Sangramentos na segunda metade da gestação (descolamento prévio de placenta e placenta prévia)

Question 1

1) Qual primeira causa devemos lembrar no sangramento de 2 semana ?

Answer 1

Descolamento prematuro da placenta.

Question 2

2) Explique o que é o descolamento prematuro de placenta ? Quais possíveis consequências para o feto?

Answer 2

É quando tem a separação da placenta que está inserida no corpo uterino em gestação com 20 ou mais semanas completas, ocorrendo antes da expulsão fetal. Lembrando que irá causar sangramento uterino e diminui o oxigênio e aporte de nutrientes para o feto.

Question 3

3) Quais possíveis consequências para o feto e para mãe?

Answer 3

FETO: Prematuridade, RCIU, peso baixo, sofrimento fetal, óbito
MÃE: CIVD, hemorragia, choque, necessidade de histerectomia

Question 4

4) Quais classificações dos níveis de descolamento?

Answer 4

Grau 0: assintomático confirmado na histopatologia com hematoma na placenta
Grau I: Sangramento discreto e a vitalidade fetal está preservada
Grau II: Sangramento vaginal moderado e contrações tetânicas (feto está vivo, mas já temos sofrimento fetal)
Grau III: sangramento importante, hipotensão materna e óbito fetal (IIIA sem coagulopatia e IIIB com coagulopatia)

Question 5

5) Como funciona a fisiopatologia de tal complicação?

Answer 5

Temos o descolamento da placenta, formação do hematoma retroplacentário e hemorragia.
Temos um descolamento da placenta, o qual irá causar uma hemorragia decidual e com isso tem a formação de um hematoma retroplacentário. Esse hematoma tende invadir a placenta, formando uma cratera. Dessa forma temos um aumento da área descolada aumentando ainda mais o volume do coágulo. (LEMBRAR QUE É UM PROCESSO PROGRESSIVO E IRREVERSSÍVEL)
*Quando temos mais de 50% da área da placenta descolada temos morte fetal.
*20% dos casos tem uma hemorragia oculta, com perda sanguínea para o espaço retroplacentário – sem perda vaginal.

Question 6

6) O que corre na contratilidade uterina? Qual conformidade uterina pós parto?

Answer 6

O sangue extravasado é irritativo para a musculatura uterina e cm isso tem estímulo para contrações, as quais podem evoluir para trabalho de parto prematuro. A hipertonia uterina ocorre pela soma do aumento exagerado da frequência de metrossítoles e hipertonia autentica que causada pelo processo de irritação do sangue. No pós-parto por sua vez teremos um quadro de hipotonia, pois essa intensa infiltração de sangue no miométrio acaba desorganizando sua estrutura. (Útero de COUVELAIRE/apoplexia uteroplacentária é a macroscopia). Vê-se um útero edemaciado, arroxeado e com sufusoes hemorrágicas.

Question 7

7) Como ocorre a discrasia sanguínea?

Answer 7

 Aumento de hemorragia ocorre pela incoagulabilidade, ao consumo de fatores de coagulação e ativação da fibrinólise.
 O descolamento tem o início com uma lesão tecidual que aumenta liberação de tromboplastina, formando assim, coágulo retroplacentário. Com isso temos aumento do consumo dos fatores de coagulação. Ademais, a tromboplastina acaba indo para circulação materna, estimulando liberação de fatores de coagulação para circulação materna, ou seja, podendo levar a um quadro de CIVD. Portanto, percebe-se que tem consumo dos fatores de coagulação, trombocitopenia e ativação do sistema fibrinolítico.

Question 8

8) Quais são os fatores de riscos?

Answer 8

Hipertensão arterial é o principal (seja hipertensão crônica ou pré eclampsia).
Causas mecânicas: brevidade do cordão, retração uterina intensa, miomatose uterina, torção do útero gravídico, traumatismo abdominal, etc.
Causas não mecânicas: síndromes hipertensivas, placenta circunvalada, tabagismo, uso de cocaína, anemia, má nutrição, álcool, rotura prematura das membranas, idade avançada superior a 35 anos, Trombofilias, descolamento prematuro em partos anteriores.

