TORACE Flashcards
Punti di repere superficiali della parete toracica
Punti di repere pleurici e polmonari, trachea, incisura cardiaca, scissura obliqua e scissura orizzontale
LINEA MEDIOSTERNALE
Passa per il centro dello sterno e l’angolo di Louis
A 6-10 cm a sx sul 5° spazio si ha l’itto della punta
LINEA PARASTERNALE
Presenta le derivazioni precordiali:
-V3 tra V4 e V2
DERIVAZIONI V1-V2 posizione
-V1 4° spazio dx
-V2 4° spazio sx
Lungo il margine dello sterno
Linea emiclaveare
Passa per il centro della clavicola, decorre parallelamente alla mediosternale
Presenta la derivazione precordiale V4 sul 5° spazio sx
Linea costale di riflessione pleurica
Linea scapolare
Passa per gli angoli inferiori delle scapole
Linea mediana posteriore
Unisce gli apici dei processi spinosi delle vertebre
Linea Paravertebrale
Passa all’altezza dei processi trasversi
Linea di riflessione della pleura vertebrale
Linea ascellare anteriore
Decorre verticalmente lungo la piega ascellare, formata dal margine inferiore del muscolo grande pettorale
Presenta la derivazione V5 sul 5° spazio intercostale sx
Splenomegalia
Linea ascellare media
Dall’apice all’ascella, parallelamente alla posteriore e all’anteriore
Linea di riflessione costale pleurica
Sede della derivazione precordiale V6 sul 5° spazio sx
Emergenza rami cutanei laterali della parete toracica
Possibile via di ingresso della toracentesi
Linea ascellare posteriore
Decorre lungo il pilastro ascellare posteriore, formato dal muscolo grande rotondo e grande dorsale
Splenomegalia
Angolo sternale
Tra T4 e T5
La parte sx è anteriore all’arco aortico
La parte dx è anteriore alla confluenza delle vene brachiocefaliche e VCS.
Al di sotto del piano orizzontale passante per quest’angolo, il piano trasverso, la trachea si biforca in due bronchi principali.
Angolo sottosternale
Formato dalle tangenti ai margini costali. Al centro della fossa epigastrica è presente il processo xifoideo.
Posizione manubrio dello sterno
Davanti all’arco aortico (T3-T4)
La clavicola è una zona di confine tra…
zone di drenaggio linfatico
Elenca le proiezioni vertebrali
T3/T4 biforcazione tracheale e origine arco aortico
T4 termine arco aortico
T4/T5 angolo sternale (piano trasverso)
T8 Orifizio diaframmatico della VCI; Emiazygos oltrepassa la linea mediana per confluire nella azygos a dx
T8/T10 Margine superiore epatico, in rapporto con la respirazione
T10 Orifizio diaframmatico esofageo (esofago e tronchi vagali)
T12 Orifizio diaframmatico aortico (aorta, azygos ed emiazygos, dotto toracico)
Che tipo di ghiandola è la ghiandola mammaria?
Una ghiandola sottocutanea tuberoalveolare, sudoripara modificata
Dove è localizzata la ghiandola mammaria?
Tra sottocute e muscolatura superficiale
Insiste tra linea ascellare media e linea marginosternale, tra 2° e 6° costa
Per 2/3 (basale) prende contatto con il muscolo grande pettore, per 1/3 con il muscolo dentato anteriore.
Come si forma la ghiandola mammaria?
In entrambi i sessi si sviluppano creste epidermiche bilaterali dall’ascella alla piega inguinale. Gli abbozzi tendono a regredire, fatta eccezione per la coppia toracica, e dalle due gemme epiteliali si sviluppano i dotti galattofori fino alla nascita.
Dopo il menarca nella donna si ha aumento dello stroma e proliferazione dell’albero ghiandolare.
Cos’è lo spazio retro-mammario?
Un tessuto riempitivo posizionato tra ghiandola e fascia pettorale, costituito da connettivo lasso e in parte tessuto adiposo.
Cos’è il processo di Spence?
Un prolungamento verso la parte antero-superiore del cavo ascellare.
Cosa ancora la mammella alla cute?
I legamenti di Cooper
Quanti sono i lobi?
15/20.
Cosa stimola la suzione?
Un riflesso ormonale ipotalamo-ipofisi
Viene rilasciata ossitocina ipofisaria che stimola la contrazione della muscolatura liscia dei seni galattofori.
Recettori per l’ossitocina sono presenti anche nel miometrio e inducono contrazioni e dolori mestruali.
A cosa servono le ghiandole sebacee presenti nell’areola?
