GESTAÇÃO MÚLTIPLA E DHRN Flashcards
1) O que saber inicialmente das gestações múltiplas?
A gestação múltipla pode ser gemelar, trigemelar, quadrigemelar, mas nesse caso estudaremos mais as gemelares, pois são as que mais caem em provas.
2) O que significa uma gestação múltipla / gemelar? Quem tem mais chance de ter ?
Irá representar o desenvolvimento intrauterino de mais de um zigoto ou na divisão do mesmo zigoto, independentemente do número final de neonatos. Há maior incidência em história familiar materna, aumento da idade materna, paridade e das técnicas de fertilização.
3) Quais diferentes tipos de gemelaridade?
Dizigóticas – Dicoriônicas – Diamnióticas: podemos ter a fecundação de um óvulo com um espermatozoide e um segundo ovulo por um segundo espermatozoide, formando dois zigotos que dão origem a duas gestações ao mesmo tempo. Ou seja, são dizigóticos, todos diferentes, cada um terá seu sinciciotrofoblatos, membrana coriônica, embriões diferentes, bolsas diferentes e placentas diferentes, sendo assim, material genético pode até ser semelhante, mas não serão gêmeos idênticos. (REPRESENTAM 2/3 DAS GESTAÇÕES).
Monozigóticas – Dicoriônicas – Diamnióticas: representam 1/3. Fecundação de um óvulo por um único espermatozoide que forma uma célula, um zigoto que começa a se dividir. Se esse zigoto se dividir até o terceiro ou quarto dias após a fecundação, não formou bolsa amniótica nem placenta ainda, e assim, teremos dois embriões com duas placentas e duas bolsas amnióticas diferentes. Nesse caso serão gêmeos idênticos e do mesmo sexo, pois são produtos de uma mesma fecundação, apesar de estarem em bolsas e placentas diferentes.
Quando o zigoto começa se dividir depois do oitavo dia após a fecundação, já teve tempo de formar o corion, dessa forma, teremos uma mesma placenta para os dois, mas como a bolsa ainda não foi formada, desenvolverá uma para cada um.
Quando a divisão do zigoto acontece depois do décimo terceiro dia após a fecundação, já ouve tempo de formar cório e âmnio. Dessa maneira, teremos um zigoto que se dividiu em dois, com uma única placenta e uma única bolsa. Essa gestação no caso, teremos a gestação mais rara e grave, entrelaçamento de cordões tem maior chance de acontecer.
4) Como fazer o diagnóstico de uma gestação gemelar? O que saber sobre altura uterina no exame físico ?
Pelo Ultrassom, não tendo outra forma de verificarmos. É muito importante a US para realizarmos acompanhamento dessa gestação. Ao comparamos com a gestação única, lembramos que nessa o acompanhamento clinico se dá pela medicação da altura uterina, sendo que o aumento dessa altura indica progressão da gestação à medida que avança a idade gestacional com auxílio da US. NA gemelar, essa altura é falseada, pois o útero cresce a mais por conta dos dois embriões (dois fetos), e assim, o diagnóstico clínico não é tão fiel, por isso é fundamental US para manejo adequado.
5) Qual melhor período para avaliação da gestação gemelar?
Entre a sexta e oitava semana, e como o útero ainda é intra pélvico realizamos pela USTV, o período mais indicado é no primeiro trimestre e em alguns livros falam até 14 semanas.
6) Pela USTV qual uma das maiores importâncias para se dar ênfase?
Definição do número de placentas, pois temos riscos de sobrecarga física, ginecológica e alterações maternas. A gestação gemelar é sim muito bonita, porém, de grandes riscos. Entre os riscos, se for uma placenta somente há riscos extra associados, ou seja, corionicidade é de extrema importância, apenas mostrada pela US.
7) Qual sinal ultrassonográfico nesse US de primeiro trimestre que nos permite falar em gestação dicoriônica? O que precisamos saber sobre os riscos relacionados à corionicidade?
