Insuffisance rénale chronique Flashcards
Quelle est la définition d’une maladie rénale chronique ?
Existence depuis plus de 3 mois d’une insuffisance rénale définie par un DFG < 60 mL/min/1,73m2 ET/OU d’une anomalie rénale morphologique ou histologique cliniquement significative ET/OU d’une anomalie de la composition du sang ou de l’urine secondaire à une atteinte rénale
Quelles sont les populations à risque élevé de développer une IRC ?
- HTA traitée ou non
- Diabète
- Age > 60 ans
- Obésité
- Infections urinaires récidivantes, lithiases urinaires récidivantes ou obstacle sur les voies excrétrices
- Diminution congénitale ou acquise du capital néphronique
- Exposition à des substances néphrotoxiques
- ATCD de néphropathie aiguë
- ATCD familiaux de maladie rénale
- Maladie auto-immune
- Maladie CV athéromateuse
- Insuffisance cardiaque
NB : Correspond aux situations justifiant un dépistage annuel par estimation du DFG et mesure de l’albuminurie sur échantillon
Quelles étapes comprend la démarche diagnostique d’une maladie rénale chronique ?
- Affirmer la MRC
- Préciser son stade et son rythme évolutif, éliminer une agression rénale aiguë surajoutée (rupture de la pente de perte de DFG)
- Faire le diagnostic étiologique
- Evaluer et prendre en charge les facteurs de progression
- Rechercher le retentissement si le DFG est < 60 mL/min/1,73m2
- Rechercher les FDR CV
Quelle formule d’estimation du DFG est utilisée pour l’adaptation des posologies médicamenteuses ?
Cockcroft et Gault :
Clairance de la créatinine = ([140 - âge]/créatininémie) x poids x k
k = 1,23 chez l’homme et 1,04 chez la femme
Quels sont les différents arguments en faveur de la chronicité d’une maladie rénale ?
- Critères anamnestiques : ATCD de maladie rénale, nature de la maladie rénale, antériorité de créat élevée, présence ancienne d’une PTU ou d’anomalies du sédiment urinaire (hématurie, leucocyturie)
- Critères morphologiques : diminution de la taille des reins (grand axe < 10 cm à l’écho)
- Critères biologiques (IRC évoluée) : anémie normochrome normocytaire arégénérative, hypocalcémie
Quels sont les différents stades de la maladie rénale chronique ?
- Stade 1 : MRC (marqueurs d’atteinte rénale persistant plus de 3 mois) avec fonction rénale normale, DFG > 90
- Stade 2 : MRC avec IR légère, DFG = 60-89 (peut être normal chez le sujet âgé)
- Stade 3
- 3A : IRC légère à modérée, DFG = 45-59
- 3B : IRC modérée à sévère, DFG = 30-44
- Stade 4 : IRC sévère, DFG = 15-29
- Stade 5 : IRT, DFG < 15
- malade dialysé = 5D
- malade transplanté = 5T
Quels sont les facteurs de progression à évaluer et à prendre en charge systématiquement dans la maladie rénale chronique (mesures de néphroprotection) ?
- Contrôle strict de la PA
- Diminution de la protéinurie
- Utilisation d’IEC/ARA2
- Prévention des épisodes IRA et de la néphrotoxicité
- Restriction protidique modérée et adaptée au patient
- Contrôle d’un diabète éventuel
- Arrêt du tabac
Quels sont les objectifs de pression artérielle dans la maladie rénale chronique ?
- < 130/80 mmHg chez les patients ayant une MRC avec albuminurie > 30 mg/24h, qu’ils soient diabétiques ou non
- < 140/90 mmHg chez les autres patients
- PAS > 110 mmHg dans tous les cas
Quels sont les apports sodés recommandés chez un patient atteint de maladie rénale chronique ? Comment peut-on vérifier leur bonne observance ?
Restriction sodée à 100 mmol/j soit 6 g de NaCl, suivi vérifié par la mesure de la natriurèse des 24h (1 g d’apport de sel = 17 mmol de Na urinaire donc apport (g) = natriurèse (mmol)/17)
NB : sauf dans les néphropathies avec perte de sel (NIC)
Quelles sont les indications d’introduction d’un traitement par un bloqueur du SRA chez un patient atteint de maladie rénale chronique ?
- Chez le patient diabétique dès que l’albuminurie est > 30 mg/24h
- Chez le patient non diabétique dès que l’albuminurie est > 300 mg/24h (soit PTU de 0,5 g/24h)
Quelles sont les principales recommandations concernant la prescription initiale et la surveillance d’un traitement par un bloqueur du SRA chez un patient atteint de maladie rénale chronique ?