Question 9

9) Qual quadro clínico típico da paciente com descolamento de placenta? Fale sobre a hemorragia exteriorizada em relação à gravidade, hemoâmnio e o sangramento retroplacentário.

Answer 9

Histórico de hipertensão, trauma, uso de drogas ou álcool. Chega com dor abdominal, sendo que, persistência da dor entre as contrações no trabalho de parto. Sangramento genital de quantidade variável de início súbito.
 Hemorragia exteriorizada: lembrar que o volume sanguíneo pode não refletir na gravidade, pois podemos ter coágulos volumosos que estão retidos no espaço retroplacentário
 Hemoâmnio: ocorre por causa da rotura alta das membranas
 Sangramento retroplacentário: sangue retido entre placenta descolada e útero, formando um coágulo retroplacentário e infiltração sanguínea intramiometral. Esse sangramento que é responsável pelo útero de COUVELAIRE (déficit contrátil e hemorragia pós-parto).
*PORTANTO: sangramento + hipertonia uterina + sofrimento fetal + dor abdominal + hipertensão.

Question 10

10) O que devemos analisar no exame físico? o que é visto pós expulsão do feto e como pode ser percebido sofrimento fetal?

Answer 10

• Aferição dos sinais vitais da mãe
• Pulso paradoxal de Boero: esse a mãe possui pulso normal nas fases iniciais e conforme vai tento mais perda de sangue tem sinais de choque perceptíveis.
  -Exame obstétrico: palpação uterina (ver apresentação, pode perceber contrações frequentes, caracterizando taquissitolia; pode ter hipertonia uterina; pode ter uma dilatação rápida).
• Auscultar BCF
  -TOQUE : nota se bolsa de água tensa
• A placenta é expelida após a expulsão fetal e nela percebemos um hematoma retroplacentário e cratera na face materna
• Pode ser percebido sofrimento fetal com diminuição do BCF: lembrar que ocorre devido diminuição da superfície de trocas placentárias, hipertonia uterina e hipotensão arterial.

Question 11

11) Exames laboratoriais Descolamento previo de placenta e o que estaremos analisando?

Answer 11

Hemograma para analisar (HB, HT e plaquetas) e coagulograma. Estaremos analisando anemia grave, choque hipovolêmico, discrasia sanguínea (lembrar que a discrasia está mais associada ao tempo de duração do processo de DPP enquanto o sofrimento fetal está associado à área de descolamento. Realizamos também avaliação renal por risco de necrose corticorenal bilateral aguda. Exames de rotina para paciente hipertenso.

Question 12

12) O que fazer quando não é possível fazer coagulograma?

Answer 12

Teste de Weiner:
Coagulo 5-10min e que permanece por 15 min – afasta distúrbios de coagulação

Coagulo em 10min com lise parcial em 1 hora – já tem algum grau de distúrbio

Coagulo frouxo e completa dissolução e 1 hora – distúrbio mais avançado
Sem coagulo formado – hipofibrinogênio grave

Question 13

13) Qual exame afasta placenta prévia, qual sua desvantagem e quais são os possíveis achados?

Answer 13

Ultrassonografia: serve para afastar placenta prévia.
É um pouco ruim pois podemos confundir vasos venosos com hematoma retroplacentário, mas é importante para descartar placenta previa. Lembrar que não se faz ele em DPP pois o feto está em sofrimento fetal, logo, tem que interromper a gestação.
Se tiver achados: Coagulo retroplacentário, espessamento anormal da placenta, bordo placentário sem continuidade.

Question 14

14) Qual diagnóstico diferencial?

Answer 14

O principal é placenta prévia, rotura uterina, rotura do seio marginal, rotura de vasa prévia.

Question 15

15) Qual conduta?