A rilasciare una sostanza lubrificante per evitare le ragadi del capezzolo
Cos’è il parenchima?
Tessuto specifico di un organo che conferisce le proprietà strutturali e funzionali.
Cos’è lo stroma?
Tessuto connettivale di sostegno che costituisce la trama fondamentale dell’organo e contiene vasi e nervi.
Vascolarizzazione della ghiandola mammaria
- A. toracica interna, nasce dalla succlavia e si ramifica nei rami mammari mediali
- A. toracica laterale, nasce dalla ascellare e si ramifica nei rami mammari laterali
- Vena toracica interna 30%, sbocca nel tronco brachiocefalico
- Vena toracica laterale 70%, sbocca nel tronco ascellare.
Drenaggio dal plesso linfatico subareolare
75% (posteriormente e lateralmente)
Linfonodi ascellari (pettorali anteriori, sottoscapolari, brachiali laterali, centrali e apicali), clavicolari (sottoclavicolari e sovraclavicolari), tronco succlavio, dotto toracico o linfatico dx tramite angolo venoso dx o sx.
25% medialmente
Linfonodi sottodiaframmatici o parasternali, tronco broncomediastinico, dotto toracico.
Drenaggio cutaneo della ghiandola mammaria
Esclusi capezzolo e areola
Linfonodi ascellari omolaterali, parasternali, sottoclavicolari e, nella regione craniale, cervicali profondi
Innervazione della ghiandola mammaria
Rami cutanei anteriori e laterali proveniente dal 4° al 6° nervo intercostale
La neoplasia alla ghiandola mammaria che incidenza ha sui diversi quadranti?
Superiore esterno 60%
Superiore interno 15%
Inferiore esterno 10%
Inferiore interno 5%
Fattori di rischio per la neoplasia mammaria
Età avanzata, radioterapia toracica precedente (soprattutto se eseguita prima dei 30 anni), storia personale o familiare di tumore alla mammella o precedenti patologie mammarie, anomalie mammografiche (microcalcificazioni), menarca precoce, nulliparità, mancato allattamento al seno, prima gravidanza a termine in età >30, menopausa tardiva, terapia ormonale sostitutiva, fattori genetici (5-7% dei casi), obesità, scarsa attività fisica, alcol, elevato uso di carboidrati e grassi saturi.
Da dove origina il carcinoma alla mammella?
Dal rivestimento interno dei dotti galattofori
Come può essere un carcinoma della mammella?
Duttale infiltrante (70-80%) o in situ Lobulare infiltrante (10-15%) o in situ
Quali sono le vie di diffusione metastatica del tumore alla mammella?
Linfatica, circolatoria, contiguità
In cosa consiste la diffusione metastatica per contiguità?
Viene invaso lo spazio retromammario e la fascia pettorale che riveste il muscolo grande pettorale. Se contratto la mammella si eleva (segno prognostico grave)
In cosa consiste la diffusione per via circolatoria?
Il drenaggio delle vene intercostali avviene nel sistema azygos/emiazygos. Il sistema, associato ai corpi vertebrali, comunica con il plesso venoso vertebrale interno che circonda il midollo spinale. Possibile diffusione vertebrale, craniale ed encefalica.
In cosa consiste la diffusione per via linfatica?
Tramite linfonodi ascellari (frequente), cervicali, sternali, sovraclaveari, diffusione alla mammella controlaterale, linfonodi addominali.
Quanti gruppi linfonodali vengono attraversati dalle cellule cancerose prima di raggiungere il torrente venoso?
Almeno 2/3 gruppi
L’assenza di linfonodi ingrossati a livello ascellare è significativo per una altra via di diffusione?
no
L’ostruzione nella via linfatica cosa causa?
Fibrosi dei legamenti sospensori, che conferisce aspetto cicatriziale alla cute (retrazione cutanea) e edema (linfedema), che può causare la deviazione del capezzolo e rendere la cute dura e inspessita, con evidenza dei pori che diventando prominenti le fanno assumere l’aspetto a buccia d’arancia.
Descrivi il sistema azygos
.
Come si effettua una linfoscintigrafia?
Viene iniettato sottocute Tc 99, un tracciato debolmente radioattivo, che viene drenato dal linfatico e permette di costruire una mappa del percorso.
Cos’è il linfonodo sentinella?
Primo linfonodo ad essere coinvolto nell’eventuale infiltrazione, nonché primo linfonodo che drena l’area interessata in cui si ferma il tracciantw.
Cos’è il linfedema?
