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Obstetrícia > Sangramentos na 1ª metade da gestação > Flashcards

Sangramentos na 1ª metade da gestação Flashcards

1
Q

Sangramentos de 1ª metade da gestação: idade gestacional de referência

A

20 semanas

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2
Q

3 principais hipóteses diagnósticas frente a um quadro de sangramento de primeira metade da gestação

A

○ Abortamento

○ Gravidez ectópica

○ Mola (Doença trofoblástica gestacional)

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3
Q

Definição de abortamento

A

INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO:

< 20 semanas

ou

Peso fetal < 500g

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4
Q

Classificação do abortamento quanto à IG, quanto à causa e quanto à frequência

A

IG:
○ Precoce: ≤ 12 semanas
○ Tardio: 13-20 semanas

CAUSA:
○ Espontâneo: sem causa aparente
○ Provocado: pela paciente ou por terceiros

FREQUÊNCIA:
○ Esporádico: uma perda isolada
○ Habitual (de repetição): ≥ 3 perdas

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5
Q

Principal tipo de abortamento (classificações)

A

Abortamento precoce e espontâneo

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6
Q

Duas hipóteses diagnósticas diante de um abortamento habitual (de repetição)

A

INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL (IIC)

SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE (SAAF)

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7
Q

Investigação de uma paciente com história de migrânea, abortamentos de repetição, e história familiar de doenças coronarianas

A

○ Deficiência da antitrombina e das proteínas C / S

○ Mutações do gene da protrombina, do fator V de Leiden e dos genes da enzimas metilenotetraidrofolato redutase

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8
Q

Principal causa de abortamento

A

Anomalias cromossômicas (aneuploidias - trissomias)

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9
Q

Apresentação clínica da incompetência istmo-cervical

A

○ Abortamentos tardios (2º trimestre) e de repetição (com perdas cada vez mais precoces - 32, 30, 28…)

○ Ausência de contração uterina (o problema é mecânico e do colo)

○ Expulsão do feto com dilatação INDOLOR do colo

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10
Q

Tratamento clássico da IIC, IG ideal para sua realização, indicações conforme dilatação do colo e anatomia, nome da técnica, 3 situações que permitem a retirada dos pontos

A

CERCLAGEM

○ 12-16 SEMANAS
○ Dilatação ausente ou < 3 cm + sem protusão da bolsa amniótica
○ Técnica de McDonald - sutura em bolsa de tabaco ao redor do colo do útero, com fio grosso e INABSORVÍVEL
○ Retirada dos pontos: IG 36 semanas OU Trabalho de parto OU RPMO

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11
Q

Trombofilia autoimune adquirida, na qual há tromboembolismo venoso e arterial dos vasos placentários (restrição e óbito fetal)

A

SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE (SAAF)

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12
Q

A SAAF tem associação com qual doença?

A

LES

Pré-eclâmpsia grave / CIUR

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13
Q

Diagnóstico diferencial clínico entre SAAF e IIC

A

SAAF

Abortamentos de repetição com COLO NORMAL (na IIC há um problema mecânico no colo)

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14
Q

Critérios diagnósticos de SAAF

A

1 clínico + 1 laboratorial

CLÍNICOS:

1) HPP trombose
2) ≥ 3 abortamentos < 10 semanas de IG
3) Pelo menos 1 abortamento > 10 semanas de IG
4) Pelo menos 1 parto prematuro < 34 semanas de fetos morfologicamente normais, por pré-eclâmpsia ou insuficiência placentária

LABORATORIAIS: 2 medidas com intervalo de 2 semanas

1) Anticardiolipina
2) Anticoagulante lúpico
3) Anti-beta2-glicoproteína-1

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15
Q

2 medicamentos utilizados no tratamento da SAAF

A

AAS + Heparina**

** Diagnóstico por critérios OBSTÉTRICOS = dose PROFILÁTICA

** HPP de trombose = dose TERAPÊUTICA

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16
Q

Primeira conduta que deve ser realizada no exame físico diante de um sangramento na gestação e uma outra conduta que possui contraindicação absoluta em uma situação específica

