Néphropathies glomérulaires Flashcards
Quels sont les différents éléments clinico-biologiques observés dans un syndrome glomérulaire ?
- Protéinurie : albumine prédominante, avec ou sans syndrome néphrotique
- Hématurie : micro (hématies déformées ou cyclindres)/macro (totale, indolore, sans caillots)
- HTA
- Œdèmes
- IR aiguë ou chronique
Quelles glomérulopathies se manifestent préférentiellement par un syndrome d’hématurie macroscopique récidivante ?
- Néphropathie à IgA primitive (Berger), secondaire ou du purpura rhumatoïde
- Syndrome d’Alport
Quelles glomérulopathies se manifestent préférentiellement par un syndrome néphrotique ?
- LGM
- HSF
- GEM
- GN lupique
- Amylose
- Néphropathie diabétique
- GNMP
Quelle glomérulopathie se manifeste préférentiellement par un syndrome néphritique aigu ?
GNA post-infectieuse
Quelles glomérulopathies se manifestent préférentiellement par un syndrome de GNRP
- Maladie de Goodpasture
- GPA
- PAM
- LED
- Cryoglobulinémie mixte
- Purpura rhumatoïde
Quels sont les cas de syndrome glomérulaire où la réalisation d’une PBR n’est pas indiquée ?
- SN pur chez un enfant de 1 à 10 ans
- Rétinopathie diabétique au FO sans hématurie chez un patient ayant un diabète connu
- Amylose documentée sur une biopsie non rénale (BGSA)
- Glomérulopathie héréditaire déjà documentée dans la famille
Quelles sont les contre-indications à la réalisation d’une PBR ?
- Rein unique
- HTA mal contrôlée
- Anomalies anatomiques (polykystose, rein en fer à cheval)
- Suspicion de PAN
- PNA
- Troubles de l’hémostase -> arrêt des AAP, PBR par voie transjugulaire
De quels éléments est constituée la barrière de filtration glomérulaire ?
- Cellule endothéliale (versant interne)
- Membrane basale glomérulaire
- Podocyte (versant externe)
Quels termes définissent l’étendue des lésions glomérulaires ?
- Segmentaires (une partie du glomérule) ou globales (tout le glomérule)
- Focales (quelques glomérules) ou diffuses (tous les glomérules)
Quelles sont les 4 lésions glomérulaires élémentaires ?
- Prolifération cellulaire : mésangiale, endo ou extra capillaire
- Sclérose (ou fibrose) : glomérule en pain à cacheter, sclérose segmentaire
- Dépôts d’Ig ou de complément : mésangiaux, endo, intra ou extra membraneux
- Autres dépôts : hyalins, amyloïdes, protéines et MEC glycosylées
Quelles glomérulopathies ne présentent pas de lésions de prolifération cellulaire ?
- LGM
- HSF
- GEM
- Amylose
- Néphropathie diabétique
Quelles glomérulopathies présentent des lésions de prolifération cellulaire ?
- Néphropathie à IgA (mésangiale +/- endo/extra capillaire)
- Lupus (extracapillaire +/- endo/mésangiale)
- GN post-infectieuse (endocapillaire +/- mésangiale/extra)
- GN des vascularites à ANCA (extracapillaire)
- Goodpasture (extracapillaire)
Quelles glomérulopathies ne présentent pas de dépôts en IF ?
- LGM
- GNRP de type 3 (vascularites à ANCA)
Quelles sont les principales caractéristiques cliniques du syndrome néphrotique à LGM primitif ?
- Début brutal
- Peut faire suite à un épisode infectieux ou au contact avec un allergène
- SN pur le plus souvent
- DA fréquentes
- Complications associées : thrombose, infections
Que révèle la PBR en cas de syndrome néphrotique à LGM primitif ?
Glomérules optiquement normaux, sans dépôts
Quelles sont les différentes étiologies de syndrome néphrotique à LGM secondaire ?
- AINS
- Interféron
- Maladie de Hodgkin
- LMNH
Quels sont les éléments de la prise en charge d’une néphropathie glomérulaire à LGM ?
- TTT symptomatique du syndrome néphrotique (objectif PA < 130/80 mmHg et PTU < 0,5 g/24h) : restriction sodée, IEC/ARA2
- CTC :
- enfant : prednisone 2 mg/kg/j (maximum 60 mg/j) pendant 4 semaines +/- 3 perfusions de méthylprednisolone en l’absence de rémission à l’issue des 4 semaines, puis diminution progressive sur 3-4 mois
- adulte : prednisone 1 mg/kg/j (maximum 80 mg/j) pendant 16 semaines maximum à poursuivre 1 mois après la rémission puis diminution progressive sur 6 mois
- Mesures associées : restriction sodée, régime pauvre en sucres, supplémentation Ca, vit D et K+ selon kaliémie, protection gastrique
Quelles sont les différentes réponses possibles à la corticothérapie dans la néphropathie à LGM primitive ? Quelle est la conduite à tenir dans chacun des cas ?
