Tórax: Parede, Diafragma, Mecânica Ventilatória Flashcards
Esterno
Composto por 3 porções: Manúbrio do esterno, Corpo do esterno, processo xifóide
O manubrio tem uma forma pentagonal com uma incisura supeiormente: a incisura jugular, duas lateralmente articulares- as incisuras claviculares e duas facetas articulares para as cartilagens costais uma entre o manubrio e o corpo na linha do angulo de louis (dai ele ser importante para definir a posiçao da segunda costela) e uma ainda na face lateral e superior do manubrio.
O corpo vai ser convexo transversalmente e vai possuir 6 facetas articulares angulosas sendo que a primeira e partilhada com o manubrio e a ultima com a apofise xifoide que constitui o prolongamento final do esterno
Articulações das Costelas
Temos as articulaçoes costo-condrais que sao sincondroses
As superficeis articulares sao a extremidades costal das cartilagens costais e a extremidade anterior das costela
Os meios de uniao sao a uniao entre o pericondrio que reveste a cartilagem costal e o periosteo que reveste a costela
Depois temos mais posteriormente as costo transversarias e costo vertebrais \
- As articulações costo-vertebrais que unem a cabeça das costelas ao corpo das vértebras toráciccas (biartrodia),
- as articulações costo-transversárias (artrodia) que unem o tubérculo das costelas aos processos transversos das vértebras torácicas e os ligamentos transversários (ligamento costo-transversário lateral e ligamento costo-transversário superior) que unem o colo das costelas ao processo transverso da vértebra vizinha
- articulações costo-condrais (sincondroses) que unem as costelas às cartilagens costais.
- esterno-condrais (biartrodias, excepto a primeira)
- intercondrais: entre a 6ª,7ª e 8ª cartilagens costais (artrodias)
Músculos da Parede Torácica Anterior
Os músculos da região anterior do tórax podem ser divididos em 3 grupos: grupo superficial, grupo intercostal (que apresenta 3 planos) e grupo profundo.
a) Grupo superficial (considerados músculos do ombro também):
Peitoral maior- Adução do braço.
Rotação medial do braço.
Úmero como ponto fixo: eleva a grelha costal (inspirador acessório)
Peitoral menor- Costelas como ponto fixo: baixa a espádua.
Escápula como ponto fixo: (inspirador acessório)
Subclávio- 1ª costela como ponto fixo: baixa a clavícula e a espádua.
Clavícula como ponto fixo: eleva a 1ª costela (inspirador acessório)
Serrátil anterior- Costelas como ponto fixo: movimento de báscula, depressão e projeção antero-lateral da escápula
b) Grupo intercostal é dividido em 3 planos (plano externo, médio e interno):
1)Plano externo:
Intercostal externo- elevação das costelas (músculo inspiratório)
Levantador das costelas- elevação das costelas (músculo inspiratório)
2)Plano médio:
Intercostal interno- músculo expiratório
3)Plano interno:
Intercostal íntimo- músculo expiratório
Subcostal - músculo expiratório
c) Grupo profundo:
Transverso do tórax- baixa as cartilagens costais
Principais Orifícios do Diafragma
- hiato aórtico (osteo-aponevrótico, formado pela coluna vertebral, pilares principais e ligamento arqueado mediano): encontra-se à esquerda da linha média, ao nível de T12. Dá passagem à artéria aorta e canal torácico (e às veias ázigos e hemiázigos) → é considerado por Testut um ponto fraco do diafragma
- hiato esofágico (muscular, formado pelos fascículos dos pilares principais, principalmente do direito): à esquerda do hiato aórtico, ao nível de T10. Dá passagem ao esófago, aos 2 nervos vagos (tronco anterior, do nervo vago esquerdo, e tronco posterior, do nervo vago direito - tronco vagal anterior e posterior) e às artérias esofágicas.
