Pharmacologie clinique Flashcards
Une femme de 22 ans consulte à la clinique pour un problème de constipation occasionnelle. Elle désire avoir de l’information sur les laxatifs fréquemment utilisés. Parmi les médicaments suivants, lequel n’est pas appuyé par des données probantes pour le traitement de la constipation?
- Bisacodyl
- Docusate de sodium
- Lait de magnésie
- Polyéthylène glycol 3350
- Psyllium
- Sennosides
Docusate de sodium
Le docusate est un émollient fécal. Le comprimé ou la capsule se dissout et demeure dans la lumière intestinale sans absorption systémique. Son action se fait principalement par contact direct avec la paroi intestinale qu’il lubrifie.
C’est un médicament sécuritaire chez l’enfant (la suspension a cependant un gout peu invitant) et la femme enceinte. Cependant, selon l’Association des Pharmaciens du Canada, “Les données probantes sont insuffisantes pour corroborer l’efficacité des émollients fécaux (docusate sodique et docusate calcique) dans la prise en charge de la constipation, y compris la constipation induite par les opioïdes et la constipation fonctionnelle. Leur utilisation n’est donc pas recommandée”.
Un homme de 56 ans, présente un diabète de type 2 et une néphropathie diabétique. Sa créatinine se situe à 230 μmol/L. L’homme souffre d’une constipation chronique depuis au moins 15 ans. Il a fait l’usage de multiples laxatifs et sa constipation demeure dérangeante.
Chez ce patient atteint d’insuffisance rénale, lequel des laxatifs suivants est à éviter?
- Bisacodyl (Dulcolax®)
- Docusate de sodium (Colace®)
- Lait de magnésie
- Polyéthylène glycol (Miralax®)
- Sennosides (Senokot®)
Lait de magnésie
Risque d’hypermagnésémie avec usage régulier du lait de magnésie en insuffisance rénale. En effet, le magnésium est absorbé dans la circulation systémique et son accumulation est dangereuse.
Hypermagnésémie légère :
- souvent asymptomatique.
- Parfois : nausée, paresthésies du visage.
Hypermagnésémie sévère :
- hypoventilation, hypotension artérielle, aréflexie, bradycardie, sédation et coma.
Un homme de 40 ans doit subir une coloscopie longue à la clinique pour investiguer une anémie microcytaire. Parmi les médicaments suivants, lequel est la préparation de premier choix indiqué en prévision de cet examen?
- Citrate de magnésium
- Lavement à base de phosphates
- Picophosphate de sodium
- Polyéthylène glycol 3350 avec électrolytes
- Solution orale aux phosphates de sodium
Polyéthylène glycol 3350 avec électrolytes
Tous ces choix peuvent être utilisés pour la préparation d’un examen de l’intestin. Il est a noté que les recommandations ont grandement changé au courant des dernières années. Le PEG 3350 avec électrolytes est maintenant le premier choix. Il est recommandé de le boire en doses fractionnées soit 2 x 2 litres. De plus, il est souvent donné en association avec des comprimés de bisacodyl qui doivent être pris la veille de l’examen, en soirée (selon le protocole fourni par l’établissement de santé). Dans tous les cas, une bonne hydratation est requise lors de l’utilisation de ces produits.
- Le PEG 3350 avec électrolytes produit son action par ses composantes isoosmotiques et électrolytiques. Il est généralement indiqué pour les patients à risque de déséquilibre électrolytique ou de déshydratation. Il constitue donc un bon choix chez les patients insuffisants cardiaques et rénaux, car il ne cause pas de déséquilibre électrolytique et limite les pertes d’eau.
- Colyte®
- Golytely®
- Peglyte®
- Le citrate de magnésium provoque une rétention osmotique, augmentant ainsi la distension de l’intestin et, par le fait même, la motilité. Il est souvent utilisé en association avec le bisacodyl (p. ex., la trousse RoyvacMD) ou de petits volumes de PEG, car une telle association permet d’obtenir un meilleur nettoyage du côlon. Le magnésium étant éliminé par les reins, il est contre-indiqué chez les insuffisants rénaux et la prudence est de mise chez les personnes âgées. Il est aussi contre-indiqué chez les personnes suivant un régime hyposodique.