- Diminution des doses de diurétiques et éviter l’introduction d’un bloqueur du SRA après une déplétion sodée aiguë
- Débuter par une posologie basse, puis augmenter progressivement par paliers de 2 à 4 semaines jusqu’à l’atteinte des cibles thérapeutiques ou des doses maximales
- Dosage de la créatininémie et de la kaliémie avant la prescription et après 7 à 15 jours de traitement initial + après chaque modification de posologie
- augmentation de la créat de 10-20% : TTT efficace, ne justifie pas de diminution de la posologie
- augmentation de la créat de plus de 30% : arrêt temporaire, réintroduction progressive après élimination d’une SAR et diminution des doses de diurétiques
- arrêt temporaire si hyperkaliémie > 6 mmol/L
- si kaliémie 5-6 mmol/L : rechercher un écart diététique +/- débuter un TTT diurétique hypokaliémiant/résine échangeuse d’ions
- A posologie stable, surveillance clinique et biologique à la fin du premier mois : PA, PTU des 24h, kaliémie, creatininémie
- Education du patient à l’arrêt des diurétiques et du bloqueur du SRA en cas de DEC aiguë pour éviter une IRA fonctionnelle sévère
Quelle est la conduite à tenir en cas de pression artérielle supérieure à la cible chez un patient présentant une maladie rénale chronique et traité par un bloqueur du SRA ?
- Vérifier l’observance du TTT et de la restriction sodée
- Prescription d’un diurétique thiazidique (DFG > 30) ou de l’anse (DFG < 30) en complément si besoin
- Si échec, ajout d’un bêtabloquant ou inhibiteur calcique + avis spécialisé néphrologique
Quels sont les principaux facteurs pouvant aggraver brutalement une IRC ?
- DEC : diurétiques, vomissements, diarrhée
- Médicaments à effets hémodynamiques : AINS, IEC ++, ARA2
- Obstacle
- Produits toxiques : produits de contraste iodés, médicaments néphrotoxiques
- Pathologie surajoutée : PNA, néphropathie vasculaire
Quelles sont les recommandations concernant les apports protéiques des patients atteints de maladie rénale chronique ?
- Restriction protéique modérée chez les patients ayant un DFG < 60, apport d’environ 0,8 à 1 g/kg/j
- Apport calorique suffisant (30-35 kcal/kg/j) et PEC diététique régulière pour éviter le risque de dénutrition
Quels traitements antidiabétiques peuvent être utilisés chez les patients diabétiques atteints d’IRC ?
- Stade 3 : metformine 1/2 dose, inhibiteurs DPP4, agonistes GLP1, sulfamides d’action courte, inhibiteurs de l’alphaglucosidase
- Stades 4 et 5 : inhibiteurs DPP4, repaglinide
- Insuline si les cibles ne sont pas atteintes, à tous les stades
Quelle est la cible d’HbA1c chez un patient diabétique avec une maladie rénale chronique ?
- < 6,5% si diabète récent (< 5 ans) non compliqué
- MRC stade 3 : < 7%
- MRC stades 4 et 5 ou complications macrovasculaires documentées : < 8%
Quelles sont les principales conséquences cardio-vasculaires de l’IRC ?
- HTA : précoce, volo-dépendante
- Lésions artérielles accélérées : athérosclérose et artériosclérose -> accidents vasculaires
- Atteinte cardiaque : HVG, calcifications valvulaires et coronariennes, cardiopathie urémique, péricardite urémique
Quels troubles du métabolisme phosphocalcique observe-t-on dans l’IRC ?
- Hyperparathyroïdie secondaire (précoce)
- Déficit en vitamine D active (diminution de l’activité 1-alpha hydroxylase rénale)
- Hypocalcémie
- Hyperphosphatémie (diminution de l’excrétion rénale des phosphates)
- Acidose métabolique (aggrave les lésions osseuses)
Quels sont les deux grands types de lésions osseuses constituant la maladie osseuse rénale ? A quoi sont-ils respectivement dus ?
- Ostéomalacie (diminution de la formation osseuse) secondaire au déficit en vitamine D
- Ostéite fibreuse (destruction osseuse accélérée) secondaire à l’hyperparathyroïdie
Quels sont les principes de la prévention et du traitement des troubles phosphocalciques dans l’IRC ?
- Prévention
- apports en vitamine D3 naturelle en cas de carence documentée
- restriction des apports alimentaires en phosphore : restriction protéique + limitation des apports en phosphate inorganique de l’industrie alimentaire (conservateurs)
- complexants du phosphore : rarement avant le stade 5, carbonate ou acétate de calcium, chélateurs sans calcium
- apports calciques entre 1 et 2,5 g/j
- Objectifs : calcémie normale, phosphatémie < 1,5 mmol/L, PTH normale avant dialyse puis 2-9 fois la borne supérieure de la normale chez le patient dialysé
- Parathyroïdectomie exceptionnelle (hyperparathyroïdie secondaire échappant au TTT médical)
Quelles sont les conséquences de l’acidose métabolique chronique dans l’IRC ?
