Sangramentos na 1ª metade da gestação Flashcards
Sangramentos de 1ª metade da gestação: idade gestacional de referência
20 semanas
3 principais hipóteses diagnósticas frente a um quadro de sangramento de primeira metade da gestação
○ Abortamento
○ Gravidez ectópica
○ Mola (Doença trofoblástica gestacional)
Definição de abortamento
INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO:
< 20 semanas
ou
Peso fetal < 500g
Classificação do abortamento quanto à IG, quanto à causa e quanto à frequência
IG:
○ Precoce: ≤ 12 semanas
○ Tardio: 13-20 semanas
CAUSA:
○ Espontâneo: sem causa aparente
○ Provocado: pela paciente ou por terceiros
FREQUÊNCIA:
○ Esporádico: uma perda isolada
○ Habitual (de repetição): ≥ 3 perdas
Principal tipo de abortamento (classificações)
Abortamento precoce e espontâneo
Duas hipóteses diagnósticas diante de um abortamento habitual (de repetição)
INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL (IIC)
SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE (SAAF)
Investigação de uma paciente com história de migrânea, abortamentos de repetição, e história familiar de doenças coronarianas
○ Deficiência da antitrombina e das proteínas C / S
○ Mutações do gene da protrombina, do fator V de Leiden e dos genes da enzimas metilenotetraidrofolato redutase
Principal causa de abortamento
Anomalias cromossômicas (aneuploidias - trissomias)
Apresentação clínica da incompetência istmo-cervical
○ Abortamentos tardios (2º trimestre) e de repetição (com perdas cada vez mais precoces - 32, 30, 28…)
○ Ausência de contração uterina (o problema é mecânico e do colo)
○ Expulsão do feto com dilatação INDOLOR do colo
Tratamento clássico da IIC, IG ideal para sua realização, indicações conforme dilatação do colo e anatomia, nome da técnica, 3 situações que permitem a retirada dos pontos
CERCLAGEM
○ 12-16 SEMANAS
○ Dilatação ausente ou < 3 cm + sem protusão da bolsa amniótica
○ Técnica de McDonald - sutura em bolsa de tabaco ao redor do colo do útero, com fio grosso e INABSORVÍVEL
○ Retirada dos pontos: IG 36 semanas OU Trabalho de parto OU RPMO
Trombofilia autoimune adquirida, na qual há tromboembolismo venoso e arterial dos vasos placentários (restrição e óbito fetal)
SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE (SAAF)
A SAAF tem associação com qual doença?
LES
Pré-eclâmpsia grave / CIUR
Diagnóstico diferencial clínico entre SAAF e IIC
SAAF
Abortamentos de repetição com COLO NORMAL (na IIC há um problema mecânico no colo)
Critérios diagnósticos de SAAF
1 clínico + 1 laboratorial
CLÍNICOS:
1) HPP trombose
2) ≥ 3 abortamentos < 10 semanas de IG
3) Pelo menos 1 abortamento > 10 semanas de IG
4) Pelo menos 1 parto prematuro < 34 semanas de fetos morfologicamente normais, por pré-eclâmpsia ou insuficiência placentária
LABORATORIAIS: 2 medidas com intervalo de 2 semanas
1) Anticardiolipina
2) Anticoagulante lúpico
3) Anti-beta2-glicoproteína-1
2 medicamentos utilizados no tratamento da SAAF
AAS + Heparina**
** Diagnóstico por critérios OBSTÉTRICOS = dose PROFILÁTICA
** HPP de trombose = dose TERAPÊUTICA
Primeira conduta que deve ser realizada no exame físico diante de um sangramento na gestação e uma outra conduta que possui contraindicação absoluta em uma situação específica
1º: Passagem do ESPÉCULO
2º: Toque vaginal → proscrito em quadros de placenta prévia
3 tipos de abortamento de acordo com a abertura ou não do colo (de cada um)
COLO FECHADO: “não passa CAR”
○ Completo
○ Ameaça de abortamento
○ Retido
COLO ABERTO: “consigo ver INside”
○ Incompleto
○ Infectado
○ Inevitável
Apresentação clínica / USG e conduta para cada exemplo de abortamento com colo aberto
COLO ABERTO: “consigo ver INside”
○ Incompleto: cólica e sangramentos mais intensos + útero menor + restos ovulares + endométrio heterogênio > 15mm
○ Infectado: febre + taquicardia + odor fétido + leucocitose + endométrio espesso e irregular
○ Inevitável: útero compatível com IG + embrião / feto presente
CONDUTA PARA TODOS: esvaziamento uterino
INFECTADO: + antibioticoterapia