- Citro-mag®
- Le picosulfate de sodium, acide citrique et hydroxyde de magnésium. Ces préparations contiennent plusieurs ingrédients actifs : picosulfate de sodium, acide citrique et oxyde de magnésium. Une fois reconstitués, l’acide citrique et l’oxyde de magnésium se combinent pour former du citrate de magnésium. Les divers ingrédients agissent en diminuant l’absorption d’eau et d’électrolytes et stimulent la motilité intestinale. Plusieurs médicaments peuvent être affectés par la prise de cette solution; la vigilance du pharmacien est donc requise.
- Pico-salax®
- Solution orale aux phosphates de sodium. Les phosphates de sodium contenus dans la solution créent une rétention hydrique dans l’intestin et entrainent ainsi une purge importante des intestins. En décembre 2005, Santé Canada publiait un avis concernant l’innocuité des préparations orales à base de phosphate de sodium. En effet, sept cas d’insuffisance rénale et de néphrocalcinose ont été signalés à la suite de l’utilisation de ces solutions. Par la suite, des recommandations ont été émises concernant l’emploi du phosphate de sodium oral.
- Fleet Phospho-Soda®
- Les lavements à base de phosphates sont utiles pour les examens digestifs bas comme la sigmoïdoscopie et la proctoscopie. Ils peuvent aussi être recommandés avant une biopsie de la prostate. Les phosphates contenus dans le lavement sont peu absorbés et causeront une rétention hydrique. Cet appel d’eau permet ainsi la liquéfaction des selles et le nettoyage au niveau du côlon descendant et du rectum. Pour ce qui est des lavements rectaux huileux, ils sont principalement employés pour la constipation et les fécalomes et non pour la préparation à un examen.
- Fleet®
- Enema®
Associer le médicament laxatif avec le mécanisme d’action.
- Bisacodyl
- Docusate sodique
- Lactulose
- Lait de magnésium
- PEG-3350
- Psyllium
- Sennoside
- Son
- Sorbitol
-
LAXATIFS DE LEST (DE MASSE)
- Les mucilages (ex. psyllium, graines de lin) et les fibres alimentaires (ex. son, pruneaux) agissent en augmentant la masse fécale. Il est essentiel de prendre avec au moins 240 mL d’eau, car sinon il y aura risque de causer de la constipation. On devrait débuter à une dose par jour et augmenter graduellement pour diminuer les effets indésirables :
- flatulences, ballonnements.
- On parle d’un début d’action en 12-72 heures. (ex. Métamucil®)
- Les mucilages (ex. psyllium, graines de lin) et les fibres alimentaires (ex. son, pruneaux) agissent en augmentant la masse fécale. Il est essentiel de prendre avec au moins 240 mL d’eau, car sinon il y aura risque de causer de la constipation. On devrait débuter à une dose par jour et augmenter graduellement pour diminuer les effets indésirables :
-
LES STIMULANTS
- Le senné fait partie des laxatifs stimulants. Il s’agit d’un extrait de plante, donc un produit « naturel », qui provoque la contraction des muscles lisses de l’intestin. Vu son effet de stimulation, on devrait limiter son usage chez les patients qui souffrent déjà de crampes abdominales associées à la constipation vu la possibilité de les augmenter. En général, son utilisation devrait être sur une courte période pour minimiser les risques de côlon inerte. Il s’agit toutefois d’un premier choix lors de prise de narcotiques. On parle d’un début d’action entre 6-12 heures. (ex. Sennokot®)
- Le bisacodyl est disponible sous forme de comprimé ou de suppositoire. Il cause principalement une irritation sur la muqueuse intestinale et provoque ainsi un effet stimulant le péristaltisme. Les mêmes commentaires que pour le senné s’appliquent aussi à cette molécule. On parle d’un début d’action entre 6-12 heures. (ex. Dulcolax®)
-
LES OSMOTIQUES
- Tout d’abord, il est essentiel de faire la distinction entre le PEG et le PEG 3350. On appelle polyéthylène glycol ou PEG des polymères polyéthers linéaires de faible masse molaire (inférieure à 20 000 g/mol) fabriqués à partir de monomères d’éthylène glycol. Leurs propriétés hydrosolubles en font des produits utilisés dans un grand nombre d’industries (médicale, cosmétique). On les appelle également macrogol dans le domaine médical.
- Le PEG est utilisé dans de nombreux secteurs de l’industrie. Il sert par exemple comme épaississant ou gélifiant à la base de nombreux produits cosmétiques (savons liquides, crèmes hydratantes, shampoings) et paramédicaux (gels hydroalcooliques, lubrifiants intimes). Il est également utilisé comme solvant dans les encres pour imprimantes ou pour fabriquer des billes de paintball, pour l’antigel, ou bien comme additif alimentaire.