- orifício da veia cava (fibroso): ao nível de T8, limitado pelas fitas semicirculares do centro tendinoso (fita semicircular superior delimita o orifício póstero-medialmente e a fita semicircular inferior delimita o orifício ântero-lateralmente). Dá passagem à veia cava inferior e aos ramos do nervo frénico direito
Pedículo Intercostal e Importância Clínica
O pediculo intercostal é formado pelo ramo anterior dos nervos intercostais, pelas arterias intercostais posteriores (ramos da aorta toracica) e pelas veias intercostais. Portanto o nervo intercostal inicialmente vai se posicionar no espaço intercostal posteriormente a fascia endotorácica, mas progressivamente vai se aproximar da margem inferior da face interna da costela adjacente ate se posicionar inferiormente a arteria intercostal posterior no sulco da face interna da costela (superiormente a arteria vamos ter a veia), vai depois percorrer a parede do torax no pediculo intercostal, primeiro entre os musculos intercostal interno e externo e depois entre o intimo e o interno mais anteriormente ate a arteria se anastomosar com a toracica interna e o nervo se dividir no seu ramo cutaneo anterior. Quanto a sua importancia clinica temos a dizer que pelo facto de o pediculo intercostal passar pela parte superior dos espaços intercostais e pela margem inferior das costelas, quando se pretende realizar uma punçao no espaço intercostal, esta deve ser realizada junta a margem superior das costelas, para nao corrermos qq risco de acertarmos no pediculo. ROUVIERE MPTS
A margem inferior das costelas apresenta o sulco costal, onde se encontram dispostos de superior para inferior a veia, a artéria e o nervo intercostais. Deste modo numa punção no espaço intercostal, como a toracocentese (remoção de líquido da pleura), a punção tem que ser realizada na margem superior da costela inferior para não atingir o pedículo.
Limites da Cavidade Torácica
A abertura superior é o opérculo torácico, delimitado de anterior para posterior pela incisura jugular do manúbrio do esterno, pela 1ª costela e cartilagem costal, e pela 1ª vértebra torácica.
A abertura inferior está delimitada de anterior para posterior pela base do processo xifóide do esterno, pela margem inferior das 6 últimas cartilagens costais, a 12ª costela e 12ª vértebra torácica.
A face anterior é delimitada de medial para lateral, pelo esterno e lateralmente pela cartilagens costais e ângulos anteriores das 8 ou 9ªs costelas.
A face posterior está delimitada de medial para lateral pelos processos espinhosos das vértebras torácicas, canais vertebrais e porção posterior das costelas, desde a cabeça até ao ângulo.
As faces laterais são constituídas pelos segmentos das costelas compreendidas entre os ângulos.
Costela
Classificação: Placóide
Paridade: Par
Localização: cavidade torácica.
Orientação: a extremidade posterior é a mais volumosa, a concavidade do osso é medial e a margem inferior apresenta um sulco.
Descrição: costela típica: Possui 1 corpo e 2 extremidades.
Corpo: face lateral relacionada com os tegumentos; face medial relacionada com a pleura; margem inferior da face interna possui o sulco costal para a veia, artéria e nervo intercostais e ainda da inserçao aos musculos intercostais e na parte mais posterior do corpo aos subcostal
Extremidade posterior: cabeça com duas faces articulares para as hemifóveas do corpo das vértebras, separadas pela crista da cabeça, onde se insere o disco intervertebral. Apresenta um tubérculo que se articula com o processo transverso das vértebras torácicas. Apresenta também um colo que se situa entre cabeça e tubérculo da costela.
Extremidade anterior: é rugosa de forma a articular-se com a cartilagem costal.
Relações Articulares do Esterno
Na sua extremidade superior, o esterno apresenta duas incisuras claviculares, lateralmente à incisura jugular, nas quais se articulam a clavícula.
Nas margens laterais, existem 7 incisuras articulares condrais que se articulam com as cartilagens costais das 7 primeiras costelas já que a partir da 8ª cartilagem costal elas são aderentes não se articulando diretamente no esterno.
[A PARTIR DAQUI PELA TOP GUNNER]
Articulação manúbrio-esternal
Classificação: Sínfise
Superfícies articulares e Meios de união: Entre o manúbrio e o corpo do esterno, ambos recobertos por cartilagem hialina e unidos por fibrocartilagem (a qual pode sofrer ossificação no idoso). A articulação manúbrio-esternal está conectada por uma membrana fibrosa que envolve todo o osso.
Movimentos: A sínfise permite uma pequena variação de angulação entre os eixos longitudinais do manúbrio e do corpo do esterno, e também um deslocamento anteroposterior limitado.