Alterazione del drenaggio, proporzionale all’entità della demolizione (asportazione dei linfonodi). In caso di svuotamento del cavo ascellare si riferisce un senso di pesantezza dell’arto e difficoltà a togliere gli anelli dalle dita.
Stratificazione del torace
- Strato A, cute, sottocute, componenti di tessuto adiposo e connettivale, fasce
- Strato B1, m. intercostali esterni
- Strato B2, m. intercostali interni, componente scheletrica costale, triade vascolo-nervosa e fascio collaterale (specifico per ciascuna costa, decorre sul margine superiore di essa)
- Strato B3, m.intercostali intimi e sottocostali
- Strato C, fasce e spazi (fascia endotoracica principalmente).
Cos’è la fascia endotoracica?
Strato connettivale extrapleurico tra parete toracica e pleura parietale. Piano di clivaggio naturale per l’accesso a strutture extrapleuriche senza l’interessamento della cavità toracica.
Dove decorrono i nervi intercostali tipici?
Nello spazio intercostale tra fascia endotoracica e pleura parietale, fino all’angolo costale. Poi nella stratificazione tra muscoli intercostali interni e intimi.
Quali rami emettono i nervi intercostali tipici? Che funzione hanno?
- Rami comunicanti, mettono in comunicazione il nervo spinale con il ganglio simpatico omolaterale;
- Rami collaterali e anteriori, innervano i muscoli intercostali e la pleura parietale;
- Rami cutanei anteriori, innervano la cute toracoaddominale anteriore (e originano all’incirca all’altezza della linea mediana anteriore);
- Rami cutanei laterali, innervano la cute toracoaddominale
- Rami muscolari, innervano i dentati, i sottocostali, gli elevatori e i trasversi
Quali sono i nervi intercostali atipici?
1°-2°
7°-11°
Quali sono le particolarità del 1° nervo intercostale (atipico)?
1) L’origine. Il nervo spinale T1 dà origine ad un ramo superiore, che raggiunge il plesso brachiale, e un ramo inferiore, che diviene il 1° nervo intercostale.
2) Decorso. Lungo la superficie interna della costa
3) Assenza del ramo cutaneo anteriore
Quali sono le particolarità del 2° nervo intercostale?
1) Decorso lungo la superficie interna della costa
2) Emette il nervo intercostobrachiale, un nervo sensitivo che innerva il pavimento ascellare
Quali sono le particolarità dei nervi intercostali 7°-11°?
Emessi i rami laterali si piegano caudalmente e innervano cute e muscolatura addominale.
Dove drenano le vene intercostali posteriori 2°-3°-4°?
Formano un tronco, la vena intercostale superiore o suprema.
A SX drena nella brachiocefalica sx, a DX nella azygos
Di quali vene sono tributarie le vene intercostali anteriori?
Delle vene toraciche interne
Quali rami ricevono le vene intercostali posteriori?
I rami che accompagnano i nervi spinali e la vena intervertebrale, che drena i plessi venosi vertebrali.
Dove drena la 1° vena intercostale posteriore?
nel tronco brachiocefalico
Dove drenano le vene intercostali posteriori 4°-11°?
DX: azygos
SX:
2°-8° emiazygos accessoria
9°-11° emiazygos
Da quali due rami sono contraddistinte le arterie della parete toracica?
Ramo dorsale e ramo anteriore. Il ramo anteriore dà origine alle aa. intercostali
Descrivi il decorso dell’arteria toracica interna.
Nasce dall’a. succlavia e decorre lateralmente allo sterno. Dopo il 6° spazio intercostale dà origine a due rami: epigastrica superiore e muscolofrenica.
Lungo il decorso dà origine a rami intercostali anteriori.
Quali sono le arterie principali della parete toracica? A cosa danno origine?
1) AORTA TORACICA, dà origine a intercostali posteriori e sottocostali
2) A SUCCLAVIA, dà origine a toracica interna e intercostali supreme
3) A. ASCELLARE, dà origine a toracica laterale e superiore
Da dove derivano le arterie intercostali posteriori? Che funzione hanno?
1°-2° dalla intercostale suprema
3°-11° dall’aorta toracica (i rami di dx sono più lunghi)
Irrorano midollo, colonna, muscoli e cute del dorso grazie ad un ramo che accompagna il ramo dorsale.
Da dove derivano le arterie intercostali anteriori? Che funzione hanno?
1°-6° dalla toracica interna
7°-9° dalla muscolofrenica
10°-11° ASSENTI, gli spazi sono irrorati dalle intercostali posteriori
Vascolarizzano la muscolatura intercostale, pettorali e mammelle, cute
Cosa sono i dermatomeri?