Answer 15

Feto vivo: indicação de cesariana
Feto morto: analisar condições da mãe, não precisando fazer imediatamente a indução da gravidez. Se tiver uma estabilização materna (reposição sanguínea a e de fatores de coagulação) faz-se parto vaginal. Para interromper gestação pode dar ocitocina ou amniotomia.

Question 16

16) Quais as 5 possíveis complicações?

Answer 16

Choque hipovolêmico, IRA, CIVD, útero de COUVELAIRE com atonia e síndrome de Sheean.

Question 17

17) Qual prognóstico?

Answer 17

Materno: vai piorando quando tem a postergação exagerada do parto, pré eclampsia, CIVD, choque e IRA.

Fetal: alta mortalidade e prematuridade

Question 18

18) Qual observação é feita sobre a amniotomia?

Answer 18

Quando tem redução do líquido amniótico, diminuindo volume uterino e facilitando compressão das artérias espiraladas. Com isso temos diminuição do sangramento local do descolamento e redução da progressão da DPP + reduz a entrada de tromboplastina na circulação materna.
Otimiza contração uterina, diminui compressão VCI, dificulta ampliação da área de descolamento, melhora hipertonia uterina, coordena as contrações, diminui risco de coagulopatia, induz trabalho de parto, etc.

Question 19

PLACENTA PREVIA (inicio) O que é? Quando é feito o diagnóstico ?

Answer 19

Quando temos uma implantação heterotópica da placenta sobre o orifício cervical interno, cobrindo-o parcialmente ou totalmente, lembrando que o diagnóstico é feito somente após a 28 semana.

Question 20

2) Como é feito o diagnóstico?

Answer 20

É feito por Usg e ocorre depois da 28 semana, já que antes disso tem migração da placenta, podendo alterar suas relações anatômicas com o segmento inferior uterino. Ainda, até a 28 semana tem o crescimento do útero , podendo ele ser maior que o crescimento placentário (tornando placenta a placenta previa uma placenta normalmente inserida).

Question 21

3) Quais tipos de implantação?

Answer 21

Tópica: gestação intrauterina

Heterotópica: Gestação intrauterina
- Angular ou cornual: ocorre nos ângulos da cavidade uterina
-Baixa: no segmento inferior, mas não ocupa orifício interno
-Cervical: na cavidade do colo

Ectópica: fora da cavidade uterina

Question 22

4) Quais classificações da placenta prévia?

Answer 22

Depende da localização em relação ao OI.
-PLACENTA PREVIA COMPLETA, CENTRAL TOTAL OU TOTAL: recobre totalmente a área do OI.

-PLACENTA PREVIA PARCIAL OU CENTRAL PARCIAL: recobre parcialmente OI

-PLACENTA PREVIA MARGINAL: o bordo placentário tangencia a borda do OI, mas tem a implantação no segmento inferior

-PLACENTA DE INSERÇÃO BAIXA: a borda placentária está a 2 cm do OI, mas tem a implantação no segmento inferior.

Question 23

5) Qual a fisiopatologia?

Answer 23

A placenta procura locais com maior vascularização para implantar, com isso ela acaba desviando de áreas de inserção primitiva (seja por inflamação ou áreas mais atróficas) e procura áreas com melhores condições de nutrição.
Em casos de hipóxia relativa (tabagismo), tem hipertrofia compensatória das vilosidades coriônicas, aumentando ocorrência de placenta prévia.

Question 24

6) Quais fatores de riscos associados? Cite pelo menos 6.

Answer 24

Idade maior que 35 anos, multiparidade (piora qualidade da decídua basal), endometrite, abortamento provocado precoce, curetagem ou cicatrizes uterinas anteriores, situações de grandes volumes placentário.

Tabagismo: irá causar uma hipoxemia na interface materna fetal, causando hipertrofia compensatória das vilosidades coriais (aumenta área de inserção).

Question 25

7) Com funciona o quadro clínico de uma placenta prévia? O sangue sempre sai?

