Restrição de crescimento fetal

Question 1

1) Qual incidência e as % de acometimento?

Answer 1

Acomete 3-10% de todas as gestações, 1/5 das causas de mortes perinatais e 1/5 dos casos de interrupção de gestação pré termo. 1/3 de toda morbidade perinatal.

Question 2

2) O que saber do gráfico que relaciona peso do RN a morbimortalidade?

Answer 2

No gráfico conseguimos ver que quanto mais abaixo do percentil 10 a criança nasce, maiores são os níveis de morbimortalidade.

Question 3

3) RCF é utilizado para se referir ao que, e o que temos que diferenciar?

Answer 3

RCF é um termo utilizado para se referir a um feto que esta abaixo do percentil 10 de peso associado a idade gestacional, lembrando que temos que diferenciar de um feto que está abaixo de 10, mas não está doente, ou sejam questão constitucional, por isso a OMS fala que o número é 5 e na Inglaterra é 3, mas no Brasil utilizamos 10.

Question 4

4) As causar de restrição de crescimento são dividias em grupos, quais são eles e quais fases eles afetam na gestação?

Answer 4

Grupo I: representado por anomalias congênitas, anomalias cromossômicas, malformações e infecções congênitas. São consideradas causas graves, pois podem acometer a gestação desde o seu início, ou seja, é uma condição agravante que acompanha a gestação muito tempo, logo, atrapalha exponencialmente o crescimento do feto.

Grupo II: representado pela desnutrição, uso de drogas ilícitas, excesso de cafeína, tabagismo e bebida alcoólica. Fase afetada geralmente final do primeiro trimestre e início do segundo, ou final do segundo e início do terceiro.

Grupo III: Esse por sua vez costuma atrapalhar a gestação mais para o final, ou seja, aproximadamente em torno do 3 trimestre, sendo representadas por doenças maternas que alteram vasos (eclampsia, pré eclampsia, lúpus, DM com vasculopatia, etc). Gestação múltipla (gêmeos monocoriônicos). Fatores placentários (insuficiência placentária). Também temos causas desconhecidas.

Question 5

5) O que saber da relação época de exposição e gravidade?

Answer 5

Quanto mais tempo o feto foi exposto pelo agravante, pior foi seu desenvolvimento, logo, se logo no começo da gestação (fase de hiperplasia celular) feto não desenvolve bem logo na fase de organogêneses. Se mais para o fim da gestação (fase de hipertrofia), não ganha peso corretamente.

Question 6

6) De quais formas o feto pode se apresentar de acordo com a fase acometida?

Answer 6

Se presente no início da gestação (hiperplasia celular), atrapalha desde a fase de organogêneses, sendo assim, feto simétrico, ou seja, atrapalha ganho de peso e ganho de crescimento, ele é inteiro pequeno.

Se presente no final da gestação temos o feto que cresceu corretamente, mas foi atrapalhado no período de (hipertrofia celular), logo, seu ganho de peso foi prejudicado, se tornando assim, grande e magro, logo, feto assimétrico. Nessa fase de terceiro trimestre (27 para frente), feto saudável chega a ganhar de 15-200 g por semana até 37 semanas.

Se ocorrer entre essas fases (fica difícil diferenciar, sendo chamado de feto intermediário).

Question 7

7) Qual período mais fácil de fazer diagnóstico RCIU?

Answer 7

Entre 26 e 28.

Question 8

8) Qual causa mais comum de RCF?

Answer 8

Insuficiência placentária

Question 9

9) Explique o que precisamos saber sobre as duas classificações existentes?

Answer 9

Temos a restrição de crescimento precoce e tardia.
A restrição de crescimento precoce é a condição mais rara, mais grave, ocorre antes da semana 32, é um problema grave, com dificuldade de manejo, pois são muito imaturos, logo, se precisarem nascer é um problema. Existe uma insuficiência placentária severa que faz com que o feto realize uma adaptação cardiovascular clássica devido sofrimento por hipóxia. Alta morbimortalidade.