Regione cutanea innervata da fibre sensitive di un singolo nervo spinale
Cosa sono i miomeri?
Masse muscolari che ricevono le fibre motorie di un singolo nervo spinale.
Da cosa può essere provocato il dolore toracico?
Può essere determinato da patologie polmonari, intestinali, colecistiche (vescica biliare) o muscolo scheletriche. Risulta essere il sintomo più importante di malattia cardiaca.\
Quali sono i 3 volumi della cavità toracica?
Le 2 logge polmonari e il mediastino
Nell’ordine, oltrepassata la parete toracica si incontrano…
fascia endotoracica e foglietti pleurici
A che livello la pleura parietale si riflette divenendo pleura viscerale?
A livello dell’ilo, un’area depressa di forma triangolare da cui entrano e fuoriescono varie strutture (bronchi, aa. e vv. polmonari, aa. e vv. bronchiali, nervi dei plessi polmonari e vasi linfatici)
Quali sono le facce della pleura parietale?
1) Costale, separata dalla parete toracica dalla fascia endotoracica (piano di clivaggio naturale)
2) Diaframmatica, riveste la superficie superiore diaframmatica tranne la zona pericardica e lungo l’inserzione costale. Collegata al diaframma dalla fascia frenico-pleurica
3) Mediastinica, riveste le pareti laterali del mediastino, continua con la costale anteroposteriormente e con la diaframmatica inferiormente. Inferiormente all’ilo forma una piega, il legamento polmonare (che lo unisce al diaframma);
4) Cervicale o cupola costale, insinuata per 2/3 cm nella fossa sopraclaveare (sopra la 1° costa).
Apparato sospensore
Chiamato anche membrana soprapleurica o fascia di Sibson.
è dato da tre legamenti, risultato delle estensioni della fascia endotoracica, che rinforzano la cupola pleurica:
-Vertebropleurali, inserito sul proc. trasverso di C7;
-Costopleurali, inserito sul margine interno della 1° costa;
-Scalenopleurali, espansioni della fascia del muscolo scaleno.
Pleura parietale: drenaggio venoso
Vene della parete toracica che drenano nel sistema azygos o nella toracica interna.
Sensibilità dolorifica pleura parietale
Nn. intercostali e frenici sulla costale.
La pleura parietale è dotata di una estrema sensibilità al dolore. Il dolore nella zona costale e diaframmatica può essere locale o riferito sulla parete toraco-addominale. Il dolore nella zona mediastinica o diaframmatica centrale è riferito a collo e spalla.
Pleura parietale costale: vascolarizzazione arteriosa e drenaggio linfatico.
Rami della toracica interna e delle intercostali
Anteriormente catene linfonodali nei pressi della toracica interna, posteriormente catene intercostali
Pleura parietale mediastinica:vascolarizzazione arteriosa e drenaggio linfatico.
Rami delle aa. bronchiali, aa. freniche superiori e toracica interna
Linfonodi mediastinici
Pleura parietale diaframmatica: vascolarizzazione arteriosa e drenaggio linfatico.
Rami delle aa. freniche
Linfonodi mediastinici e retrosternali
Pleura parietale cervicale: vascolarizzazione arteriosa e drenaggio linfatico.
Rami dell’ a. succlavia
Linfonodi cervicali profondi
Pleura viscerale: vascolarizzazione, drenaggio linfatico e innervazione
A. bronchiali che formano un anello intorno all’ilo, da cui si dipartono i rami che vascolarizzano la sierosa.
Vene polmonari, fatta eccezione per la zona dell’ilo (drenata dalle vv.bronchiali)
In massima parte plesso polmonare profondo, la parte restante linfonodi bronchiali
Plesso polmonare di derivazione simpatica, privo di sensibilità dolorifica
Linee di riflessione pleurale
Linea sternale di riflessione pleurale dx e sx: origine sternoclaveare, tra 2° e 4° costa le due linee sono sovrapposte. Dopo la 4° costa la linea di dx prosegue verticalmente, la linea di sx devia verso sx (si crea l’area nuda del pericardio, tra 5°-6° costa).
Linea costale di riflessione pleurale dx e sx: 8° costa linea medioclaveare- 10° costa linea ascellare media
Linea di riflessione vertebrale dx o sx: sul piano paravertebrale (T1-T12), la piega diaframmatica si riporta a livello mediastinico.
Dove si trova l’area nuda del pericardio?
Tra 5° e 6° costa
Cosa sono i seni pleurici?
Angoli diedri delimitati dal passaggio della pleura parietale dalle differenti porzioni
Quali sono i seni pleurici?
