Tipos de Câncer Flashcards
CÂNCER DE MAMA
1) O que saber sobre a epidemiologia?
É o segundo câncer mais mortal das mulheres – fica atrás apenas do CA de pele não meloma.
2) Quais fatores de riscos estão associados a esse problema?
Mulher, idade (a incidência dobra a cada 10 anos de idade), histórico familiar, nuliparidade e primiparidade tardia, pouco tempo de amamentação, maior tempo de exposição ao estrogênio (menarca precoce e menopausa tardia), TRH, tratamento para infertilidade, alcoolismo (30%), obesidade, densidade mamária, alguns genes como BRCA1 e BRCA2, genes como TP53, PTEN, STK11.
3) O que é importante saber sobre o exame físico das mamas?
Temos inspeção estática que iremos analisar 4 coisas, disposição do mamilo se evertido/invertido/plano, procurar lesões em casca de laranja que não necessariamente indicativo de CANCER, mas indica que está tendo uma drenagem linfática no local. Outra coisa é a retração ou lesão mamilar, retrações e abaulamentos vistos.
Na dinâmica temos: procurar por retrações e abaulamentos, bloodgood e VEUPAL, sentido horário e de for para dentro e fazer expressão mamilar para analisarmos descarga papilar.
*Sobre a descarga papilar, o que esperamos ver é: a maioria das descargas são fisiológicas e vai ter o seguinte aspecto (multiductal, bilateral, multicolorido, relacionado ao estímulo). Devemos preocupar quando é uniductal, unilateral, unicolorido, espontânea.
*Em relação à coloração:
-Esverdeado: Afecções benignas
-Purulento: Mastite
-Leitoso: Galactorreia
-Amarelo-Esverdeado: Ectasia ductal
-Sanguinolento: Papiloma Intraductal
-Água de rocha (amarronzado): Carcinomas
4) Sobre a mamografia, explique o que é, como funciona sua frequência, como é feita a incidência, como interpretar os achados, os critérios de interpretação de uma USG, quando indicar biopsia (explique a de agulha grossa, agulha fina, biópsia guiada por fio metálico)
-Inicialmente temos que saber que a mamografia consiste em um exame de rastreio para câncer de mama, no qual conseguimos analisar microcalcificações, idenficando-as como agrupadas ou pleomórficas.
-O rastreio acontece de tal forma que pela FEBRASGO (começamos com 40 anos e vamos até 74 anos analisando anualmente. Já pelo ministério da saúde temos que lembra que, o rastreio começa com 50 e vai até 69 anos, sendo realizado de 2 em 2 anos.
- Sobre a incidência, temos que lembrar duas: médio lateral oblíqua que analisa quadrantes superior e inferior. E temos também a craniocaudal, a qual avalia quadrantes lateral e medial.
-Achados na mamografia: quando 0 (inconclusivo, logo, deveremos realizar outro), 1 significa achados benignos, 2 achados benignos, 3 achados benignos com baixíssimas chances de maligno sendo necessário avaliar a cada 6 meses, 4, biópsia direto sendo que 4 a (baixa chance de malignidade, b média chance e C alta chance). Se 5, biópsia direto por ser altamente sugestivo de malignidade. No caso do 6 já fecha diagnostico e encaminha para tratamento.
-USG benigna: achado macronodulado, forma ovoide, orientação longitudinal, borda ecogênica, margens anterior e posterior visíveis. Pode ter sombra acústica lateral ou reforço acústico posterior.
-USG maligno: Margens irregulares, espiculado ou angulado, de extensão ductal, orientação vertical, presença de forte sombra acústica posterior.
-Indicar biópsia nos casos 4 e 5.
-Biópsia agulha grossa: feito em achados palpáveis ou maior que 0,4cm e dá um diagnóstico.
-Punção por agulha fina: PAAF feito apenas em achados císticos para alivio de sintomas (feito para drenagem cística), tem menor especificidade e sensibilidade.
-Interpretação da mamografia: tudo que for preto é gordura e tudo que for branco linfonodo.
5) Explique o procedimento de mamotomia:
É a retirada desse segmento da mama, e vai ampliando as margens conforme o necessário, também é usada para achados de microcalcificações pleomórficas agrupadas, menores de 0,4cm.