Articulação xifo-esternal
Classificação: Sínfise
Superfícies articulares: Entre o processo xifóide e o corpo do esterno
Articulação condro-esternal
Classificação: Biartrodias (2 artrodias separadas por 1 ligamento interósseo), excepto a 1ª que é uma SINARTROSE. A sétima articulação esternocostal pode ser sinovial
Superfícies articulares: Esterno (ângulo diedro formado pelas incisuras articulares do esterno com 2 vertentes, uma superior e uma inferior) + 7 primeiras cartilagens (2 vertentes em sentido oposto)
Meios de união:
a) Cápsula articular → Da 2ª à 7ª articulação esternocostal. Delgada. Reforçadas acima e abaixo por fibras que conectam as cartilagens costais ao esterno.
b) Ligamento radiado anterior→ Da superfície anterior das extremidades esternais das cartilagens costais das costelas verdadeiras até à superfície esternal correspondente.
c) Ligamento radiado posterior → Da superfície posterior das extremidades esternais das cartilagens costais das costelas verdadeiras até à superfície esternal correspondente.
d) Ligamento intraarticular→ Constante apenas entre a 2ª cartilagem costal e o esterno (na 2ª estende-se da cartilagem costal até a fibrocartilagem que une o manúbrio e o corpo do esterno).
e) Ligamentos costo-xifóideos → Conectam as superfícies anterior e posterior da 7ª (e às vezes da 6ª) cartilagem costal às mesmas superfícies do processo xifóide. Variáveis em comprimento e largura. O posterior é menos distinto.
Movimentos: Levemente deslizantes, suficientes para a ventilação
Articulação esternoclavicular
Representa a única articulação óssea entre o membro superior e o esqueleto axial.
Classificação: Menisco-efipiartrose
Superfícies articulares: a) Extremidade esternal da clavícula b) Incisura clavicular do esterno c) Superfície superior adjacente da 1ª cartilagem costal
As duas superfícies não são completamente coadaptadas pelas suas curvaturas orientadas em sentido inverso. Sendo coadaptada por um menisco interarticular que facilita a concordância entre as superfícies durante os movimentos, separando a sinovial em duas –menisco-esternal e menisco-clavicular.
Meios de União:
a) Cápsula articular
b) Ligamentos de reforço:
✓ Ligamentos esternoclaviculares anteriores – Insere-se no aspecto ântero-superior da extremidade esternal da clavícula e no aspecto anterior e passa ínfero-medialmente para a porção superior do aspecto anterior do manúbrio.
✓ Ligamentos esternoclaviculares posteriores – Descende ínfero-medialmente da porção posterior da extremidade esternal da clavícula até à porção posterior da parte superior do manúbrio.
✓ Ligamentos esternoclaviculares superiores
Ligamento Interclavicular
Ligamentos costo-claviculares – insere-se na porção superior da primeira costela e cartilagem costal e nas margens de uma impressão na superfície inferior da clavícula, junto à extremidade medial.
Movimentos: Atua sempre em conjunto com a articulação acrómio-clavicular, esta última permite que os movimentos sejam mais amplos. Os ligamentos conferem estabilidade à articulação, tornando a deslocação da clavícula rara.
Clavícula
Classificação: Osso Longo
Paridade: Osso Par
Localização: No cíngulo do membro superior, Região ântero-superior do tórax, desde o esterno até ao acrómio
Orientação: Das duas extremidades, a mais achatada é lateral, sendo que a face mais rugosa dessa extremidade é inferior. Das duas margens dessa extremidade, a côncava é anterior.
Descrição: Apresenta um corpo (com duas faces e duas margens) e duas extremidades:
CORPO:
a)Face superior: esta face é superficial. Na extremidade esternal na margem anterior a inserçao do peitoral maior e na margem posterior a inserçao do ECM que tambem se insere entre as duas margens. Na extremidade acromial, vamos ter na margem anterior o deltoide e na margem posterior o trapezio.
b)Face inferior:
Na porção medial apresenta uma superfície rugosa, a impressão do ligamento costoclavicular, onde se insere o ligamento com o mesmo nome, e ainda a inserção do músculo esternohioideu.
Na porção média encontra-se o sulco do músculo subclávio, onde se insere o subclávio, este sulco vai aumentar a sua largura para lateral
Na sua porção lateral observa-se o tubérculo conóide e a linha trapezóide
EXTREMIDADE ACROMIAL: situa-se lateralmente e articula-se com o acrómio da escápula atraves da articulaçao acromio claviular face articular do acromio e talhada a bisel a custa da face inferior.
EXTREMIDADE ESTERNAL: situa-se medialmente, sendo mais volumosa que a extremidade acromial e apresenta uma face articular para o esterno e para a primeira cartilagem costal, vai fazer parte da articulaçao menisco efipiartrose.