- costodiaframmatico (diaframmatica-costale)
- costomediastinico posteriore e anteriore (mediastinica-costale)
Versamento pleurico
Raccolta di liquido nella cavità pleurica. Durante un processo infiammatorio il liquido pleurico può aumentare nello spazio pleurico accumulando sostanze proteiche che fanno aderire i foglietti e limitano l'escursione polmonare. In base alla natura del liquido: -Emotorace (sangue) -Piotorace o empiema (pus) -Chilotorace (linfa) In base alla concentrazione di proteine -Essudato (>30 g/L) -Trasudato (<30 g/L)
Come si effettua la percussione bimanuale?
Si posizionano le dita sugli spazi intercostali e si picchietta con il dito medio a pressione costante.
Nella percussione quali aree genereranno un suono ottuso?
Area della colonna vertebrale, della muscolatura e delle ossa.
Quali aree generano un suono chiaro polmonare?
L’area in cui i polmoni dovrebbero risultare pieni di aria.
Teoria della convergenza
Recettori del dolore provenienti da sedi diverse convergono sul medesimo neurone del tratto ascendente: la via sensitiva viene attivata e la sensazione dolorosa viene percepita a livello centrale come cutanea.
Dolore riferito
Condizione tale per cui lo stato di sofferenza di un organo interno si proietta su una regione della cute, anche distante dall’organo stesso.
Mediastino
Area centrale, contiene tutti gli organi del torace, fatta eccezione per i polmoni. La sua mobilità nei viventi deriva dalla presenza di organi cavi uniti da tessuto connettivo infiltrato da tessuto adiposo. Questo conferisce adattabilità, movimento, cambiamenti di pressione a causa del transito esofageo, del diaframma e del cuore.
Mediastino inferiore: da dove a dove? Come si suddivide?
Dal piano trasverso T4-T5 al diaframma Si suddivide in: -anteriore -medio -posteriore
Mediastino inferiore posteriore
Anteriormente a T5-T12, posteriormente a pericardio e diaframma, tra le pleure parietali.
Contiene aorta toracica, dotto toracico, azygos ed emiazygos, esofago
Innervato dal vago
Mediastino inferiore medio
Tra i due foglietti pericardici, delimita i confini esterni del cuore in radiologia.
Contiene: grossi vasi della circolazione polmonare e sistematica (VCS, azygos, emiazygos, vasi polmonari e pericardiofrenici), componenti cardiovascolari (cuore e pericardio) e i nervi frenici.
Mediastino inferiore anteriore
Tra corpo sternale e muscoli trasversi del torace e il pericardio. Contiene strutture poco rilevanti e può essere occupato dal timo in età infantile.
Strati del mediastino superiore
1) Timo
2) VCS, vene brachiocefaliche, arco aortico, tronco brachiocefalico, carotide comune di sx, succlavia di sx, n. frenici e vaghi
3) Trachea
3-4) N. laringei ricorrenti
4) Esofago
5) Dotto toracico, linfonodi mediastinici posteriori, tronco broncomediastinico
Posizione e decorso arco aortico
L’arco aortico è inizialmente anteriore all’arteria polmonare e alla biforcazione tracheale, raggiunge l’apice a sx di trachea ed esofago, passa sopra il peduncolo polmonare e si porta posteriormente a sx di T4 e termina posteriormente alla 2° cartilagine costale.
Rami dell’arco aortico
1) Tronco brachiocefalico
2) Carotide comune di sx
3) Succlavia sx
Cosa è presente sulla superficie del 2° strato del mediastino superiore?
La VCS e le due vene brachiocefaliche (la sx più lunga della dx), che convergono al di sotto della 1° costa. La VCS termina con l’anastomosi con l’atrio dx all’altezza circa della 3° cartilagine costale.
Il pericardio fibroso ingloba parte della VCS e dell’aorta ascendente.
Dove si trova il tronco brachiocefalico?
Posteriormente al manubrio dello sterno
Dove si trova la carotide comune sx?
Posteriormente al manubrio dello sterno
Rapporti e topografia della trachea
Decorso obliquo, antero-posteriore e cranio-caudale
Inizia intorno a C6 e termina tra T5 (bronco principale dx) e T6 (bronco principale sx).
Anteriormente: Aorta, VCS, cartilagini cricoidea e tiroidea
Posteriormente: Esofago e decorso del n. vago di dx
Lateralmente: Tiroide (parte cervicale)
A destra vi è la convergenza delle due brachiocefaliche.