6) Como realizar analise patológica:
Iremos realizar uma imunohistoquímica para avaliar:
-PRESENÇA DE RECEPTORES DE ESTROGÊNIO
-PRESENÇA DE RECEPTORES DE PROGESTERONA
-AVALIA KI67, QUE SE REFERE AO INDICE DE PROLIFERAÇÃO CELUALR, OU SEJA, QUANTO MAIOR FOR, PIOR É.
-AVALIA EXPRESSÃODA PROTEÍNA HER NA SUPERFÍCIE CELULAR
7) Quais são os subtipos imunohistológicos?
Luminal A: RE+ e/ou RP+, KI67 <14
Luminal B: RE+ e/ou RP+, KI67 >14
HER supresso: RE -, RP -, KI67 não tem importância, HER+
Triplo negativo: RE -, RP -, HER -: pior prognóstico, pois não tem terapia específica
Luminal B: híbrido: é o luminal B com HER 2+
CA DE MAMA LUMINAL, DEVE-SE REALIZAR NEO ADJUVANCIA COM ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DE ESTROGENIO (TAMOXIFENO E TORMIFENO) E INIBIDORES DA AROMATASE.
8) Como é feito o estadiamento?
É classificado realizando o uso de 3 letras, sendo elas, T de tumor primário, N de número de linfonodos acometidos e M de metástase.
Tis: Tumor in situ
T1: tumor menor ou igual 2cm
T2: tumor de 2-5cm
T3: Qualquer tumor maior que 5cm
T4: Câncer inflamatório (pele em casca de laranja atingindo mais de ¾ da pele)
T4A: extensão da parede torácica
T4b: adesão a pele (casca de laranja)
T4c: adesão a parede + adesão a pele
T4d: câncer inflamatório (casca de laranja)
OBS: a partir do T3 realiza-se quimioterapia antes de fazer cirurgia.
N (linfonodos acometidos)
NX: não podem ser avaliados (por exemplo, uma pessoa que não tem os linfonodos)
N0: ausência de metástase para linfonodos
N1: tem linfonodos ipsilaterais móveis
N2: tem linfonodos axiais ipsilaterais fixos
N3: tem linfonodos de cadeia mamária interna ipsilaterais acometidos.
Metástase (M):
M0: sem metástase
M1: Com metástase à distancia
Calculadora TNM8: devido ao número elevado de combinações
9) Como é realizado o tratamento? O que saber em relação a sobrevida?
O tratamento é individualizado, normalmente associado a Neoadjuvancia (associação do TTO clinico antes da cirurgia (quimioterapia), feito em pacientes com tumores que tenham possibilidade de disseminação linfática para evitar que ela aconteça).
Quimioterapia neoadjuvante: Feito em tumores localmente avançados ou com comprometimento linfonodal ou subtipos mais agressivos como triplo negativo e HER 2 hiperexpresso (imunoterapia com dupla de transtuzumabe + pertuzumabe) (todos a partir do T3).
Lembrar que em Quadrantectomia não realizamos radioterapia adjuvante, em mastectomia não faz radioterapia.
Prioridade: tratamento sistêmico de eventuais micrometástases
Princípio: A mortalidade está associada à metástase não à doença mamária. O objetivo é reduzir o volume de doença mamária e à distância, para tornar a paciente operável, evoluindo uma cirurgia radical para uma conservadora. Resposta à Neoadjuvancia está associada ao prognostico.
Cirurgia:
-Radical:
Mastectomia simples (exérese apenas da mama e complexo areolopapilar)
Mastectomia total: tumores localmente avançados, carcinomas inflamatórios. Lembrar que proporção tumor/mama desfavorece bom resultado estético com cirurgia conservadora. Retirada de toda mama até a fáscia do musculo peitoral maior. Só e necessária retirada total ou parcial da musculatura peitoral maior e ou menor se evidencia.
-Conservadora:
Quadrantectomia ou Setorectomia, sendo que sempre que Setorectomia deve acompanhar radioterapia após (obrigatório). Preferível sempre que possível a cirurgia conservadora, mas a proporção tumor/mama deve ser menor que 1/3. Retira apenas a parte doente com margens de segurança. Taxa de sobrevida similar a mastectomia quando bem indicada.
