Hypertension artérielle Flashcards
Qu’est-ce que l’hypertension artérielle?
On définit l’HTA comme une élévation prolongée de la PA au repos, systolique (≥ 130 mmHg) et/ou diastolique (≥ 80 mmHg). L’HTA sans cause connue (primitive; précédemment nommée HTA essentielle) est la plus fréquente. L’HTA due à une cause identifiée (HTA secondaire) est le plus souvent due à l’apnée du sommeil, à la maladie rénale chronique ou à un hyperaldostéronisme primaire.
Généralement, l’HTA n’est associée à aucun symptôme, sauf si elle est sévère ou installée de longue date.
Le diagnostic repose sur la sphygmomanométrie. Différents examens sont effectués pour en déterminer la cause, rechercher la présence d’atteintes des organes cibles et identifier d’autres facteurs de risque cardiovasculaires.
Le traitement comprend des modifications du mode de vie le plus souvent associées à la prise de médicaments dont les diurétiques, les β-bloqueurs, les inhibiteurs de l’ECA, les bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine II et les inhibiteurs calciques.
L’hypertension peut être
- Primitive (85% des cas)
- Secondaire
Qu’est-ce que l’HTA essentielle?
Les composants hémodynamiques et physiologiques de l’HTA (p. ex., volume plasmatique, activité du système rénine-angiotensine) varient selon les cas, ce qui montre que l’HTA primitive n’a pas une cause unique. Même si un facteur est initialement responsable, plusieurs facteurs jouent probablement un rôle dans le maintien de PA élevée (théorie de la mosaïque).
Dans les artérioles afférentes systémiques, une dysfonction de pompes ioniques présentes dans les membranes sarcolemmales des cellules musculaires lisses peut être associée à une augmentation chronique du tonus vasculaire.
L’hérédité prédispose certainement à l’HTA, mais le mécanisme exact de cette prédisposition est inconnu. Les facteurs environnementaux (p. ex., apports sodés, obésité, stress) ne semblent affecter que des patients génétiquement prédisposés à un âge plus précoce; cependant, chez les patients > 65 ans, une forte consommation de Na est plus susceptible de déclencher une hypertension.
Quelles sont les causes secondaires fréquentes de l’HTA?
Les causes fréquentes comprennent:
- Hyperaldostéronisme primaire
- Les maladies du parenchyme rénal (p. ex., glomérulonéphrites ou pyélonéphrites chroniques, néphropathies polykystiques, troubles du tissu conjonctif, uropathies obstructives)
- Maladie rénovasculaire
- Apnée du sommeil
D’autres causes beaucoup plus rares sont le phéochromocytome, le syndrome de Cushing, l’hyperplasie surrénale congénitale, l’hyperthyroïdie, l’hypothyroïdie (myxœdème), l’hyperparathyroïdie primitive, l’acromégalie, la coarctation de l’aorte, et les syndromes d’excès de minéralocorticoïdes autres que l’aldostéronisme primaire.
Une consommation excessive d’alcool et l’utilisation de contraceptifs oraux sont des causes fréquentes d’HTA curable. La consommation de sympathomimétiques, d’AINS, de corticostéroïdes, de cocaïne ou de réglisse contribue généralement à l’aggravation du contrôle de la pression artérielle.
Quand peut-on suspecter une hypertension rénovasculaire?
Les patients présentant au moins deux des signes cliniques suivants, évocateurs d’hypertension rénovasculaire, devraient faire l’objet d’exploration.
- Hypertension : début soudain ou aggravation; et âge > 55 ans ou < 30 ans
- Présence d’un souffle abdominal
- Hypertension résistante à au moins 3 médicaments
- Élévation d’au moins 30 % du taux de créatinine, associée à la prise d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou d’antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
- Autres affections vasculaires athéroscléreuses, en particulier chez les personnes qui fument ou qui sont atteintes de dyslipidémie
- OEdème pulmonaire récidivant, associé à des poussées d’hypertension
Quand peut-on suspecter une hypertension secondaire à l’hyperaldostéronisme?
