GESTAÇÃO MÚLTIPLA E DHRN

Question 1

1) O que saber inicialmente das gestações múltiplas?

Answer 1

A gestação múltipla pode ser gemelar, trigemelar, quadrigemelar, mas nesse caso estudaremos mais as gemelares, pois são as que mais caem em provas.

Question 2

2) O que significa uma gestação múltipla / gemelar? Quem tem mais chance de ter ?

Answer 2

Irá representar o desenvolvimento intrauterino de mais de um zigoto ou na divisão do mesmo zigoto, independentemente do número final de neonatos. Há maior incidência em história familiar materna, aumento da idade materna, paridade e das técnicas de fertilização.

Question 3

3) Quais diferentes tipos de gemelaridade?

Answer 3

Dizigóticas – Dicoriônicas – Diamnióticas: podemos ter a fecundação de um óvulo com um espermatozoide e um segundo ovulo por um segundo espermatozoide, formando dois zigotos que dão origem a duas gestações ao mesmo tempo. Ou seja, são dizigóticos, todos diferentes, cada um terá seu sinciciotrofoblatos, membrana coriônica, embriões diferentes, bolsas diferentes e placentas diferentes, sendo assim, material genético pode até ser semelhante, mas não serão gêmeos idênticos. (REPRESENTAM 2/3 DAS GESTAÇÕES).
Monozigóticas – Dicoriônicas – Diamnióticas: representam 1/3. Fecundação de um óvulo por um único espermatozoide que forma uma célula, um zigoto que começa a se dividir. Se esse zigoto se dividir até o terceiro ou quarto dias após a fecundação, não formou bolsa amniótica nem placenta ainda, e assim, teremos dois embriões com duas placentas e duas bolsas amnióticas diferentes. Nesse caso serão gêmeos idênticos e do mesmo sexo, pois são produtos de uma mesma fecundação, apesar de estarem em bolsas e placentas diferentes.
Quando o zigoto começa se dividir depois do oitavo dia após a fecundação, já teve tempo de formar o corion, dessa forma, teremos uma mesma placenta para os dois, mas como a bolsa ainda não foi formada, desenvolverá uma para cada um.

Quando a divisão do zigoto acontece depois do décimo terceiro dia após a fecundação, já ouve tempo de formar cório e âmnio. Dessa maneira, teremos um zigoto que se dividiu em dois, com uma única placenta e uma única bolsa. Essa gestação no caso, teremos a gestação mais rara e grave, entrelaçamento de cordões tem maior chance de acontecer.

Question 4

4) Como fazer o diagnóstico de uma gestação gemelar? O que saber sobre altura uterina no exame físico ?

Answer 4

Pelo Ultrassom, não tendo outra forma de verificarmos. É muito importante a US para realizarmos acompanhamento dessa gestação. Ao comparamos com a gestação única, lembramos que nessa o acompanhamento clinico se dá pela medicação da altura uterina, sendo que o aumento dessa altura indica progressão da gestação à medida que avança a idade gestacional com auxílio da US. NA gemelar, essa altura é falseada, pois o útero cresce a mais por conta dos dois embriões (dois fetos), e assim, o diagnóstico clínico não é tão fiel, por isso é fundamental US para manejo adequado.

Question 5

5) Qual melhor período para avaliação da gestação gemelar?

Answer 5

Entre a sexta e oitava semana, e como o útero ainda é intra pélvico realizamos pela USTV, o período mais indicado é no primeiro trimestre e em alguns livros falam até 14 semanas.

Question 6

6) Pela USTV qual uma das maiores importâncias para se dar ênfase?

Answer 6

Definição do número de placentas, pois temos riscos de sobrecarga física, ginecológica e alterações maternas. A gestação gemelar é sim muito bonita, porém, de grandes riscos. Entre os riscos, se for uma placenta somente há riscos extra associados, ou seja, corionicidade é de extrema importância, apenas mostrada pela US.

