Parto: indução e condução do trabalho de parto

Question 1

Indicações relativas de episiotomia

Answer 1

○ PARTO OPERATÓRIO

○ EXAUSTÃO MATERNA

○ EXPULSIVO PROLONGADO

○ DISTÓCIA DE OMBROS

○ SFA

Question 2

Mnemônico para conduta na distócia de ombros no período expulsivo e condutas gerais

Answer 2

A L E E R T A !

A   JUDA
L   EVANTAR AS PERNAS
E   XTERNAS (McRoberts + Rubin I)
E   PISIOTOMIA
R   EMOVER BRAÇO POSTERIOR (Jacquemier)
T   OQUE (MANOBRAS INTERNAS)
A   LTERAR A POSIÇÃO DA PACIENTE (Gaskin)

. Abordagem calma e precisa
. Comando efetivo da equipe
. 30-60’’ em cada manobra

Question 3

Manobra que resolve grande parte das distocias de ombro na prática obstétrica (nome e descrição)

Answer 3

McRoberts - abdução com hiperflexão da coxa
+
Rubin I - pressão suprapúbica para desprendimento dos ombros

Question 4

“Manobra do parafuso” - epônimo e descrição da manobra

Answer 4

Manobra de Woods

Realização de pressão na face anterior do ombro fetal posterior (repousado sobre o sacro) com auxílio de 2 dedos, para realizar uma rotação em 180º, provocando a ABDUÇÃO do ombro do feto

Question 5

Descrição da manobra de Rubin II

Answer 5

Introdução dos dedos de uma mão na vagina, por trás do ombro anterior do feto (posterior do ombro anterior), empurrando o ombro em direção ao tórax fetal, provocando a ADUÇÃO do tórax fetal

Question 6

Introdução da mão dentro da vagina e retirada do ombro fetal posterior, diminuindo o diâmetro para sua passagem - manobra

Answer 6

Manobra de Jacquemier

Question 7

Descrição da manobra de Gaskin

Answer 7

Posicionar a paciente de 4 apoios e tentar realizar o desprendimento, iniciando pelo ombro posterior e a seguir pelo ombro anterior

Question 8

Manobra proscrita atualmente, que consiste na reintrodução da cabeça fetal na vagina, inversamente à rotação fetal realizada pelo mecanismo de parto, para realização de parto cesárea de emergência

Answer 8

Manobra de Zavanelli

Question 9

Quando pode ser feito o clampeamento imediato do cordão umbilical? (3)

Answer 9

○ HIV
○ SFA
○ Rh MATERNO -

Question 10

Graus de laceração do canal de parto e estruturas lesadas em cada um deles

Answer 10

1º GRAU: pele perineal + fúrcula (mucosa vaginal)

2º GRAU: 1º grau + fáscia e mm. do períneo

○ SEM lesão mm. do esfíncter anal
○ Episiotomia (porém previamente à expulsão fetal)

3ºGRAU: 2º grau + mm. do esfíncter anal

3a = até 50% do esfíncter anal externo (EAE)
3b = >50% do EAE, porém com EAI íntegro
3c = rotura do EAI

4º GRAU: 3ºgrau + mucosa retal

Question 11

Ordem de sutura das camadas lesadas em cada grau de laceração

Answer 11

1º / 2º graus: MUCOSA VAGINAL → MUSCULATURA → PELE

3º grau: ESFÍNCTER ANAL → MUCOSA → MUSCULATURA → PELE

4º grau: MUCOSA RETAL → ESFÍNCTER ANAL → MUCOSA VAGINAL → MUSCULATURA DO PERÍNEO → PELE

Question 12

Características da distócia funcional no partograma: parâmetro alterado, principal causa e condutas

Answer 12

DISTÓCIA FUNCIONAL

. PARÂMETRO: ▲ < 1 cm/h (dilatação ineficaz)

. CAUSA: contração uterina ineficaz o irregular

. CONDUTAS: estimular deambulação + ocitocina / rotura de membranas SN

Question 13

Características da parada secundária da dilatação no partograma: parâmetro alterado (destacar o delta T do exame para fechar o diagnóstico), principal causa e condutas

Answer 13

PARADA SECUNDÁRIA DA DILATAÇÃO

. PARÂMETRO: ▲ na mesma linha por 02 toques consecutivos com intervalo de 2h entre eles, estando a mulher em fase ativa do trabalho de parto (contrações eficazes e regulares)

. CAUSAS: Desproporção cefalopélvica (deflexões; variedades transversas ou posteriores)

. CONDUTAS: posição verticalizada + alívio da dor (hidroterapia, massagem, acumpuntura) + analgesia peridural

Question 14

Parto taquitócito: partograma característico e principal consequência temida desse processo

Answer 14

PARTO TAQUITÓCITO

Distocia diagnosticada após o nascimento, quando o período entre o começo da fase ativa e da expulsão fetal é <4h