A restrição de crescimento tardia ocorre após a semana 32, é menos severa, condição mais comum, não problemas relacionados ao manejo, mas sim ao diagnóstico (diferenciar RCF de PIG). Insuficiência placentária leve/moderada e hipóxia leve/moderada, ou seja, não é o suficiente para acontecer uma adaptação cardiovascular clássica. Temos baixa mortalidade a alta morbidade, pois os problemas que se acentuam devido baixo nutriente e baixo ganho de peso sera déficit neurológico, psíquico e motor, lembrando que terá maior risco de doença cardiovascular na fase adulta.

Quadro de comparação
Condição severa de início precoce
Infrequente
IG < 32 semanas
Problema de manejo
Insuficiência placentária severa
Hipóxia severa (adaptação cardiovascular)
Alta morbimortalidade
Condição menos severa
Frequente
IG > 32 semanas
Problema quanto ao diagnóstico
Insuficiência placentária leve/moderada
Hipóxia leve/moderada (não há adaptação cardiovascular)
Baixa mortalidade: alta morbidade

Question 10

10) Quando identificamos um bebê abaixo do percentil 10, o que devemos analisar? 4 coisas

Answer 10

Devemos analisar anomalias genéticas, anomalias cromossômicas, malformações fetais, infecções congênitas
(Lembrando que se eu acho a causa, daremos o nome de restrição de crescimento anormal).

Question 11

11) O que saber se o feto estiver abaixo do percentil 10 por insuficiência placentária?

Answer 11

Uso de drogas, doença materna que afeta vasos, infecções, tabagismo, cafeína em excesso.

Question 12

12) Como a restrição por insuficiência placentária pode ser dividida? O que é importante destacar quanto ao percentil?

Answer 12

Pode ser classificada em restrição precoce e restrição tardia.
Devemos lembrar que estar abaixo do percentil não é um DX definitivo de RCIU, ou seja, feto abaixo do P10, pode ser restrição de crescimento fetal anormal (malformações, anomalias congênitas, infecções congênitas, anomalias cromossômicas). Podemos estar abaixo do P10 por insuficiência placentária (precoce ou tardia). E feto pequeno institucional (devido potencial genético).

Question 13

13) O que temos que saber logo de início quando falamos de restrito anormal, restrito precoce, restrito tardio e pequeno constitucional?

Answer 13

Restrito anormal e o restrito precoce: são fáceis de serem diagnosticados, pois desde o começo da gestação eles já apresentam falhas no desenvolvimento. No entanto é mais difícil distinguir um restrito tardio de um pequeno constitucional, sendo necessário um estudo mais complexo.

Question 14

14) Como podemos diferenciar o restrito tardio do pequeno constitucional?

Answer 14

Na restrição precoce o indivíduo sofre uma adaptação cardiovascular clássica, ou seja, uma placenta insuficiente leva alteração do doppler mostrando artéria umbilical com resistência aumentada, sendo que, diante dessa situação com diminuição do fluxo, teremos o que conhecemos como centralização do fluxo por meio da vasodilatação de artéria cerebral média, carótidas e as que irrigam suprarrenais, ou seja, direcionando o fluxo para órgãos nobres. Temos posteriormente dilatação do ducto venoso, alteração cardiotoco, perfil biofísico e óbito.
Já o bebê que sofre restrição tardia não sofre tal alteração cardiovascular clássica, já que a insuficiência placentária e o cenário de hipóxia é leve. Assim, não há alteração no doppler, pois é necessária uma perda de 25-30% da umbilical para que seja causada uma insuficiência moderada a grave. Na restrição tardia é inferior a 35%, logo, não altera umbilical. No entanto, por ser tardio esse feto já está aumentado em tamanho, sendo então necessário uma maior quantidade de nutrientes, sendo assim, qualquer diminuição pode levar a cenários de dilatação da ACM para redirecionar o fluxo, ou seja, uma centralização fetal. LOGO, LEMBRAR QUE NÃO ALTERA UMBILICAL, MAS ALTERA CEREBRAL.
Portanto para diferencia-los???

Question 15

15) Quando vamos avaliar o bem-estar fetal, o que iremos analisar?

Answer 15

Doppler de umbilical e doppler de artéria cerebral média.

Question 16

16) Como identificar CPR?

Answer 16

Nesse caso através de uma relação de resistência de ACM e de AU, iremos analisar ao índice de pulsatilidade, sendo que no restrito tardio, AU está normal e a ACM alterada, IP diminui.

