Trabalho de parto prematuro Flashcards
Definição de parto prematuro
> 20-22 semanas → <37 semanas
Principal DxD que devemos fazer com o TPP
INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL
○ Fraqueza do colo uterino, incapacidade de segurar a gestação
○ NÃO há trabalho de parto! É um defeito mecânico
Diferença entre feto prematuro e feto PIG
Prematuro: <37 semanas, independente do peso, pode ser AIG e prematuro
PIG: pequeno para a idade gestacional → peso abaixo do esperado para determinada IG, mas que pode ser a termo
Peso ao nascimento independente da IG
Normal: 2.500-3.500g
Baixo peso: 1.500-2.500g
Muito baixo peso: 1.000-1.500g
Extremo baixo peso: <1.000g
Classificação de prematuridade em relação à IG
PREMATURO MODERADO: 33 → 33+6 semanas
MUITO PREMATURO: 28 → 32+6 semanas
PREMATURO EXTREMO: <28 semanas
Principal fator de risco para TPP
HPP de parto prematuro
Diagnóstico de trabalho de parto prematuro
Trabalho de parto (4 contrações em 20’ / 8 em 60’ - contrações rítmicas e regulares + dilatação ou apagamento cervical)
+
> 20-22 sem. → <37 semanas de IG
Ameaça de parto prematuro: apresentação clínica e conduta
Presença de contrações uterinas SEM DILATAÇÃO CERVICAL
○ Observação
○ Analgesia
○ Hidratação
Rastreamento de prematuridade
○ Anamnese
○ Dosagem da fibronectina
○ Medida do colo uterino (USG)
Medida do colo uterino pelo USG: tipo de gestação indicada, tamanho do colo que prediz prematuridade, IG indicada, tamanho do colo durante as contrações que afirma um falso TPP
○ Bem indicada para gestações de ALTO RISCO de prematuridade
○ Colo <25mm (2.5cm) - distância entre o OI e o OE do colo
○ Entre 18 e 24 semanas de IG
○ >30mm com contrações afirma um falso TPP
Medida do colo uterino por USG em mulheres com TPP único anterior: intervalo de rastreamento, o que não indicar e o que indicar
○ RASTREAMENTO: A CADA 2 SEMANAS, ENTRE 14ª-24ª SEMANAS
○ NÃO INDICAR: REPOUSO NO LEITO (RISCO DE TVP), BETA-2 PROFILÁTICOS (TERBUTALINA PROFILÁTICA)
○ INDICAR: CERCLAGEM (dar pontos em volta do colo para fechá-lo) → logo após o morfológico de 1ºTRI, em quem tiver medida de colo <25mm + PROGESTERONA (independente do comprimento do colo) → entre 16-34 semanas, 200mg via vaginal
Medida do colo uterino por USG em mulheres SEM TPP anterior: intervalo de rastreamento, o que indicar
○ RASTREAMENTO: FEBRASGO - rastreamento universal / ACOG - considerar rastreamento
. MEDIDA DE COLO NO MORFOLÓGICO DE 2ºTRI (20-24 sem) → COLO CURTO <25mm
○ INTERVENÇÕES: PROGESTERONA (20-34 semanas) — CERCLAGEM — PRESSÁRIO CERVICAL (discutível) - como se fosse a tampa da garrafa pet, fechando o colo
Medida do colo uterino por USG em mulheres com gestações gemelares
○ Rastreamento controverso
○ Manejo: progesterona VV
. Proscrito: cerclagem e pressário
Conceito de afunilamento e o que ele representa
Achado USG que representa DILATAÇÃO DO ORIFÍCIO CERVICAL INTERNO (OCI)
○ Risco aumentado de PREMATURIDADE se: afunilamento + colo curto <25mm
Conceito de sludge
Partículas ecogênicas que flutuam no LA
○ Fator de risco para TPP, invasão microbiana
Fibronectina fetal: o que é? Qual é sua função? Onde é liberada? Quando devemos dosá-la e como é feita a coleta? Quando ela é encontrada em situações normais? Qual é o seu inconveniente prático relacionado à especificidade do teste?