Question 7

7) Qual sinal ultrassonográfico nesse US de primeiro trimestre que nos permite falar em gestação dicoriônica? O que precisamos saber sobre os riscos relacionados à corionicidade?

Answer 7

É pelo sinal de Lambda, as placentas não se fundem, apenas se encontram nesse local da formação do sinal de lambda, duas placentas totalmente independentes, cada uma responsável por sua função individual de nutrir e oxigenar os embriões que se tornarão fetos. Se vemos uma placenta única, teremos o chamado sinal do T, ou seja, uma gestação monocoriônica, isto é, uma única placenta que bifurca seu cordão levando oxigênio para os dois embriões. ***lembrar que nesse caso além dos riscos da gemelaridade, também temos os riscos da monocorionicidade, como por exemplo formação de shunts vasculares de distribuição desigual.

Question 8

8) Por qual motivo corionicidade é melhor definida pelo US e preferencialmente pelo US de primeiro trimestre?

Answer 8

A medida que a gestação progride há crescimento dessa placenta, sendo assim, fica difícil de ver se eram duas que se juntaram após o crescimento, ou se era uma única placenta grande, ou seja, fica difícil analisar os sinais T e LAMBDA.

Question 9

9) Como fazer a determinação da idade gestacional?

Answer 9

Sempre calculamos pelo comprimento cabeça-nádega para determinar IG, primeiro com US Obstétrico transvaginal. No caso de dois embriões também calculamos por esse método, porem usamos o maior ccn, se houver um bebe maior que o outro, o ccn desse bebe será considerado para idade gestacional.

Question 10

10) Por que nos preocupamos tanto com gestação gemelar?

Answer 10

Pois essa oferece muito mais riscos de complicações do que uma gestação habitual, sendo que, esses riscos variam ainda mais de acordo com a corionicidade.

Question 11

11) Quais são os riscos da gestação gemelar?

Answer 11

TPP
RPM
DMG associada
HAS associada
Pré eclampsia
Maiores chances de desenvolver anomalias cromossômicas fetais
SÍNDROME DO TRANSFUSOR FETO FETAL ***
RCIU (se dicoriônica as vezes um dos fetos recebe mais circulação da placenta por conta dos shunts formados e ambos os fetos sofrem).
Discordância de crescimento

Question 12

12) Quais os riscos de um parto prematuro na gestação gemelar de acordo com a %?

Answer 12

<34 semanas 15-18%
<32 semanas 8 a 10%
< 28 semanas 3 a 4%

Question 13

13) Resuma os riscos:

Answer 13

Maternos: anemia, hipertensão, dm gestacional, hemorragias, hiperêmese gravídica, etc.

Fetais: anomalias cromossômicas, óbito fetal, dm gestacional, pré eclampsia, RCIU, amniorrexe prematura, stff, hipotireoidismo

Question 14

14) O que usamos para evitar trabalho de parto prematuro na gestante gemelar? E quais condutas seguir diante das situações citadas anteriormente como riscos ( TPP, AMNIORREXE PREMATURA, HÁS E DM, ANORMALIDADES CROMOSSÔMICAS , RCIU)

Answer 14

Não usamos nada. Mesmo sabendo que a gemelaridade causa sobre distensão uterina que agrava esse risco por natureza, não há técnicas preventivas/profiláticas. O adequado é conduzir com um pré-natal de maior vigilância. E se TPP diante dos índices de tocólise, internamos e conduzimos como tal. Se não entrar, seguiremos a gestação até o termo e determinamos melhor o momento para interrupção.
Sobre amniorrexe prematura, que também é um risco na gestação gemelar, a conduta é a mesma, sem ter profilaxia para impedi-la. DM e HAS são as mesmas condutas, acompanhamos mãe e bebês, em relação à gemelaridade e em relação aos riscos dessas doenças. Situações de anormalidades cromossômicas são mais facilmente descobertas em períodos mais tardios, porém, cabe ao casal decidir maiores investigações a respeito da doença.
E por fim, se ocorrer um RCIU as condutas são sempre as mesmas: acompanhar mais de perto a vitalidade fetal, pois uma placenta que funciona bem e a outra não, visando avaliar peso, liquido, oxigenação desses bebês, para firmar melhores condutas (podemos seguir, ganhar maturidade fetal ou decidir interromper na prematuridade).