Le dépistage devrait être envisagé chez les patients présentant les signes suivants :
- Hypokaliémie spontanée (< 3,5 mmol/l)
- Hypokaliémie grave, provoquée par les diurétiques (< 3,0 mmol/l)
- Hypertension réfractaire à trois médicaments ou plus
- Adénomes surrénaliens, découverts par hasard
Quand peut-on suspecter une hypertension secondaire à un phéochromocytome?
Selon PECH 2015, le dépistage du phéochromocytome devrait être envisagé chez les patients présentant les signes suivants :
- Hypertension paroxystique ou hypertension grave persistante (PA ≥ 180/110 mm Hg), réfractaire au traitement antihypertenseur habituel
- Hypertension et symptômes évocateurs d’une production excessive de catécholamines (au moins deux des symptômes suivants : céphalées, palpitations, sueurs, pâleur, crises de panique, etc.)
- Hypertension provoquée par les bêta-bloquants, les inhibiteurs de la monoamineoxydase, des mictions ou des variations de la pression abdominale
- Masses surrénaliennes, découvertes par hasard (fortuitement)
- Adénomatose pluri-endocrinienne de type 2A ou 2B, neurofibromatose (maladie de von Recklinghausen) ou angiomatose de von Hippel-Lindau.
Que doit-on chercher à l’anamnèse pour l’hypertension artérielle?
L’anamnèse doit comprendre la durée écoulée depuis le diagnostic d’HTA et les valeurs de PA précédemment enregistrées; tout antécédent ou symptôme de coronaropathie, d’insuffisance cardiaque ou d’autres pathologies associées (p. ex., accident vasculaire cérébral, néphropathie, artériopathie périphérique, dyslipidémie, diabète, goutte); et l’existence d’antécédents familiaux de ces différentes pathologies.
L’anamnèse sociale comprend le niveau d’activité physique et la consommation de tabac, d’alcool et de substances à effet stimulant (prescrites et illicites).
L’anamnèse diététique se concentre sur la consommation de sel et de stimulants (p. ex., thé, café, boissons effervescentes contenant de la caféine, boissons énergétiques).
Que doit-on chercher à l’examen physique d’une HTA?
L’examen clinique comprend:
- la mesure de la taille, du poids et du périmètre abdominal;
- l’examen du fond d’œil à la recherche d’une rétinopathie;
- l’auscultation à la recherche de souffles cervicaux et abdominaux;
- un examen cardiaque, respiratoire et neurologique complet.
L’abdomen est palpé pour détecter une éventuelle augmentation de la taille des reins et la présence de masses abdominales. Les pouls artériels périphériques sont recherchés; un pouls fémoral diminué ou retardé suggère l’existence d’une coarctation de l’aorte, en particulier chez le patient de < 30 ans.
Un souffle unilatéral dans l’artère rénale peut être entendu chez le patient mince atteint d’hypertension rénovasculaire.
Pourquoi est-il important de faire plusieurs mesures de la PA avant de poser le dx d’HTA?
Il existe le syndrome du sarrau blanc, c’est-à-dire que le patient fait de l’hypertension dans le cabinet du médecin, mais sa réelle tension est normale. Il serait donc faux de dire que ce patient est hypertendu et il ne serait pas justifié de le traiter pour cette maladie, puisqu’il n’en est pas atteint.
Il ne faudrait pas conclure à une tension élevée seulement sur le fait qu’une mesure de tension ponctuelle a été prise et s’est révélée élevée. En effet, plusieurs conditions peuvent élever la tension de manière ponctuelle, telle une infection ou un stress important.
Quelles sont les étapes à suivre pour pouvoir poser de façon certaine le dx d’HTA?
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Dès la première consultation il faudrait poser un diagnostic d’hypertension chez les patients qui présentent les caractéristiques d’une poussée hypertensive ou d’une urgence hypertensive et entreprendre immédiatement la prise en charge.
Chez les autres patients, il faut au moins 2 mesures supplémentaires au cours de différentes consultations. - Si à la première consultation la pression est normale élevée ; on fait un suivi annuel.