Struttura della trachea
h= 10 cm, d= 15-18 mm
25-30 cartilagini tracheali a ferro di cavallo, ancorate da leg. anulari e completate da connettivo fibroso (che forma una parete membranosa posteriore di fibrocellule muscolari lisce, la muscolatura tracheale).
Epitelio respiratorio internamente con cellule pseudocolonnari cigliate, inframezzate da cellule calciformi.
Più tessuti: muscolare, mucoso, connettivo e cartilagineo.
Vascolarizzazione trachea
Arterie bronchiali e in piccola parte (cranialmente) tiroidee Vene tiroidee (cranialmente) e timiche (caudalmente)
Drenaggio linfatico e innervazione trachea
Nervo vago, Simpatico
Linfonodi bronchiali
Decorso nervi laringei ricorrenti
SX: ansa intorno all’arco aortico
DX: ansa intorno all’a. succlavia dx
Entrambi decorrono lungo il solco trachea/esofago e sulla superficie posteromediale della tiroide
Innervazione a carico dei nn. laringei ricorrenti
Muscoli intrinseci laringei (tranne i cricotiroidei), esofago e trachea
Quale nervo innerva i muscoli cricotiroidei?
Il n. laringeo superiore, ramo del n. vago
Quali sono i muscoli intrinseci laringei?
Tensori dei legamenti vocali -Cricoaritenoideo laterale -Cricoaritenoideo posteriore -Cricotiroidei Rilassatori dei legamenti vocali -Tiroaritenoideo -Aritenoidei trasverso e obliquo
Cosa accade se patologie a carico del mediastino superiore o indagini strumentali coinvolgono i nn. laringei ricorrenti?
Problemi alla fonazione
Sezionato 1 nervo - raucedine
Sezionati entrambi- mutismo
Esempi di patologie e indagini che causano problemi alla fonazione
Mediastinotomia, CA bronchiale o esofageo, aneurisma aortico, tumefazioni linfonodali.
Triangolo di Killian
Zona in cui è assente la parete muscolare, possibile sede di diverticolosi faringo-esofagee (diverticolosi di Zenker).
Restringimenti dell’esofago
Restringimento cricoideo
Restringimento medio aortico (T5)
Restringimento diaframmatico (T10)
Decorso dell’esofago
Mediastino superiore
Transita anteriormente a T1-T4
Transita inclinato a sx prima dell’arco aortico
Dopo lo spostamento dell’arco torna in posizione mediale
Mediastino inferiore
Viene spinto in avanti dal peduncolo polmonare sx
Piega nuovamente a sx intorno a T8-T9 per poi oltrepassare lo iato diaframmatico (T10)
Vascolarizzazione delle tre parti dell’esofago
Cervicale A. tiroidee inferiori V. tiroidee inferiori (brachiocefalica sx) Toracica Rami delle aa. bronchiali e aa. esofagee Plesso paraesofageo (drena nell'azygos ed emiazygos) Terminale A. gastrica sx e a. frenica inferiore sx V. gastrica sx (porta)
Drenaggio linfatico delle tre parti dell’esofago
Cervicale
Lnn. cervicali profondi inferiori e paratracheali
Toracica
Lnn. paratracheali e mediastinici profondi
Terminale
Lnn. gastrici sx (celiaci)
Innervazione delle tre parti dell’esofago
Cervicale
Vago, ricorrenti, fibre vasomotorie simpatiche
Toracica e terminale
Nervi splancnici (simpatico) e plesso polmonare (vago)
A cosa è dovuta l’ernia iatale?
Lassità delle fibre muscolari dello iato esofageo, provenienti per lo più dal pilastro sx del diaframma.
Fattori di rischio: età avanzata, familiarità, abitudini alimentari
I due tipi di ernia iatale
- Paraesofagea, più rara ma più grave (per il rischio di strozzamento e compromissione vascolare). Una parte del fondo dello stomaco si incunea nello iato esofageo per entrare nel compartimento toracico (solitamente a sx)
- Da scivolamento, 90% dei casi. Sia la componente esofagea che parte dello stomaco entrano nel compartimento toracico.
Da cosa è provocata la sintomatologia dolorosa a livello toracico nel caso di ernia iatale?
L’effetto irritante dei succhi gastrici sulla mucosa esofagea causa spasmi prolungati, responsabili del dolore.
Acalasia
Sindrome caratterizzata da una alterazione della peristalsi e dal mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore. Causata da un deficit dei neuroni inibitori responsabili della contrazione della muscolatura liscia.
Impedisce una corretta deglutizione e aumenta il rischio di polmonite ab ingestis.
