Cancer du poumon Flashcards
Quelle est l’épidémiologie du cancer du poumon?
En 2014, on a estimé à 224 210 le nombre de nouveaux cancers pulmonaires diagnostiqués aux États-Unis et 159 260 patients décédés de cette maladie. L’incidence du cancer du poumon est en diminution chez l’homme depuis les 20 dernières années, et s’est stabilisée puis a entamé une légère baisse chez la femme.
Quelle est la principale étiologie du cancer du poumon?
La principale cause du cancer du poumon, soit environ 85% des cas, est le tabagisme
Le risque de cancer diffère selon l’âge, l’intensité du tabagisme et sa durée.
Le risque de cancer du poumon augmente en cas d’exposition concomitante à des toxines et au tabac. D’autres facteurs de risque possibles ou confirmés comprennent la pollution de l’air, fumer de la marijuana, l’exposition à la fumée de cigare et à au tabagisme passif, et l’exposition à des agents cancérigènes (p. ex., l’amiante, les radiations, le radon, l’arsenic, les chromates, le nickel, les éthers de chlorométhyle, les hydrocarbures aromatiques polycycliques, le gaz moutarde, les émissions de four à coke, les méthodes primitives de cuisine, les huttes de chauffage). Le risque de cancer du poumon associé aux systèmes électroniques de distribution de nicotine (p. ex., les cigarettes électroniques) reste à déterminer.
Le risque de cancer diminue après l’arrêt du tabac mais ne redevient jamais à l’état de base. Environ 15 à 20% des sujets qui développent un cancer du poumon n’ont jamais ou ont très peu fumé.
Savoir si le radon augmente le risque de cancer du poumon dans un foyer et, dans cette éventualité, déterminer quelle dose et quel niveau d’exposition sont en cause restent des sujets controversés.
On suspecte également que la MPOC, déficit en α1-antitrypsine, et la fibrose pulmonaire puissent augmenter la susceptibilité au cancer du poumon. Les personnes dont les poumons sont cicatriciels en raison d’autres maladies pulmonaires (p. ex., tuberculose) sont potentiellement exposées à un risque accru de cancer du poumon. En outre, les fumeurs actifs qui prennent une supplémentation en β-carotène peuvent avoir un risque accru de cancer du poumon.
Le cancer du poumon peut-il être causé par des facteurs génétiques?
Une exposition prolongée aux agents cancérigènes et l’accumulation de multiples mutations génétiques sont nécessaires pour que les cellules épithéliales respiratoires deviennent néoplasiques (un effet appelé carcinogenèse de terrain).
Chez certains patients présentant un cancer du poumon, des mutations secondaires ou supplémentaires des gènes qui stimulent la croissance cellulaire (K-ras, MYC) induisent des anomalies de la signalisation du récepteur du facteur de croissance (EGFR, HER2/neu), inhibent l’apoptose et peuvent contribuer à la prolifération incontrôlée de cellules anormales. En outre, les mutations qui inhibent les gènes suppresseurs de tumeur (p. ex., p53, APC) peuvent provoquer un cancer. D’autres mutations qui peuvent être responsables comprennent la translocation EML-4-ALK et les mutations de ROS-1, BRAF, et PI3KCA. Les gènes tels que ceux qui sont principalement responsables du cancer du poumon sont appelés mutations drivers oncogènes. Bien que des mutations pilotes (drivers) oncogènes puissent causer ou contribuer à un cancer du poumon chez les fumeurs, ces mutations sont particulièrement susceptibles d’être une cause de cancer du poumon chez les non-fumeurs.
En 2014, le Lung Cancer Mutation Consortium (LCMC) a trouvé des mutations drivers chez 64% de 733 cancers du poumon chez les non-fumeurs et chez les fumeurs (25% de mutations de K-ras, 17% de mutations d’EGFR, 8% de mutations d’EML-4-ALK, et 2% de BRAF[1]). Des mutations supplémentaires sont rapportées et de nouvelles thérapies visant les mutations drivers oncogènes sont en cours de développement.