- Le PEG 3350. Usage comme médicament laxatif. On utilise entre autres des macrogols de haut poids moléculaire comme laxatifs osmotiques en cas de constipation. Il s’agit principalement de macrogol 3350 (ex. Laxaday®) et de macrogol 4000 (Europe). Le polyéthylène glycol 3350, communément appelé « PEG », se présente sous la forme d’une poudre à reconstituer. Il est sans saveur, sans odeur et sans couleur. Il agit en produisant un effet osmotique soit un appel d’eau dans la lumière du tractus intestinal. Comme tous les traitements pour la constipation, son usage peut éventuellement induire de la diarrhée lors d’un surdosage. On parle d’un début d’action en 12-72 heures. (ex. Lax-a-day®, Miralax®, Relaxa®, Restoralax®)
- Le Lait de magnésie (hydroxyde de magnésium) est un antiacide et un laxatif osmotique. Une proportion du magnésium est absorbé par la muqueuse intestinale et peut causer de l’hypermagnésémie.
- Les sucres, tels que le lactulose, mannitol, sorbitol, font aussi partie de cette classe. (ex. Lansoyl®)
- LES ÉMOLLIENTS
- Le docusate est un émollient fécal. Le comprimé ou la capsule se dissout et demeure dans la lumière intestinale sans absorption systémique. Son action se fait principalement par contact direct avec la paroi intestinale qu’il lubrifie. C’est un médicament sécuritaire chez l’enfant (la suspension a cependant un gout peu invitant) et la femme enceinte. Cependant, selon l’Association des Pharmaciens du Canada, “Les données probantes sont insuffisantes pour corroborer l’efficacité des émollients fécaux (docusate sodique et docusate calcique) dans la prise en charge de la constipation, y compris la constipation induite par les opioïdes et la constipation fonctionnelle. Leur utilisation n’est donc pas recommandée”. (ex. Colace®)
Un homme de 46 ans se présente à la clinique médicale dans un contexte de diarrhée aigüe persistante dont l’étiologie est probablement virale. Il accuse une rougeur importante à la zone péri-anale évoluant depuis 24h . Le patient nie toute relation sexuelle anale. Il se dit habituellement en bonne santé. Le patient est afébrile.
À l’examen, la région périanale est rouge vif sans bris cutané. Il n’y a pas de marisque, d’hémorroïde ou autre masse.
Quel type de médicament topique est indiqué pour traiter l’érythème fessier de ce patient?
- Antibiotique
- Antifongique
- Anti-inflammatoire non stéroïdien
- Corticostéroïde
- Oxyde de zinc
Cette condition médicale ressemble beaucoup à la dermite du siège ou « dermite de couche » du bébé. Elle constitue l’un des problèmes dermatologiques les plus fréquents chez l’enfant de moins de 2 ans. Le plus souvent, elle se manifeste par un érythème léger avec peu de macération. Il ne s’agit pas d’une cellulite, mais bien d’une irritation cutanée. Le traitement consiste principalement à des interventions non pharmacologiques et l’ajout d’une crème barrière à base d’oxyde de zinc.
Traitement non pharmacologique :
- L’éducation est essentielle. Il faut garder la région périanale sèche et propre afin de limiter l’irritation ainsi que la macération.
- Laver la peau après chaque défécation
- Utiliser des savons doux
- Ne pas frotter la peau
- Dans le cas d’un bébé: changer souvent les couches et garder les fesses au sec!
Traitement pharmacologique :
- La prévention avec des crèmes et onguents barrières est essentielle. Elle constitue une bonne protection et elle doit être appliquée après chaque selle. Par exemple: une crème à base d’oxyde de zinc (Pâte d’Ihle®, Zincofax®) ou de gelée de pétrole (Vaseline®). Cette dernière est parfois plus irritante pour la peau enflammée que les pâtes d’oxyde de zinc.
- Des formes plus graves de dermite du siège avec des ulcérations et des érosions, telles qu’observées surtout lors d’épisodes infectieux (diarrhée ou prise d’antibiotiques), causent de l’inconfort et de la douleur. Selon les trouvailles cliniques, il faut alors ajuster le traitement médical en fonction de l’étiologie. Les autres produits (antibiotiques, antifongiques, corticostéroïdes) sont donc utilisés seulement lors de complications et leur usage doit être ciblé.
Parmi les médicaments suivants, lequel N’A PAS de propriété antidiarrhéique?