FIBRONECTINA FETAL
○ Glicoproteína que ocupa o espaço entre o trofoblasto e a decídua materna
○ Função: assegurar aderência do blastocisto à decídua materna → se há estresse, sinal de TPP, há atrito e essa GP é liberada na secreção cervicovaginal
○ Coleta: secreção em fundo de saco posterior → mulheres de ALTO RISCO SEM RPMO, entre 24-35 semanas
○ Normal: secreção vaginal <22 semanas e >36 semanas
○ Gera muito falso-positivo, logo, confiamos mais no teste negativo (alto VPN)
3 orientações que auxiliam na prevenção do parto prematuro
○ Redução da atividade física de esforço excessivo → não é recomendado repouso absoluto
○ Tratamento de infecções → vaginoses, bacteriúria assintomática…
○ Cerclagem → na IIC
Indicações de cerclagem diante de uma IIC (3 parâmetros gerais e suas especificidades)
- HISTÓRIA (pelo menos 1):
○ Perda de 2ºtri às custas de dilatação cervical indolor, sem história de DPP ou TP
○ HPP de cerclagem por dilatação indolor de 2º tri
- EXAME FÍSICO: (CERCLAGEM DE EMERGÊNCIA)
○ Dilatação cervical indolor no 2º tri
- USG
○ Gestação única
○ Parto pré-termo espontâneo prévio (<24 semanas de IG)
○ Comprimento do colo <25mm (2.5cm) em IG <24 semanas
Intervalo mais comum de cerclagem (normal e emergência), e o motivo de não ser realizada após determinada IG
Normal: 12-16 semanas
Emergência: 20-24 semanas
NÃO FAZER >24 SEMANAS: afunilamento, romper bolsa, deflagar TPP – vale mais a pena não mexer em nada do que correr os riscos
Técnica de cerclagem mais utilizada (descrição) e o tipo de fio de escolha
Técnica de MacDonald
○ Sutura em bolsa de tabaco no colo uterino, abaixo da reflexão da bexiga
○ Fio NÃO absorvível (fita cardíaca ou Ethibond) - permite retirada em um tempo oportuno da gestação
Quando devemos retirar os pontos da cerclagem? (4 situações)
○ 36-37 semanas
○ Se RPMO
○ Se infecção ovular
○ Se contrações (falha de inibição)
Técnica de cerclagem na qual se abre a mucosa e da o ponto mais lá em cima, diferentemente da técnica mais utilizada
Shirodkar
Contraindicações à cerclagem (5)
○ Colo dilatado >4cm
○ RPMO
○ Contrações uterinas não responsivas ao uso de uterolíticos
○ Bolsa protusa no canal vaginal - risco de amniotomia iatrogênica durante a sutura
○ IG >24 semanas
Progesterona para prevenção de parto prematuro: via de administração utilizada, IG e indicação
Progesterona: reduz as contrações uterinas
○ Via vaginal (100mg/dia 24-34 semanas)
○ 12-34 semanas
○ Indicações:
. HPP de PMT . Colo curto em USG 20-24 semanas . Gemelares . Pacientes submetidas à cerclagem cervical . Malformações uterinas
Medidas não eficazes na prevenção do parto prematuro
○ Repouso absoluto
○ Abstinência sexual
○ Tocólise preventiva
○ Atb sem evidência de infecção
Contraindicações à tocólise (inibição do TP)
○ Corioamnionite
○ Óbito fetal
○ Doenças maternas de difícil controle (PE, HAS)
○ Sofrimento fetal
○ Instabilidade materna
○ Malformações fetais incompatíveis com a vida
○ RPMO, colo dilatado >4cm e placenta prévia - relativas
Motivo central para indicação de tocólise
Realização da corticoterapia para maturação pulmonar fetal
Tempo hábil de tocólise
48h
Motivo do uso da corticoterapia além da maturação pulmonar
Redução de enterocolite necrosante e de hemorragia intraventricular
IG para uso correto de corticoide gestacional
24-34 semanas
*ACOG: corticoide tardio (até 36 semanas) – mas, pode causar hipoglicemia neonatal
Ciclo de corticoide (2 medicamentos de escolha e suas respectivas posologias)
BETAMETASONA 12mg, IM 24/24h, por 2 dias (2 doses)
DEXAMETASONA 6mg, IM 12/12h, por 2 dias (4 doses)
“Vitamina B12”
“D hexa (6) metasona”
2 alterações esperadas com o uso de corticoterapia
Descontrole do perfil glicêmico e leucocitose
Como podemos fazer o repique da corticoterapia?