Question 15

15) E se ocorrer óbito fetal na gemelaridade?

Answer 15

Se for em uma fase muito inicial, 7 semanas, por exemplo, apenas um feto vivo, isso é uma complicação que como conduta o obstetra deixa aquele feto em óbito no útero, não faz nenhuma intervenção, mesmo sabendo que há riscos para que o outro venha à óbito. Diante disso, segue o pré-natal, na expectativa de que chegue a termo.

Question 16

16) Quais as complicações especificas da monocoriônica? Quais dois perfis de feto na STFF.

Answer 16

A síndrome transfusor feto fetal é uma delas, ocorre em 10-15% das gestações monocoriônica, logo, ao analisar e ver que é uma gestação monocoriônica pelo US, já começo a preocupação e alerta para uma possível STFF, sendo monocoriônica, sempre vou vigiar mais com US. Lembrando que a patogênese consiste em uma transferência não balanceada de sangue entre as circulações vasculares arterio-venosas. Isto é, ocorrem a formação de shunts arterio-venosas entre a placenta e um dos fetos, logo, um feto recebe muito volume de sangue e o outro recebe muito pouco, lembrando que os dois vão apresentar problemas como consequência, todavia, o que recebe menos apresenta um sofrimento que se inicia primeiro.
-Gêmeo receptor: é o feto que está na luxúria. Recebe muita circulação, muita nutrição, maior TFG, liquido tende de ser em maior quantidade, cresce mais e sua oxigenação está em oferta abundante. Ou seja, a princípio, esse gêmeo receptor está ótimo. Chance de desenvolver polidrâmio, sobrecarga circulatória, policitemia, alterações cardíacas (IC) e hidropsia, derrame pericárdico, ascite, derrame pleural.

-Gêmeo doador: Esse gêmeo sem shunt recebe menos nutrientes, menos circulação, menos oxigenação, já começa a ter RCIU. Oligúria (menos líquido, menos TFG), oligoâmnio, RCIU grave e anemia. Inicialmente é o feto doador, que na verdade é quem recebe menos, já começa a desenvolver problemas.

Question 17

17) Como é feito o diagnóstico de síndrome transfusor feto fetal?

Answer 17

Percebida por manifestação de oligopolidrâmio, isto é, precisamos identificar o oligoâmnio de um e o polidrâmio de outro feto, com diferença de peso entre eles. Verificamos pela técnica do bolsão maior, sendo um menor que 2 e o outro maior que 8 e lembramos de analisar, obviamente, o peso.

Question 18

18) Qual período obrigatório de US para gestante gemelar monocoriônica?Qual sinal patognomônico da STFF?

Answer 18

Feitos a cada 15 dia, para verificarmos a possibilidade de fazermos DX dessa síndrome. Se virmos oligo em um, poli em outro, grandes chances de STFF, e daí, fazemos com maior frequência ainda < 15 dias.
Se chegarmos a ver o feto doador aderido à membrana devido à baixa TFG, estamos diante de um sinal patognomônico da doença que se chama STUCK TWIN, ou seja, diminui tanto o líquido, que o feto se adere à parede.

Question 19

19) Como é feito o estadiamento da STFF?

Answer 19

É feito pelo quintero, ou seja, estratifica a doença em 5 etapas com base em achados ultrassonográficos.
1 – Doador com bexiga diminuída e oligoâmnio / receptor com bexiga dilatada e polidrâmio, não é diagnóstico definitivo, nem patognomônico, mas já suspeito de STFF. Passamos a fazer US em menos tempo < 15 dias.