Answer 25

Sangramento na segunda metade da gestação, indolor, de início e cessar súbito com sangue vivo. Lembrar que podemos ter sangramento sentinela que é abundante e intermitente com sangue vivo e ocorre quando tem placenta prévia completa. O sangramento sempre é exteriorizado, pois ocorre estiramento das fibras miometrais, que facilitam descolamento placentário, ou seja, raramente tem associação com coagulopatias.

Question 26

8) O que analisamos no exame físico? E quais exames pedimos ?

Answer 26

• Monitorizar os sinais vitais da mãe
• Palpação abdominal: Tônus uterino normal, apresentação pode ser oblíqua ou transversal, e se for pélvica ou cefálica normalmente é alta.
• Ausculta: BCF sem alterações e cardiotocografia com boa vitalidade fetal
• Exame especular: Saber origem do sangramento no canal cervicovaginal, lembrar que não podemos realizar toque, já que nesse caso o toque pode causar intenso sangramento.
• Exames laboratoriais: Monitorizar hematócrito e hemoglobina, tipagem sanguínea e coagulograma.
• Exames de imagem:
  (USG): define de forma exata a localização placentária, se for transabdominal mostra-se localização da placenta em relação à OI e se for transvaginal mostra em relação a borda placentária. É a melhor via para diagnóstico.
  (DOPPLER FLUXOMETRIA): determina zona de inserção do funículo na placenta. É um exame complementar à USG, realizado para diagnosticar acretismo placentário, e nos casos de implantação anterior baixa sobre a área de cicatriz de cesariana anterior.
  (RNM): Confirma local de implantação e acretismo placentário, é um exame não examinador dependente.

Question 27

9) Qual possível diagnóstico diferencial?

Answer 27

Descolamento prévio de placenta, rotura uterina, rotura do seio marginal, rotura de vasa prévia.

Question 28

10) Qual possível conduta?

Answer 28

Depende de alguns aspectos como (intensidade do sangramento, condição hemodinâmica materna, idade gestacional e tipo e inserção placentária).
-Intensidade do sangramento e condição hemodinâmica materna: Geralmente o sangramento não é excessivo, e não compromete a vitalidade fetal.
-Idade gestacional:
(Gestação pré termo): sem sangramento ativo e feto prematuro – optasse por uma conduta expectante, orientar a mãe não ter relação sexual, usar corticoide para acelerar desenvolvimento pulmonar do feto e tocolítico se não tiver comprometimento hemodinâmico.
(Gestação a termo): Se tive sangramento ou estiver próximo ao parto faz o parto; fazer transfusão sanguínea para a mãe independentemente do tipo de parto.
(Tipo de inserção placentária):
- Previa total: cesariana sempre, independente se feto vivo ou morto.
- Prévia parcial: Cesariana. Em casos de multíparas, parto próximo, sangramento discreto e sem obstáculos mecânicos, pode optar por via vaginal.
- Placenta marginal ou inserção baixa: pode permitir via vaginal (se não tiver sangramento intenso, mãe hemodinamicamente estável, feto morto ou com má formação )  Faz amniotomia precoce pelo método de puzzos, insinuando feto, e com isso comprime segmento inferior, diminuindo assim, o sangramento.

Question 29

11) Quais possíveis complicações?

Answer 29

Atonia pós-parto e hemorragia – tem maior risco de hemorragia por causa de uma menor contratilidade do segmento inferior (por causa da invasão trofoblástica); nesses casos faz uterotônico e compressão uterina, ou sutura de B-Lynch ou ligadura artéria uterina.

Infecção puerperal: Laceração do trajeto, acretismo placentário, parto prematuro, amniorrexe prematuro, apresentações anômalas, discrinesias uterinas.

Question 30

12) Qual prognóstico?

Answer 30

O prognóstico materno é bom, mas aumenta risco materno se tiver acretismo placentário.

O prognóstico fetal é ruim por conta da prematuridade e más formações fetais.