Permitida 1 repetição em 7-14 dias - risco de novo de parto prematuro <32 semanas
SÓ FAZEMOS TOCÓLISE 1 VEZ, ASSOCIADA AO PRIMEIRO CICLO DE CORTICOIDE
5 grupos de agentes tocolíticos e seus respectivos representantes
○ Betamiméticos (terbutalina, salbutamol, ritodrina)
○ BCC (nifedipina)
○ Inibidores da síntese de prostaglandinas (indometacina)
○ Sulfato de magnésio
○ Antagonistas dos receptores de ocitocina (Atosiban)
Mecanismo de ação, efeitos adversos e contraindicações dos betamiméticos
Terbutalina, salbutamol, ritodrina
○ MA: ↑AMP-c / ↓Ca++ livre intracelular → relaxamento muscular → postergam o parto em até 7 dias
○ EA: dor torácica, dispneia, arritmias, edema pulmonar, isquemia cardíaca, hipocalemia, hipoglicemia, náuseas e vômitos, taquicardia fetal e materna
○ CI: cardiopatia ❤, glaucoma de ângulo agudo ☉☉, histórico de EAP, anemia falciforme
Mecanismo de ação dos BCC e 2 situações nas quais devemos evitar seu uso
○ MA: bloqueio do influxo de Ca++ pela membrana e inibição da liberação do Ca++ intracelular = relaxamento
○ Evitar se:
❤ cardiopatas
💊 uso concomitante de sulfato de magnésio
Indometacina: proscrita após quantas semanas de IG? Contraindicações? Efeitos adversos?
INDOMETACINA
❌ >32 semanas → oligoamnio, fechamento precoce do ducto arterioso
○ CI: úlcera péptica, asma, plaquetopenia, PTI, anticoagulantes, doença renal ou hepática, hipersensibilidade aos AINES, agranulocitose
○ EA: hipertensão pulmonar neonatal — disfunção plaquetária — enterocolite necrosante — hemorragias maternas e fetais — hemorragia intraventricular neonatal — hiperbilirrubinemia — irritação gástrica
Sulfato de magnésio: contraindicações (2), efeitos adversos
MgSO4
○ CI: miastenia gravis / uso concomitante de BCC
○ EA: sudorese, rubor, cefaleia, palpitação, hipocalcemia, parada respiratória e cardíaca, hpotonicidade neonatal
3 maneiras de fazermos a vigilância da intoxicação por sulfato de magnésio e medicamento que reverte essa intoxicação
“3 R”:
○ Reflexo patelar abolido
○ Respiração - bradipneia
○ Rim - redução do DU (<25 mL/h)
Reversão: GLUCONATO DE CÁLCIO
Sulfato de magnésio: indicações de uso, IG e posologia
MgSO4
○ Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade / inibição de TPP / neuroproteção fetal
○ 24-32 semanas IG (profilaxia de paralisia cerebral)
○ 4g bolus por 20’ + 1g/h manutenção
Pelo menos 4h antes do parto
2 situações nas quais devemos avaliar a necessidade de parto cesáreo
○ Apresentação PÉLVICA
○ PFE 750-2.000g
Rastreamento universal para GBS (IG e coleta) e validade do teste negativo (em semanas)
○ 35-37 semanas
○ Ameaça de TPP
○ Swab retal e vaginal
Teste negativo: validade de 5 semanas
Indicações para profilaxia de GBS
○ Cultura positivo em swab 35-37 semanas
○ HP de filho com sepse neonatal por GBS
○ Cultura desconhecida ou negativo >5 semanas + fator de risco presente: TP <37 SEMANAS / T materna intraparto >38ºC / TBR >18h
○ Bacteriúria positiva para GBS na gestação atual
Situações que dispensam a profilaxia contra GBS
○ Cultura retovaginal negativa para GBS, mesmo com fatores de risco, se coleta negativa <5 semanas
○ HP de bacteriúria positiva para GBS em gestação prévia
○ Cesarianas eletivas, sem amniorrexe e na ausência de TP
Profilaxia para GBS: quando iniciar e esquema profilático (preferencial e alternativo)
○ Preferencial: Penicilina G cristalina 5.000.000 UI EV ataque + 2.500.000 UI EV manutenção a cada 4h
○ Alternativo: Ampicilina 2g EV ataque + 1g EV 4/4h manutenção
Iniciar:
. INÍCIO DO TRABALHO DE PARTO
. RPMO
. INÍCIO DA INDUÇÃO