2- Doador com bexiga permanentemente vazia e anidrâmnio = stuck twin e o outro com bexiga dilatada e cheia, com polidrâmio. Esse estágio já é patognomônico. Aqui já podemos iniciar o tratamento com fotocoagulação a laser para fechar esses shunts, tentamos normalizar a circulação para ambos os fetos. (40% de chance de funcionar nesse estágio). Depende muito da idade gestacional. Melhor estagio para esse tratamento.
3 – Alterações de dopplervelocimétricos:
a) Feto doador com anidrâmnio, bexiga vazia, e como a circulação está ruim, há alterações de doppler: Umbilical IP aumenta, porque não chega fluxo, alta resistência, já podendo ter diástole zero e diástole reversa. Aqui o feto já pode estar entrando em sofrimento.
b) Feto receptor, luxúria, polidrâmnio, porém: alteração de ducto venoso, alto fluxo, sobrecarga cardíaca, IC. Esse feto já pode estar sendo comprometido.

4 – Hidropsia feto receptor:
O receptor já está definitivamente em sofrimento. Sendo que o doador já estava desde o início, é o primeiro que sofre.

5 – Óbito de pelo menos um feto

Question 20

20) Observações gerais:

Answer 20

O GO diante dessa gestação gemelar deve fazer um DX precoce de TPPT, rotura, morte dos fetos, etc. O dever é agir tentando evitar rotura prematura, se acontecer, saber tratar como tal e assim por diante. US na gemelaridade é em maior quantidade.

Na gestante dicoriônica: primeiro morfológico, segundo morfológico e após esse já começa o terceiro trimestre com mais US acompanhando crescimento, mas não tão intensos quanto na gemelar monocoriônica. Há riscos, mas menos graves. US mensais na dicoriônicas até 28 semanas. De 28 a 36 semanas faço quinzenalmente e semanal para > 36 semanas.

Nas monocoriônica: faz primeiro US morfológico com 12 semanas, depois com 14 semanas, depois com 16 semanas e 18 semanas, buscando ver liquido de ambos os fetos. Se normal, ficamos tranquilas, se alterado, já temos o sinal de alerta para STFF, aumentaremos vigilância. Nada aconteceu, fazemos com 20 semanas, 22 segundos morfológico (morfologia de todos os fetos + líquidos e peso). Se nada aconteceu fazemos com 26, 28, 30… terceiro trimestre de 15 em 15 dias e se STFF, menor frequência. Sempre de 2 em 2 semanas até 35 semanas. > 35 semanas, semanalmente.

*** Interrupção da gestação tende de ser até 38/39 semanas de gestação. Exceto se tiver alterações de vitalidade, diagnóstico de síndrome feto-fetal. Nas monocoriônica e monoamnótica interrompemos de 32 a 33 semanas devido à grande chance de enovelamento de cordão umbilical.

Question 21

21) Como tratamos a STFF quando fazemos o DX?

Answer 21

A forma mais eficiente de tratamento é por meio da amniodrenagem e por meio da fotocoagulação a laser (tratamento de escolha, primeiro mais eficiente, embora seja invasivo, furamos barriga das mães, todas as camadas, entrar no útero, achar os shunts e coagula-los a laser). Equilibramos a circulação e tentamos manter o bem-estar de ambos os fetos.
-Fotocoagulação a laser é indicada, preferencialmente, a partir do estágio 2 (melhor momento para fazer é no 2) de QUINTERO. No 3 já podemos ter sofrimento fetal e não seria a melhor opção, talvez interromper sim. No 4 já há muito sofrimento, maior risco de morte, e esse tratamento nem sempre vai ajudar.

Question 22

22) O que são as discordâncias/discrepâncias de crescimento fetal? Quais possíveis causas?