- Diphénoxylate + atropine
- Lopéramide
- Octréotide
- Polyéthylène glycol 3350
- Subsalicylate de bismuth
PEG 3350
- Polyéthylène glycol 3350 (Lax-A-Day®): Il s’agit d’un laxatif souvent utilisé pour la préparation intestinale avant une coloscopie. Il est maintenant aussi disponible en vente libre pour le soulagement de la constipation. Le polyéthylène glycol est un sucre osmotiquement actif qui n’est pas absorbé. Il conduit donc à un appel d’eau vers la lumière intestinale ce qui crée une distension et augmente ainsi les mouvements intestinaux.
- Le subsalicylate de bismuth (Pepto-Bismol®) diminue la sécrétion de liquides dans l’intestin et inhibe les prostaglandines intestinales. Il a un effet antimicrobien direct et peut se lier à certaines entérotoxines, d’où son utilisation dans la diarrhée du voyageur. Il peut occasionner, temporairement, des selles noires et même une langue noire.
- Lopéramide (Imodium®) : Le lopéramide est un opiacé synthétique qui ne traverse pas la membrane hémato-encéphalique (quantité négligeable). Il inhibe le péristaltisme, augmentant ainsi le temps de transit du contenu du tube digestif. De plus, il stimule l’absorption d’eau et d’électrolytes au niveau de l’entérocyte (effet antisécrétoire).
- Chlorhydrate de diphénoxylate et sulfate d’atropine (Lomotil®) : Le mode d’action du diphénoxylate dans l’intestin s’apparente à celui des opiacés. En fait, sa structure chimique est similaire à la mépéridine (Démérol®). Son action directe sur le muscle lisse freine la propulsion gastro-intestinale ce qui entraine une diminution du péristaltisme et prolonge le transit. Comme le diphénoxylate a un effet sur le système nerveux central (traverse la membrane hémato-encéphalique), de l’atropine (anticholinergique) est ajoutée, à des dosages sous-thérapeutiques, afin d’éviter l’abus de cette médication (pharmacodépendance).
- Octréotide (Sandostatin®) : Ce médicament agit comme la somatostatine. Il inhibe de multiples hormones incluant l’hormone de croissance, le glucagon, l’insuline, la gastrine et la VIP. Il est utilisé, entre autres, pour les diarrhées sécrétoires.
Attention, les médicaments qui ralentissent le transit digestif sont contre-indiqués dans le traitement de la diarrhée causée par des bactéries incluant les entérotoxines. Les anti-diarrhéiques sont donc à employer avec précaution et à proscrire lors de certaines infections sévères (telles que causées par Salmonella, Shigella ou Clostridioïdes -anciennement Clostridium- difficile) ou en présence de rectorragies. En ce qui concerne les infections à C. difficile, il faut toujours suspecter cette étiologie en présence d’une diarrhée profuse qui survient dans les deux mois suivant la prise d’antibiotiques.
Une femme de 30 ans a eu un accouchement particulièrement difficile. Un saignement abondant a eu lieu suite à une atonie utérine. Le lendemain de la naissance de sa fille de 4 kg, l’hémoglobine de contrôle de la maman est maintenant à 60 g/L (Hb avant l’accouchement de 134g/L)!
Cette jeune femme est habituellement en excellente santé. À part une grande fatigue, elle ne présente pas de symptôme d’anémie. Il n’y a pas de saignement actif. Vous ne désirez pas exposer inutilement cette patiente à des produits sanguins. En plus de suggérer une diète riche en fer, vous désirez prescrire un substitut.
Parmi les préparations (types de sel ferreux) de fer suivantes, laquelle est la plus utilisée?
- Complexe polysaccharide-fer
- Fumarate ferreux
- Gluconate ferreux
- Sulfate ferreux
Sulfate ferreux
Le sulfate ferreux est le supplément de fer le plus utilisé en raison de sa bonne efficacité, sa teneur élevée en fer élémentaire, une tolérabilité généralement acceptable, et son faible cout. Ce supplément de fer est le seul couvert par la RAMQ sans nécessiter de faire une demande d’exception.
Voici quelques précisions sur l’absorption du fer:
- Une diète normale contient de 10 à 15 mg de fer élémentaire par jour. Une personne en santé absorbe 10-15% de ce fer, et ce pourcentage augmente jusqu’à 25% en cas de carence. L’acidité gastrique garde le fer sous forme ferreux, qui est la forme la plus soluble. Le fer sera par la suite absorbé au niveau duodénal.