Le cancer du poumon est classé en 2 catégories principales. Que sont-elles?
- Cancer du poumon à petites cellules, environ 15% des cas
- Cancer du poumon non à petites cellules, environ 85% des cas. Il comprend le:
- anédocarcinome
- malpighien
- à grande cellules.
Le cancer du poumon à petites cellules est très agressif et survient presque toujours chez les fumeurs. Il a une croissance rapide, et environ 80% des patients ont une maladie métastatique au moment du diagnostic.
Le comportement clinique du cancer du poumon non à petites cellules est plus variable et dépend du type histologique, mais environ 40% des patients ont une maladie métastatique hors du thorax au moment du diagnostic. Des mutations drivers oncogènes ont été identifiées principalement dans l’adénocarcinome, bien que des tentatives soient en cours pour identifier des mutations similaires dans le carcinome épidermoïde.
Quelles sont les principales caractéristiques des cancers du poumon?
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% des cancers du poumon
- Petites cellules : 13–15%
- Non petites cellules:
- Adénocardinome 35–40%
- Malpighien 25–30%
- Grandes cellules 10–15%
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Localisation
- Petites cellules : Sous-muqueuse des voies respiratoires, région périhilaire
- Non petites cellules:
- Adénocardinome : Nodule ou masse périphérique
- Malpighien : Central, endobronchique
- Grandes cellules : Nodule ou masse périphérique
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Facteurs de risque
- Petites cellules : Tabagisme
- Non petites cellules:
- Fumeurs (pour 80-85% des patients; 15-20% n’ont jamais fumé ou très peu fumé), les fumeurs et les non-fumeurs en particulier ont souvent des mutations drivers oncogènes
- Expositions environnementales et professionnelles (principalement à l’amiante, aux radiations, au radon, au tabagisme passif, aux hydrocarbures aromatiques polycycliques, à l’arsenic, aux chromates, ou au nickel)
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Traitement
- Petites cellules :
- Étoposide plus cisplatine ou carboplatine
- Parfois, irinotécan ou topotécan plutôt qu’étoposide au stade évolué de la maladie
- Radiothérapie concomitante pour une maladie à un stade limité
- Aucune place pour la chirurgie
- Non petites cellules:
- Stades I et II: chirurgie avec ou sans chimiothérapie adjuvante
- Stade IIIA: le choix du traitement dépend de l’extension et de la localisation de la maladie et peut comprendre: une chirurgie avec un traitement adjuvant (chimiothérapie et/ou radiothérapie); un traitement néoadjuvant (chimiothérapie et/ou radiothérapie) suivi d’une intervention chirurgicale en cas de réponse; une chimiothérapie et une radiothérapie sans chirurgie; une immunothérapie peut être ajoutée à ces protocoles.
- Stade IIIB: radiothérapie et/ou chimiothérapie; l’immunothérapie peut être ajoutée
- Stade IV: thérapie systémique ciblée ou chimiothérapie ou immunothérapie, chacune avec ou sans radiothérapie palliative
- Petites cellules :
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Complications
- Petites cellules :
- Syndrome de la veine cave supérieure
- Syndromes paranéoplasiques
- Non petites cellules:
- Hémoptysie, obstruction des voies respiratoires, pneumonie, atteinte pleurale avec douleur, épanchement pleural, syndrome cave supérieur, tumeur de Pancoast (cause de douleur à l’épaule ou le bras), enrouement due à l’atteinte du nerf laryngé, symptômes neurologiques dus aux métastases cérébrales, fractures pathologiques dues à des métastases osseuses, ictère dû à métastases hépatiques,
- Petites cellules :
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Survie à 5 ans sous traitement
- Petites cellules :
- Limité: 20%
- Extensive: < 1%
- Non petites cellules:
- Stade I: 60–70%
- Stade II: 39–55%
- Stade III: 5–25%
- Stade IV: < 1%
- Petites cellules :
Quelle est la symptomatologie du cancer du poumon?