A

1º: Passagem do ESPÉCULO

2º: Toque vaginal → proscrito em quadros de placenta prévia

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17
Q

3 tipos de abortamento de acordo com a abertura ou não do colo (de cada um)

A

COLO FECHADO: “não passa CAR”

○ Completo
○ Ameaça de abortamento
○ Retido

COLO ABERTO: “consigo ver INside”

○ Incompleto
○ Infectado
○ Inevitável

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18
Q

Apresentação clínica / USG e conduta para cada exemplo de abortamento com colo aberto

A

COLO ABERTO: “consigo ver INside”

○ Incompleto: cólica e sangramentos mais intensos + útero menor + restos ovulares + endométrio heterogênio > 15mm

○ Infectado: febre + taquicardia + odor fétido + leucocitose + endométrio espesso e irregular

○ Inevitável: útero compatível com IG + embrião / feto presente

CONDUTA PARA TODOS: esvaziamento uterino

INFECTADO: + antibioticoterapia

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19
Q

Apresentação clínica / USG e conduta para cada exemplo de abortamento com colo fechado

A

COLO FECHADO: “não passa CAR”

○ Completo: sangramento vaginal + útero menor e vazio + endométrio regular < 15mm

CONDUT: tranquilizar e orientar

○ Ameaça de abortamento: ausência de cólica e sangramento (ou leves) + útero compatível com IG + BCF presente

CONDUTA: repouso relativo domiciliar + analgésico / antitérmico

○ Retido: útero menor + embrião presente + CCN > 7mm + BCF ausente + cessação dos sintomas de gravidez (repetir USG em 7-14 dias para evitar erros diagnósticos)

CONDUTA: expectante x esvaziamento

20
Q

Conceito de gestação anembrionada

A

Ausência de embrião à USGTV + diâmetro interno médio do saco gestacional (DMSG) ≥ 25mm

21
Q

Tratamento expectante: indicações, quando trocar para esvaziamento uterino e riscos

A

EXPECTANTE

○ Alternativa em abortos PRECOCES (6-8 semanas) + estabilidade hemodinâmica + sem sangramento excessivo

○ Expectante por 2-4 semanas, se não houver expulsão fetal está indicado o esvaziamento uterino

○ Riscos: SANGRAMENTO – INFECÇÃO – COAGULOPATIA

22
Q

2 tratamentos cirúrgicos para esvaziamento uterino, indicações de cada um de acordo com a IG e pontos positivos x negativos de cada um

A

AMIU (Aspiração Manual Intrauterina)

○ Método de escolha se < 12 semanas
○ + = sem necessidade de internação, menor risco de perfuração, menos traumático
○ - = eficácia reduzida em úteros maiores ou com grande quantidade de material

CURETAGEM UTERINA

○ Apenas se < 12 semanas (ainda não se formaram as espículas ósseas)
○ - = mais traumática, maior risco de perfuração, precisa de dilatação cervical (anestesia)

23
Q

Tratamento medicamentoso do abortamento: IG de escolha, motivo da IG de escolha, 2 medicamentos disponíveis com suas respectivas indicações

A

> 12 semanas (o feto já tem um pouco de espícula óssea, não podemos raspar o útero)

MISOPROSTOL

○ Preparo em colos fechados / Indução da expulsão fetal em perdas com IG mais avançada / Complementar com esvaziamento cirúrgico exceto se linha endometrial < 15mm ao USG

OCITOCINA

○ > 16 semanas (IG iniciais há poucos receptores miometriais de ocitocina)
○ Pode ser usada previamente a um esvaziamento cirúrgico, visando reduzir os riscos de perfuração uterina e de hemorragia