É pelo sinal de Lambda, as placentas não se fundem, apenas se encontram nesse local da formação do sinal de lambda, duas placentas totalmente independentes, cada uma responsável por sua função individual de nutrir e oxigenar os embriões que se tornarão fetos. Se vemos uma placenta única, teremos o chamado sinal do T, ou seja, uma gestação monocoriônica, isto é, uma única placenta que bifurca seu cordão levando oxigênio para os dois embriões. ***lembrar que nesse caso além dos riscos da gemelaridade, também temos os riscos da monocorionicidade, como por exemplo formação de shunts vasculares de distribuição desigual.
8) Por qual motivo corionicidade é melhor definida pelo US e preferencialmente pelo US de primeiro trimestre?
A medida que a gestação progride há crescimento dessa placenta, sendo assim, fica difícil de ver se eram duas que se juntaram após o crescimento, ou se era uma única placenta grande, ou seja, fica difícil analisar os sinais T e LAMBDA.
9) Como fazer a determinação da idade gestacional?
Sempre calculamos pelo comprimento cabeça-nádega para determinar IG, primeiro com US Obstétrico transvaginal. No caso de dois embriões também calculamos por esse método, porem usamos o maior ccn, se houver um bebe maior que o outro, o ccn desse bebe será considerado para idade gestacional.
10) Por que nos preocupamos tanto com gestação gemelar?
Pois essa oferece muito mais riscos de complicações do que uma gestação habitual, sendo que, esses riscos variam ainda mais de acordo com a corionicidade.
11) Quais são os riscos da gestação gemelar?
TPP
RPM
DMG associada
HAS associada
Pré eclampsia
Maiores chances de desenvolver anomalias cromossômicas fetais
SÍNDROME DO TRANSFUSOR FETO FETAL ***
RCIU (se dicoriônica as vezes um dos fetos recebe mais circulação da placenta por conta dos shunts formados e ambos os fetos sofrem).
Discordância de crescimento
12) Quais os riscos de um parto prematuro na gestação gemelar de acordo com a %?
<34 semanas 15-18%
<32 semanas 8 a 10%
< 28 semanas 3 a 4%
13) Resuma os riscos:
Maternos: anemia, hipertensão, dm gestacional, hemorragias, hiperêmese gravídica, etc.
Fetais: anomalias cromossômicas, óbito fetal, dm gestacional, pré eclampsia, RCIU, amniorrexe prematura, stff, hipotireoidismo
14) O que usamos para evitar trabalho de parto prematuro na gestante gemelar? E quais condutas seguir diante das situações citadas anteriormente como riscos ( TPP, AMNIORREXE PREMATURA, HÁS E DM, ANORMALIDADES CROMOSSÔMICAS , RCIU)
Não usamos nada. Mesmo sabendo que a gemelaridade causa sobre distensão uterina que agrava esse risco por natureza, não há técnicas preventivas/profiláticas. O adequado é conduzir com um pré-natal de maior vigilância. E se TPP diante dos índices de tocólise, internamos e conduzimos como tal. Se não entrar, seguiremos a gestação até o termo e determinamos melhor o momento para interrupção.
Sobre amniorrexe prematura, que também é um risco na gestação gemelar, a conduta é a mesma, sem ter profilaxia para impedi-la. DM e HAS são as mesmas condutas, acompanhamos mãe e bebês, em relação à gemelaridade e em relação aos riscos dessas doenças. Situações de anormalidades cromossômicas são mais facilmente descobertas em períodos mais tardios, porém, cabe ao casal decidir maiores investigações a respeito da doença.
E por fim, se ocorrer um RCIU as condutas são sempre as mesmas: acompanhar mais de perto a vitalidade fetal, pois uma placenta que funciona bem e a outra não, visando avaliar peso, liquido, oxigenação desses bebês, para firmar melhores condutas (podemos seguir, ganhar maturidade fetal ou decidir interromper na prematuridade).
15) E se ocorrer óbito fetal na gemelaridade?
Se for em uma fase muito inicial, 7 semanas, por exemplo, apenas um feto vivo, isso é uma complicação que como conduta o obstetra deixa aquele feto em óbito no útero, não faz nenhuma intervenção, mesmo sabendo que há riscos para que o outro venha à óbito. Diante disso, segue o pré-natal, na expectativa de que chegue a termo.