Answer 22

São diferenças de peso entre os gêmeos de 250 a 300g (verificamos pelos percentis nos US), não sendo algo exclusivo das monocoriônica com suspeita de STFF, podemos ver nas dicoriônicas também devido uma das placentas poder ser melhor que a outra. São as diferenças de perímetros abdominais dos fetos maiores que 20mm.
As possíveis causas são: monocoriônica STFF, dicoriônicas (potencial genético individual), síndromes genéticas e malformações congênitas (também causam discrepâncias de peso).

Question 23

23) O que saber sobre gemelares que podem ter o feto acárdico?

Answer 23

Acomete 1% das gestações monocoriônica, a sequência invertida da perfusão arterial é uma rara complicação exclusiva de gravidezes múltiplas e monocoriônica. É um feto sem viabilidade pós nascimento, não tem sobrevida e ainda atrapalha aquele que tinha o coração. O defeito primário é a ausência do coração de um dos fetos, que é mantido vivo por seu CO-Gêmeo através de uma anastomose placentária artéria-arterial. O fluxo de sangue do gêmeo bomba irriga de forma retrógrada as estruturas do gêmeo acárdico, que se comporta como um parasita hemodinamicamente dependente.

Question 24

24) O que saber sobre a tabela que compara dicoriônicas com monocoriônica nos quesitos (parto eletivo, acompanhamento e US)?

Question 25

25) Como funciona com as vacinas e vitaminas? Quanto tempo interrompemos uma gestação gemelar ?

Answer 25

Igual ao parto convencional, lembrando que, nesse caso nem sempre chegamos a 40 semanas, por conta da sobredistensão uterina. As mães ficam com muito desconforto.

Question 26

26) Observações

Answer 26

A maior diferença das gemelares é a frequência dos demais US após o primeiro morfológico, por que nas monocoriônica é feito a cada 15 dias, até 35 semanas porque apenas o US que consegue captar a diferença dos líquidos, dos pesos entre os fetos e a possível chance, ou melhor dizer, avaliar a possível suspeita de STFF.
Nas monocoriônica, há uma necessidade de esperar chegar pelo menos ao termo e já programar o parto, pois quanto mais tempo na barriga da mãe, mais há chances de complicações e se forem monoamnótica, maiores chances de shunts e demais problemas, ou dos bebês de se entrelaçarem no cordão gerando óbito próximo do final de gestação porque eles vão ganhando peso e tamanho, favorecendo essas condições de complicações.
Nas gemelares monocoriônica e monoamnióticas a programação do parto é entre 32 e 34 semanas. São prematuros sim, mas nascem vivo, pois se postergar podem entrelaçar os cordões imaturos com necessidade de corticoides (sempre).

Question 27

27) Ao decidir interrompe a gestação gemelar, como escolher a via de parto? Qual a via de parto preferencial?

Answer 27

Isso depende muito da apresentação fetal. Se os dois fetos são cefálicos, podemos tentar parto vaginal. Se há um feto cefálico e o outro não, devemos analisar o tamanho entre eles, se o segundo feto for menor, logo, vamos por vaginal, todavia, se 25% maior ou 500g mais pesado, optamos por cesárea, uma vez que, o primeiro feto passa, mas o segundo não.

Question 28

DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
1) O que seria essa doença?

Answer 28

Processo de produção de anticorpos anti-Rh pela mãe (RH negativa), contra antígeno RH da superfície das hemácias fetais (feto RH positivo, porque pai é RH +), que normalmente não estão presentes no organismo materno. Os anticorpos da mãe atacam as hemácias fetais, quando a mãe é sensibilizada possuindo RH – e o feto RH + proveniente do pai. Na primeira gestação podemos ter hemorragias feto-placentárias durante a gestação, reconhecendo esse feto do bebê como estranho, os AC maternos atravessam a placenta e atacam.

Question 29

2) Como funciona a Etiopatogenia dessa doença? Quais são as fases ?