-Nodulectomia: retira apenas nódulo, após injetar uma substância radiológica para evidenciá-lo
-Esvaziamento axilar: quando evidência de Linfonodomegalia axilar sugestiva de neoplasia (palpável ou aos exames de imagem).
-Linfadenectomia axilar: tem alguns efeitos colaterais como Parestesia
-Níveis de BERG: (1) abaixo da borda inferior do peitoral menor. (2) posterior ao peitoral menor.
-Se não houver suspeita metastática palpável ou em exames de imagem: pesquisa do linfonodo sentinela.
(Identifica primeiro linfonodo da cadeia linfática de drenagem da mama, técnica azul patente ou por rádio fármaco tecnécio, realiza uma biopsia por congelamento intra operatório e se não estiver comprometimento podemos omitir a necessidade de linfadenectomia axilar).
QUIMIOTERAPIA PÓS CIRÚRGICA: adjuvante após a cirurgia, apresenta diversos efeitos colaterais (podendo inclusive adiantar a menopausa), a queda de cabelo é a consequência que mais afeta as mulheres, mas hoje em dia existem algumas técnicas para diminuir tal efeito. Além da quimioterapia tradicional, pode se utilizar terapia alvo anti her 2, terapia endócrina (bloqueador de receptor de estrogênio, que é o tamoxifeno e o anastrozol, podemos usar também imunomoduladores.
-Cirurgia oncoplastica: reconstrói a mama ao mesmo tempo que trata o câncer.
- O que saber da reconstrução mamária: é um direito previsto de lei, leva a uma melhora da autoestima, pode ser feito com retalhos, enxertos, implantes de silicone e lipofilling. A aréola pode ser reconstruída com dermopigmentação de aréola e enxerto de pele
- O que saber da sobrevida: tem ficado cada vez maior, tratamento clinico + melhora das técnicas cirúrgicas + DX precoce, levando em conta que atualmente se leva mais em consideração o risco e necessidade de tratamento das metástase.
10) Qual a fisiopatologia?
Epitélio normal passa por hiperplasias epiteliais típicas que por alguns fatores de riscos ou predisposições se tornam atípicas. Essas hiperplasias epiteliais atípicas evoluem para um carcinoma Intraductal ou intralobular, que evolui para um carcinoma invasor.
11) Quais mutações genéticas podem estar envolvidas?
BRCA1 BRCA2, são muito relacionadas a descendentes judeus, associado a múltiplos casos familiares precoces. São genes supressores de tumores, quando mutados facilitam a proliferação tumoral, com chance de 60-85% de desenvolvimento de CA. Associado a outras neoplasias Ovário (principalmente BRCA1), pâncreas, próstata, etc. São variantes tumorais mais agressivas.
*Em pacientes diagnosticados com essas mutações pelos testes genéticos, principalmente se apresentar BRCA1, já é permitido realizar mastectomia redutora de risco (é preciso que a paciente esteja entre 45 e 50 anos).
-PTEN
-TP53
-HER2
-STK11
12) Quais sinais e sintomas associados?
É assintomático. É a fase ideal para DX, pois é fase de rastreamento. Sempre realizado pelo exame físico e pela mamografia.
MS: a partir e 50 anos de 2-2anos
(Se fatores de riscos HF primeiro grau com CA antes dos 50 anos, bilateral independentemente da idade, com CA de ovário independentemente da idade, homem com Ca de mama independentemente da idade ou com biopsia previa com lesão pré-maligna: a partir de 35 anos, anualmente.
Febrasgo: Anual a partir dos 40
13) Quais sinais de alerta? 7
Nódulo: endurecido/aderido planos profundos/mal delimitado
Abaulamento ou retração
Sinal casca de laranja é sugestivo de CA inflamatório
Manobras de inspeção volpeau e bloodgood alteradas
Descarga papilar sanguinolenta ou transparente (na descarga o sanguinolento e agua de rocha é o que mais nos preocupa).
Hiperemia difusa na mama
Edema (sinal de prega na pele)
Linfonodomegalia axilar ou em cadeia supra/infraclavicular
Nos homens: normalmente por nódulo palpável, abaulamento ou descarga papilar
14) Como funciona o padrão de distribuição da densidade mamária?