- Un supplément d’acide ascorbique (vitamine C) ou la prise de fer avec du jus d’orange favorise une meilleure absorption. Les effets réels de la vitamine C sur l’absorption du fer seraient cependant moins significatifs que ce qui a été longtemps cru. Au contraire, plusieurs médicaments/aliments inhibent l’absorption du fer dont les suppléments de calcium, le soya et les antiacides.
Voici quelques précisions sur les suppléments oraux de fer:
- La posologie du supplément de fer doit être établie selon la quantité de fer élémentaire quotidienne désirée. À quantité égale de fer élémentaire, tous les sels présentent la même efficacité. Le gluconate ferreux contient le moins de fer élémentaire par comprimé (12%), suivi du sulfate ferreux (20 à 30%), fumarate ferreux (33%), et les complexes polysaccaride-fer qui en contiennent le plus (100%). Ces derniers sont toutefois plus couteux. Afin de favoriser son absorption, le supplément de fer devrait être idéalement pris à jeun.
- Le choix du traitement initial devrait être orienté en fonction de la gravité de l’anémie ferriprive, des maladies concomitantes du patient et de sa tolérance aux effets indésirables. Les effets secondaires principaux sont les troubles gastro-intestinaux (crampes abdominales, nausées/vomissements, diarrhée et constipation). On notera aussi des selles noires.
- Le fer peut aussi être administré par voie intraveineuse, particulièrement si la forme orale n’est pas tolérée ou qu’elle est mal absorbée (ex. maladie inflammatoire intestinale).
Le lopéramide (Imodium®) est un agent antidiarrhéique utilisé comme traitement symptomatique de la diarrhée non bactérienne. En plus d’avoir une action antisécrétoire, il agit par action directe au niveau des muscles lisses des parois intestinales. Quels sont les récepteurs intestinaux impliqués dans ce mécanisme?
- Récepteurs alpha 1
- Récepteurs alpha 2
- Récepteurs bêta 1
- Récepteurs bêta 2
- Récepteurs d’histamine H1
- Récepteurs d’histamine H2
- Récepteurs mu
Récepteurs mu
Quel est le mode d’action principal (activité) des stéroïdes suivants?
- Aldostérone
- Cortisol
- Dexaméthasone
- Fludrocortisone
- Hydrocortisone
- Prednisone
-
Hydrocortisone (ex. Solucortef®):
- Glucocorticoïde = minéralocorticoïde.
- Disponible sous forme injectable. Utilisée comme substitution lors d’une insuffisance surrénalienne aigüe (choc).
- L’hydrocortisone existe aussi sous forme per os (Cortef®), mais est moins souvent prescrite que la prednisone.
-
Prednisone (Prednisone®) :
- Glucocorticoïde >> minéralocorticoïde.
- Disponible en comprimé. Utilisée pour les traitements aigus (ex. bronchospasme léger à modéré, urticaire) et chroniques (ex. : arthrite rhumatoïde).
-
Prednisolone (ex. Pédiapred®):
- Glucocorticoïde >> minéralocorticoïde.
- Disponible en suspension. Surtout utilisée en pédiatrie en remplacement de la prednisone.
-
Méthylprednisolone (ex. Solumédrol®):
- Glucocorticoïde sans effet minéralocorticoïde.
- Disponible uniquement sous forme injectable. Utilisé dans les situations médicales critiques (ex. bronchospasme sévère).
-
Dexaméthasone (Décadron®):
- Glucocorticoïde puissant sans effet minéralocorticoïde.
- Disponible en comprimé et sous forme liquide. La même solution peut être administrée po (ex : laryngite striduleuse) ou encore iv (ex : bronchospasme sévère).
-
Fludrocortisone (Florinef®) :
- Minéralocorticoïde >>> glucocorticoïde.
- *Ce stéroïde n’est pas utilisé pour son effet anti-inflammatoire. Disponible en comprimé. Utilisée pour le traitement de l’insuffisance surrénalienne primaire (maladie d’Addison) et de l’hypotension artérielle (orthostatique).
La dose de glucocorticoïde qui produit un effet minéralocorticoïde équivalent à fludrocortisone 0,1 mg est :
- Prednisone ou prednisolone 50 mg
- Hydrocortisone 20 mg
Finalement, les corticostéroïdes per os peuvent provoquer de l’irritation digestive. La prise avec de la nourriture pourrait donc améliorer la tolérance gastrique.