16) Quais as complicações especificas da monocoriônica? Quais dois perfis de feto na STFF.
A síndrome transfusor feto fetal é uma delas, ocorre em 10-15% das gestações monocoriônica, logo, ao analisar e ver que é uma gestação monocoriônica pelo US, já começo a preocupação e alerta para uma possível STFF, sendo monocoriônica, sempre vou vigiar mais com US. Lembrando que a patogênese consiste em uma transferência não balanceada de sangue entre as circulações vasculares arterio-venosas. Isto é, ocorrem a formação de shunts arterio-venosas entre a placenta e um dos fetos, logo, um feto recebe muito volume de sangue e o outro recebe muito pouco, lembrando que os dois vão apresentar problemas como consequência, todavia, o que recebe menos apresenta um sofrimento que se inicia primeiro.
-Gêmeo receptor: é o feto que está na luxúria. Recebe muita circulação, muita nutrição, maior TFG, liquido tende de ser em maior quantidade, cresce mais e sua oxigenação está em oferta abundante. Ou seja, a princípio, esse gêmeo receptor está ótimo. Chance de desenvolver polidrâmio, sobrecarga circulatória, policitemia, alterações cardíacas (IC) e hidropsia, derrame pericárdico, ascite, derrame pleural.
-Gêmeo doador: Esse gêmeo sem shunt recebe menos nutrientes, menos circulação, menos oxigenação, já começa a ter RCIU. Oligúria (menos líquido, menos TFG), oligoâmnio, RCIU grave e anemia. Inicialmente é o feto doador, que na verdade é quem recebe menos, já começa a desenvolver problemas.
17) Como é feito o diagnóstico de síndrome transfusor feto fetal?
Percebida por manifestação de oligopolidrâmio, isto é, precisamos identificar o oligoâmnio de um e o polidrâmio de outro feto, com diferença de peso entre eles. Verificamos pela técnica do bolsão maior, sendo um menor que 2 e o outro maior que 8 e lembramos de analisar, obviamente, o peso.
18) Qual período obrigatório de US para gestante gemelar monocoriônica?Qual sinal patognomônico da STFF?
Feitos a cada 15 dia, para verificarmos a possibilidade de fazermos DX dessa síndrome. Se virmos oligo em um, poli em outro, grandes chances de STFF, e daí, fazemos com maior frequência ainda < 15 dias.
Se chegarmos a ver o feto doador aderido à membrana devido à baixa TFG, estamos diante de um sinal patognomônico da doença que se chama STUCK TWIN, ou seja, diminui tanto o líquido, que o feto se adere à parede.
19) Como é feito o estadiamento da STFF?
É feito pelo quintero, ou seja, estratifica a doença em 5 etapas com base em achados ultrassonográficos.
1 – Doador com bexiga diminuída e oligoâmnio / receptor com bexiga dilatada e polidrâmio, não é diagnóstico definitivo, nem patognomônico, mas já suspeito de STFF. Passamos a fazer US em menos tempo < 15 dias.
2- Doador com bexiga permanentemente vazia e anidrâmnio = stuck twin e o outro com bexiga dilatada e cheia, com polidrâmio. Esse estágio já é patognomônico. Aqui já podemos iniciar o tratamento com fotocoagulação a laser para fechar esses shunts, tentamos normalizar a circulação para ambos os fetos. (40% de chance de funcionar nesse estágio). Depende muito da idade gestacional. Melhor estagio para esse tratamento.
3 – Alterações de dopplervelocimétricos:
a) Feto doador com anidrâmnio, bexiga vazia, e como a circulação está ruim, há alterações de doppler: Umbilical IP aumenta, porque não chega fluxo, alta resistência, já podendo ter diástole zero e diástole reversa. Aqui o feto já pode estar entrando em sofrimento.
b) Feto receptor, luxúria, polidrâmnio, porém: alteração de ducto venoso, alto fluxo, sobrecarga cardíaca, IC. Esse feto já pode estar sendo comprometido.