- Si à la première consultation la pression est élevée, il faudrait relever les antécédents du patient, procéder à un examen physique et demander des examens pour évaluer les atteintes des organes cibles et les facteurs de risques de maladies cardiovasculaires, en l’espace de deux consultations.
- Si à la première consultation, la PS moyenne (MPCA ou MPCA OS) est de ≥ 180 mmHg ou si la PD moyenne (MPCA ou MPCA OS) est de ≥ 110 mmHg on peut poser le diagnostic d’hypertension artérielle
- Si à la première consultation, la PS moyenne (MPCA) est entre 140-179 mmHg et/ou si la PD moyenne (MPCA) est entre 90-109 mmHg OU si la PS moyenne (MPCA OS) entre 135- 179 mmHg et/ou PD moyenne (MPCA OS) entre 85-109 mmHg il faudrait procéder à des mesures de la PA hors clinique avant la deuxième consultation
- MAPA est recommandée pour mesure la PA hors clinique
- La LPAD est recommandée si la MAPA n’est pas tolérée, rapidement disponible ou si le patient préfère une autre méthode.
- Si la PA moyenne hors clinique n’est pas élevée le SSB devrait être posé et il ne faudrait pas entreprendre un traitement pharmacologique.
- Si la PS moyenne (MPAC) est entre 140-179 et/ou si la PD moyenne (MPAC) est entre 90- 109 mmHg Et si l’on ne précède pas à des mesures hors cliniques de PA, le diagnostic peut être posé à la suite d’une série de consultation pour les MPCA en clinique ou si l’une des conditions suivantes est respectée :
- à la deuxième consultation, la PS moyenne (moyenne de toutes les mesures durant la consultations) mesurées selon la MPAC est de ≥ 140 mmHg et/ou si la PD moyenne (MPAC) ≥ 90 mmHg chez les patients atteints de lésions macrovasculaires des organes cibles, de diabète ou d’une néphropathie chronique (DFG<60 mL/min/1,73 m2)
- à la 3e consultation, la PS moyenne (moyenne de toutes les mesures prises durant les consultations), mesurée selon la MPAC est ≥ 160 mm Hg ou la PD moyenne, mesurée selon la MPAC est ≥ 100 mm Hg
- à la 5e consultation, la PS moyenne (moyenne de toutes les mesures prises durant les consultations), mesurée selon la MPAC est ≥ 140 mm Hg ou la PD moyenne, mesurée selon la MPAC est ≥ 90 mm Hg.
- Il faudrait entreprendre la recherche de causes secondaires d’hypertension chez les patients présentant des signes cliniques et/ou des résultats d’examens de laboratoire évocateurs de l’affection.
- Si, à la dernière consultation d’exploration diagnostique, un diagnostic n’est pas posé et s’il n’y a pas de signe de lésions macroavsculaires des organes cibles, la PA devrait être évaluée tous les ans.
- Il faudrait suivre, à des intervalles de 3-6 mois, les patients hypertendus en voie d’adopter des comportements liés à la santé et, à des intervalles encore plus rapprochés les patients ayant des valeurs plus élevées de PA .
- On devrait prévoir des consultations de contrôle tous les mois ou tous les 2 mois, selon les valeurs de la PA, chez les patients sous pharmacothérapie antihypertensive, jusqu’à ce que les mesures obtenues, au cours de deux consultations consécutives, soient inférieures à la valeur cible (cote D). L’intervalle devra être raccourci chez les patients qui présentent des symptômes, qui sont atteints d’hypertension grave ou qui souffrent d’intolérance aux antihypertenseurs ou de lésions des organes cibles (cote D) . Une fois la valeur cible atteinte, les contrôles pourront s’effectuer tous les 3 à 6 mois (cote D) .
Quels examens complémentaires peuvent être pertinents pour le dx d’HTA?