Environ 25% des cancers du poumon sont asymptomatiques et sont détectés fortuitement par l’imagerie thoracique. La symptomatologie peut dépendre de l’extension locale de la tumeur, de son extension régionale ou des métastases à distance. Des syndromes paranéoplasiques et des troubles métaboliques peuvent survenir à tous stades de la maladie. Bien que les symptômes ne soient pas spécifiques de la classification ou de l’histologie du cancer, certaines complications peuvent être davantage liées à différents types.
Quels symptomes peuvent être secondaires à la tumeur locale d’un cancer du poumon?
La tumeur locale peut provoquer une toux et, moins souvent, une dyspnée due à l’obstruction des voies respiratoires, une atélectasie post-obstructive ou pneumonie et une perte du parenchyme due à un envahissement lymphatique.
Une fièvre peut survenir en cas de pneumonie post-obstructive.
Jusqu’à la moitié des patients rapporte une douleur thoracique vague ou localisée.
L’hémoptysie est moins fréquente et la perte de sang est minime, sauf dans de rares cas où la tumeur s’érode dans une grosse artère, entraînant une hémorragie massive et souvent la mort par exsanguination ou asphyxie.
Quels symptomes peuvent être secondaires à la dissémination régionale d’un cancer du poumon?
L’extension régionale peut déclencher une douleur thoracique d’origine pleurale ou une dyspnée due à l’épanchement pleural, une voix rauque due à la compression tumorale du nerf récurrent, une dyspnée et une hypoxie dues à la paralysie diaphragmatique par atteinte du nerf phrénique.
Le syndrome cave supérieur est dû à la compression ou à l’envahissement de la veine cave supérieure et peut entraîner:
- des céphalées ou une sensation de lourdeur crânienne,
- un œdème facial ou des membres supérieurs,
- une dyspnée en position couchée,
- une dilatation des veines du cou, du visage et de la partie supérieure du tronc,
- des bouffées de chaleur au niveau du visage et du tronc (pléthore).
Le syndrome de Pancoast se produit quand des tumeurs apicales, habituellement un cancer du poumon non à petites cellules (tumeur de Pancoast), envahit le plexus brachial, la plèvre ou des côtes, provoquant une douleur de l’épaule et du membre supérieur ainsi qu’une faiblesse ou une atrophie de la main homolatérale. Le syndrome de Pancoast peut également comprendre un syndrome de Claude Bernard-Horner.
- Le syndrome de Claude Bernard-Horner (ptose palpébrale, myosis, anhidrose) apparaît lorsque la chaîne sympathique paravertébrale ou le ganglion stellaire sont atteints.
L’extension de la tumeur au péricarde peut être asymptomatique ou conduire à une péricardite constrictive ou à une tamponnade cardiaque. Dans de rares cas, la compression œsophagienne par la tumeur entraîne une dysphagie.
Quels symptomes peuvent être secondaires aux métastases d’un cancer du poumon?
Les métastases entraînent finalement des symptômes qui varient selon la topographie. Les métastases peuvent se propager aux
- Foie, ce qui entraîne des douleurs, des nausées, une satiété précoce et, au stade ultime, une insuffisance hépatique
- Cerveau, cause de troubles du comportement, confusion mentale, aphasie, convulsions, parésies ou paralysies, nausées et vomissements et, au stade ultime, le coma et la mort
- Os, causes de douleurs importantes et de fractures pathologiques
- Glandes surrénales, rarement responsables d’une insuffisance surrénale
Que sont les syndromes paranéoplasiques?
