
- Anémie normochrome normocytaire arégénérative dans l’IRC, habituellement absente dans l’IRA
- Hypocalcémie dans l’IRC, absente dans l’IRA
- Atrophie rénale bilatérale (reins < 10 cm à l’échographie) souvent présente dans l’IRC, le plus souvent absente dans l’IRA
- Hyperphosphorémie souvent présente dans l’IRC, habituellement absente dans l’IRA
- Péricardite possible dans l’IRC, absente dans l’IRA
Dans quels cas peut-on voir une IRA avec anémie ?
- SHU
- Syndrome hémorragique
- Syndrome inflammatoire
Dans quels cas peut-on voir une IRA avec hypocalcémie et hyperphosphorémie ?
Lyse cellulaire (rhabdomyolyse, lyse tumorale)
Dans quels cas peut-on voir une IRC sans hypocalcémie ?
- Myélome
- Sarcoïdose ou autre granulomatose
- Hyperparathyroïdie primaire
Dans quels cas peut-on voir une IRC avec des reins de taille normale ou augmentée ?
- Diabète ++
- Polykystose autosomique dominante
- Hydronéphrose bilatérale
- Amylose
- Néphropathie associée au VIH (HIVAN)
Quels éléments orientent vers le diagnostic d’IRA obstructive ?
- ATCD de lithiase urinaire, de cancer digestif/pelvien, de tumeur prostatique ou vésicale
- Touchers pelviens
- Échographie rénale : dilatation des cavités pyélocalicielles
Quels sont les éléments de la prise en charge d’une IRA obstructive ?
- Anurie obstructive ou obstacle sur urines infectées = urgence médico-chirurgicale
- Drainage des urines en urgence : sondage ou cathétérisme vésical si obstacle bas / sonde urétérale JJ ou néphrostomie si obstacle haut
- Prévention du syndrome de levée d’obstacle avec solutés de réhydratation PO ou IV (administration adaptée à l’examen clinique, au iono sanguin et urinaire ainsi qu’à la diurèse, avec compensation de la polyurie volume pour volume durant les premières heures)
Quelles sont les étiologies possibles d’IRA fonctionnelle ?
Hypovolémie vraie ou efficace :
- DEC importante :
- pertes cutanées : sudation, brûlure
- pertes digestives : vomissements, diarrhée, fistules
- pertes rénales : TTT diurétique excessif, polyurie osmotique d’un diabète décompensé ou d’un syndrome de levée d’obstacle, néphrite interstitielle chronique, insuffisance surrénale
- IC congestive (syndrome cardio-rénal)
- Décompensation œdémato-ascitique d’une cirrhose
- SN sévère
- Etat de choc débutant cardiogénique, septique, anaphylactique, hémorragique
- Prise de médicaments à effet sur l’HD rénale (AINS, IEC/ARA2, anticalcineurines)
- Sténose de l’artère rénale
Quels éléments biologiques permettent de distinguer une IRA fonctionnelle d’une NTA ?
- IRAf :
- urée/créat plasmatique (umol/L) > 100, FE urée < 35%
- NaU < 20 mmol/L, FE Na < 1% (en l’absence de diurétiques)
- Na/K urinaire < 1
- U/P urée > 10, U/P créat > 30, U/P osmoles > 2
- NTA :
- urée/créat plasmatique < 50, FE urée > 35-40%
- NaU > 40 mmol/L, FE Na > 1-2%
- Na/K urinaire > 1
- U/P urée < 10, U/P créat < 30, U/P osmoles < 2
Quels sont les éléments de la prise en charge d’une IRA fonctionnelle ?
- Arrêt des IEC/ARA2, AINS, diurétiques
- Hydratation IV avec SSI ou PO si DEC
- En cas de syndrome œdémateux (HEC) :
- si syndrome hépato-rénal : albumine + glypressine
- si syndrome néphrotique : albumine + diurétiques
- si syndrome cardio-rénal : TTT des troubles hémodynamiques par beta1 mimétiques, diurétiques,…
Quelles sont les indications de PBR dans le cas d’une IRA ?
- Tableau de néphropathie glomérulaire aiguë ++
- Tableau de néphropathie vasculaire aiguë
- Tableau de néphropathie interstitielle aiguë (hors causes infectieuses)
- Tableau de nécrose tubulaire aiguë avec circonstances d’apparition non évidentes ou en l’absence d’amélioration de la fonction rénale en 3-4 semaines
Jamais de PBR en cas d’IRA fonctionnelle/obstructive (reins sains), de PNA ou de NTA typique (dans la majorité des cas)
Quels sont les différents types d’IRA organique ?
- Nécrose tubulaire aiguë (NTA)
- Néphropathie interstitielle aiguë (NIA)
- Néphropathie glomérulaire aiguë (NGA)
- Néphropathie vasculaire aiguë (NVA)
Quelles sont les principales étiologies possibles d’une NTA ?