4 – Hidropsia feto receptor:
O receptor já está definitivamente em sofrimento. Sendo que o doador já estava desde o início, é o primeiro que sofre.
5 – Óbito de pelo menos um feto
20) Observações gerais:
O GO diante dessa gestação gemelar deve fazer um DX precoce de TPPT, rotura, morte dos fetos, etc. O dever é agir tentando evitar rotura prematura, se acontecer, saber tratar como tal e assim por diante. US na gemelaridade é em maior quantidade.
Na gestante dicoriônica: primeiro morfológico, segundo morfológico e após esse já começa o terceiro trimestre com mais US acompanhando crescimento, mas não tão intensos quanto na gemelar monocoriônica. Há riscos, mas menos graves. US mensais na dicoriônicas até 28 semanas. De 28 a 36 semanas faço quinzenalmente e semanal para > 36 semanas.
Nas monocoriônica: faz primeiro US morfológico com 12 semanas, depois com 14 semanas, depois com 16 semanas e 18 semanas, buscando ver liquido de ambos os fetos. Se normal, ficamos tranquilas, se alterado, já temos o sinal de alerta para STFF, aumentaremos vigilância. Nada aconteceu, fazemos com 20 semanas, 22 segundos morfológico (morfologia de todos os fetos + líquidos e peso). Se nada aconteceu fazemos com 26, 28, 30… terceiro trimestre de 15 em 15 dias e se STFF, menor frequência. Sempre de 2 em 2 semanas até 35 semanas. > 35 semanas, semanalmente.
*** Interrupção da gestação tende de ser até 38/39 semanas de gestação. Exceto se tiver alterações de vitalidade, diagnóstico de síndrome feto-fetal. Nas monocoriônica e monoamnótica interrompemos de 32 a 33 semanas devido à grande chance de enovelamento de cordão umbilical.
21) Como tratamos a STFF quando fazemos o DX?
A forma mais eficiente de tratamento é por meio da amniodrenagem e por meio da fotocoagulação a laser (tratamento de escolha, primeiro mais eficiente, embora seja invasivo, furamos barriga das mães, todas as camadas, entrar no útero, achar os shunts e coagula-los a laser). Equilibramos a circulação e tentamos manter o bem-estar de ambos os fetos.
-Fotocoagulação a laser é indicada, preferencialmente, a partir do estágio 2 (melhor momento para fazer é no 2) de QUINTERO. No 3 já podemos ter sofrimento fetal e não seria a melhor opção, talvez interromper sim. No 4 já há muito sofrimento, maior risco de morte, e esse tratamento nem sempre vai ajudar.
22) O que são as discordâncias/discrepâncias de crescimento fetal? Quais possíveis causas?
São diferenças de peso entre os gêmeos de 250 a 300g (verificamos pelos percentis nos US), não sendo algo exclusivo das monocoriônica com suspeita de STFF, podemos ver nas dicoriônicas também devido uma das placentas poder ser melhor que a outra. São as diferenças de perímetros abdominais dos fetos maiores que 20mm.
As possíveis causas são: monocoriônica STFF, dicoriônicas (potencial genético individual), síndromes genéticas e malformações congênitas (também causam discrepâncias de peso).
23) O que saber sobre gemelares que podem ter o feto acárdico?
Acomete 1% das gestações monocoriônica, a sequência invertida da perfusão arterial é uma rara complicação exclusiva de gravidezes múltiplas e monocoriônica. É um feto sem viabilidade pós nascimento, não tem sobrevida e ainda atrapalha aquele que tinha o coração. O defeito primário é a ausência do coração de um dos fetos, que é mantido vivo por seu CO-Gêmeo através de uma anastomose placentária artéria-arterial. O fluxo de sangue do gêmeo bomba irriga de forma retrógrada as estruturas do gêmeo acárdico, que se comporta como um parasita hemodinamicamente dependente.
24) O que saber sobre a tabela que compara dicoriônicas com monocoriônica nos quesitos (parto eletivo, acompanhamento e US)?