Pode haver taquissistolia (com o uso iatrogênico de ocitocina) e é uma distócia com fator de risco para ocorrência de HEMORRAGIA PUERPERAL, tanto por atonia uterina quanto lacerações de trajeto

Question 15

Período pélvico prolongado: perfil do partograma, causa possível e tempo determinado para primíparas e multíparas

Answer 15

PERÍODO PÉLVICO (EXPULSIVO) PROLONGADO

. PARTOGRAMA: descida fetal progressiva (NÃO PARA DE DESCER!), porém com velocidade menor do que a esperada

. CAUSA: contrações ineficazes

. TEMPO:

⚫ PRIMÍPARAS >2H
⚫ MULTÍPARAS >1H

+1H EM CADA DE ANALGESIA

Question 16

Parada secundária da descida: perfil do partograma (destacar o intervalo entre os exames), principal causa e condutas

Answer 16

PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA

. PARTOGRAMA: ▲ em 10cm + parada de descida fetal por pelo menos 1h (02 toques consecutivos)

. CAUSA: desproporção cefalopélvica

. CONDUTAS: verticalização / amniotomia / rotação manual / analgesia / instrumentalização (fórceps ou vácuo extrator)

Question 17

Novas recomendações da ACOG

Answer 17

• FASE ATIVA INICIA-SE COM 6cm (não mais 3-4cm) → ABRIR PARTOGRAMA SOMENTE NESTE MOMENTO
• FASE ATIVA PROLONGADA NÃO INDICA PCST
• PARADA DA DILATAÇÃO SOMENTE DIAGNOSTICADA APÓS 6cm. após 4h de parada de progressão OU. após 6h de parada caso haja contrações ineficazes estimuladas com ocitocina
• NÃO HÁ TEMPO MÁXIMO PARA O PERÍODO EXPULSIVO
• PARADA DA PROGRESSÃO APÓS 3H DE EXPULSIVO EM NULÍPARAS OU 2H EM MULTIPARAS
• ACRESCENTAR 1H SE ANALGESIA

Question 18

Indicações absolutas e relativas de cesariana

Answer 18

. SFA: mecônio isolado e/ou redução do LA não são indicações de cesárea

. Iteratividade (≥2 cesáreas prévias) ou cicatriz prévia não segmentar (fúndica, por exemplo)

. PP centro-total

. DPP (exceção se via vaginal mais rápida)

. Prolapso de cordão (via mais rápida; se morto ou inviável não indica cesárea)

. Macrossomia: PFE >5.000g em mães não DM / PFE >4.500g em mães com DM

. Vasa prévia (considerar)

. Gemelares: primeiro feto não cefálico OU ≥3 fetos

. HIV: carga viral >1.000 cópias/mL ou carga desconhecida >34 semanas

. Herpes simples: se lesões ativas na região vaginal, sintomas prodrômicos da infecção ou 1ª infecção no último tri da gestação

. DCP: individualização

. Obstrução mecânica do canal de parto (condilomatose extensa)

. Pós-morte materna: na tentativa de salvar o feto e melhorar as manobras de ressuscitação materna; idealmente nascimento dentro de 5min após PCR materna e a incisão deve ser preferencialmente longitudinal

Question 19

Conduta contraindicada na indução do parto vaginal de pacientes com uma cesárea prévia

Answer 19

Indução com misoprostol

Question 20

Profilaxia antibiótica a fim de diminuir os riscos de infecção pós-operatória de cesárea (endometrite, ITU, infecção de ferida operatória)

Answer 20

Cefazolina 2g

Question 21

“Entrando em campo”: tempos da cesariana

Answer 21

1) Incisão segmentar (transversal) da pele → Pfannestiel 2-3cm da sínfise púbica, medindo 8-12cm
2) Abertura do SC
3) Aponeurose
4) M. reto abdominal + m. piradmidal → separação na linha média, apenas com uso da divulsão
5) Peritônio parietal + visceral
6) Histerotomia → transversal ou vertical (prematuridade extrema, acretismo, leiomiomas volumosos, aderência vesical intensa) → mais realizada = TRANSVERSAL ARCIFORME - na altura do segmento inferior (mas com risco de lesão de vasos nobres)
7) Extração fetal
8) Extração placentária
9) Curetagem da parede uterina
10) Histerorrafia → fio absorvível
11) Inventário da cavidade e fechamento da parede abdominal

Question 22

Cesárea a pedido: atualidade

Answer 22

CESÁREA A PEDIDO → SE NÃO TIVER INDICAÇÃO MÉDICA PARA OPERAR ANTES, FEBRASGO ORIENTA >39 SEMANAS, DESDE QUE BEM INFORMADA E ESCLARECIDA A RESPEITO DOS RISCOS E BENEFÍCIOS DE CADA VIA DE PARTO, DESDE QUE ASSINADO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO E AINDA, CASO O PROFISSIONAL NÃO CONCORDE COM TAL CONDUTA, TEM O DIREITO DE SOLICITAR QUE OUTRO COLEGA ASSUMA O CASO