Neoplasie mediastiniche
Mediastino superiore: timoma, teratoma, emangioma, linfoma
Mediastino anteriore: lipoma
Mediastino medio: cisti bronchiogene e pericardiche, tumori dell’ilo polmonare e metastasi ilari.
Mediastino posteriore: linfoma, neurinoma, fibrosarcoma, tumore all’esofago.
Linfonodi della parete toracica
- TORACICI (paracostali e parasternali), drenaggio parete toracica;
- INTRAPOLMONARI (bronchiali e polmonari), drenaggio polmoni e albero bronchiale;
- MEDIASTINICI, drenaggio di trachea, esofago, polmoni, bronchi e pericardio, posizionati centralmente. Il contatto con i linfonodi addominali genera un rischio di metastasi
N. vago
Nuclei di origine, fibre
X nervo cranico, misto con fibre doppie
Fibre motorie somatiche- nucleo ambiguo
Fibre motorie viscerali- nucleo dorsale
Fibre sensitive profonde o viscerali (ricevono dal ganglio inferiore che riceve dagli organi toraco-addominali)- nucleo del tratto solitario
Fibre sensitive superficiali o esterocettive (ricevono dal ganglio superiore che riceve da faringe, meato acustico esterno e padiglione auricolare)- nucleo trigemino
Innervazione craniale nervo vago
Rami sensitivi
- MENINGEO, dura madre fossa cranica posteriore
- AURICOLARE, meato acustico esterno
Innervazione cervicali nervo vago
RAMI FARINGEI
-MOTORIO, m. elevatore del velo palatino, m. archi palatini e costrittori della faringe
-SENSITIVO, forma il plesso faringeo con glossofaringeo e fibre simpatiche, sensibilità di trachea, esofago, epiglottide e gusto.
RAMI LARINGEI SUPERIORI
-MOTORIO, muscolo cricoideo
-SENSITIVO, mucosa della laringe
Innervazione addominale nervo vago
Rami gastrici, celiaci, renali ed epatici
Innervazione toracica del nervo vago
Plesso polmonare
Plesso esofageo
Plesso cardiaco con rami cardiaci ricorrenti provenienti dal ricorrente o dal tronco principale.
Decorso cranio-cervicale nervo vago
Fuoriesce dal tronco encefalico
Attraversa il foro giugulare avvolto nella guaina aracno-durale con accessorio e glossofaringeo
Anteriormente al glossofaringeo scende tra giugulare e carotide interne, fino a C4-C5 (margine superiore cartilagine tiroidea)
Decorre tra giugulare e carotide comune fino alla base del collo
Decorso nel tratto toracico del n. vago sx
Entra nel torace posteriormente, a sx della v. brachiocefalica
Decorre tra succlavia, carotide e v. brachiocefalica e passa sopra l’arco aortico- emette n. laringeo ricorrente di sx
Prosegue posteriormente all’ilo polmonare ->rami bronchiali-> plesso polmonare anteriore con fibre simpatiche
Continua anteriormente all’esofago -> plesso esofageo anteriore con fibre del vago dx
Prosegue come tronco vagale anteriore (misto, prevalenza sx) che attraversa l’orifizio esofageo.
Decorso nel tratto toracico del n. vago di dx
Entra nel torace incrociando la succlavia, medialmente al n. frenico.
Sotto la succlavia -> n. laringeo ricorrente di dx
Prosegue posizionandosi posteriormente alla v. brachiocefalica e posteromedialmente alla VCS, per poi inserirsi tra VCS e trachea.
Supera la azygos e l’arco, che lo separano dal sistema pleurico polmonare.
Passa posteriormente all’ilo polmonare dx -> rami bronchiali -> plesso polmonare posteriore
Prosegue -> plesso esofageo posteriore con fibre del vago di sx
Prosegue come tronco vagale posteriore e attraversa l’orifizio diaframmatico esofageo.
Nervo frenico
C3-C5, nervo misto
Motorio: diaframma
Sensitivo: pericardio, pleura mediastinica e peritoneo parietale.
dolorabilità a livello epatico o colecistico -> dolorabilità spalla e collo
Decorso tratto craniocervicale del nervo frenico
Si forma nella porzione supero-laterale del m. scaleno anteriore e lo percorre anteriormente. Passa posteriormente a sternocleidomastoideo, alla giugulare interna, all’a. cervicale e a sx del dotto toracico. Decorre tra a. succlavia e v. succlavia (anteriormente alla prima e post alla seconda) e nel punto di convergenza tra i due capi del muscolo sternocleidomastoideo entra nel mediastino superiore.