Question 17

17) O que lembrar da circulação fetal? Decorar:

Answer 17

A nutrição do feto se dá pelo leito placentário, sendo que as trocas ocorrem por diferença de concentração, logos os nutrientes e o oxigênio saem do espaço interviloso, caem dentro da vilosidade terciara placentária e vão para o feto. A veia umbilical leva o sangue oxigenado da placenta para o feto. A eia umbilical passa pelo fígado originado veia porta e seu fluxo é desviado para o ducto venoso. Essa junção desemboca sangue no AD, vai para VD, depois artéria pulmonar, que se divide em ramo direito e esquerdo. Entre os ramos da pulmonar surge ducto arterioso, que desvia sangue para aorta. O forame oval comunica AD com AE.

SHUNTS fetais: Ducto venoso, ducto arterioso e forame oval.
*As artérias ilíacas internas formam artérias umbilicais, que vão para placenta para reoxigenar o sangue.

Question 18

18) O que saber da evolução de fases da insuficiência placentária? Quais são essas fases?

Answer 18

Pré clínica / Subclínica
Clínica
Deterioração

Question 19

19) Explique a fase pré-clínica:

Answer 19

Inicialmente temos que saber que nessa fase tanto o doppler quanto o peso do feto está normal. Na avaliação seriada só tem uma coisa que nos chama atenção, que é diminuição na medida da circunferência abdominal. Tal fato ocorre, pois como tem uma breve diminuição no aporte de oxigeno, eles antes eram armazenados na forma de glicogênio hepático, pois o feto precisa armazenar nutrientes para serem usados na última fase da gestação e também durante o trabalho de parto, o qual é um período bem estressante.
Em condições normais temos que saber que 70% do sangue rico em oxigênio vai para o fígado e 30% do sangue oxigenado graças ao ducto venoso vai para veia cava inferior. Lembrando que tal proporção ocorre devido necessidade de criar um armazenamento de nutrientes. Por isso o abdome do feto é batráquio, pois, pois, o fígado está aumentado devido aumento de glicogênio hepático como forma de reserva energética.

Na insuficiência placentária fase clínica, a quantidade de sangue passada a veia umbilical está baixa, com isso, ducto venoso dilata fazendo com que a proporção agora seja de 50-70% do fluxo destinado ao coração, desviando assim o fluxo, deixando pouco sangue para o fígado, o que justifica sua diminuição.

Question 20

20) Explique a fase clínica (lembrar de explicar o que ocorre quando perda maior de 50% da função placentária).

Answer 20

Se a insuficiência placentária continua progredindo, a quantidade de nutrientes cai e feto começa a ter baixo peso 9abaixo do p10). Além disso iniciasse as alterações de fluxo, haja visto que estamos diante de uma perda superior a 25-30% da função placentária e a artéria umbilical começa a apresentar uma maior resistência.
Logo, quanto mais insuficiente a placenta, menor a quantidade de vilosidades e consequentemente mais resistência placentária. A média que a resistência aumenta, o cenário de hipóxia também aumenta e com isso temos uma adaptação circulatória, com intuído de proteger órgãos nobres. O mais fácil de ser avaliado é a ACM (veremos uma queda na resistência dela, pois ela está dilatando para compensar resistência aumentada da umbilical).
*Lembrando que antes mesmo da ACM alterar, temos alteração da CPR.
Portanto fase clínica: baixo peso, aumento IP umbilical, diminui IP cerebral e diminui CPR.
Em casos de perda maior que 50% da função placentária, temos que saber que teremos uma alteração da umbilical possivelmente com diástole zero ou diástole ausente, ou seja, artéria umbilical perde fluxo diastólico. Em seguida temos alteração no istmo aórtico, para que durante diástole ocorra um fluxo reverso, para sangue chegar para as carótidas para nutrir o cérebro e para as coronárias.

Question 21

21) Explique fase de deterioração: (porcentagem placentária, oxigenação fetal, alteração cardíaca).

Answer 21

Na fase de deterioração se insuficiência placentária progredir para perdas iguais ou superiores a 60-75% da função placentária, a umbilical passa ter luxo reverso, sendo chamada de diástole reversa. A resistência fica tão grande que retorna o fluxo para o bebê.