24
Q

Tratamento de escolha do abortamento < 12 semanas x ≥ 12 semanas

A

< 12 semanas: AMIU / curetagem com ou sem misoprostol prévio (alternativa)

≥ 12 semanas: expulsão fetal (ocitocina e/ou misoprostol) seguida de curetagem SN

25
Q

Indicação de antibioticoterapia no abortamento e o esquema preconizado

A

Abortamento INFECTADO

Clindamicina + Gentamicina (7-10 dias)

Esvaziamento uterino IMEDIATO - não precisa aguardar o tempo de latência do antibiótico

26
Q

Pesquisa laboratorial que deve ser feita em toda gestante com sangramento, independente da causa desse sangramento, e conduta subsequente a depender de seu resultado (com posologia)

A

TIPAGEM SANGUÍNEA MATERNA

Mãe Rh- → administrar imunoglobulina anti-D 300mcg IM

27
Q

Critérios ultrassonográficos (USG-TV) diagnósticos ou de suspeita para abortamento (2 principais de certeza e principal da suspeita) e conduta diante da suspeita de abortamento pelo USG-TV

A

CERTEZA (“Certeza De abortamento”)

  1. CCN ≥ 7mm sem BCF
  2. DMSG ≥ 25mm sem embrião
  3. Saco gestacional sem vesícula vitelínica e ausência de embrião / BCF após 14 dias
  4. Saco gestacional com vesícula vitelínica, porém sem embrião com BCF após 11 dias

SUSPEITA (“Suspeita”): repetir USG 7-14 dias

  1. Sem embrião ≥ 6 semanas de atraso menstrual
  2. Âmnio vazio (membrana amniótica visualizada no SG, porém, sem embrião
  3. VV hidrópica > 7mm
  4. SG pequeno em relação ao embrião (< 5mm de diferença entre DMSG e CCN)
28
Q

3 situações nas quais o abortamento é considerado judicialmente legal (descriminalizado) e as particularidades relacionadas a cada uma

A

AAA:

○ Abuso sexual (<20 semanas)

NÃO EXIGE BO OU CORPO DELITO, APENAS TER IG COMPATÍVEL COM A DATA DO ESTUPRO

○ Anencefalia (>12 semanas)

CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA > 12 SEMANAS (< 12 SEMANAS O SNC AINDA ESTÁ EM FORMAÇÃO)

OUTRAS MALFORMAÇÕES LETAIS NECESSITAM DE AUTORIZAÇÃO JUDICIAL

○ Alto risco materno

LAUDO ASSINADO POR 2 MÉDICOS, SENDO PELO MENOS 1 OBSTETRA

29
Q

Local mais comum da gestação ectópica

A

Terço médio da tuba uterina (região ampular)

30
Q

Complicação importante e grave da gravidez ectópica

A

ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO POR ROTURA DA GRAVIDEZ ECTÓPICA

31
Q

Único local de prenhez ectópica capaz de desenvolver uma gestação acima de 20 semanas

A

ABDOMINAL

Exame físico com palpação de partes fetais (DxD com rotura uterina)

32
Q

Gestação heterotópica: definição e tipo de tratamento contraindicado nesse caso

A

GRAVIDEZ ECTÓPICA + TÓPICA

Contraindicado qualquer tratamento medicamentoso

33
Q

Pilares dos fatores de risco da gestação ectópica

A

Qualquer tipo de MANIPULAÇÃO DO TRATO REPRODUTOR FEMININO, com a formação de uma cicatriz na qual a implantação se faz de maneira mais fácil

Fatores IMUNOLÓGICOS, AMBIENTAIS e as TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA

34
Q

Tríade clínica da gravidez ectópica

A

ATRASO MENSTRUAL + DOR ABDOMINAL + SANGRAMENTO VAGINAL

35
Q

Apresentação clínica de uma ectópica rota (quadro geral e 4 sinais clínicos)

A

Sinais inespecíficos de abdome agudo hemorrágico ➔ irritação peritoneal, sinais de choque (dor, hipotensão, taquicardia, palidez)