- Ischémiques par état de choc : septique, hypovolémique, hémorragique, anaphylactique, cardiogénique
- Médicamenteuses/toxiques :
- par toxicité directe : aminosides, PC iodés, AINS, cisplatine, amphotéricine B, C1G, ciclosporine, tacrolimus
- par précipitation intra-tubulaire : aciclovir, inhibiteurs de protéases, MTX, sulfamides, anti-rétroviraux
- Précipitation intra tubulaire non médicamenteuse : chaînes légères d’Ig, myoglobine, hémoglobine, syndrome de lyse tumorale
Quelles sont les principales étiologies possibles d’une NIA ?
- Infection : ascendante (PNA) ou hématogène (septicémie, foyers septiques extra-rénaux, leptospirose, fièvres hémorragiques virales)
- Immuno-allergique médicamenteuse : sulfamides, ampicilline, méthicilline, AINS, FQ
- Rejet de greffe
Quels sont les éléments du diagnostic d’une NIA ?
- Diurèse le plus souvent conservée
- Possible hématurie
- Leucocyturie
- Protéinurie tubulaire (< 2 g/24h)
- Signes généraux, voire choc septique si cause infectieuse
- Eosinophilie, fièvre, rash cutané, cytolyse hépatique si cause médicamenteuse
Quelles sont les principales étiologies possibles d’une NGA ?
- GNA post-infectieuse
- GNRP : maladie de Goodpasture, lupus, cryoglobulinémie, purpura rhumatoïde, vascularites à ANCA
Quels sont les éléments du diagnostic d’une NGA ?
- HTA
- Oedèmes
- PTU glomérulaire (> 2-3 g/24h)
- Hématurie micro voire macro
Quelles sont les principales étiologies possibles d’une NVA ?
- MAT : SHU typique ou atypique (lupus, sclérodermie), PTT
- Maladies des emboles de cristaux de cholestérol
- Atteinte des artères/veines principales : embolie, thrombose, dissection
Quels sont les éléments du diagnostic d’une NVA ?
- HTA
- PTU variable
- Hématurie possible
- Douleur lombaire, fièvre, augmentation des LDH si atteinte des artères/veines principales
- SHU : IR, anémie hémolytique mécanique (schizocytes), augmentation des LDH, diminution de l’haptoglobine, thrombopénie sans CIVD
- Crise rénale sclérodermique : HTA sévère, sclérodactylie, signes de MAT
- Emboles de cholestérol : terrain, geste endo vasculaire récent, TTT anticoagulant récent, signes cutanés avec nécrose distale, livedo
Quelles sont les mesures du TTT symptomatique des IRA organiques ?
- TTT de la surcharge hydrosodée (NGA, NVA ++) : diurétiques de l’anse, EER si absence de réponse ou OAP menaçant
- TTT de l’hyperkaliémie : régime pauvre en potassium, Kayexalate
- TTT de l’acidose métabolique en cas de perte digestive de bicarbonates
- Prévention des complications : adaptation des posologies médicamenteuses, IPP (prévention des hémorragies digestives), apports azotés suffisants (20-40 cal/kg/j)
Quelles sont les critères d’hémodialyse en urgence dans une IRA ?
- Hyperkaliémie menaçante (signes cliniques, signes ECG, > 7 mmol/L)
- OAP (++ si anurie) sans réponse rapide au TTT
- Acidose métabolique sévère (pH < 7,15)
- Intoxication (éthylène glycol, méthanol, lithium, salicylés, metformine, dépakine)
- Autres : urémie > 40 mmol/L ou syndrome urémique (nausées, vomissements, anorexie, confusion, astérixis, ROT vifs, épilepsie), oligurie/anurie > 72h, hyperCa sans réponse au TTT, syndrome de lyse tumorale
NB : Nécessité de TTT anticoagulant (héparine ou citrate) lors de la mise en place d’une hémodialyse
Quels sont les éléments de la prévention de la tubulopathie aux produits de contraste iodés ?
- Chez les sujets à risque : personnes âgées, diabétiques, IR, IC, myélome avec excrétion en excès de chaînes légères
- Si l’administration de PCI ne peut être évitée :
- arrêt préalable des AINS et diurétiques
- hydratation correcte : PO (eau de Vichy) ou perfusion de SSI ou bicarbonate isotonique à 1,4% (1 mL/kg/h pendant les 12h précédant et les 12h suivant l’examen)
- utilisation de PCI de faible osmolarité ou iso-osmolaires en limitant le volume administré
Quelles sont les principales causes d’IRA s’accompagnant d’une acidose métabolique importante ?
- IRA toxiques : éthylène glycol (acidose oxalique)
- IRA au cours des états de choc (acidose lactique)
- Acidocétose diabétique avec IRA fonctionnelle
- Pertes digestives de bicarbonates (IRA fonctionnelle secondaire à une diarrhée) -> seule indication d’alcalinisation
- IRA obstructive
