Sofrimento Fetal Crônico (SFC) Flashcards
Definição de sofrimento fetal crônico (principal mecanismo etiológico) e 2 manifestações clínicas gerais que decorrem desse processo
SFC = privação crônica de nutrientes e de oxigênio, pela presença de algum grau de insuficiência placentária
CLÍNICA:
○ Alterações de crescimento fetal (CIUR)
○ Alterações do LA
2 exames utilizados na avaliação do SFC
○ Perfil Biofísico Fetal (PBF)
○ Dopplerfluxometria
Altamente SENSÍVEIS para diagnosticar comprometimento do bem-estar fetal e, na presença de resultado tranquilizador, deixa o obstetra seguro em prosseguir a gravidez
3 situações que indicam complementação da avaliação do bem-estar fetal em gestações de baixo risco
○ >40 SEMANAS
○ ↓ MOVIMENTAÇÃO FETAL
○ CTG SUSPEITA OU ANORMAL
2 ferramentas utilizadas na análise do PBF
USG + CARDIOTOCOGRAFIA
O PBF inclui a avaliação de ___ parâmetros, sendo que ___ deles refletem diretamente o estado de oxigenação fetal. A avaliação contempla pelo menos ___ min de USG, para permitir excluir períodos de ___
PBF
○ 5 parâmetros
○ 4 refletem o estado de oxigenação fetal
○ Pelo menos 30’ de USG para excluir períodos de sono fetal
Como é feita a pontuação do PBF?
Cada item avaliado recebe uma nota de 0 (quando ausente) OU 2 (quando presente)
○ PBF: de 0 a 10, sempre em números PARES
Ordem de alteração dos parâmetros avaliados no PBF frente à hipóxia (aguda → crônica)
Segue a ordem inversa do desenvolvimento (da origem de cada parâmetro):
Hipóxia aguda
CTG (acelerações transitórias) → Respiração → Movimentos corpóreos → Tônus fetal → LA (hipóxia crônica)
“Por onde estudo SFC?” - “C R M edway. T em LA!”
Pontuação de acordo com a apresentação de cada parâmetro do PBF
○ CTG: 0 = não tranquilizadora // 2 = tranquilizadora
○ Respiração: 0 = ausente ou s/ critérios // 2 = pelo menos 1 mov. resp. de 30’’ em 30’
○ Movimentos corpóreos: 0 = ausente ou s/ critérios // 2 = pelo menos 1 rápido ou 3 lentos em 30’
○ Tônus: 0 = ausente ou s/ critérios // 2 = movimentação fetal presente, atitude de flexão, abertura e fechamento das mãos e boca, sucção
○ LA: 0 = ILA ≤ 5 ou MB ≤ 2 // 2 = ILA > 5 ou MB >2
Tabela: parâmetro do PBF – área de controle do SNC – surgimento (IG)
Ordem do desenvolvimento é o contrário da de comprometimento na hipóxia:
○ Tônus fetal → CÓRTEX / 7,5-8,5 SEMANAS
○ Movimentos corpóreos → NÚCLEO CORTICAL / 8-9 SEMANAS
○ Respiração → ASSOALHO DO IV VENTRÍCULO / 11 SEMANAS
○ CTG (acelerações transitórias) → HIPOTÁLAMO POSTERIOR E MEDULA / 20 SEMANAS
O LA é um marcador crônico justamente porque é reflexo de uma insuficiência placentária de longa data, com ___, ___ e ___
Adaptação fetal
Centralização
Oligúria
PBF simplificado
CTG + ILA
CTG tranquilizadora = movimentos corpóreos e respiratórios presentes + tônus normal
PBF = 10: interpretação e conduta
PBF 10
○ Normal
○ Conservadora
PBF 8/10 + ILA normal: interpretação e conduta
PBF 8/10 + ILA NORMAL
○ Baixo risco de asfixia crônica e aguda
○ Conservadora
PBF 8/10 + ILA alterado: interpretação e conduta
PBF 8/10 + ILA ≤ 5
○ Baixo risco de asfixia aguda / Provável asfixia crônica / Pesquisar causas de oligoâmnio
○ ≥ 37 semanas = RESOLUÇÃO / Sem maturidade = PBF 2x/semana
PBF 6/10 + ILA normal: interpretação e conduta
PBF 6/10 + ILA > 5
○ Possível asfixia aguda / Baixo risco de asfixia crônica
○ Repetir PBF em 6 horas → se PBF < 6 após repetir = RESOLUÇÃO
PBF 6/10 + ILA alterado: interpretação e conduta
PBF 6/10 + ILA ≤ 5
○ Provável asfixia crônica / Possível asfixia aguda
○ Interrupção na viabilidade fetal / Se não, individualizar segundo Dopplerfluxometria
PBF 0,2 ou 4: interpretação e conduta
PBF 0, 2 ou 4
○ Provável asfixia aguda / Provável asfixia crônica se ILA ≤ 5
○ Interrupção na viabilidade fetal
Exame capaz de detectar alterações no bem-estar fetal de maneira mais precoce que o PBF
Dopplevelocimetria (perfil hemodinâmico)
2 shunts da circulação fetal que minimizam a mistura do sangue oxigenado e do sangue pobre em oxigênio do feto, destacando qual deles correlaciona-se à acidose e disfunção cardíaca
○ Ducto venoso (V. UMB. → VCI) – relacionado à acidose e disfunção cardíaca. Não podemos alterar modificações em seus valores!