Un homme de 80 ans souffrant d’une MPOC se plaint que les aliments n’ont plus de gout. Il présente une douleur buccale en mangeant et s’alimente très peu. Vous faites un examen de la bouche et la muqueuse est rouge. Vous découvrez des petites plaques blanches sur les gencives, la langue et le palais.
Médication :
- salbutamol 2 bouffées QID au besoin (ß-agoniste de courte action)
- tiotropium 1 bouffée die (anticholinergique de longue action)
- budésonide-formotérol 1 bouffée BID (corticostéroïde inhalé avec un ß-agoniste longue action)
Quel est le diagnostic le plus probable pour expliquer les lésions buccales?
- Candidose buccale
- Déficit en vitamine B12
- Gingivostomatite herpétique (aphtes)
- Reflux gastro-oesophagien
Candidose buccale
La candidose/candidiase (moniliase) buccale, appelée communément « muguet », est habituellement causée par le Candida albicans. Elle se caractérise par de multiples placards blancs sur une muqueuse buccale hyperémie et peut s’étendre aux lèvres, au palais et à la langue. En essayant d’enlever les placards, on peut créer des zones ponctiformes de saignement. Si elles sont étendues, les lésions peuvent causer des douleurs et des difficultés alimentaires. Les causes les plus fréquentes sont un déficit immunitaire (ex. nourrisson, diabète, V.I.H.) et un déséquilibre de la flore normale (ex. antibiotiques).
Les utilisateurs de corticostéroïdes inhalés sont donc particulièrement à risque (1-10%) vu le potentiel immunosuppresseur des corticostéroïdes. Le diagnostic est clinique, et aucune exploration complémentaire n’est indiquée.
Afin de prévenir cette complication, il faut donner les conseils d’usage au patient au moment de la prescription de corticostéroïdes inhalés :
- se rincer la bouche après chaque utilisation
- vérifier la technique d’administration des pompes; coordination de la bouffée administrée et de l’inhalation
- favoriser l’usage d’un dispositif d’espacement (AeroChamber®) selon l’efficacité de la technique d’administration des pompes
La candidose buccale se traite en administrant un antifongique en solution sous forme de gargarisme. Il est parfois requis qu’un tiers badigeonne le produit quand le gargarisme est difficile à effectuer par le patient (bébé, personne âgée). Le patient peut ensuite l’avaler pour favoriser le traitement du pharynx.
- Nystatine suspension 500 000 unités po QID (après les repas et au coucher) en gargarisme ou badigeonner et avaler.
Dans certains cas, la candidose s’étend à l’œsophage (diagnostiquée par gastroscopie) et le traitement systémique recommandé est du fluconazole per os.
Autres diagnostics :
- Les aphtes buccaux sont des lésions ulcéreuses (cavités). Parmi les différentes étiologies, on note les infections virales (dont l’herpès), le stress, la fièvre, les maladies inflammatoires de l’intestin, certains médicaments, etc.
- Un déficit en vitamine B12 peut se manifester au niveau de la bouche par une glossite de Hunter dans 50 % des cas. C’est un signe précoce et important de l’anémie pernicieuse. La langue est lisse et brillante par suite de l’atrophie des papilles linguales. Il y a aussi parfois présence d’ulcérations (aphtes).
- Le RGO donne habituellement une inflammation de la muqueuse buccale (stomatite) et du pharynx postérieur. Une voix enrouée est souvent associée en présence d’une atteinte des cordes vocales.
Quels sont les effets secondaires de la corticothérapie prolongée?
- Bosse de bison
- Ecchymoses
- Faciès rond
- Faiblesse musculaire proximale
- Hirsutisme
- Obésité tronculaire
- Ostéoporose
- Vergetures pourpres
Une corticothérapie à long terme entraine un hypercorticisme. À l’examen physique d’un patient présentant un syndrome de Cushing, il est habituel d’observer une HTA. Toutes les autres trouvailles sont associées à une corticothérapie à long terme.
Une dame de 85 ans est hospitalisée suite à une chute. L’investigation révèle une hypotension orthostatique symptomatique. Quel corticostéroïde est indiqué pour traiter cette condition?
- Dexaméthasone
- Fludrocortisone
- Méthylprednisolone
- Prednisolone
- Prednisone
Fludrocortisone
L’hypotension orthostatique est observée chez environ 20% des personnes âgées. Des chutes à répétition peuvent être dues à une hypotension orthostatique méconnue. L’incidence accrue chez les personnes âgées est due à une baisse de la réactivité des barorécepteurs ainsi qu’à une diminution de la compliance artérielle. La diminution de la réactivité des barorécepteurs retarde l’augmentation de la fréquence cardiaque et de la vasoconstriction périphérique en réponse au passage en position debout.
