Sofrimento Fetal Crônico (SFC)

Question 1

Definição de sofrimento fetal crônico (principal mecanismo etiológico) e 2 manifestações clínicas gerais que decorrem desse processo

Answer 1

SFC = privação crônica de nutrientes e de oxigênio, pela presença de algum grau de insuficiência placentária

CLÍNICA:

○ Alterações de crescimento fetal (CIUR)

○ Alterações do LA

Question 2

2 exames utilizados na avaliação do SFC

Answer 2

○ Perfil Biofísico Fetal (PBF)

○ Dopplerfluxometria

Altamente SENSÍVEIS para diagnosticar comprometimento do bem-estar fetal e, na presença de resultado tranquilizador, deixa o obstetra seguro em prosseguir a gravidez

Question 3

3 situações que indicam complementação da avaliação do bem-estar fetal em gestações de baixo risco

Answer 3

○ >40 SEMANAS

○ ↓ MOVIMENTAÇÃO FETAL

○ CTG SUSPEITA OU ANORMAL

Question 4

2 ferramentas utilizadas na análise do PBF

Answer 4

USG + CARDIOTOCOGRAFIA

Question 5

O PBF inclui a avaliação de ___ parâmetros, sendo que ___ deles refletem diretamente o estado de oxigenação fetal. A avaliação contempla pelo menos ___ min de USG, para permitir excluir períodos de ___

Answer 5

PBF

○ 5 parâmetros

○ 4 refletem o estado de oxigenação fetal

○ Pelo menos 30’ de USG para excluir períodos de sono fetal

Question 6

Como é feita a pontuação do PBF?

Answer 6

Cada item avaliado recebe uma nota de 0 (quando ausente) OU 2 (quando presente)

○ PBF: de 0 a 10, sempre em números PARES

Question 7

Ordem de alteração dos parâmetros avaliados no PBF frente à hipóxia (aguda → crônica)

Answer 7

Segue a ordem inversa do desenvolvimento (da origem de cada parâmetro):

Hipóxia aguda

CTG (acelerações transitórias) → Respiração → Movimentos corpóreos → Tônus fetal → LA (hipóxia crônica)

“Por onde estudo SFC?” - “C R M edway. T em LA!”

Question 8

Pontuação de acordo com a apresentação de cada parâmetro do PBF

Answer 8

○ CTG: 0 = não tranquilizadora // 2 = tranquilizadora

○ Respiração: 0 = ausente ou s/ critérios // 2 = pelo menos 1 mov. resp. de 30’’ em 30’

○ Movimentos corpóreos: 0 = ausente ou s/ critérios // 2 = pelo menos 1 rápido ou 3 lentos em 30’

○ Tônus: 0 = ausente ou s/ critérios // 2 = movimentação fetal presente, atitude de flexão, abertura e fechamento das mãos e boca, sucção

○ LA: 0 = ILA ≤ 5 ou MB ≤ 2 // 2 = ILA > 5 ou MB >2

Question 9

Tabela: parâmetro do PBF – área de controle do SNC – surgimento (IG)

Answer 9

Ordem do desenvolvimento é o contrário da de comprometimento na hipóxia:

○ Tônus fetal → CÓRTEX / 7,5-8,5 SEMANAS

○ Movimentos corpóreos → NÚCLEO CORTICAL / 8-9 SEMANAS

○ Respiração → ASSOALHO DO IV VENTRÍCULO / 11 SEMANAS

○ CTG (acelerações transitórias) → HIPOTÁLAMO POSTERIOR E MEDULA / 20 SEMANAS

Question 10

O LA é um marcador crônico justamente porque é reflexo de uma insuficiência placentária de longa data, com ___, ___ e ___

Answer 10

Adaptação fetal

Centralização

Oligúria

Question 11

PBF simplificado

Answer 11

CTG + ILA

CTG tranquilizadora = movimentos corpóreos e respiratórios presentes + tônus normal

Question 12

PBF = 10: interpretação e conduta

Answer 12

PBF 10

○ Normal

○ Conservadora

Question 13

PBF 8/10 + ILA normal: interpretação e conduta

Answer 13

PBF 8/10 + ILA NORMAL

○ Baixo risco de asfixia crônica e aguda

○ Conservadora

Question 14

PBF 8/10 + ILA alterado: interpretação e conduta

Answer 14

PBF 8/10 + ILA ≤ 5

○ Baixo risco de asfixia aguda / Provável asfixia crônica / Pesquisar causas de oligoâmnio