Músculos Intercostais
Músculos Intercostais Externos: ocupam os espaços intercostais e são constituídos por fibras com obliquidade ântero-inferior, inserindo-se no lábio externo do sulco da costela suprajacente e no lábio externo da margem superior da costela subjacente. Os músculos estendem-se desde a articulação costo-tranversária, até à articulação condro-costal. Estes músculos são prolongados até ao esterno por intermédio da membrana intercostal externa.
Músculos Intercostais Internos: ocupam os espaços intercostais e encontram-se situados internamente aos músculos intercostais externos, sendo constituídos por fibras com obliquidade póstero-inferior. Inserem-se no lábio externo da margem inferior da costela suprajacente, superiormente, e, na margem superior da costela subjacente, inferiormente. Os músculos estendem-se da linha axilar média até á margem lateral do esterno. Estes músculos são prolongados até às vértebras por intermédio da membrana intercostal interna.
Músculos Intercostais Íntimos: encontram-se situados internamente ao músculo intercostais internos. As suas fibras dirigem-se com obliquidade póstero-inferior. Inserem-se no lábio interno do sulco da costela suprajacente e na margem superior da costela subjacente. Estendem-se desde o ângulo da costela até cerca de 5cm da margem lateral dos esterno.
Relações Anatómicas do Opérculo Torácico durante o Ciclo Ventilatório
O opérculo horizontaliza, uma vez que o esterno desloca-se ântero-superiormente.
Relações Vasculares da Face Posterior do Esterno
A artéria torácica interna, após a sua origem da face anterior da arteria subclavia, entra no tórax relaciona-se com o nervo frenico na sua porçao inicial e relaciona-se depois com a face posterior do esterno, até alcançar o 6º espaço intercostal, onde origina os ramos terminais: a artéria músculo-frénica e epigástrica superior que vai passar pelo instersticio da porçao costal e lombar do diafragma que da pelo nome de triangulo de lombocostal. A arteria toracica interna vai tambem se anastomosar junto a face anterior do esterno com as arterias intercostais anteriores. Falando de veias vamos ter duas veia toracica interna que vao drenar para os troncos braquiocefalicos e que se vao anastomosar tal como as veias junto ao esterno com veias intercostais internas
Tubérculo de Lisfranc e Relações
O tubérculo de Lisfranc do corpo da 1ª costela também conhecido por tubérculo do músculo escaleno anterior por ser o local de inserção terminal deste músculo (músculo lateral profundo do pescoço que tem como locais de inserção de origem os tubérculos anteriores dos processos transversos da 3ª-6ª vértebras cervicais).
Este tubérculo separa os 2 sulcos presentes na face superior da primeira costela, sendo o sulco anterior o sulco da veia subclávia que relaciona-se com a veia subclávia; e o sulco posterior relaciona-se com a artéria subclávia, pelo que se denomina de sulco da artéria subclávia
Inserções do Diafragma
O diafragma insere-se em todo o contorno interno da abertura inferior do tórax: na coluna vertebral, nas costelas e no esterno. Esta parte muscular divide-se numa porção lombar ou vertebral, numa costal e numa esternal.
Porção lombar
Parte medial: é constituída pelos pilares do diafragma que se inserem nos corpos vertebrais.
· Pilar direito: é mais largo e grosso do que o esquerdo. Insere-se na face superior dos corpos vertebrais da segunda e terceira vertebras lombares e nos discos intervertebrais que as unem. Esta inserção pode-se estender até ao corpo da quarta vértebra lombar.
· Pilar esquerdo: insere-se no corpo da segunda vertebra lombar e nos discos intervertebrais adjacentes a esta. Esta inserção pode prolongar-se até ao corpo da terceira vértebra lombar.
· As fibras dos pilares dirigem-se ântero-superiormente, formando uma camada muscular, até se inserirem na incisura posterior do centro tendinoso. As mais mediais e tendinosas cruzam-se com as do lado oposto (ao nível de L1 ou T12 mais ou menos) e formam o ligamento arqueado mediano.
· Os pilares do diafragma, juntamente com a coluna vertebral, limitam uma abertura que se divide em dois orifícios secundários através de fascículos musculares que se estendem de um pilar ao outro, cruzando-se na linha média. O orifício mais anterior é o hiato esofágico e o mais posterior é o hiato aórtico. Ambos os pilares se dividem muitas vezes em dois fascículos, um medial e um lateral, por entre os quais passa o nervo esplâncnico maior.