Plus l’HTA est sévère et précoce, plus le bilan doit être approfondi. Généralement, lorsque l’hypertension est diagnostiquée depuis peu, on effectue des examens de routine pour:
- Détecter les lésions des organes cibles
- Identifier les facteurs de risque cardiovasculaire
Les tests comprennent:
- Analyse d’urine et rapport albuminurie:créatininurie
- Examens sanguins (créatinine, K, Na, glycémie à jeun, profil lipidique, et souvent TSH [thyroid-stimulating hormone])
- ECG
En revanche, la mesure ambulatoire de la PA (MAPA), la scintigraphie rénale, la rx thorax, le dépistage d’un phéochromocytome et l’étude de l’activité rénine en fonction de la charge sodée ne sont pas effectués systématiquement.
Cependant, une surveillance ambulatoire de la PA ou à domicile est indiquée lorsque l’on suspecte une “hypertension de la blanche”. De plus, une surveillance ambulatoire de la PA peut également être indiquée lorsque l’on suspecte une «hypertension masquée» (une pathologie dans laquelle la pression artérielle mesurée à domicile est supérieure aux valeurs obtenues au cabinet du médecin), généralement ceci est observé chez les patients présentant des séquelles d’une hypertension sans hypertension lors des mesures au cabinet.
La mesure de l’activité rénine plasmatique périphérique n’est pas nécessaire au diagnostic ou au choix du traitement.
En fonction des résultats des premiers tests et de l’examen clinique, une mise au point complémentaire peut être nécessaire. Si l’analyse des urines révèle une albuminurie (protéinurie), l’existence de cylindres ou une microhématurie, ou si la créatininémie est élevée (≥ 1,4 mg/dL [124 μmol/L] chez l’homme; ≥ 1,2 mg/dL [106 μmol/L] chez la femme), un échodoppler rénal peut fournir des informations utiles (dont la taille des reins). En cas d’hypokaliémie non liée à la prise de diurétiques, un hyperaldostéronisme primitif et un apport élevé en sel doivent être recherchés.
À l’ECG, une onde P large, crochetée, indique une hypertrophie auriculaire et, bien que non spécifique, peut constituer un des signes les plus précoces d’une cardiopathie hypertensive. Une hypertrophie ventriculaire gauche, indiquée par une augmentation du choc de pointe et du voltage élevé du QRS avec ou sans signe d’ischémie, peut survenir à un stade ultérieur. Si l’un de ces éléments est retrouvé, une échocardiographie est souvent effectuée. En cas de profil lipidique anormal ou de symptômes de coronaropathie, la recherche d’autres facteurs de risque cardiovasculaires (p. ex., protéine C réactive) peut être utile.
Si une coarctation de l’aorte est suspectée, la rx thorax, l’échocardiographie, la TDM ou l’IRM permettent de confirmer le diagnostic.
En cas d’élévation importante mais labile de la PA et de symptômes tels que des céphalées, des palpitations, une tachycardie, des sudations excessives, des tremblements et une pâleur, un phéochromocytome doit être recherché (p. ex., en mesurant les métanéphrines libres dans le plasma). Une étude du sommeil doit également être fortement envisagée chez ces patients et ceux dont l’histoire suggère une apnée du sommeil.
En présence de symptômes évoquant un syndrome de Cushing, un trouble du tissu conjonctif, une éclampsie, une porphyrie aiguë, une hyperthyroïdie, un myxœdème, une acromégalie ou des troubles du SNC, un bilan spécifique sera effectué.
Quelles sont les valeurs seuils pour débuter un tx antihypertenseur?
Quelles sont des mesures non pharmacologiques qui peuvent aider à diminuer la TA?