Answer 29

Começa com a fase 1, chamada de incompatibilidade sanguínea materno fetal sendo que a mãe é negativa, o pai é positivo e o filho vem positivo. Se durante a gestação ocorrer as hemorragias feto-placentárias, as quais fazem com que a mãe entre em contato com o sangue do feto, sendo ele RH +, como seu pai, ela vai se sensibilizar e criar memórias de AC contra o fator RH, ocasionando assim, a fase 2 conhecida como alo imunização materna, ou seja, começa produzir anticorpos Anti-Rh, porque ela reconhece como estranhos, já que ela é negativa. Depois disso ocorre a fase 3 que é a passagem de AC da gestante para o feto, e por fim, fase 4, ação desses AC maternos no concepto.

Question 30

3) É só na gestação que a mãe pode se aloimunizar?

Answer 30

Não! Pode ser antes do parto (por transfusão), em alguma época da vida, ou no parto sem ter sido dessensibilizada ou na própria gestação por meio de hemorragias feto placentárias. RESUMINDO: gestação, parto ou transfusões.

Situação 1: Às vezes essa mulher recebe uma transfusão sanguina errada e se isoimuniza, ou seja, produz anticorpos anti rh.
Situação 2: Durante o parto ela teve contato com sangue do bebê que era RH +, assim, ela passa produzir anticorpos ANTI – RH e se ela não for dessensibilizada (imunoglobulina anti-d usada no máximo em 48 a 72 horas, numa próxima gestação ela já começa a produzir mais deles, os quais ultrapassam a barreira placentária e começam a atacar as hemácias do feto (hemólise intensa).

Question 31

4) Fale um pouco da fisiopatologia clássica:

Answer 31

Mãe já é dessensibilizada, é RH -, tem IGM como memoria, e se ela entra em contato com sangue RH +, ela já ativa sua memória e começa a produzir AC em larga escala IGG os quais atravessam a placenta e vão para circulação fetal. Esses AC vão atacar hemácias fetais e ocasionar hemólise. Todas as vezes que ocorre hemólise, há um aumento de bilirrubinas e se é na vida intrauterina, o aumento de bilirrubinas ocorre no líquido amniótico, e a hemólise promove anemia. Se o bebê está com hemólise + aumento de bilirrubina + anemia, bebê começa ter uma eritropoiese medular extra medular (fígado fazendo eritropoiese), cursando com disfunções hepáticas.

Question 32

5) Quais problemas dessa hemólise fetal? O que o aumento de bilirrubina pode provocar?

Answer 32

-Eritropoiese extra medular fetal para tentar compensar a hemólise
-Alterações hepáticas com disfunção celular
- Hepatoesplenomegalia
- Hipertensão portal
-Ascite, derrame pericárdico e pleural
-Insuficiência cardíaca e óbito fetal.
Bilirrubina fica no líquido, circulação materna excreta. Se ocorre hemólise e o bebê nasce, o excesso de bilirrubinas fica impregnado nos núcleos da base cerebral causando a doença de KERNICTERUS, icterícia grave e demais complicações neurológicas. KERNICTERUS é a encefalopatia bilirrubínica, complicação rara da hiperbilirrubinemia na infância / período da gestação, ocorrendo no neonato quando atingem valores superiores a 20mg/dl. Os riscos de KERNICTERUS são as paralisias e a perda da audição.

Question 33

6) Como é feito o diagnóstico e avaliação da anemia fetal?

Answer 33

Apenas me preocupo quando me deparo com uma mãe RH – e um pai RH+, pois nesse caso temos uma incompatibilidade do pai e da mãe.

Question 34

7) Como verificamos se a mãe está sensibilizada durante a gestação, seja sensibilizada previamente ou durante por hemorragias, na gestação atual? E se der COOMBS INDIRETO + , o que devemos analisar ?