○ ≥ 37 semanas = RESOLUÇÃO / Sem maturidade = PBF 2x/semana

Question 15

PBF 6/10 + ILA normal: interpretação e conduta

Answer 15

PBF 6/10 + ILA > 5

○ Possível asfixia aguda / Baixo risco de asfixia crônica

○ Repetir PBF em 6 horas → se PBF < 6 após repetir = RESOLUÇÃO

Question 16

PBF 6/10 + ILA alterado: interpretação e conduta

Answer 16

PBF 6/10 + ILA ≤ 5

○ Provável asfixia crônica / Possível asfixia aguda

○ Interrupção na viabilidade fetal / Se não, individualizar segundo Dopplerfluxometria

Question 17

PBF 0,2 ou 4: interpretação e conduta

Answer 17

PBF 0, 2 ou 4

○ Provável asfixia aguda / Provável asfixia crônica se ILA ≤ 5

○ Interrupção na viabilidade fetal

Question 18

Exame capaz de detectar alterações no bem-estar fetal de maneira mais precoce que o PBF

Answer 18

Dopplevelocimetria (perfil hemodinâmico)

Question 19

2 shunts da circulação fetal que minimizam a mistura do sangue oxigenado e do sangue pobre em oxigênio do feto, destacando qual deles correlaciona-se à acidose e disfunção cardíaca

Answer 19

○ Ducto venoso (V. UMB. → VCI) – relacionado à acidose e disfunção cardíaca. Não podemos alterar modificações em seus valores!

○ Forame oval (AD → AE)

Question 20

4 índices medidos na análise dos sonogramas dos vasos arteriais e venosos

Answer 20

ARTERIAIS

○ Índice de pusatilidade (IP) = Sístole (s) - Diástole (s) / Velocidade média (cm/s)

○ Relação sístole/diástole (S/D)

VENOSOS

○ Índice de pulsatilidade para veias (IPV) = Sístole (s) - a / Velocidade média

○ Índice de resistividade (IR) = Sístole - Diástole / Sístole

Question 21

A dopplervelocimetria dos vasos que se destinam à placenta (___ e ___) permite investigar a função desse órgão

Answer 21

Artérias uterinas

Artérias umbilicais

Question 22

Doppler das artérias uterinas: interpretação dos resultados anormais (cerne da fisiopatologia), IG indicada para sua realização e doença predita por sua alteração

Answer 22

Doppler a. uterinas

○ Alteração = placentação inadequada - leito de ALTA resistência

○ IG 24-26 semanas, gestantes de alto risco

○ Preditor para o desenvolvimento de PRÉ-ECLÂMPSIA

Question 23

Padrão normal do sonograma da artéria uterina

Answer 23

Pico (sístole) + Vale (diástole) → fluxo no mesmo sentido em ambos, gráfico positivo

. Ainda que o fluxo na diástole seja menor quando comparado à sístole, ele está presente

Question 24

Valores anormais do doppler da artéria uterina (4)

Answer 24

○ Índices dopplervelocimétricos > p95 da curva de normalidade da IG

○ S/D > 2.6

○ IP > 1.64 para a IG

○ Incisura protodiastólica persistente em ambas as artérias (principalmente após 24-26 semanas) → no momento da diástole não é um gráfico “liso” como o normal, temos uma incisura

Question 25

Território das artérias umbilicais: refletem qual circulação? Como é a resistência? E o fluxo sanguíneo? Esse fluxo é reflexo do surgimento de quais estruturas?

Answer 25

Artérias umbilicais = circulação placentária

○ Baixa resistência
○ Alto fluxo diastólico
○ Fluxo diastólico aumenta conforme aumenta a IG → reflexo do surgimento de VIOLSIDADES TERCIÁRIAS

Question 26

Índice com melhor desempenho na avaliação da vitalidade fetal

Answer 26

IP - “UMB-PI”

Tem estreita relação com o pleno funcionamento da placenta, refletindo a proporção de vilosidades coriais que desempenham corretamente as suas funções de trocas gasosas entre mãe e feto

Question 27

Valores anormais do doppler da artéria umbilical (3)

Answer 27

INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA

○ Índices dopplervelocimétricos > p95 da curva de normalidade da IG

○ Diástole 0

○ Diástole reversa

Question 28

Primeira manifestação hemodinâmica de compensação fetal em um quadro de insuficiência placentária instalado

Answer 28

CENTRALIZAÇÃO FETAL

Question 29

Definição de centralização fetal e órgãos priorizados

Answer 29

CENTRALIZAÇÃO FETAL

Redistribuição do sangue para as áreas nobres: SNC 🧠 + ADRENAL + CORAÇÃO ❤️

Question 30

Forma de avaliação padronizada da centralização fetal, alteração fisiológica esperada e respectivas mudanças no IP e no fluxo sanguíneo

Answer 30

Avaliação da centralização fetal: DOPPLER DE ARTÉRIA CEREBRAL

SNC + Adrenais + Coração após centralização:

○ Vasodilatação
○ Redução do IP
○ Aumento do fluxo

Condições normais = resistência maior nesses locais (sangue suficiente) – centralização = chegada de maior quantidade de sangue, com menor resistência

Question 31

Valores anormais do doppler da artéria cerebral média (1) e o que indicam

Answer 31

○ Índices dopplervelocimétricos < p5 da curva de normalidade da IG

Indica HIPÓXIA com a ACM tentando compensar o fluxo - mede, indiretamente, o grau de oxigenação do cérebro fetal

Question 32

Doppler que se correlaciona diretamente com o prognóstico fetal e com o risco de acidose

Answer 32

DUCTO VENOSO

. Apesar de ser um mecanismo de defesa, alterações da ACM não se correlacionam propriamente ao prognóstico fetal e ao risco de acidose

Question 33

Sequência específica das alterações da dopplervelocimetria (vasos) e situação na qual podemos ter inversão dessa ordem

Answer 33

Artérias umbilicais → ACM → ducto venoso

. Fetos restritos para a IG (submetidos cronicamente a menor aporte de nutrientes) → lesões < 30% da placenta já podem levar a mecanismos de adaptação hemodinâmica fetal → alteração de ACM mais precoce, mesmo com doppler de artéria umbilical normal

Question 34

2 situações clínicas que se beneficiam da avaliação pelo doppler da ACM, índice avaliado e seus valores alterados nesses casos que determinam um quadro grave

Answer 34

○ Aloimunização Rh
○ Infecção pelo Parvovírus B19

Anemia fetal → menor viscosidade sanguínea → aumento da velocidade dos vasos → maior pico de velocidade sistólica (PVS)

Anemia fetal GRAVE:
PVS entre +1.5 e +2.0 acima do múltiplo para a IG, pois o PVS é o ponto mais elevado da onda

Question 35

Relação umbilico-cerebral alterada na centralização fetal

Answer 35

S/D A. UMB. / S/D ACM ≥ 1

ou

IP A. UMB. / IP ACM ≥ 1

Indicam resistência baixa na ACM e maior na umbilical = CENTRALIZAÇÃO FETAL

Quanto maior, mais alterado

Question 36

Relação cérebro-placentária alterada na centralização fetal

Answer 36

IP ACM / IP A. UMB. < p5

Parâmetro mais sensível para detecção de alteração tardia

Question 37

Índice do perfil hemodinâmico fetal mais apropriado para a decisão do momento do parto

Answer 37

DUCTO VENOSO

. Decisão de parto <34 semanas
. Melhor preditor da acidose fetal

Question 38

Morfologia normal do sonograma do ducto venoso

Answer 38

2 picos + 1 vale (onda A = contração atrial)

Question 39

Valores anormais do doppler do ducto venoso (2)

Answer 39

DUCTO VENOSO ALTERADO

○ IP ≥ 1 → refletem a vasoconstrição sistêmica

○ Onda A reversa → sua presença implica em disfunção diastólica em última linha de sofrimento fetal, pois as pressões das câmaras cardíacas retrocedem até o ducto venoso, levando à inversão do seu fluxo

Question 40

Conduta caso o IP do ducto venoso esteja entre 1 e 1,5

Answer 40

Adiar o parto por 48 horas para corticoterapia antenatal com betametasona

Question 41

2 possíveis subclassificações do SFC com base na normalidade ou não da cardiotoco

Answer 41

NORMOXÊMICO

. Compensado = CTG normal

HIPOXÊMICO

. Descompensado = sinais de hipóxia (desaceleração tardia e/ou variável, ausência de acelerações)

Question 42

IP das artérias uterinas aumentado ou incisura protodiastólica (24 a 26 semanas): interpretação e conduta

Answer 42

Risco de placentação inadequada, pré-eclâmpsia e RCF

CONDUTA: encaminhamento pré-natal de alto risco, perfil hemodinâmico fetal a partir da viabilidade

Question 43

IP da artéria umbilical aumentado: interpretação e conduta

Answer 43

Hipóxia rara

CONDUTA: vigilância semanal

Question 44

IP da ACM reduzido ou RCP reduzido: interpretação e conduta

Answer 44

Hipóxia provável (“sparing”)

CONDUTA: vigilância 2x/semana / parto com 34-37 semanas

Question 45

Artéria umbilical com diástole 0: interpretação e conduta

Answer 45

Hipóxia comum

CONDUTA: Vigilância diária + parto com 34 semanas

Question 46

Artéria umbilical com diástole reversa: interpretação e conduta

Answer 46

Hipóxia comum

CONDUTA: vigilância diária + parto com 30-34 semanas

Question 47

IP ducto venoso ≥ 1: interpretação e conduta

Answer 47

Comprometimento fetal

CONDUTA: parto na viabilidade (corticoterapia se possível)