○ Forame oval (AD → AE)
4 índices medidos na análise dos sonogramas dos vasos arteriais e venosos
ARTERIAIS
○ Índice de pusatilidade (IP) = Sístole (s) - Diástole (s) / Velocidade média (cm/s)
○ Relação sístole/diástole (S/D)
VENOSOS
○ Índice de pulsatilidade para veias (IPV) = Sístole (s) - a / Velocidade média
○ Índice de resistividade (IR) = Sístole - Diástole / Sístole
A dopplervelocimetria dos vasos que se destinam à placenta (___ e ___) permite investigar a função desse órgão
Artérias uterinas
Artérias umbilicais
Doppler das artérias uterinas: interpretação dos resultados anormais (cerne da fisiopatologia), IG indicada para sua realização e doença predita por sua alteração
Doppler a. uterinas
○ Alteração = placentação inadequada - leito de ALTA resistência
○ IG 24-26 semanas, gestantes de alto risco
○ Preditor para o desenvolvimento de PRÉ-ECLÂMPSIA
Padrão normal do sonograma da artéria uterina
Pico (sístole) + Vale (diástole) → fluxo no mesmo sentido em ambos, gráfico positivo
. Ainda que o fluxo na diástole seja menor quando comparado à sístole, ele está presente
Valores anormais do doppler da artéria uterina (4)
○ Índices dopplervelocimétricos > p95 da curva de normalidade da IG
○ S/D > 2.6
○ IP > 1.64 para a IG
○ Incisura protodiastólica persistente em ambas as artérias (principalmente após 24-26 semanas) → no momento da diástole não é um gráfico “liso” como o normal, temos uma incisura
Território das artérias umbilicais: refletem qual circulação? Como é a resistência? E o fluxo sanguíneo? Esse fluxo é reflexo do surgimento de quais estruturas?
Artérias umbilicais = circulação placentária
○ Baixa resistência
○ Alto fluxo diastólico
○ Fluxo diastólico aumenta conforme aumenta a IG → reflexo do surgimento de VIOLSIDADES TERCIÁRIAS
Índice com melhor desempenho na avaliação da vitalidade fetal
IP - “UMB-PI”
Tem estreita relação com o pleno funcionamento da placenta, refletindo a proporção de vilosidades coriais que desempenham corretamente as suas funções de trocas gasosas entre mãe e feto
Valores anormais do doppler da artéria umbilical (3)
INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA
○ Índices dopplervelocimétricos > p95 da curva de normalidade da IG
○ Diástole 0
○ Diástole reversa
Primeira manifestação hemodinâmica de compensação fetal em um quadro de insuficiência placentária instalado
CENTRALIZAÇÃO FETAL
Definição de centralização fetal e órgãos priorizados
CENTRALIZAÇÃO FETAL
Redistribuição do sangue para as áreas nobres: SNC 🧠 + ADRENAL + CORAÇÃO ❤️
Forma de avaliação padronizada da centralização fetal, alteração fisiológica esperada e respectivas mudanças no IP e no fluxo sanguíneo
Avaliação da centralização fetal: DOPPLER DE ARTÉRIA CEREBRAL
SNC + Adrenais + Coração após centralização:
○ Vasodilatação
○ Redução do IP
○ Aumento do fluxo
Condições normais = resistência maior nesses locais (sangue suficiente) – centralização = chegada de maior quantidade de sangue, com menor resistência
Valores anormais do doppler da artéria cerebral média (1) e o que indicam
○ Índices dopplervelocimétricos < p5 da curva de normalidade da IG
Indica HIPÓXIA com a ACM tentando compensar o fluxo - mede, indiretamente, o grau de oxigenação do cérebro fetal