Apresentação clínica / USG e conduta para cada exemplo de abortamento com colo fechado
COLO FECHADO: “não passa CAR”
○ Completo: sangramento vaginal + útero menor e vazio + endométrio regular < 15mm
CONDUT: tranquilizar e orientar
○ Ameaça de abortamento: ausência de cólica e sangramento (ou leves) + útero compatível com IG + BCF presente
CONDUTA: repouso relativo domiciliar + analgésico / antitérmico
○ Retido: útero menor + embrião presente + CCN > 7mm + BCF ausente + cessação dos sintomas de gravidez (repetir USG em 7-14 dias para evitar erros diagnósticos)
CONDUTA: expectante x esvaziamento
Conceito de gestação anembrionada
Ausência de embrião à USGTV + diâmetro interno médio do saco gestacional (DMSG) ≥ 25mm
Tratamento expectante: indicações, quando trocar para esvaziamento uterino e riscos
EXPECTANTE
○ Alternativa em abortos PRECOCES (6-8 semanas) + estabilidade hemodinâmica + sem sangramento excessivo
○ Expectante por 2-4 semanas, se não houver expulsão fetal está indicado o esvaziamento uterino
○ Riscos: SANGRAMENTO – INFECÇÃO – COAGULOPATIA
2 tratamentos cirúrgicos para esvaziamento uterino, indicações de cada um de acordo com a IG e pontos positivos x negativos de cada um
AMIU (Aspiração Manual Intrauterina)
○ Método de escolha se < 12 semanas
○ + = sem necessidade de internação, menor risco de perfuração, menos traumático
○ - = eficácia reduzida em úteros maiores ou com grande quantidade de material
CURETAGEM UTERINA
○ Apenas se < 12 semanas (ainda não se formaram as espículas ósseas)
○ - = mais traumática, maior risco de perfuração, precisa de dilatação cervical (anestesia)
Tratamento medicamentoso do abortamento: IG de escolha, motivo da IG de escolha, 2 medicamentos disponíveis com suas respectivas indicações
> 12 semanas (o feto já tem um pouco de espícula óssea, não podemos raspar o útero)
MISOPROSTOL
○ Preparo em colos fechados / Indução da expulsão fetal em perdas com IG mais avançada / Complementar com esvaziamento cirúrgico exceto se linha endometrial < 15mm ao USG
OCITOCINA
○ > 16 semanas (IG iniciais há poucos receptores miometriais de ocitocina)
○ Pode ser usada previamente a um esvaziamento cirúrgico, visando reduzir os riscos de perfuração uterina e de hemorragia
Tratamento de escolha do abortamento < 12 semanas x ≥ 12 semanas
< 12 semanas: AMIU / curetagem com ou sem misoprostol prévio (alternativa)
≥ 12 semanas: expulsão fetal (ocitocina e/ou misoprostol) seguida de curetagem SN
Indicação de antibioticoterapia no abortamento e o esquema preconizado
Abortamento INFECTADO
Clindamicina + Gentamicina (7-10 dias)
Esvaziamento uterino IMEDIATO - não precisa aguardar o tempo de latência do antibiótico
Pesquisa laboratorial que deve ser feita em toda gestante com sangramento, independente da causa desse sangramento, e conduta subsequente a depender de seu resultado (com posologia)
TIPAGEM SANGUÍNEA MATERNA
Mãe Rh- → administrar imunoglobulina anti-D 300mcg IM
Critérios ultrassonográficos (USG-TV) diagnósticos ou de suspeita para abortamento (2 principais de certeza e principal da suspeita) e conduta diante da suspeita de abortamento pelo USG-TV
CERTEZA (“Certeza De abortamento”)
- CCN ≥ 7mm sem BCF
- DMSG ≥ 25mm sem embrião
- Saco gestacional sem vesícula vitelínica e ausência de embrião / BCF após 14 dias
- Saco gestacional com vesícula vitelínica, porém sem embrião com BCF após 11 dias
SUSPEITA (“Suspeita”): repetir USG 7-14 dias
- Sem embrião ≥ 6 semanas de atraso menstrual
- Âmnio vazio (membrana amniótica visualizada no SG, porém, sem embrião
- VV hidrópica > 7mm
- SG pequeno em relação ao embrião (< 5mm de diferença entre DMSG e CCN)
3 situações nas quais o abortamento é considerado judicialmente legal (descriminalizado) e as particularidades relacionadas a cada uma
AAA:
○ Abuso sexual (<20 semanas)
NÃO EXIGE BO OU CORPO DELITO, APENAS TER IG COMPATÍVEL COM A DATA DO ESTUPRO
○ Anencefalia (>12 semanas)
CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA > 12 SEMANAS (< 12 SEMANAS O SNC AINDA ESTÁ EM FORMAÇÃO)
OUTRAS MALFORMAÇÕES LETAIS NECESSITAM DE AUTORIZAÇÃO JUDICIAL