- Corticosensibilité (80-90%), dont 50% de rechutes lors de la diminution de la CTC thérapie ou dans les mois suivant son arrêt = corticodépendance -> reprise de la CTC thérapie ou adjonction d’un IS/IM (ciclosporine, MMF, rituximab)
- Corticorésistance (10% chez l’enfant, 20% chez l’adulte) = non réponse au TTT à dose maximale au-delà de 4 semaines chez l’enfant (et après administration de 3 bolus de Solumédrol) ou de 8-12 semaines chez l’adulte -> PBR chez l’enfant, adjonction d’un IS/IM, 50% d’évolution vers l’IRT à 5 ans
Quelle est la définition de la corticorésistance dans le traitement d’une néphropathie glomérulaire à LGM ?
Non réponse aux stéroïdes à dose maxi au-delà de 4 semaines chez l’enfant (et après administration de 3 bolus de solumédrol) ou 8-12 semaines chez l’adulte
Quelle est la présentation clinique la plus fréquente de la glomérulopathie extra-membraneuse ?
Syndrome néphrotique le plus souvent impur (avec hématurie/HTA/IRC)
A quoi correspond une GEM primitive ?
Présence de dépôts extra-membraneux d’Ac anti-PLA2R (IgG ciblant un Ag podocytaire, le Rc de la phospholipase A)
Quelles sont les principales causes de GEM secondaire ?
- Cancers solides (poumon, sein, colon, mélanome)
- LED et autres MAI (Sjögren, thyroïdite,…)
- Infections (VHB/C, syphilis, lèpre, filariose, Plasmodium malariae)
- Médicaments (AINS)
Que révèle la PBR en cas de GEM ?
- MO :
- absence de prolifération cellulaire
- MBG normale ou épaissie et spiculée sur son versant externe
- IF : dépôts extra-membraneux granuleux d’IgG et C3
Quelle est la complication spécifique de la GEM à redouter, en plus des complications liées au syndrome néphrotique ?
Thrombose des veines rénales
Quel est le pronostic de la GEM primitive ?
Variable mais souvent favorable
- 25% rémission spontanée
- 50% rémission partielle avec persistance d’une PTU
- 25% IRC lentement progressive
Quelles sont les présentations cliniques les plus fréquentes d’une néphropathie à IgA primitive ?
- Syndrome d’hématurie macroscopique récidivante : sans caillots ni douleurs, typiquement à 48h d’un épisode infectieux ORL
- Syndrome de glomérulonéphrite chronique : PTU, HTA, IRC
- Hématurie microscopique isolée et asymptomatique : découverte lors d’un examen systématique
Que révèle la PBR en cas de néphropathie à IgA primitive ?
- Lésions mésangiales : hypertrophie de la matrice volontiers segmentaire, prolifération cellulaire mésangiale +/- endo/extracapillaire selon présentation clinique
- Dépôts mésangiaux +/- endocapillaires d’IgA et C3
Quels sont les principaux diagnostics différentiels de la néphropathie à IgA primitive ?
- Néphropathie à IgA secondaire : cirrhose, MICI, spondylarthropathies, pathologies cutanées (dermatose bulleuse)
- Néphropathie à IgA du purpura rhumatoïde (signes extra-rénaux, atteinte rénale inconstante mais pouvant être sévère : GNRP)
Quels sont les facteurs de mauvais pronostic d’une néphropathie à IgA primitive ?
- Cliniques : stade de l’IR au diagnostic, sévérité de l’HTA, importance de la PTU, sexe masculin
- Histo : sévérité de la prolifération glomérulaire, sclérose glomérulaire et fibrose interstitielle, lésions vasculaires
Quelle est la définition d’une GNRP ?
IR rapidement progressive (quelques jours/semaines) avec hématurie (parfois macro) et PTU
Quel est l’examen à réaliser en urgence pour faire le diagnostic étiologique d’une GNRP ?
PBR
Quelle est la classification des GNRP et les étiologies correspondantes ?
- Type 1 = dépôts d’Ac anti-MBG : Maladie de Goodpasture
- Type 2 = dépôts de complexes immuns :
- LED
- cryoglobulinémie mixte
- purpura rhumatoïde et plus rarement néphropathie à IgA primitive
- GN des infections bactériennes
- Type 3 = pauci-immune (absence de dépôts) : GPA, PAM
Quelle est la présentation clinique classique de la maladie de Goodpasture ?
- Terrain : homme jeune fumeur ou sujet âgé
- Syndrome pneumo-rénal (/!\ aux diagnostics différentiels, cf. question spécifique) :
- signes pulmonaires (souvent révélateurs) : toux, dyspnée, détresse respiratoire +/- hémoptysies (RP : infiltrats bilatéraux / LBA : sidérophages témoignant de l’hémorragie alvéolaire)
- signes rénaux : GNRP avec souvent oligo-anurie
Que révèle la PBR en cas de maladie de Goodpasture ?