A oxigenação desse bebê está tão baixa que ele faz uma alteração metabólica, com isso começa a fazer respiração anaeróbica, sendo assim, o produto final desse metabolismo é a liberação de ácido lático, além de baixa produção de ATP, contribuindo então para uma acidose metabólica. Órgãos nobres começam a sofrer.
No miocárdio haverá isquemia e o feto sofrerá infarto. Lembrar que na isquemia cárdica diminui função de contração e de relaxamento, logo, aumenta pressão nos ventrículos, que aumenta nos átrios e que por consequência afeta o ducto venoso.

Question 22

22) Qual importância do ducto venoso? O que analisa? O que ocorre quando altera?

Answer 22

O ducto venoso é um excelente marcador de prejuízo fetal/função cardíaca, sendo assim, temos que lembrar que ele possui, onda S (representa sístole ventricular), onda D (representa a diástole ventricular) e onda A (contração atrial).
Quando o coração vai perdendo sua função a onda A vai ficando ausente até se tornar reversa, sendo que, quanto mais reversa, pior será a função cardíaca.
Além de ser um ótimo marcador de função cardíaca, também é um ótimo marcador de acidemia fetal, quanto pior o fluxo, pior será a acidemia.
Se baixa oferta de O2 progredir afeta SNC que será visto na cardiotoco e no perfil biofísico fetal.

Question 23

23) Qual resuminho decorar no quesito doppler das 3 estruturas?

Answer 23

Doppler de umbilical: avalia função placentária
Doppler de cerebral média: avalia hipóxia
Doppler de ducto venoso: alteração cardíaca e acidemia fetal.

Question 24

24) Qual relação da restrição com alteração cardiovascular?

Answer 24

Os fetos restritos tendem apresentar alteração cardiovascular a longo prazo, pois as modificações cardíacas são precoces, antes mesmo de alterar o ducto já temos remodelagem cardíaca, com alterações subclínicas de sistólica e diastólica.

Question 25

25) O que saber da restrição tardia de modo geral?

Answer 25

Não ocorre adaptação cardiovascular, uterinas estão boas, umbilical normal (perda menor que 25%) que não é o suficiente para alterar doppler de umbilical, mas ele é um feto sensível à falta de O2, logo, para se adaptar realiza dilatação da cerebral média.
(Alteração de CM, CPR, não altera umbilical, não altera ducto/muitas vezes morre antes de alterar ducto).

Question 26

26) Quais são os 6 pilares que devem ser analisados para analisar se o feto é pequeno?

Answer 26

História clínica da mãe identificando fatores de risco no pré-natal (como RCIU prévia que aumenta 1,8x a chance de ter novamente, HAS, Lúpus, eclampsia, uso de drogas, etc).
Determinação de idade gestacional: pedimos US entre 11 e 13 semanas e 6 dias e analisamos se comparado a idade gestacional o feto está abaixo do percentil 10.

Avaliação da morfologia: identificar quando bebê abaixo do percentil e procurar alterações morfológicas, descartar anomalias estruturais, cromossomopatias.

Excluir possibilidade de infecções congênitas, uso de drogas, tabagismo, HAS, pré eclampsia, etc.

Avaliação seriada: US a cada 15 dias, para avaliar a linha de crescimento do Bebê, se vemos que estava crescendo normal até 36 semanas e passou disso começou a diminuir velocidade de progressão, estamos diante de uma restrição tardia. Se eu excluir todas anormalidades e verifiquei que ele sempre cresceu pouco, irá se encaixar na categoria pequeno constitucional, dessa forma, para diferenciar constitucional de restrição de crescimento tardio, observamos se teve alteração de doppler de cerebral média, se normal, constitucional, se anormal, tardio.

Doppler: se mais de 32 semanas, olhar cerebral media e CPR, se normal, constitucional, se alterado, restrito tardio (umbilical normal). Se menos de 32 semanas, olhar doppler de umbilical, se normal, constitucional, se alterado restrito precoce.

Question 27

27) Como funciona os critérios presentes no consenso?

Answer 27

(SOMENTE UM SOLITÁRIO CONFIRMA, SE FOR CONTRIBUITORIO TEM QUER NO MÍNIMO 2)
RESTRIÇÃO PRECOCE:
-PARÂMETRO SOLITÁRIO: CA ABAIXO DE P3, PF ABAXO DE P3, IP DE UMBILICAL COM DIASTOLE AUSENTE.
-PARÂMETRO CONTRIBUITÓRIO: CA < P10, PF < P10, IP UMBILICAL > 95 E IP UTERINA >95.