Les syndromes paranéoplasiques sont des symptômes qui surviennent sur des sites distants de la tumeur ou de ses métastases. Les syndromes paranéoplasiques fréquents chez les patients atteints d’un cancer du poumon comprennent
- Une hypercalcémie (en cas de carcinome à cellules squameuses car la tumeur produit une protéine apparentée à l’hormone parathyroïdienne)
- Syndrome de sécrétion inappropriée de l’hormone antidiurétique (SIADH)
- Hippocratisme digital avec ou sans ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique
- Une hypercoagulabilité avec thrombophlébite superficielle migratoire (signe de Trousseau)
- Symptômes myasthéniques (syndrome de Lambert-Eaton)
- Syndrome de Cushing
- Autres syndromes neurologiques divers
- D’autres syndromes neurologiques comprennent les neuropathies, les encéphalopathies, les encéphalites, les myélopathies et la pathologie cérébelleuse. Les mécanismes impliqués dans les syndromes neuromusculaires sont l’expression tumorale d’auto-antigènes entraînant la production d’auto-Ac, mais, pour la plupart, la cause reste inconnue.
Quels examens peut-on faire pour poser le dx de cancer de poumon?
- Rx thorax
- TDM ou PET–TDM combinée
- Examen cytopathologique du liquide pleural ou de l’expectoration
- Habituellement, biopsie guidée par bronchoscopie et biopsie au trocart
- Parfois, biopsie pulmonaire à ciel ouvert
À quoi sert l’imagerie dans l’investigation d’un cancer du poumon?
La rx thorax est souvent l’imagerie initiale. Elle peut montrer des anomalies clairement définies, telles qu’une masse unique ou des masses multifocales ou un nodule pulmonaire isolé ou d’autres anomalies, telles qu’un élargissement du hile pulmonaire, un gros médiastin, un rétrécissement trachéobronchique, des atélectasies, un infiltrat parenchymateux non résolutif, une lésion cavitaire, un épaississement ou un épanchement pleural inexpliqué. Ces anomalies sont évocatrices, mais non spécifiques du cancer du poumon et nécessitent de poursuivre les investigations par une TDM, ou une association PET–TDM et par confirmation cytopathologique.
La TDM montre de nombreuses anomalies caractéristiques et des signes apparents qui peuvent indiquer fortement le diagnostic. La TDM peut également guider une biopsie à l’aiguille des lésions accessibles et est utile pour la définition du stade. Si une lésion observée sur une rx sans préparation est fortement évocatrice d’un cancer du poumon, une PET–TDM peut être effectuée pour faciliter le diagnostic et à la mise en scène. Cette étude combine l’imagerie anatomique de la TDM avec l’imagerie fonctionnelle de la PET. Les images PET peuvent différencier les processus inflammatoires et malins.
À quoi sert la cytologie dans l’investigation du cancer du poumon?
La méthode utilisée pour obtenir des cellules ou des tissus pour confirmation diagnostique varie selon l’accessibilité du tissu et la topographie des lésions suspectes. La cytologie des crachats ou du liquide pleural est la méthode la moins invasive. En cas de toux productive, les crachats obtenus au réveil peuvent contenir des concentrations élevées de cellules malignes, mais le rendement global de cette méthode est < 50%.
Le liquide pleural est une autre source de cellules intéressante; un épanchement malin est un signe de mauvais pronostic et indique une maladie au stade avancé.
En général, les lectures cytologiques faussement négatives peuvent être minimisées en prélevant de plus grands volumes de crachats ou de liquide pleural, si possible tôt au cours de la journée avec un envoi immédiat des prélèvement au laboratoire de pathologie pour minimiser les retards de traitement parce que ces retards entraînent l’éclatement des cellules.
Des études moléculaires (génétiques) peuvent être effectuées sur des cellules tumorales sous blocs de paraffine du liquide pleural si le liquide est centrifugé et le culot cellulaire conservé en temps opportun.
Quelles sont d’autres procédures plus spécifiques qui peuvent être faites dans l’investigation du cancer du poumon?
- Une biopsie percutanée est l’exploration suivante dans l’ordre d’invasivité croissante. Elle a plus d’intérêt pour les localisations métastatiques (p. ex., ganglions sus-claviculaires ou autres ganglions périphériques, plèvre, foie et surrénales) que pour les lésions pulmonaires. Les risques comprennent un risque de 20 à 25% de pneumothorax (principalement chez les patients souffrant d’emphysème significatif) et le risque d’obtenir un résultat faussement négatif.