- Glomérulonéphrite proliférative extra-capillaire (croissants épithéliaux)
- Dépôt linéaire d’IgG le long de la MBG
Quelles sont les causes possibles de syndromes pneumo-rénaux ?
- Maladie de Goodpasture
- GPA
- PAM
- rare : cryoglobulinémie, lupus
Que révèle la PBR en cas de GNRP de type 2 ?
- Glomérulonéphrite proliférative extra-capillaire (croissants épithéliaux)
- Dépôts glomérulaires endomembraneux abondants d’Ig et de complément
- LED : IgG, IgA, IgM, C3, C1q
- cryoglobulinémie mixte: IgG, IgM, C3 +/- C1q
- purpura rhumatoïde : IgA, C3
À quel type de maladie systémique et d’auto-anticorps sont associées les GNRP de type 3 ?
Traduisent l’atteinte rénale d’une vascularite à ANCA (présents dans le sérum) : c-ANCA anti-PR3 dans la GPA, p-ANCA anti-MPO dans la PAM
Quels sont les signes extra-rénaux spécifiques de la GPA ?
- Rhinite croûteuse, épistaxis, ulcérations nasales et pharyngées, sinusite, otite
- Nodules pulmonaires
- Tumeur rétro-orbitaire
Que révèle la PBR en cas de GNRP de type 3 ?
- Glomérulonéphrite proliférative extra-capillaire (croissants épithéliaux)
- Nécrose de la paroi des capillaires glomérulaires
- Absence de dépôt d’Ig en IF
Quels sont les éléments de la prise en charge d’une GNRP de type 3 ?
- TTT spécifique :
- à la phase aiguë : CTC, cyclophosphamide IV ou rituximab +/- échanges plasmatiques
- TTT IS d’entretien par azathioprine ou rituximab (rechutes fréquentes)
- Mesures associées :
- TTT adjuvants de la CTC thérapie
- éradication des foyers infectieux (ORL, dentaires)
- prévention des infections opportunistes (Bactrim) : systématique dans la GPA
- contrôle de l’HTA et de la PTU : IEC, diurétiques
Quel germe est le plus classiquement impliqué dans la GNA post-infectieuse ? Quelle est la durée habituelle de l’intervalle libre entre l’épisode infectieux et la survenue de la GNA ?
Streptococcus pyogenes (groupe A), intervalle libre de 15 jours
Quelle est la présentation clinique classique d’une GNA post-infectieuse ?
Syndrome néphritique aigu : début brutal, installation en quelques jours, IRA, PTU glomérulaire, hématurie parfois macro, HTA, œdèmes
Que révèle la PBR en cas de GNA post-infectieuse ?
- Prolifération endocapillaire diffuse (afflux de cellules inflammatoires) +/- prolifération extracapillaire dans les formes sévères
- IF : dépôts de C3 mésangiaux et dans la paroi des capillaires, parfois volumineux dépôts granuleux extra membraneux («humps»)
Quelles sont les caractéristiques du dépôt observé dans les amyloses ?
- Localisé au rein ou diffus ++
- Substance amorphe constitué de protéines insolubles ayant une conformation fibrillaire
- Coloration rouge Congo +
- Biréfringence en lumière polarisée
Quels sont les différents types d’amyloses ?
- Amyloses AA (dérivées protéine AA) : compliquant les maladies inflammatoires chroniques (PR, MICI, cancer, infections prolongées, DDB,…)
- Amyloses AL (dérivées chaînes légères d’Ig) : gammapathies monoclonales isolées et myélomes
- Amyloses héréditaires
Quelles sont les atteintes extra-rénales les plus fréquentes des amyloses ?
- Cardiaque (pronostic ++)
- HMG
- Macroglossie
- Multinévrite, neuropathie végétative
- Diarrhée
Quelle est la présentation clinique la plus fréquente de la néphropathie des amyloses ?
- Syndrome néphrotique intense
- Pas d’hématurie ni HTA
- IR
- Taille des reins parfois augmentée
Que révèle la PBR en cas de HSF ?
- Dépôts hyalins
- Lésions de sclérose segmentaire et focale
- IF : quelques dépôts d’IgM et C3 dans les lésions de HSF
Dans quel syndrome s’intègre la HSF si elle est associée à un syndrome néphrotique et à aucune autre lésion histologique ? Que traduit-elle en termes de pronostic ?
Syndrome néphrotique idiopathique : volontiers impur avec hématurie et HTA, parfois IR progressive. Lésion d’HSF -> maladie plus sévère, moins bonne réponse aux CTC, risque plus élevé d’IRT et de récidive sur le transplant avec perte du greffon
Quelles sont les principales causes possibles de HSF ?
- Idiopathiques ++
- Apparition des lésions possible au cours de la plupart des néphropathies
- Réduction néphronique : agénésie rénale, hypoplasie rénale segmentaire, reflux vésico-urétéral, obésité
- Héréditaire (mutation d’un gène d’une protéine du podocyte)
- Infection VIH
- Autres : héroïne, pamidronate, drépanocytose, hypoxie rénale chronique