Paradoxalement, l’HTA peut contribuer à affaiblir la sensibilité des barorécepteurs, ce qui augmente la vulnérabilité à l’hypotension orthostatique. Les personnes âgées ont également un tonus parasympathique diminué au repos, de sorte que l’augmentation de la fréquence cardiaque due à la fin de l’effet du réflexe vagal est diminuée.
Traitements non pharmacologiques
- Se redresser lentement d’une position couchée ou assise
- Consommer suffisamment de liquides
- Limiter ou éviter l’alcool
- Faire régulièrement des exercices
- Collants élastiques portés jusqu’au mi-corps
- Un apport supplémentaire de Na et d’eau peut augmenter la volémie et diminuer les symptômes. En l’absence d’insuffisance rénale, d’insuffisance cardiaque ou d’HTA, il suffit généralement d’augmenter l’apport sodé quotidien de 6 à 10 g en salant largement les aliments ou en prenant des comprimés de NaCl. Ce procédé risque d’entrainer une insuffisance cardiaque, en particulier chez le patient âgé et en cas d’anomalie de la fonction myocardique; le développement d’un œdème déclive sans insuffisance cardiaque ne constitue pas une contre-indication à la poursuite de ce traitement.
Traitements pharmacologiques
La fludrocortisone, un minéralocorticoïde, entraine une rétention sodique qui accroit le volume plasmatique et améliore souvent les symptômes, mais elle n’est efficace que lorsque l’apport en Na est suffisant. La posologie est de 0,1 mg PO au coucher, augmentée chaque semaine à 1 mg ou jusqu’à l’apparition d’un œdème périphérique. Ce médicament peut également améliorer la réponse vasoconstrictrice périphérique par stimulation sympathique. Une HTA en position couchée, une insuffisance cardiaque et une hypokaliémie peuvent être observées; des suppléments de K peuvent être nécessaires.
La midodrine, un α-agoniste périphérique, à la fois vasoconstricteur artériel et veineux, est souvent efficace. La dose est de 2,5 mg à 10 mg po TID. Les effets indésirables comprennent des paresthésies et d’un prurit (probablement secondaire à une horripilation). Ce médicament n’est pas recommandé en cas de coronaropathie ou d’artériopathie périphérique.
Avant de partir en croisière, une patiente de 50 ans vous demande conseil concernant le mal des transports. Elle aimerait avoir une prescription pour prévenir l’installation des symptômes pendant son prochain voyage sur la Méditerranée.
Quelle classe de médicaments serait le meilleur choix pour cette dame?
- Adrénergique
- Antihistaminique
- Cholinergique
- Opioïde
Antihistaminiques
Le mal des transports est un syndrome qui survient suite à un conflit dans la perception de mouvement entre le système vestibulaire, visuel et/ou proprioceptif , ou lors d’une exposition à un mouvement réel qui cause une stimulation excessive de l’appareil vestibulaire. Les principaux symptômes sont : étourdissements (pas un vertige), nausées, vomissements, hypersialorrhée, sensation de chaleur, diaphorèse et malaise général. L’hyperventilation est fréquente et peut induire de la dyspnée et des paresthésies.
Idéalement, le traitement doit être débuté avant le début de la stimulation des voies neurosensorielles. L’efficacité est alors meilleure. Plusieurs classes de médicaments ont démontré des résultats positifs pour prévenir et traiter les symptômes. Le choix final de la molécule se fera en fonction des effets secondaires prévisibles.
- Anticholinergique: scopolamine (Transderm-V®)
- Antidopaminergique: prométhazine (Phénergan®), métoclopramide (Maxéran®, Réglan®)
- Antihistaminique (anti-H1): diphenhydramine (Bénadryl®), dimenhydrinate (Gravol®)
Le timbre de scopolamine (Transderm-V®) prévient très bien les nausées, mais il n’est pas efficace comme traitement lorsque les symptômes sont déjà présents. Il faut coller le timbre derrière l’oreille au niveau de la mastoïde. Le médicament est absorbé par la peau pour atteindre par la suite le système nerveux central. Il faut l’appliquer de 6 à 12 heures avant le départ. Le timbre peut être laissé en place durant trois jours (72h). Il est réservé uniquement aux adultes. Comme son action est durable, il est très utile pour les croisières et les longs voyages en avion.