Temos que lembrar que quando mais jovem o tipo de tecido predominante é o tipo glandular, dessa forma, devido a hiperdensidade é mais difícil de visualizar os nódulos.
-Classificações vão surgindo de acordo com o envelhecimento mamário podendo surgir espontaneamente ou por traumas, sendo que são achados normais classificados com BIRADS 2.
-Calcificações vasculares: investigar o padrão metabólico e encaminhar ao acompanhamento cardiovascular para pesquisa de aterosclerose.
-Microcalcificação: essa por sua vez é a mais preocupante, necessitando de uma magnificação de imagem, sendo que se esparsa normalmente é BIRADS 2 e se agrupada geralmente BIRADS 4 indicando necrose periférica do processo tumoral.
**Lembrando que se mamografia foi inconclusiva, iremos realizar complementar por USG de mamas, melhor que radiografia, diferencia nódulo solido de cístico, também usado para guiar biópsia, lembrando que temos achados benignos e os que indicam malignidade que foram explicados anteriormente.
**RNM de mamas: rastreamento em pacientes de alto risco.
15) O que saber do mecanismo da célula?
O mecanismo presente na parede da célula identifica a gravidade, ou seja, receptores de parede celular HER 2, receptores de hormônio no núcleo (estrogênio e progesterona).
16) Quais tipos histológicos ?
Carcinoma in SITU: doença local, restrita ao epitélio
*Carcinoma DUCTAL in situ: CDIS: É o mais comum, lesão pré cursora do CA de mama, prognóstico bom, achados: dilatação da luz dos ductos, com disposição celular interior dos ductos classificadas em:
-Cribiforme: espaços regulares, com bordas nítidas, redondo –melhor prognóstico.
-Micropapilar: tufos de células neoplásicas em direção ao núcleo
-Papilar: eixos fibrovasculares evidentes – bom prognóstico
-Sólido: Ocluem espaço luminal dos ductos
-Comedocarcinoma: Anaplasia celular com necrose central – pior prognóstico
CLIS (Carcinoma lobular in situ): é o segundo mais comum, não são lesões palpáveis, são achados microscópicos incidenciais.
CARCINOMAS INVASÍVEIS:
-Infiltram o estroma mamário
-Ductal invasivo: é o mais comum
-Lobular infiltrante: raro
-Tubular: tem estruturas tubulares bem formadas, infiltrando o estroma
-Medular
-Doença de paget: Acomete a epiderme das papilares mamárias (é um CA de aréola e mamilo sendo diagnóstico diferencial de eczema mamilar).
-Inflamatório: localmente avançado, com caráter inflamatório (casca de laranja)
-Papilífero
*** tem os tipos imunohistoquímico que foram explicados anteriormente.
CÂNCER DE COLO DE ÚTERO
1) Qual epidemiologia? Como está sua incidência ?
Quarto lugar no ranking e incidência no mundo e terceiro mais prevalente me mulheres ao descartar CA de pele não melanoma. Sua incidência tem diminuído graças as técnicas de prevenção e rastreio (vacina HPV + uso de preservativo + citologia oncótica).
2) O que saber da fisiopatologia? Como é sua transmissibilidade ? Quais proteínas associadas ?
O papiloma vírus humano (HPV): existem mais de 200 variantes, a sua transmissibilidade se dá por contato-epitélio. Ele possui como caráter patológico a possível alteração celular que pode causar lesões genitais e carcinomas. O HPV pode se encontrar na foram latentes, mas só gera alterações celulares se ativo. As Atipias celulares que remetem a infecção produtiva: núcleo picnotico e irregular.
As proteínas E6 eE7 são supressoras e mutações genéticas de E6 e E7 levam uma maior chance de evolução do HPV.
3) Quais consequências da infecção?
-Temos a resposta imune: eliminação viral e cura (maioria dos casos)
-Quando persiste: por ser um vírus mais imunogênico ou por imunossupressão
-HPV de baixo risco (especialmente os 6 e 11), podem causar condilomas (verrugas genitais que não tem tanta relação oncogênica, mas sim de transmissibilidade). Tratamento envolve cauterização química, crioterapia, cauterização elétrica, cirurgia (em casos extensos).
