TOC Flashcards
Catégories de patients TOC
En clinique on trouve soit
•des sujets ayant des obsessions et compulsions externes
•des sujets ayant des obsessions et des rituels internes
Les obsessions et compulsions externes sont les plus connues
Les catégories les plus fréquentes
sont les laveurs et les vérificateurs Cette catégorisation des sujets TOC a des implications thérapeutiques •laveur •vérificateur •ruminateur
Modèle clinique
OBSESSIONS
Pensées, idées, images mentales, représentations,
impulsions, désirs impulsifs
DETRESSE
Anxiété, angoisse, honte, dégoût, culpabilité
COMPULSIONS
Comportements, actes mentaux, pensées répétitifs et stéréotypés
SOULAGEMENT
Réduction temporaire de la détresse
Obsessions dites normales
RACHMANetDASILVA(1978)avaient montré que les obsessions sont un phénomène normal puisque 80% d’un groupe contrôle en présentaient
Les résultats de cette première étude ont été retrouvés par
SALKOVSKIS et HARRISON 1984
NILER et BECK 1989
FREESTON et coll. 1991
BOUVARD et COTTRAUX 1997
Les obsessions normales
sont SIMILAIRES aux obsessions pathologiques par leur forme, leur contenu
Elles sont également en relation fidèle avec l’humeur des sujets (en situation
de stress ou de phase dépressive les sujets sains peuvent avoir des idées obsédantes)
Elles sont dénuées de sensaussi bien pour les sujets normaux que pour les sujets obsessifs compulsifs
Les obsessions normales se différencient
-parleurfréquence,durée,intensité
-par le fait qu’elles peuvent être rejetées sans difficulté et qu’elles sont mieux acceptées par le sujet
DEUX HYPOTHESES ont été faites
1ere hypothèse Le modèle comportemental
La pensée obsédante pathologique est un stimulus conditionnel (SC) qui n’a pas réussi à entraîner une réponse d’habituation
qui déclenche des rituels internes ou externes destinés à neutraliser son impact émotionnel
Dans le cas des sujets
Dans le cas des sujets TOC
•Ils émettent des rituels pour éviter l’angoisse enclenchée par la pensée obsédante
•Donc, ils ne peuvent pas attendre une habituation à l’anxiété
Modèle comportemental
Ainsi les sujets obsessifs compulsifs renforceraient les idées obsédantes à force de les annuler
L’obsession normale deviendrait pathologique en raison de mécanismes perturbés de l’habituation
2eme hypothèse le modèle cognitif
Les obsessions normales deviennent pathologiques en raison du traitement de l’information du patient
La pensée obsédante étant «normale», ce qui signe le TOC c’est ce que le sujet se dit à propos de la pensée obsédante
Hypothèse cognitive
•Dans la mémoire à long terme (inconscient) il existe des «schémas» (croyances ou règles) qui font que le sujet interprètent (PA) les événements de manière rigide
Thérapie cognitive
Les pensées obsédantes ou intrusives sont un phénomène normal puisqu’on les retrouve dans la population générale
Ce qui différencie un TOC d’un sujet normal c’est que la pensée intrusive génère une pensée automatique, elle même générée par un schéma
En fonction des sujets
Technique comportementale pour les rituels moteurs
•Technique cognitive pour les rituels mentaux, ceux qui présentent des croyances surévaluées
Technique comportementale
Exposition avec prévention de la réponse Exposition in vivo Exposition en imagination Dans le cas de sujets laveurs ou sujets vérificateurs
Exposition in vivo
Au cours d’une séance d’exposition in vivo,
on demande au patient de s’exposer au stimulus anxiogène et de ne pas émettre les rituels (prévention de la réponse)
Deux techniques conjointes
Exposition (E)
Prévention de la réponse (PR)
Arrêt de la séance
La durée des séances d’exposition est une variable importante
Un critère d’arrêt de la séance est la diminution de l’anxiété d’au moins 50% par rapport au maximum atteint par le sujet
Mais ceci n’est plus aussi nécessaire
Ce qui est important
C’est que le patient ne se sente pas submerger par l’angoisse
•Qu’il se sente de recommencer
•L’habituation vient au fil de la répétition de la séance
Prescription de tâches au domicile
Entre chaque séance de thérapie le patient doit effectuer des tâches au domicile qui représentent
soit une prolongation de la séance de thérapie
EX :contaminer la maison en touchant des objets et attendre le repas pour se laver les mains
soit des séances d’exposition
Durée de la thérapie
Nombre de séances: 20 à 25
•Rythme: 1 à 3 par semaine
Les séances d’exposition peuvent être faites en présence du thérapeute ou prescrites par le thérapeute (Marks, 1987)
Intérêt de l’expo en imagination
Elle est utile pour les patients vérificateurs dont le problème ne peut être reconstruit dans le bureau du thérapeute
On a montré (Foa, 1980) que l’expo en imagination associée à l’EPR permet un meilleur maintien des résultats que l’EPR seule chez des sujets vérificateurs
Cas des ruminateurs
Le sujet ruminateur pose plus de problème car la pensée intrusive, l’interprétation, la neutralisation (les rituels) sont internes
La pensée intrusive est involontaire
La pensée neutralisante est volontaire mais automatique
Exposition «cognitive»
Même principe mais
explication détaillée du rationnel du traitement de l’EPR
Exposition à la pensée intrusive et
PR de la pensée neutralisante
Enregistrement
de la PI sur une cassette à boucle sans fin
Pratique sous la supervision du thérapeute
Pratique à l’extérieur dans la situation déclenchante (walkman)
Thérapie cognitive