Des modifications du mode de vie sont recommandées pour tous les patients présentant une pression artérielle élevée ou toute autre hypertension artérielle. Les meilleures interventions non pharmacologiques éprouvées de prévention et de traitement de l’hypertension sont les suivantes:
- Activité physique accrue grâce à un programme d’exercices structurés
- Perte de poids en cas de surpoids ou d’obésité
- Une alimentation saine et riche en fruits, légumes, grains entiers et produits laitiers pauvres en graisses, avec une teneur en graisses saturées et en graisses totales
- Sodium alimentaire réduit à < 1500 mg/jour (< 3,75 g de NaCl) de manière optimale, mais au moins une réduction de 1000 mg/jour
- Apport accru en potassium alimentaire, à moins d’une contre-indication due à une maladie rénale chronique ou à l’utilisation de médicaments qui réduisent l’excrétion de potassium
- Modération de la consommation d’alcool chez les consommateurs d’alcool à ≤ 2 verres par jour pour les hommes et à ≤ 1 verre par jour pour les femmes (un verre représente environ 34 g de bière, 140 g de vin ou 43 g d’alcool distillé)
- Sevrage tabagique
Les modifications diététiques peuvent également faciliter le contrôle du diabète, de l’obésité et de la dyslipidémie. Le patient présentant une hypertension non compliquée n’a pas besoin de restreindre ses activités tant que la pression artérielle est contrôlée.
Quels sont les principales classes de médicaments recommandées pour commencer le tx de l’HTA?
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IECA
- Indications :
- Jeunesse
- Insuffisance ventriculaire gauche systolique
- Diabète de type 1 avec néphropathie
- Macroprotéinurie dans le cadre d’une maladie rénale chronique ou d’une glomérulosclérose diabétique
- Troubles de l’érection dus à d’autres médicaments
- Indications :
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Bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine II
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Indications :
- Jeunesse
- Troubles dans lesquels les IECA sont indiqués mais non tolérés en raison de la toux
- Diabète de type 2 avec néphropathie
- Insuffisance ventriculaire gauche systolique
- Accident vasculaire cérébral
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Indications :
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Inhibiteurs calciques à longue durée d’action
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Indications :
- Personnes âgées
- Race noire
- Angor
- Troubles du rythme (p. ex., fibrillation auriculaire, tachycardie supraventriculaire paroxystique)
- HTA systolique isolée chez la personne âgée (dihydropyridines)
- Risque élevé de coronaropathie (non dihydropyridiniques)
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Indications :
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Diurétiques thiazidiques (chlorthalidone ou indapamide)
- Indications :
- Personnes âgées
- Race noire
- Insuffisance cardiaque
- Indications :
Quelles sont les valeurs cibles à atteindre lors d’un tx antihypertenseur?
L’hypertension artérielle peut entraîner de nombreuses complications pouvant affecter une panoplie d’organes. Le risque de développer de telles complications est corrélé avec le degré d’hypertension artérielle.
Que peuvent être les complications oculaires de l’HTA?
Plusieurs anomalies oculaires peuvent être reliées directement ou indirectement à l’hypertension artérielle. La rétinopathie hypertensive est la plus commune des atteintes oculaires reliées directement à l’hypertension artérielle. Elle est caractérisée par l’apparition progressive de changements microvasculaires rétiniens.
Que peuvent être les complications neurologiques de l’HTA?
L’hypertension artérielle est le facteur de risque le plus important d’accident vasculaire cérébral de type ischémique et d’hémorragie intracérébrale. Les accidents vasculaires cérébraux sont causés essentiellement par un infarctus et, dans une moindre mesure, par une hémorragie intracérébrale ou intracrénienne.
L’incidence des accidents vasculaires cérébraux augmente progressivement avec la pression artérielle, particulièrement avec la tension artérielle systolique chez les individus de plus de 65 ans. Le traitement de l’hypertension artérielle diminue significativement le risque d’accident vasculaire cérébral ischémique et hémorragique.
L’hypertension artérielle est aussi associée au déclin des fonctions cognitives et à la démence au sein de la population âgée. Ce phénomène est la conséquence de micro-infarctus du parenchyme cérébral causés par l’atteinte vasculaire secondaire à l’hypertension artérielle.
L’hypertension maligne peut conduire à une encéphalopathie hypertensive. En effet, lorsqu’une augmentation sévère et soudaine de la pression artérielle survient, les mécanismes physiologiques d’autorégulation du débit sanguin cérébral sont dépassés, ce qui engendre une vasodilatation et une hyperperfusion cérébrales. Celles-ci peuvent entraîner l’apparition de symptômes d’oedème cérébral comme des céphal.es sévères, des nausées, des vomissements, des signes neurologiques focaux et une altération de l’état mental.