-HPV de alto risco (especialmente 16,18,31, 33, 35), no colo do útero com lesões pré neoplásicas e câncer de colo de útero são consequências oferecidas, lembrando que, também estão relacionados a estruturas epiteliais (vulva, vagina, pênis, ânus, laringe).
4) Quais são os fatores de riscos?
Precocidade sexual, número de parceiros, tabagismo (persistência viral), outras ISTs, imunossupressão. Há uma relação indireta com uso de contraceptivo oral, ele por si só não causa nada, mas modifica os comportamentos de riscos da paciente que fica mais expostas à ISTS.
5) Quais são os sinais e sintomas associados?
Costuma ser assintomático nas fases iniciais e possui uma evolução habitualmente lenta. Quando sintomático (costuma já acompanhar lesões), sendo assim, temos, sinusorragia (principal), sangramento uterino anormal, leucorreia fétida, dor pélvica, disúria e insuficiência renal aguda.
6) Como funciona o processo de rastreamento? Quais critérios são necessários para realizar a CO?
Realizamos por meio da citologia oncótica, ou seja, Papa Nicolau ainda é o método mais acessível e barato. O exame clinico temos a parte do toque vaginal que conseguimos analisar se há lesão palpável, pelo toque retal se há comprometimentos dos paramétrios. A citologia oncótica tem algumas recomendações para ser realizadas, sendo elas, não pode estar sangrando, sem duchas/cremes vaginais e abstinência sexual de no mínimo 72 horas. A coleta deverá envolver a ectocervice, endocervice para permitir uma visualização adequado do colo.
7) Após realização da Co, como o exame pode vir? Quais instrumentos utilizo?
Amostras de CO:
-Satisfatória: células de epitélio escamoso + glandular
-Adequada: visualiza ambos
-Inadequada: visualiza apenas algumas células
-Insatisfatório: Não visualiza as células de ambos os epitélios
Na coleta iremos utilizar: espátula de AYRES, ponta romba no epitélio vaginal, ponta de AYRES no epitélio cervical, usaremos escova endocervical.
Lembrando que a análise citológica permite uma triagem de alterações celulares, avaliando o epitélio do colo do útero. Feito com exposição pelo especulo de collins.
8) Como funciona o rastreio com a periodicidade adequada?
Começamos com 25 anos (ou início da atividade sexual e levar em conta outros fatores de riscos), sendo assim, após 2 coletas sem alterações consecutivas anual, passaremos fazer de 3 em 3 anos até 64 anos. É uma política pública e temos que lembrar que existe rastreio oportunistico e organizado, mas que no brasil é feito o rastreio oportunistico.
9) Como funciona o rastreio de acordo com os resultados?
ASC-US: se menos de 30 anos reavalio em 1 ano, se mais de 30 em 6 meses
ASC-H: colposcopia
LSIL/NIC1: Reavalio em 6 meses
HSIL: colposcopia
10) Qual outra forma de rastreio?
PCR swab cervical: apresenta uma melhor sensibilidade, sendo que se negativa só precisa repetir em 5 anos, disponível apenas na rede privada e maior sensibilidade com menor especificidade.
11) A respeito da prevenção, o que sabemos?
No SUS, a vacina quadrivalente protege conta os subtipos 6,11,16 e 16, sendo que de 9-14 anos em uma dose única, levando em consideração que imunossuprimidos ou vítimas de violência sexual é de 9-45 anos em 3 doses (0,2 6).
Na rede privada temos a 9-valente, sendo de 9-14 anos 2 doses e 15-45 anos 3 doses.
*A vacina reduz a infectividade e aumenta a eliminação viral, apesar de não proteger contra todos os subtipos de HPV
12) Como funciona a classificação de BETHESDA?
Classificamos em:
NIC1/LSIL: alteração apenas da camada basal
NIC 2/ HSIL: Se estende ao terço médio
NIC 3/HSIL: ocupa todo o epitélio e cresce em direção a membrana basal (é o carcinoma invasor)
*LSIL: lesões de baixo grau
ASC-US: Células atípicas indeterminadas
ASC-H: células escamosas atípicas