Les pensées obsédantes ou intrusives sont un phénomène normal puisqu’on les retrouve dans la population générale
Ce qui différencie un TOC d’un sujet normal c’est que la pensée intrusive génère une pensée automatique, elle même générée par un schéma
Pensée intrusive
C’est une pensée obsédante étrangère au sujet, refusée et répugnante
Elle est de caractère antimoral et antisocial (égodystonique,
en désaccord avec le système de croyances du sujet)
Pensée automatique
Elle consiste en une appréciation négative de la pensée intrusive
Son contenu est normal, égosyntonique
“c’est épouvantable de penser que ma mère pourrait mourir c’est comme si je la tuais”
Stratégie générale
considérer les pensées intrusives comme des stimuli
•identifier les pensées automatiques
•aider le patient à supprimer les pensées neutralisantes et les rituels ouverts
•rechercher les schémas et les modifier
But de la thérapie cognitive
Le but de la thérapie cognitive n’est pas d’empêcher le sujet TOC d’avoir des idées intrusives
C’est de lui apprendre à ne pas les neutraliser
et d’assouplir les postulats dysfonctionnels
1 étape: expliquer le modèle cognitif
Sujet normal Pensée intrusive = La porte n’est pas fermée à clef Sujet TOC Pensée intrusive= La porte n’est pas fermée à clef Associée à pensée automatique = si un voleur venait, je serai entièrement responsable
2 étape: distinguer les pensées
Pensée intrusive Mes mains sont sales Je dois jeter ce papier La porte n’est pas fermée à clef Pensée automatique Je vais transmettre à tout le monde Je pourrai perdre quelque chose d’utile Je peux perdre des objets et je serai responsable
Techniques cognitives
isoler les pensées intrusives et les pensées automatiques
•Principe : toujours partir de l’émotion pour chercher la cognition qui l’accompagne
•fiche 3 colonnes
•technique de la flèche descendante pour isoler la conséquence ultime pour le sujet
3 étape :modifier les pensées automatiques (1)
-Quelles preuves j’ai de ce que j’avance?
Arguments POUR Arguments CONTRE
-Trouver d’autres interprétations, les lister, établir les probabilités de chacune et examiner quelle interprétation a la plus forte probabilité
3 étape :modifier les pensées automatiques (2)
-Se décentrer: technique du double standard. Comment jugeriez vous la situation si elle arrivait à quelqu’un d’autre ?
-Calcul des probabilités de l’événement redouté: lister les différentes étapes pour que l’événement se produise, estimer la probabilité de chacune. Calculer la probabilité d’occurrence et cumulée.
chercher
•La probabilité de chaque interprétation
•Voir celle qui est la plus probable
Se décentrer : Double standard
Mon produit gel douche peut être contaminé par un insecte
(Les insectes sont sales et peuvent donner une maladie). Ma cousine laisse ses produits ouverts et elle n’est jamais malade. Finalement, je crois moins qu’avant que le produit gel douche doit être fermé
Calcul des probabilités de la catastrophe
le patient et le thérapeute analysent la séquence des événements qui conduiront à la catastrophe
•le patient estime les chances de chaque séquence
•les chances cumulées sont calculées et comparées à l’estimation initiale de la catastrophe
Expérience comportementale
Pour mettre à l’épreuve l’intensité de la croyance du sujet en la pensée automatique ou du postulat on lui demande de réaliser une tache et de coter son niveau de croyance en la pensée
Évaluation du niveau de croyance en la pensée automatique
Échelle de 0 : pas de croyance à 8 : très grande croyance
EX
Pensée cible: transporter le virus de l’herpès si je vois une personne qui en a
Croyance en la pensée: je vais attraper le virus
Fin de la 3 étape
L’objectif final est de remplacer la pensée automatique par une pensée plus rationnelle
Les 5 colonnes
4ème étape : rechercher les schémas
Revoir l’ensemble des pensées automatiques notées au cours de la thérapie et les regroupes en thèmes communs
L’étude des pensées automatiques permet de mettre en évidence des thèmes répétitifs qui s’organisent en postulats
5 étape : remise en question des schémas
Technique du double standard ou
Discuter le schéma en examinant ses conséquences positives et négatives
À court terme
À moyen terme
À long terme
Trouver des interprétations plus réalistes
Intérêt de la thérapie cognitive
Élargir le modèle comportemental classique
Augmenter la motivation et l’adhérence au traitement en proposant une approche plus indirecte, plus progressive qu’une exposition classique
Résoudre le besoin de réassurance des patients
Travailler la croyance surévaluée
Facilite le travail d’exposition en accélérant les processus de réduction d’anxiété en cours d’exposition
En individuelle ou en groupe
Est parfois suffisante
Schéma global
•20 séances de une heure
Apprendre aux sujets à observer leurs propres phénomènes mentaux et à distinguer les pensées intrusives, les pensées automatiques et les pensées neutralisantes
Mise en question des pensées automatiques puis de schémas
Attitudes thérapeutiques
- pensée intrusive
- pensée automatique
- pensée neutralisante
- schéma
- banaliser (tout le monde pense ainsi)
- décatastropher (est-ce aussi grave?)
- aider à la supprimer
- mise en question et assouplir
Conclusion
Pensée intrusive j'ai peut être oublié de fermer le gaz Exposition Pensée automatique je serai responsable Thérapie cognitive Pensées neutralisantes (réassurance) ou rituels (vérification) Prévention de la réponse