Parte lateral: lâmina muscular cujas fibras se inserem no ligamento arqueado medial (posteriormente ao qual passa o músculo psoas). As porções laterais estão separadas dos pilares correspondentes por um interstício atravessado pelo tronco simpático e pelo nervo esplâncnico menor. As fibras que se originam no lig arqueado medial terminam superiormente na incisura posterior do centro tendinoso.
Porção costal
Esta porção insere-se na face interna dos seis últimos arcos costais (através de digitações musculares distintas que se interdigitam com as do músculo transverso do tórax) e nos três arcos aponevróticos que unem, respetivamente, o vértice da decima costela com o da décima primeira, o vértice da décima primeira com o da décima segunda e o da décima segunda com o processo transverso de L1. As digitações costais estão separadas entre si próximo às suas inserções por interstícios onde passam o nervo intercostal e um ramo da artéria musculofrénica.
O ligamento arqueado lateral é formado a partir do arco aponevrótico que une a décima segunda costela ao processo transverso de L1, quando este cruza a face anterior do músculo quadrado lombar, pelo que também pode ser denominado de arco do quadrado lombar.
As fibras da porção costal terminam nos bordos laterais dos folículos anterior e lateral do centro tendinoso.
Porção esternal
É constituída por um fascículo muscular situado na linha média e por outros dois, separados por um interstício. Estes fascículos inserem-se na face posterior do extremo inferior do processo xifoide e algumas fibras podem chegar à linha alba. Terminam posteriormente na parte média do folículo anterior.
Músculos da Inspiração e Expiração
Os músculos da inspiração são o diafragma (responsável por ⅔ do volume total da cavidade torácica durante a inspiração), os músculos intercostais externos, o peitoral menor e os escalenos.
Os músculos escalenos elevam a abertura superior do tórax, os músculos intercostais continuam a ação dos escalenos (mas mais debilmente) e o diafragma descendo finalmente a altura de duas vértebras, aumenta a altura da cavidade torácica e os seus diâmetros transverso e ântero-posterior.
Na inspiração forçada voluntária, o músculo esternocleidomastoideo coopera com a ação dos músculos escalenos para elevar o esterno e a primeira costela por intermédio da clavícula e do músculo subclávio. A ação do esternocleidomastoideo requer a fixação prévia posterior da cabeça.
A imobilização da escápula pelos músculos rombóides e trapézio permite aos músculos serrátil anterior e peitoral menor intervir no mecanismo da inspiração.
A expiração requer a posição em repouso dos músculos inspiradores. A expiração forçada deve-se ao aparato intercostal interno e aos músculos da parede abdominal. A ação dos músculos intercostais é muito controversa. Admite-se que o músculo intercostal externo é debilmente inspirador e o músculo intercostal íntimo mais expirador. A função principal destes músculos é manter constante a separação das costelas no decurso da respiração e sobretudo regularizar a pressão intratorácica ao opor-se ao deslizamento exagerado das costelas no decorrer dos movimentos respiratórios, limitando a sua separação na inspiração e a sua aproximação na expiração.
Sistematização:
O principal músculo da inspiração é o diafragma, em que as cúpulas são deprimidas e existe um aumento do diâmetro transversal e ântero-posterior, da caixa torácica e porque ao descer a altura de duas vértebras aumenta a altura da cavidade torácica.
Os intercostais internos e externos é controversa, alguns autores (segundo o Rouvière) admitem que os intercostais externos são mais inspiratórios com a elevação das costelas e consequente aumento do diâmetro ântero-posterior; e os intercostais internos são mais expiratórios.
Como músculos da inspiração acessória temos o esternocleidomastoideo, os escalenos (anterior, médio e posterior) e subclávio que elevam o esterno e a primeira costela por intermédio da clavícula. O músculo serrátil póstero-superior será um músculo da inspiração acessória por elevar as costelas.
A imobilização da escápula pelos músculos rombóides e trapézio permite aos músculos serrátil anterior e peitoral menor intervir no mecanismo da inspiração.
• O peitoral maior também é um músculo inspirador acessório se usar o úmero como ponto fixo
A expiração passiva ocorre por relaxamento dos músculos inspiratórios, sobretudo do diafragma, resultando na diminuição do diâmetro ântero-posterior e transversal da caixa torácica.
Como músculos da expiração forçada temos os músculos da parede ântero-lateral do abdómen (retos do abdómen, oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdómen) por deprimirem as costelas e por aumentarem a pressão intra-abdominal e consequente elevação do músculo diafragma. O músculo serrátil póstero-inferior será um músculo expiratório por deprimir as costelas