Doppler que se correlaciona diretamente com o prognóstico fetal e com o risco de acidose
DUCTO VENOSO
. Apesar de ser um mecanismo de defesa, alterações da ACM não se correlacionam propriamente ao prognóstico fetal e ao risco de acidose
Sequência específica das alterações da dopplervelocimetria (vasos) e situação na qual podemos ter inversão dessa ordem
Artérias umbilicais → ACM → ducto venoso
. Fetos restritos para a IG (submetidos cronicamente a menor aporte de nutrientes) → lesões < 30% da placenta já podem levar a mecanismos de adaptação hemodinâmica fetal → alteração de ACM mais precoce, mesmo com doppler de artéria umbilical normal
2 situações clínicas que se beneficiam da avaliação pelo doppler da ACM, índice avaliado e seus valores alterados nesses casos que determinam um quadro grave
○ Aloimunização Rh
○ Infecção pelo Parvovírus B19
Anemia fetal → menor viscosidade sanguínea → aumento da velocidade dos vasos → maior pico de velocidade sistólica (PVS)
Anemia fetal GRAVE:
PVS entre +1.5 e +2.0 acima do múltiplo para a IG, pois o PVS é o ponto mais elevado da onda
Relação umbilico-cerebral alterada na centralização fetal
S/D A. UMB. / S/D ACM ≥ 1
ou
IP A. UMB. / IP ACM ≥ 1
Indicam resistência baixa na ACM e maior na umbilical = CENTRALIZAÇÃO FETAL
Quanto maior, mais alterado
Relação cérebro-placentária alterada na centralização fetal
IP ACM / IP A. UMB. < p5
Parâmetro mais sensível para detecção de alteração tardia
Índice do perfil hemodinâmico fetal mais apropriado para a decisão do momento do parto
DUCTO VENOSO
. Decisão de parto <34 semanas
. Melhor preditor da acidose fetal
Morfologia normal do sonograma do ducto venoso
2 picos + 1 vale (onda A = contração atrial)
Valores anormais do doppler do ducto venoso (2)
DUCTO VENOSO ALTERADO
○ IP ≥ 1 → refletem a vasoconstrição sistêmica
○ Onda A reversa → sua presença implica em disfunção diastólica em última linha de sofrimento fetal, pois as pressões das câmaras cardíacas retrocedem até o ducto venoso, levando à inversão do seu fluxo
Conduta caso o IP do ducto venoso esteja entre 1 e 1,5
Adiar o parto por 48 horas para corticoterapia antenatal com betametasona
2 possíveis subclassificações do SFC com base na normalidade ou não da cardiotoco
NORMOXÊMICO
. Compensado = CTG normal
HIPOXÊMICO
. Descompensado = sinais de hipóxia (desaceleração tardia e/ou variável, ausência de acelerações)
IP das artérias uterinas aumentado ou incisura protodiastólica (24 a 26 semanas): interpretação e conduta
Risco de placentação inadequada, pré-eclâmpsia e RCF
CONDUTA: encaminhamento pré-natal de alto risco, perfil hemodinâmico fetal a partir da viabilidade
IP da artéria umbilical aumentado: interpretação e conduta
Hipóxia rara
CONDUTA: vigilância semanal
IP da ACM reduzido ou RCP reduzido: interpretação e conduta
Hipóxia provável (“sparing”)
CONDUTA: vigilância 2x/semana / parto com 34-37 semanas
Artéria umbilical com diástole 0: interpretação e conduta
Hipóxia comum
CONDUTA: Vigilância diária + parto com 34 semanas
Artéria umbilical com diástole reversa: interpretação e conduta
Hipóxia comum
CONDUTA: vigilância diária + parto com 30-34 semanas
IP ducto venoso ≥ 1: interpretação e conduta
Comprometimento fetal
CONDUTA: parto na viabilidade (corticoterapia se possível)