Decorso nervo frenico dx
Verticale, più corto
Lateroanteriormente alla vena brachiocefalica dx e alla VCS (a dx)
Passa anteriormente all’ilo polmonare
Prosegue fino al centro frenico, lateralmente alla VCI -> rami sottopleurici
Perfora il muscolo attraversando l’aponeurosi-> rami sottoperitoneali
Decorso nervo frenico sx
Supera l'a. succlavia e scavalca a sx l'arco aortico. Decorre lateralmente (a sx) di VS e AS e perfora il m. diaframmatico.
Tra le due sottocupole diaframmatiche, qual è la più piccola?
La sx, per la presenza del fegato.
Funzioni del diaframma
Espansione cavità toracica e compressione cavità addominopelvica.
Origini del diaframma e inserzione distale
ORIGINI PARTE COSTALE Superficie interna coste 7-12 PARTE STERNALE Faccia posteriore del processo xifoideo PARTE LOMBARE Pilastro mediale: a dx tra L1 e L3/L4, a sx tra L1 e L2/L3 Pilastro laterale: arcata lombocostale mediale (al di sopra del muscolo grande psoas, da L2 alla corrispondente estensione costale); arcata lombocostale laterale (al di sopra del m. quadrato dei lombi, fino ala faccia interna della 12° costa) INSERZIONE DISTALE Centro tendineo
Orifizi diaframmatici
T8 Orifizio della vena cava
VCI, rami terminali dei n. frenici
Dilatazione e restringimento dell’orifizio permettono il ritorno venoso.
T10 Iato esofageo
Esofago, tronchi vagali, rami esofagei dei vasi gastrici di sx ed elementi linfatici
Sede di ernie dello iato esofageo
T12 Orifizio aortico
Aorta tra i due pilastri, attraverso l’arcuato mediano.
Singhiozzo
Contrazione spasmodica involontaria del diaframma, che provoca improvvise inspirazioni bloccate dalla chiusura dell’epiglottide. Irritazione delle terminazioni nervose di fibre afferenti ed efferenti o dei centri del ritmo nel midollo allungato.
Dovuta a indigestione, irritazione diaframmatica, lesioni cerebrali o lesioni toraciche e addominali che interessino i nervi frenici.
Dolore diaframmatico
Algesia di origine tipicamente nervosa. In caso di interessamento dei nervi frenici si ha dolore riferito a spalla e collo, in caso di interessamento delle fibre intercostali si ha algesia nella regione toracica.
Vascolarizzazione arteriosa del diaframma
Pericardiofreniche e muscolofreniche dalla toracica interna
Freniche superiori dall’aorta toracica
Freniche inferiori dall’aorta addominale
Drenaggio venoso del diaframma
Pericardiofreniche e muscolofreniche nella toracica interna
Freniche superiori nella VCI
Rami posteriori nella azygos ed emiazygos
Freniche inferiori a SX nella VCI o surrenale di sx, a DX nella VCI
Innervazione del diaframma
Nervi frenici C3-C5, rami delle intercostali 6-7 e sottocostale sensitivo
Drenaggio linfatico diaframma
PARTE TORACICA
Linfonodi diaframmatici anteriori e posteriori- mediastinici posteriori-sternali- frenici superiori- tronchi broncomediastinici- angoli venosi
PARTE ADDOMINALE
Linfonodi diaframmatici anteriori- frenici inferiori- tronchi lombari- cisterna del chilo- dotto toracico
In base a cosa varia la posizione del diaframma?
Respirazione, postura, dimensione e distensione organi dell’addome.
In quale posizione si ottiene la massima elevazione diaframmatica?
Posizione di Trendelenburg
In quale posizione si ottiene il minimo livello?
Paziente in posizione eretto o seduto (il dispnoico preferisce questa posizione)
Come varia la posizione del diaframma posizionandosi di fianco?
L’emidiaframma corrispondente si solleva ad un livello superiore per la spinta degli organi.
Come può essere la respirazione a riposo?
Costale (prevalente nelle femmine) o diaframmatica (nei maschi)
Inspirazione ed espirazione a riposo: muscoli coinvolti
Muscoli inspiratori principali: diaframma e intercostali esterni
Espirazione passiva
Muscoli accessori
INSPIRATORI Dentato anteriore Piccolo pettorale Sternocleidomastoideo Scaleni ESPIRATORI Intercostali interni e intimi/ Traverso del torace (abbassano le coste) Obliquo esterno, retto dell'addome e obliquo interno (comprimono la cavità addominale, spingendo il diaframma verso l'alto.