○ Sinal de Blumberg (DBD+)
○ Sinal de Proust - Grito de Doulgas (abaulamento em fundo de saco posterior com dor à mobilização do colo e fundo do saco)
○ Sinal de Laffon (dor escapular por acometimento do nervo frênico)
○ Sinal de Cullen (equimose periumbilical)

36
Q

Diagnóstico USG de gravidez ectópica

A

Útero vazio > 6 semanas

37
Q

Diagnóstico por dosagem hormonal e seguimento

A

Beta-hCG > 1.500-2.000 ➔ tem que haver gestação (visualização de saco gestacional)!

Seguimento: dosagem de beta-hCG seriado, pois em uma gestação tópica ele se eleva 35% a cada 48h (2 dias)

38
Q

Reação endometrial que pode surgir na gravidez ectópica

A

ARIAS-STELLA - hipertrofia das glândulas secretoras endometriais

A gestação ectópica geralmente não causa sangramento, porque não estimula o endométrio suficientemente. Quando há reação de Arias-Stella, é mais comum haver sangramento!

39
Q

Gravidez ectópica: 3 condições para um tratamento expectante e seguimento

A

○ Estabilidade hemodinâmica

○ Ectópica íntegra

○ Beta-hCG declinante em 48h com nível inicial baixo (<2.000)

SEGUIMENTO: Beta-hCG semanal declinante

40
Q

Gravidez ectópica: tratamento medicamentoso de escolha e seu mecanismo de ação

A

METOTREXATO - antagonista do ácido fólico ➔ inativa a diidrofolato redutase, impedindo a proliferação trofoblástica

41
Q

Gravidez ectópica: 5 condições de uso do tratamento medicamentoso

A

MTX

“A E I O U”

A usência de BCF
E stabilidade hemodinâmica
I ntegra
O beta-hCG ≤ 5.000
U saco gestacional < 3.5-4 cm
42
Q

Gravidez ectópica: contraindicações ao tratamento medicamentoso

A 
○ Disfunção hepática ou renal
○ Imunodeficiência
○ Trombocitopenia < 100.000
○ Leucopenia < 2.000
○ Gestação tópica com BCF+
○ Amamentação
43
Q

Gravidez ectópica: seguimento do tratamento medicamentoso e quando consideramos sucesso do tratamento

A

Acompanhamento rigoroso e estreito dos níveis séricos de beta-hCG (risco de persistência do tecido trofoblástico)

Dosagem de beta-hCG D0 (apenas para indicar o tto) - D4 - D7

Sucesso = QUEDA ≥ 15% entre D4 e D7

44
Q

Gravidez ectópica: quando considerar o tratamento cirúrgico conservado após o tratamento medicamentoso?

A

APÓS 3 APLICAÇÕES DE MTX SEM SUCESSO, COM A PRESENÇA DE ECTÓPICA AINDA ÍNTEGRA

45
Q

Cirurgia conservadora na gravidez ectópica e suas 4 indicações

A

SALPINGOSTOMIA VLP (preservação da tuba uterina, tira apenas a gestação)

○ Ectópica íntegra
○ Beta-hCG <5.000
○ Estabilidade hemodinâmica
○ Desejo reprodutivo

46
Q

Cirurgia radical na gravidez ectópica e suas indicações

A

SALPINGECTOMIA

○ Ectópica rota (abdome agudo hemorrágico)
○ Prole constituída
○ Níveis de beta-hCG muito elevados
○ Lesão tubária irreparável
○ Episódio recorrente de ectópica

Laparoscópica (se estável) x laparotomia (se instável)

47
Q

Principais indicações da laparotomia na gravidez ectópica

A

○ Choque hipovolêmico

○ Localização não-tubária (cervical, abdominal)

○ Massas anexiais grandes (> 5 cm)

○ Múltiplas aderências

Obstetrícia (12 decks)

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