Answer 34

É por meio da dosagem do coombs indireto, ou seja, através dele identifico a aloimunização. Todas as vezes que vamos pedir laboratoriais para as gestantes pedimos, RH, ABO e coombs se necessário. O coombs é feito trimestralmente no início e após 28 semanas sele passa ser semanal, isso se deve ao fato de que após 28 semanas essa mãe ainda não tinha coombs positivo, logo, nesse período mais propícios de eventos hemorrágicos, aumentamos a vigilância. Lembrando que, mesmo que o coombs indireto tenha dado +, precisamos analisar com cuidado o painel fetal, pois mesmo que as chances de ser RH são altíssimas, podemos também ter sensibilização por outros antígenos, sendo que nesses casos sossegamos, mas que se for do RH faremos avaliação fetal por medo do feto ter doença hemolítica do recém-nascido ou até outras complicações como KERNICTERUS. Lembrando que o coombs indireto não é um exame especifico para fator RH, sendo que outros antígenos podem sensibilizar e fazer com que ele se positivo

Question 35

8) O que saber sobre momento do parto ainda vier negativo?

Answer 35

Isso é excelente por que significa que ela só tem a incompatibilidade com seu marido e ainda não foi sensibilizada em nenhum momento.
Caso o parto ocorra e esse bebê é RH +, obstetra se preocupa por que é grande a chance de ter ocorrido contado sangue materno-fetal, promovendo a sensibilização dessa mãe, a qual vai produzir IGM, os quais atuam como memoria imunológica. Por isso a conduta consiste na administração de imunoglobulina ANTI D para dissensibilizá-la de 48 a 72 horas no máximo.
Se o primeiro coombs já vier positivo ao examinar, significa que ela já era previamente sensibilizada e pode já estar produzindo IGG que através barreira placentária. Lembrando que, ao ver o primeiro já positivado, pode ser do fator RH ou pode ser de outros fatores e por isso devemos pesquisar, pois o coombs se positiva em diferentes situações.

Question 36

9) Como realizar / quais as etapas de avaliação fetal do bebê que corre o risco de doença hemolítica do recém-nascido?

Answer 36

• 1 Ultrassonografia: método não invasivo, tem por finalidade de identificar alterações morfológicas que a doença pode provocar no feto e na placenta (placentomegalia/polidramnia, hemólise tão intensa que a circulação fica diluída aumentando TFG e/ou derrames, ascite, câmaras cardíacas grandes, IC, ou seja, alterações US por causa da anemia do feto), além de avaliar os parâmetros DOPPLERVELOCIMÉTRICOS da artéria cerebral média.
• 1ª O dopplervelocimétricos da ACM calcula a velocidade sistólica máxima nessa artéria. Isso é um preditor de anemia fetal: se o feto não estiver sofrendo hemólise, o sangue fica mais viscoso, a velocidade nessa artéria é menor. No entanto, se o feto estiver com hemólise, sangue fica ais diluído, assim, flui mais rapidamente nessa artéria, aumentando sua velocidade. Quanto maior a velocidade na ACM, mais sangue diluído, pior o grau de hemólise fetal. Ai sim pensamos em métodos invasivos.
  *1b O US+ dopplervelocimétricos da ACM substitui muito bem os métodos invasivos
• 1C: quanto menor for a velocidade do sangue na ACM mais tranquilo ficamos. Sangue mais viscoso, baixa chance de hemólise estar ocorrendo nesse feto. Não preciso fazer técnicas invasivas.
  ***Como que o US identifica a hemólise fetal: por meio do dopplervelocimétricos da ACM. Esse não é aquele doppler de vitalidade fetal, esse é mais específico.

2: Cardiotocografia: Método não invasivo: Outra forma de avaliar o bebê RH + de uma mãe RH -. Avalia vitalidade fetal, deve ser feita a partir da trigésima semana, e se alteração, confirmam-se fetos gravemente anemiados. Achados compatíveis com esse quadro: taquicardia, padrão sinusóide, DIP tardio e não reatividade.