- La bronchoscopie est l’examen le plus souvent utilisé pour le diagnostic du cancer du poumon. En théorie, la technique de choix pour l’obtention d’un tissu est celle qui est la moins invasive; cependant, la bronchoscopie est souvent pratiquée en plus ou à la place de techniques moins invasives, parce que les scores diagnostiques sont meilleurs et qu’elle est importante pour définir le stade tumoral. Une association de lavages, de brossages et de biopsies des lésions endobronchiques visibles et de ganglions lymphatiques paratrachéaux, sous-carénaires et médiastinaux hilaires permet souvent un diagnostic histologique. Les progrès des techniques de guidage du bronchoscope ont amélioré le rendement diagnostique et la précision des prélèvements des lésions plus périphériques. Une biopsie endobronchique guidée par échographie peut être effectuée au cours de la bronchoscopie et a un excellent rendement. L’échographie endobronchique est actuellement la méthode préférée pour la classification par stades des lésions du médiastin, sauf lorsque les ganglions lymphatiques ne peuvent pas être prélevés pour des raisons anatomiques.
- La médiastinoscopie est l’examen de référence pour l’évaluation des ganglions médiastinaux mais c’est une technique à plus haut risque, qui est habituellement utilisée avant une intervention thoracique pour confirmer ou exclure la présence de cellules tumorales dans les ganglions médiastinaux augmentés de volume.
- La biopsie pulmonaire par thoracotomie à ciel ouvert ou vidéo-assistée est indiquée lorsque les méthodes moins invasives n’ont pas fourni de diagnostic chez des patients dont les caractéristiques cliniques et rx évoquent fortement une tumeur opérable.
- Une biopsie au trocart est préférable à une biopsie à l’aiguille fine car cette dernière récupère trop peu de tissu pour des études génétiques précises.
Quand devrait-on faire un dépistage du cancer du poumon?
Le dépistage du cancer du poumon est supposé être bénéfique en cas de maladie à un stade précoce, en particulier en cas de cancer du poumon non à petites cellules précoce curable par résection chirurgicale et est maintenant recommandé chez les populations à risque élevé. Une grande étude a montré que le dépistage annuel par TDM hélicoïdale à faible dose (TPMD) entraînait une diminution de 20% des décès par cancer du poumon par rapport au dépistage par radiographie pulmonaire. L’étude a défini la population à risque élevé comme celle des anciens fumeurs ou des fumeurs actifs (principalement âgés de 55 à 74 ans) ayant au moins fumé 30 paquets-année et, si les anciens fumeurs avaient cessé de fumer au cours des 15 dernières années. Cependant, le dépistage par TDM hélicoïdale à faible dose peut ne pas être approprié chez les patients à haut risque.
En outre, l’U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommande un dépistage annuel par TDM hélicoïdale à faible dose (LDCT) des fumeurs asymptomatiques âgés de 55 à 80 ans et ayant fumé ≥ 30 paquets de cigarettes par an, qui fument actuellement ou ont cessé de fumer depuis moins de 15 ans. Des discussions sur la prise de décision partagée entre un médecin et un patient doivent avoir lieu avant le dépistage. Le dépistage doit exclure les patients qui ne tireraient aucun bénéfice d’une détection précoce, tels que ceux qui refusent le traitement ou qui sont incapables de terminer le traitement car ils présentent d’autres pathologies médicales graves. En outre, il est recommandé d’effectuer le dépistage par TDM hélicoïdale dans les installations qui ont fait montre de leur professionnalisme en matière de TDM hélicoïdale et qui respectent les protocoles établis en matière de diagnostic et de traitement de suivi.
L’avenir du dépistage du cancer du poumon peut résider dans une association d’analyses moléculaires pour les marqueurs génétiques (p. ex., K-ras, p53, EGFR), d’une cytométrie des crachats, d’une détection des composés organiques volatiles liés au cancer (p. ex., alkane, le benzène) dans l’haleine expirée.