- Catabolisme protéique musculaire excessif
- Aggravation des lésions de la maladie osseuse rénale
- Majoration du risque d’hyperkaliémie
Quels sont les principes de la prévention et du traitement de l’acidose métabolique chronique dans l’IRC ?
- Objectif : bicarbonatémie > 22 mmol/L
- Utilisation d’alcalinisants type bicarbonate de sodium ou eau de Vichy
Quels sont les profils d’hyperlipidémie que l’on peut observer dans l’IRC ? Comment les traite-t-on ?
- HyperTG + diminution du HDL-c
- Hypercholestérolémie souvent majeure (pathologie glomérulaire ++)
- TTT : régime hypolipémiant et statines avec un LDL-c cible < 1 g/L, fibrates pour les hyperTG majeures après avis spécialisé
Quels sont les objectifs de stock martial chez un patient atteint d’IRC ?
CST > 20%, ferritinémie > 200 ng/mL
Quelles sont les indications et modalités de traitement de l’anémie dans l’IRC ?
- Correction martiale par apports en fer PO si stock inférieur aux objectifs
- EPO ou dérivés si Hb < 10 g/dL de façon stable et en fonction du contexte (voie SC 1 fois/semaine), objectif Hb 10-12 g/dL
- Transfusions de CG : indications rares, situations urgentes, à limiter au maximum chez les patients pouvant être transplantés (risque d’immunisation HLA)
Quels sont les anticoagulants et antiagrégants plaquettaires contre-indiqués dans l’IRC ?
CI aux HBPM, au ticagrelor et au dabigatran si DFG < 30
Quelles sont les vaccinations à réaliser chez un patient atteint d’IRC ?
- Grippe
- Pneumocoque chez les patients dialysés et susceptibles d’être transplantés
- VHB dès le stade 3B
Quels sont les principaux troubles hydro-électrolytiques observés dans l’IRC ?
- Rétention hydrosodée, diminution de la capacité d’adaptation du bilan hydro-sodé en cas de déplétion ou surcharge hydrosodée aiguë
- Défaut de concentration des urines -> polyurie
- Hyperkaliémie, favorisée par l’acidose métabolique, la prise de certains médicaments (IEC/ARA2, AINS, diurétiques épargneurs de potassium) et un éventuel diabète (profil hyporéninisme-hypoaldostéronisme)
Quelles sont les techniques de suppléance de la fonction rénale ?
- Transplantation rénale
- Hémodialyse
- Dialyse péritonéale
Quels sont les avantages de la transplantation rénale par rapport aux autres techniques de suppléance ?
- Meilleure qualité de vie
- Morbidité CV moindre
- Espérance de vie supérieure
- Coût de TTT inférieur après la 1ère année
Quels sont les objectifs de l’hémodialyse chronique et de la dialyse péritonéale chez un patient en IRT ?
- Contrôler les volumes liquidiens en ramenant le patient à son «poids sec» = état d’hydratation et PA normaux
- Soustraire les molécules à élimination urinaire (urée, créatinine, autres toxines)
- Corriger les anomalies électrolytiques induites par l’IRT (hyperkaliémie, acidose métabolique, hypocalcémie, dysnatrémie)
Quels types d’abord vasculaire peuvent être utilisés pour l’hémodialyse chez un patient en IRT ?
- FAV
- Anse prothétique artério-veineuse
- Cathéter tunnellisé ou non (pose en urgence)
NB : Préserver le réseau veineux d’un membre supérieur (de préférence le non dominant) en évitant ponctions veineuses et perfusions sur celui-ci
Quel est le régime alimentaire des patients hémodialysés chroniques ou en dialyse péritonéale dans un contexte d’IRT ?
- Restriction hydrique à 500 mL + le volume de diurèse résiduelle (HD), restriction moins sévère pour la DP
- Alimentation peu salée
- Apports protéiques de 1,2 g/kg/j (problème de déperdition protéique en DP)
- Apports caloriques de 30-35 kcal/kg/j
A partir de quelle valeur de DFG peut-on inscrire un patient en IRC sur la liste de transplantation rénale ?
< 20 mL/min/1,73m2
De quels critères dépend la décision de débuter la suppléance rénale par hémodialyse ou dialyse péritonéale ?
- Symptômes cliniques : asthénie, altération de la qualité de vie, crampes, insomnie, rétention hydrosodée, HTA, nausées, dénutrition, perte de poids
- Signes biologiques : toxicité urémique majeure, vitesse de dégradation du DFG, troubles électrolytiques et acido-basiques majeurs (hyperkaliémie, acidose, hyperphosphorémie, hypocalcémie)
Quelle est l’étiologie d’insuffisance rénale chronique sans anémie ?
Polykystose