3: Amniocentese: método invasivo, não mais usada atualmente, verifica a quantidade de bilirrubina no líquido amniótico (porque depois que verificamos que ele está com hemólise, anemia, esse método pode ajudar para quantificar bilirrubina subindo no líquido amniótico, para que a mãe possa absorvê-la e expulsar do corpo. É um procedimento invasivo e promove risco de maior contato e sensibilização materna, pois teria que ser feito em vários momentos da gestação. Acha a quantidade de bilirrubina e joga no gráfico de LILEY, Diante de altas quantidades de bilirrubinas, alto risco de anemias graves.
Amniocentese é possível de ser feita a partir da decima sexta semana (TOXO E DHRN). Também é um exame para analisar possível TOXO congênita.
-Pode ser repetido a cada 1, 2 ou 3 semanas, a depender dos resultados.
-Atualmente não fazemos tanto, por que temos métodos não invasivos, como US com dopplervelocimétricos da ACM e se há alteração nessas velocidades da CM, é preferível que falamos a cordocentese, por que amniocentese só identifica bilirrubina e risco grave ou moderado de anemia.

4: Cordocentese: método invasivo, há riscos, porém, padrão ouro no DX de anemia e possível se atuar como terapia:
É um procedimento mais invasivo (punciona a barriga da mãe e vai diretamente no cordão), feito idealmente a partir das 21 semanas (20 semanas, ela fala no vídeo), por meio da qual veremos líquidos amniótico, hemoglobina baixa, hematócrito vai estar mais baixo, hemácias e bilirrubinas mais altas e se necessário, conseguimos até fazer uma transfusão para ganhar mais alguns dias (maturidade, peso, prognóstico fetal) para esse bebê.
- A cordocentese também atua como método terapêutico, se a anemia for muito acentuada em um bebê prematuro muito importante, pode-se fazer a transfusão intraútero (hemácias para o feto). Com isso, conseguimos ganhar de 1 a duas semanas a mais para esse bebê. Em geral, faremos essa transfusão em idades gestacionais menores de 34 semanas. Após isso, é preferível fazer o parto, pois há menor risco e maiores chances de sobrevivência mesmo em UTI neonatal.

Question 37

10) E como que eu faço diagnóstico no momento do parto?

Answer 37

1- Por meio da incompatibilidade sanguínea PAI RH+, mãe RH -, tipo de sangue do RN como RH +.
2- Da aloimunização: POR MEIO DO COOMBS DIRETO (mostra o ataque dos AC da mãe contra as hemácias fetais). Indireto mostra apenas a sensibilização materna, por isso é feito durante a gestação para DX.
3- Comprometimento fetal: hematimetria (eritograma) e dosagem de bilirrubinas. Se menor HB e maiores bilirrubinas, maior o sofrimento por anemia.

Question 38

11) Como eu faço tratamento profilático?

Answer 38

Sempre que a mãe RH -, BB RH +, e o coombs indireto for negativo até o momento do parto, imunoglobulina anti-d até 72 horas no pós-parto.
A literatura preconiza realizar essa imunoglobulina com 28 semanas por conta dos altos riscos de hemorragias feto placentárias. SUS não paga, pois não sabemos se vai acontecer, e também por que ainda não se conhece a tipagem sanguínea do bebê intra útero. E no momento do parto faz sim.

*Diagnóstico precoce identificado desde cedo a possibilidade de incompatibilidade, antecipação do parto se necessário. Avaliação da vitalidade fetal: cardiotocografia, uso de imunoglobulina no primeiro parto da gestante RH – mãe de bebê + onde pode ter ocorrido a sensibilização e gerar doença hemolítica no segundo bebê.
Transfusão fetal por cordocentese (dentro daquelas condições citadas).
Tratamento do RN: fototerapia ou retirada e substituição do sangue fetal.