Toux Flashcards
Quel est le principal ddx de la toux?
Que doit-on chercher à l’anamnèse d’une consultation de toux?
L’anamnèse de la maladie actuelle doit déterminer la durée et les caractéristiques de la toux (p. ex., sèche ou productive de crachats ou de sang et si elle est accompagnée d’une dyspnée et/ou d’une douleur thoracique). Poser des questions sur les facteurs déclenchants (p. ex., l’air froid, les odeurs fortes) et le moment de la toux (p. ex., surtout la nuit) peut être révélateur.
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes de cause possible, dont :
- rhinorrhée et maux de gorge (infection des voies respiratoires supérieures, écoulement nasal postérieur);
- fièvre, frissons et douleur thoracique pleurétique (pneumonie);
- sueurs nocturnes et perte de poids (tumeur, tuberculose);
- pyrosis (reflux gastro-œsophagien);
- et difficulté à déglutir ou épisodes d’étouffement en mangeant ou en buvant (fausses routes).
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des infections respiratoires récentes (c’est-à-dire, au cours des 1 à 2 mois précédents); des antécédents d’allergies, d’asthme, de BPCO et de reflux gastro-œsophagien; des facteurs de risque (ou une infection connue) de tuberculose ou d’infection par le VIH; et les antécédents de tabagisme.
L’anamnèse médicamenteuse doit spécifiquement comprendre la recherche de prise d’inhibiteurs de l’ECA. En cas de toux chronique, il faut interroger les patients sur une exposition à des irritants ou à des allergènes respiratoires et des séjours ou une résidence dans des régions d’endémie de maladies fongiques.
Que doit-on chercher à l’examen clinique d’une consultation pour toux?
Les signes vitaux doivent être recherchés notamment une tachypnée et une fièvre.
L’examen général doit rechercher des symptômes de détresse respiratoire et de maladie chronique (p. ex., fonte musculaire, léthargie).
L’examen du nez et de la gorge doit se concentrer sur l’aspect de la muqueuse nasale (p. ex., couleur, congestion) et rechercher la présence d’un écoulement (externe ou dans le pharynx postérieur). Les oreilles doivent être examinées pour vérifier la présence de corps étrangers, masses ou de signes d’infection.
Les aires ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires doivent être palpées à la recherche d’adénopathies.
Un examen pulmonaire complet est effectué, avec notamment l’évaluation de l’adéquation des échanges aériens; de la symétrie diminution du murmure vésiculaire; et de la présence de crépitants et/ou de sibilants. Les signes de condensation (p. ex., égophonie, matité à la percussion) doivent être recherchés.
Quels sont les signes d’alarme de la toux?
- Dyspnée
- Hémoptysie
- Perte de poids
- Fièvre persistante
- Facteurs de risque de tuberculose ou d’infection par le VIH
Certains signes sont en faveur de diagnostics particuliers. D’autres signes importants sont moins spécifiques. Par exemple, la couleur (p. ex., jaune, vert) et l’épaisseur des crachats ne permettent pas de différencier les causes bactériennes des autres causes. Un wheezing peut avoir avec plusieurs causes. Une hémoptysie de faible importance peut se produire en cas de toux sévère de nombreuses étiologies, bien que des hémoptysies plus importantes évoquent une bronchite, une bronchectasie, une tuberculose ou un cancer primitif du poumon. Une fièvre, des sueurs nocturnes et une perte de poids peuvent survenir dans le cadre de nombre d’infections chroniques de même que dans le cancer.
Quels examens complémentaires peuvent être utile dans l’investigation d’une toux?
Une oxymétrie pulsée et une rx thorax doivent être effectuées chez les patients qui présentent des signes d’alarme de dyspnée ou d’hémoptysie et les patients chez lesquels on suspecte fortement une pneumonie.
Une radiographie pulmonaire et des tests de dépistage de la tuberculose et du VIH doivent être effectués chez les patients présentant une perte de poids ou des facteurs de risque de ces infections.
Chez de nombreux patients en l’absence de signes d’alarme, le diagnostic peut se baser sur les antécédents et les signes de l’examen clinique et débuter un traitement sans pratiquer d’examen complémentaire. En l’absence de cause évidente ou de signes d’alarme, de nombreux médecins commencent empiriquement le traitement d’un écoulement nasal postérieur (p. ex., par une association d’antihistaminiques et de décongestionnants, ou de corticostéroïdes nasaux en pulvérisation ou d’antagonistes muscariniques nasaux en pulvérisation) ou d’un reflux gastro-œsophagien (p. ex., inhibiteurs de la pompe à protons, anti-H2). Une réponse satisfaisante à ces interventions rend habituellement inutile une évaluation ultérieure.