RESTRIÇÃO TARDIA:
-PARÂMETRO PRECOCE: CA E PF <3
-PARÂMETRO CONTRIBUITÓRIO: CA < 10, PF < 10, IP UMBILICAL >95, CPR < P5, DIMINUIÇÃO DE 50% OU DA CA OU DO PESO EM RELAÇÃO AO EXAME ANTERIOR.

OBS: lembrando que se for encontrado anomalias cromossômicas/genéticas ele é um restrito anormal (não é precoce nem tardio).

Question 28

28) Como classificar severidade da restrição?

Answer 28

Percentil de peso e doppler são as principais referências que podemos ter. Quanto menor o percentil do peso, maior taxa de morbimortalidade.
Doppler, quanto mais alterações, mais grave.

Question 29

29) Quais os graus de classificação da severidade?

Answer 29

-PIG: abaixo do p10, maior que p3 e doppler normal.

-CIUR I: abaixo do p3 com doppler normal OU PPF <10 + (IP umbilical >95, CPR diminuído, IP da ACM menor que p5) * a diástole reversa deve ser positiva na umbilical.

-CIUR II: peso < p10 + umbilical com fluxo diastólico presente.

-CIUR III: peso < p10 com fluxo reverso na umbilical ou ducto venoso alterado (maior que p95) mas com onda A presente.

-CIUR IV: peso < p10 + (variabilidade 0 e desaceleração na CTG ou ducto venoso com fluxo reverso).

Question 30

30) Como realizar o manejo dos casos de CIUR? (o que analisar, fale do aumento da taxa de sobrevida e prazo de sobrevivência frente alterações)

Answer 30

Sempre tentar achar o balanço dos riscos para conseguimos analisar as complicações perante à prematuridade ou risco de óbito intraútero, logo, precisamos estabelecer o melhor momento para interromper a gestação.

-Devemos analisar idade gestacional e doppler. A chance de sobrevivência sem comprometimento aumenta com aumento da idade gestacional, em cerca de 2% por dia 24-28 semanas e em cerca de 1% até semana 32. Cada dia que o bebê fica dentro do útero são 3 dias a menos na UTI.
-6 Dias é o prazo máximo que o feto sobrevive a uma onda A reversa. Depois que alteram umbilical e cerebral media, ainda temos 1 a 2 semanas até o ducto se alterar. Portanto, doppler alterou não se preocupe, não precisa interromper imediatamente.

Question 31

31) Qual protocolo de avaliação do restrito precoce e do restrito tardio?

Answer 31

-PRECOCE:
*Umbilical alterada com onda A positiva: US semanal
*Umbilical com diástole 0: US a cada 2 ou 3 dias
*Cerebral média alterada: US a cada 2 ou 3 dias
*Diástole reversa na umbilical ou qualquer alteração de ducto. US todos os dias e se necessário até mesmo duas vezes por dia.

-TARDIO:
*PIG: doppler a cada duas semanas
*Alteração de doppler em restrição tardia: US a cada 1 semana
*Com alteração de cerebral média: US a cada 2 ou 3 dias

Question 32

32) Quando devemos interromper a gestação?

Answer 32

• Se < 26 semanas, somente investigar causa, pois risco de morte é mais de 90%, então, não adianta investir em doppler.
• 26 Semanas é o limite de viabilidade da neonatologia na maioria dos serviços, isso significa, limite de viabilidade é a idade gestacional a partir da qual 50% dos bebes que nascem sobrevivem.
• Entre 26 e 30 semanas: acompanhar US periodicamente e interromper apenas quando tiver onda A reversa no ducto venoso ou cardiotoco com padrão liso.

-Entre 30-34 semanas: acompanhar US periodicamente e interromper quando ducto venoso estiver com IP aumentado ou quando umbilical com diástole reversa.

-Entre 34-37 semanas: acompanhar US periodicamente e interromper quando tiver diástole zero na umbilical.

• Se > 37 semanas: qualquer alteração do doppler é indicação de interromper a gestação ou qualquer feto que tem peso abaixo de percentil 3, mesmo com doppler normal.

-Se PIG, interromper a gestação no termo com 40-41 semanas.