La méclizine (anciennement Bonamine®), un antihistaminique et antivertigineux, très populaire à une époque contre le mal des transports, n’est plus disponible au Canada. Il peut toutefois être fabriqué par des pharmaciens qui sont spécialistes dans les préparations magistrales. Le produit est encore disponible sur plusieurs bateaux de croisières. Chez certains patients, il provoquerait un peu moins de somnolence que le Gravol® tout en étant aussi efficace.
Les personnes âgées sont particulièrement sensibles aux effets anticholinergiques (scopolamine et antihistaminiques): somnolence, vision trouble, xérostomie, confusion, rétention urinaire. La vigilance est toujours de mise.
D’autres interventions non pharmacologiques sont aussi disponibles pour le mal des transports tels que la thérapie physique (désensibilisation au mouvement), des suppléments de gingembre, les points d’acuponcture, les aimants, etc. Leur efficacité est variable.
Parmi ces médicaments contenus dans les gouttes otiques, lequel a un potentiel ototoxique?
- Aminoglycoside
- Corticostéroïde
- Fluoroquinolone
- Polymyxine B
Aminoglycoside
La plupart des médicaments produisent des effets secondaires, et ce, peu importe la voie d’administration. Certains effets néfastes impliquent principalement l’oreille, ce qu’on appelle ototoxicité, et peuvent amener des troubles de l’équilibre, de l’audition ou les deux. Les symptômes peuvent être temporaires ou permanents. Les patients ayant une insuffisance rénale sont particulièrement à risque du fait de l’accumulation significative de la médication ou de ses métabolites toxiques.
Une otite externe aigüe est une inflammation diffuse de la membrane cutanée et des tissus mous qui recouvrent le conduit auditif externe. Cette affection est rare chez les enfants de moins de 2 ans. La manifestation clinique prédominante est la douleur souvent très intense et disproportionnée par rapport à l’inflammation observée à l’otoscopie.
Les gouttes de médicament à potentiel ototoxique, comme les gouttes d’aminoglycosides, ne présentent pas de risque si le tympan est intact et si elles sont utilisées aux doses usuelles pendant une courte période. Cependant, elles ne devraient pas être utilisées dans le traitement topique d’une otite externe lors d’une perforation tympanique. Dans le doute, il est préférable d’utiliser une molécule sécuritaire. (Famille des aminoglycosides : gentamicine, kanamycine, néomycine, amikacine, streptomycine, tobramycine)
Principaux médicaments ayant un potentiel ototoxique:
- Antibiotiques, surtout aminoglycosides et vancomycine
- Antinéoplasiques (chimiothérapie surtout à base de platinum)
- Diurétique de l’anse (furosémide)
- Salicylates
- Quinine
Le traitement de choix pour l’otite externe est le Ciprodex® soit une association de ciprofloxacine (antibiotique) et de dexaméthasone (anti-inflammatoire stéroïdien). Les combinaisons (associations) de gouttes pour les oreilles ne sont pas couvertes par la RAMQ. Cependant, chacun des ingrédients peut être prescrit individuellement, car ces derniers existent généralement aussi en formulations ophtalmiques qui sont compatibles avec un usage otique
Lors d’un surdosage, lequel de ces médicaments est reconnu pour son hépatotoxicité?
- AAS
- Acétaminophène
- Bêta-bloquant
- Morphine
- Sulfate ferreux
Il faut bien maitriser les caractéristiques pharmacologiques (pharmacocinétique et pharmacodynamie) des substances afin de prévoir les effets secondaires. Lors de surdoses toxiques, chacun de ces médicaments a un potentiel létal. Pour ce qui est de l’acétaminophène, l’élévation des enzymes hépatiques débute plusieurs heures suivant l’ingestion (environ 8 h) et sans traitement, le décès par insuffisance hépatique survient dans les jours suivants (4 jours).
Les autres médicaments ont des effets secondaires atteignant d’autres systèmes.
- Morphine: insuffisance respiratoire (bradypnée)
- Bêta-bloquant: insuffisance cardiaque (bradycardie)
- AAS: acidose métabolique
- Sulfate ferreux: initialement irritation gastrique suivie d’une acidose métabolique
- Pour ce qui est de l’acidose métabolique, il existe plusieurs moyens mnémotechniques pour se rappeler des causes qui occasionnent un trou anionique augmenté tel que “A MUDPILE” ou “SLIP-MECUP”
Il faut donc prendre les surdosages très au sérieux et se référer au Centre Anti-Poison du Québec pour les informations spécifiques.