Une rx thorax doit être pratiquée chez les patients souffrant de toux chronique, si le traitement d’essai se révèle inefficace. En l’absence de signes à la rx, de nombreux médecins pratiquent séquentiellement un bilan d’asthme (épreuves fonctionnelles respiratoires avec épreuve à la méthacholine si la spirométrie standard est normale), de troubles sinusiens (TDM des sinus) ou de reflux gastro-œsophagien (pH-métrie œsophagienne).
La mise en culture des expectorations est utile en cas de possible infection indolente, telle qu’une coqueluche, une tuberculose ou une infection par des mycobactéries non tuberculeuses.
Une TDM du thorax et éventuellement une bronchoscopie doivent être pratiquées en cas de suspicion de cancer du poumon ou d’une autre tumeur bronchique (p. ex., patient ayant des antécédents de tabagisme et présence de signes constitutionnels non spécifiques), si le traitement empirique a échoué ou si les tests préliminaires ne sont pas concluants.
Quels sont les principes généraux du tx de la toux?
Le traitement est le traitement de la cause.
Il existe peu d’éléments de preuves en faveur de l’utilisation des suppresseurs de la toux ou des agents mucolytiques. La toux est un important mécanisme d’élimination des sécrétions des bronches ce qui peut faciliter la guérison des infections respiratoires. Donc, bien que les patients demandent souvent un traitement anti-tussif, celui-ci doit être administré prudemment et réservé aux infections des voies respiratoires supérieures ainsi qu’aux patients traités pour l’affection causale pour laquelle la toux reste gênante. Les antitussifs peuvent aider certains patients qui ont une toux chronique avec un réflexe ou une composante psychogène à leur toux ou qui développent des lésions de la muqueuse bronchique.
Les antitussifs inhibent le centre médullaire de la toux (dextrométhorphane et codéine) ou en anesthésiant les récepteurs des fibres vagales afférentes des bronches et des alvéoles (benzonatate). Le dextrométhorphane, un analogue de l’opiacé lévorphanol, est efficace sous forme de comprimés ou de sirop à la dose de 15 à 30 mg po de 1 fois/jour à qid chez l’adulte ou à la dose de 0,25 mg/kg po qid chez l’enfant. La codéine a des effets antitussifs, antalgiques et sédatifs, mais le risque de dépendance est important et les effets indésirables (nausées, vomissement, constipation et accoutumance) sont fréquents. Les doses habituelles sont de 10 à 20 mg po q 4 à 6 h selon les besoins chez l’adulte et de 0,25 à 0,5 mg/kg po qid chez l’enfant. D’autres opiacés (hydrocodone, hydromorphone, méthadone, morphine) ont des propriétés antitussives mais sont à éviter du fait du risque élevé de dépendance et d’abus. Le benzonatate, un analogue de la tétracaïne disponible dans des gélules remplies de liquide, est efficace à la dose de 100 à 200 mg po tid.
Les expectorants entraînent une diminution de la viscosité et favorisent la toux ou l’expectoration des sécrétions mais ont un intérêt limité, ou nul dans la plupart des cas. La guaïfénésine (200 à 400 mg po q 4 h en sirop ou en comprimés) est le plus souvent utilisée car elle a peu d’effets indésirables importants, mais il existe nombre d’autres expectorants, dont la bromhexine, l’ipéca, les solutions saturées d’iodure de K. Les expectorants en aérosol, tels que la N-acétylcystéïne et la désoxyribonucléase (ADNase), sont généralement réservés au traitement hospitalier de la toux en cas de bronchectasies ou de mucoviscidose. Assurer une hydratation correcte peut faciliter l’expectoration, de même que l’inhalation de vapeur, bien qu’aucune méthode n’ait été rigoureusement testée.
Les traitements locaux, tels que les gouttes ou les sirops pour la toux (émollients) à base d’acacia, de réglisse, de glycérine, de miel et de baies sauvages sont parfois efficaces, peut-être pour des raisons psychologiques, mais leur efficacité n’a pas été scientifiquement prouvée.
Les médicaments qui stimulent la toux (pro-tussifs) sont indiqués dans les pathologies telles que la mucoviscidose et la bronchectasie, dans lesquelles une toux productive est considérée comme importante pour libérer les voies respiratoires et préserver la fonction respiratoire. L’ADNase ou une solution physiologique hypertonique est administrée en association avec la kinésithérapie respiratoire et le drainage postural pour favoriser la toux et l’expectoration. Cette méthode semble efficace dans la mucoviscidose mais pas dans la plupart des autres causes de toux chronique.
Les bronchodilatateurs, tels que l’albutérol, l’ipratropium disodique ou les corticostéroïdes inhalés, peuvent être efficaces dans la toux après une infection des voies respiratoires supérieures et dans la variante d’asthme avec toux.