○ Alto risco materno
LAUDO ASSINADO POR 2 MÉDICOS, SENDO PELO MENOS 1 OBSTETRA
Local mais comum da gestação ectópica
Terço médio da tuba uterina (região ampular)
Complicação importante e grave da gravidez ectópica
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO POR ROTURA DA GRAVIDEZ ECTÓPICA
Único local de prenhez ectópica capaz de desenvolver uma gestação acima de 20 semanas
ABDOMINAL
Exame físico com palpação de partes fetais (DxD com rotura uterina)
Gestação heterotópica: definição e tipo de tratamento contraindicado nesse caso
GRAVIDEZ ECTÓPICA + TÓPICA
Contraindicado qualquer tratamento medicamentoso
Pilares dos fatores de risco da gestação ectópica
Qualquer tipo de MANIPULAÇÃO DO TRATO REPRODUTOR FEMININO, com a formação de uma cicatriz na qual a implantação se faz de maneira mais fácil
Fatores IMUNOLÓGICOS, AMBIENTAIS e as TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA
Tríade clínica da gravidez ectópica
ATRASO MENSTRUAL + DOR ABDOMINAL + SANGRAMENTO VAGINAL
Apresentação clínica de uma ectópica rota (quadro geral e 4 sinais clínicos)
Sinais inespecíficos de abdome agudo hemorrágico ➔ irritação peritoneal, sinais de choque (dor, hipotensão, taquicardia, palidez)
○ Sinal de Blumberg (DBD+)
○ Sinal de Proust - Grito de Doulgas (abaulamento em fundo de saco posterior com dor à mobilização do colo e fundo do saco)
○ Sinal de Laffon (dor escapular por acometimento do nervo frênico)
○ Sinal de Cullen (equimose periumbilical)
Diagnóstico USG de gravidez ectópica
Útero vazio > 6 semanas
Diagnóstico por dosagem hormonal e seguimento
Beta-hCG > 1.500-2.000 ➔ tem que haver gestação (visualização de saco gestacional)!
Seguimento: dosagem de beta-hCG seriado, pois em uma gestação tópica ele se eleva 35% a cada 48h (2 dias)
Reação endometrial que pode surgir na gravidez ectópica
ARIAS-STELLA - hipertrofia das glândulas secretoras endometriais
A gestação ectópica geralmente não causa sangramento, porque não estimula o endométrio suficientemente. Quando há reação de Arias-Stella, é mais comum haver sangramento!
Gravidez ectópica: 3 condições para um tratamento expectante e seguimento
○ Estabilidade hemodinâmica
○ Ectópica íntegra
○ Beta-hCG declinante em 48h com nível inicial baixo (<2.000)
SEGUIMENTO: Beta-hCG semanal declinante
Gravidez ectópica: tratamento medicamentoso de escolha e seu mecanismo de ação
METOTREXATO - antagonista do ácido fólico ➔ inativa a diidrofolato redutase, impedindo a proliferação trofoblástica
Gravidez ectópica: 5 condições de uso do tratamento medicamentoso
MTX
“A E I O U”
A usência de BCF E stabilidade hemodinâmica I ntegra O beta-hCG ≤ 5.000 U saco gestacional < 3.5-4 cm
Gravidez ectópica: contraindicações ao tratamento medicamentoso
○ Disfunção hepática ou renal ○ Imunodeficiência ○ Trombocitopenia < 100.000 ○ Leucopenia < 2.000 ○ Gestação tópica com BCF+ ○ Amamentação
Gravidez ectópica: seguimento do tratamento medicamentoso e quando consideramos sucesso do tratamento
Acompanhamento rigoroso e estreito dos níveis séricos de beta-hCG (risco de persistência do tecido trofoblástico)
Dosagem de beta-hCG D0 (apenas para indicar o tto) - D4 - D7
Sucesso = QUEDA ≥ 15% entre D4 e D7
Gravidez ectópica: quando considerar o tratamento cirúrgico conservado após o tratamento medicamentoso?
APÓS 3 APLICAÇÕES DE MTX SEM SUCESSO, COM A PRESENÇA DE ECTÓPICA AINDA ÍNTEGRA
Cirurgia conservadora na gravidez ectópica e suas 4 indicações
SALPINGOSTOMIA VLP (preservação da tuba uterina, tira apenas a gestação)
○ Ectópica íntegra
○ Beta-hCG <5.000
○ Estabilidade hemodinâmica
○ Desejo reprodutivo
Cirurgia radical na gravidez ectópica e suas indicações
SALPINGECTOMIA
○ Ectópica rota (abdome agudo hemorrágico) ○ Prole constituída ○ Níveis de beta-hCG muito elevados ○ Lesão tubária irreparável ○ Episódio recorrente de ectópica
Laparoscópica (se estável) x laparotomia (se instável)
Principais indicações da laparotomia na gravidez ectópica
○ Choque hipovolêmico
○ Localização não-tubária (cervical, abdominal)
○ Massas anexiais grandes (> 5 cm)
○ Múltiplas aderências
