Sangramentos segunda metade da gestação parte 2 Flashcards
1) O que é acretismo placentário?
Em condições normais a placenta se solta durante o parto, todavia, nesses casos a placenta acaba implantando na porção superficial e/ou profunda da decídua basal.
2) Quais possíveis classificações?
Acreta: as vilosidades penetram mais profundamente, até a camada esponjosa, e ficam mais aderentes. Tem plano de clivagem, que é irregular e defeituoso.
Increta: As vilosidades penetram até o miométrio. Não tem plano de clivagem para descolamento manual (a extração manual não é bem-sucedida)
Percreta: as vilosidades alcançam a camada serosa, podendo até mesmo perfura-las (hemorragia intraperitoneal), podem invadir órgãos adjacentes. Extração manual não é bem-sucedida.
3) Quais possíveis fatores de riscos? Em qual perfil de paciente suspeitar ?
Placenta prévia, implantação do segmento inferior, implantação sobre cicatriz de cesárea anterior, incisões uterinas prévias ou curetagem, idade materna maior que 35 anos, multiparidade, tabagismo, defeitos endometriais e leiomioma submucoso.
4) Qual quadro clínico? Qual detalhe da percreta e da increta?
Sangramento profuso durante a tentativa de descolamento placentário na hora do parto – parte da placenta ou toda ela fica aderida à cavidade uterina e nenhum plano de clivagem se dissolve.
Quando Percreta com invasão vesical – pode causar hematúria.
Invasão miometrial no local da cicatriz cesariana pode causar rotura uterina.
5) Quais possíveis exames de imagem?
(USG): é o mais usado sendo mais fácil de ver quando placenta está anterior. Achados como perda do limite hipoecoico na parede uterina atrás da placenta, além de áreas anecoicas na espessura da placenta.
(Dopplerfluxometria): É um método auxiliar. Pode ter fluxo turbulento nos lagos placentários. Quando a placenta é Percreta, pode ter Hipervascularização útero vesical e hpervascularização subplacentária.
(RNM): Indicada quando tem dúvida no diagnóstico. Avalia extensão miometrial, parametrial e envolvimento vesical.
6) Qual possível conduta?
Diagnóstico precoce irá preparar equipe para o evento do parto. Tem recomendação de cesárea eletiva entre 34 e 37 semanas.
Temos o manejo pré-operatório: falar para paciente a suspeita do DX e possíveis complicações – tais como hemorragia, hemotranfusão e histerectomia.
Programar interrupção eletiva da gestação
*Histerectomia para placenta in situ: nas pacientes acretas pode tentar fazer a extração manual.
*Conduta conservadora é deixada para casos específicos – placenta acreta focal. Tem tentativas de conter hemorragia e manter uma conduta expectante.
1) O que é rotura uterina, é uma causa frequente de que, e qual sua classificação?
É quando temos rompimento parcial ou total do miométrio durante a gravidez ou no trabalho de parto, comunicando a cavidade uterina com a cavidade abdominal, lembrando que, é uma causa importante de morte materna e perinatal.
Sua classificação:
-Parcial ou incompleta: preserva a serosa do útero e quase sempre está associado a deiscência da cicatriz uterina. Pode evoluir para completa durante o trabalho de parto.
- Total ou completa: Rompe a parede uterina (inclusive serosa). Pode ser traumática (de qualquer origem) ou espontânea.
2) Quais fatores de riscos?
Cirurgia miometrial, trauma uterino, malformação congênita, adenomiose, DTG, secundamento patológico, desnutrição, multiparidade, manobra de Kristeller, sobre distensão uterina, etc.
OBS: focar em indução do parto e cesariana prévia.
3) Sobre Rotura uterina na gravidez (qual etiologia, quadro clínico, prognóstico e conduta):
Etiologia pode ser espontânea ou secundária a trauma. Lembrando que, quando espontânea o processo é lento, progressivo e de evolução assintomática. Ocorre no final da gestação em úteros predispostos pelo enfraquecimento da parede (cesariana prévia, miomectomia, cirurgias uterinas diversas) – diminuem a resistência nessas áreas de degeneração.
Quadro clínico:
-Início da gestação: abdome agudo grave (dor intensa, hemorragia interna, irritação peritoneal, choque hipovolêmico – quadro semelhante a gestação ectópica).
- Tardio: segunda metade: Evolução lenta, dor hipogástrica, metrorragia, BCF ausente, choque hipovolêmico.
Prognóstico: ruim e com morte fetal.
Conduta:
-Laparatomia para diagnóstico e controle da hemorragia. Em pacientes sem filhos tem uma tentativa de rafia simples em 2 planos. Em multíparas, opta-se por histerectomia total ou subtotal sem ressecção de anexos.
-Antibioticoterapia profilática e hemotransfusão.
4) Sobre rotura uterina durante o parto (qual etiologia, fatores predisponentes, de que tipo pode ser a rotura, qual quadro clínico e qual a conduta)?
Etiologia: pode ser espontânea ou secundária a trauma (provocada: versão interna, extra podal, fórceps, ocitocina).
Fatores predisponentes:
-Os que enfraquecem a parede uterina (multiparidade, processos infecciosos, adenomiose, penetração excessiva do trofoblasto, cicatrizes.
-Parto Obstruído: Desproporção cefalopélvica, apresentação anômalas, tumores prévios, malformações uterinas.
A rotura pode ser: corporal, segmentária, segmento corporal ou complicada (quando envolve outros órgãos).
Quadro clínico:
Síndrome da iminência de rotura uterina (síndrome de Brandl-Frommel): Paciente ansiosa e agitada, com contrações vigorosas e dolorosas. Sinal de Brandl (distensão das fibras uterinas, sendo perceptível ao toque) e sinal de Frommel (palpação dos ligamentos redondos, que são desviados para face ventral do útero) Síndrome pode evoluir para rotura.
Sinais de rotura uterina: dor súbita e lancinante na região hipogástrica, palpação das partes fetais, parto completamente paralisado, hemorragia pode ou não ser visível, pode ter choque dependendo da intensidade da hemorragia.
*Tem sofrimento fetal (morte) e interrupção das metrossístoles
*Sinal de clark (enfisema subcutâneo)
*Sinal de Reasens (subida da apresentação fetal (o feto não está mais insinuado), é sentido no toque.
Conduta:
-Se tiver exacerbação da atividade contrátil pode dar algum uterolítico.
-Pode variar desde rafia simples do útero até histerectomia, dependendo da gravidade, extensão da lesão, condições da parede uterina, estado clínico da paciente, paridade.
ROTURA DE VASA PRÉVIA
1) O que é?
É quando temos inserção anômala do funículo umbilical na placenta (os vasos cruzam região inferior do útero e se colocam a frente da apresentação). Esses vasos estão propensos a traumas e rupturas, com sangramento de origem fetal. Os vasos umbilicais ficam entre amnio e corion – está associada a inserções marginais de cordão.
2) Quais fatores de riscos?
Placenta prévia
Placenta com inserção baixa
Fertilização in vitro
Inserção vilamentosa de cordão umbilical
Gravidez múltipla
3) Qual quadro clínico?
Sangramento vaginal sem sintomatologia materna, durante o toque pode ter alterações do BCF, já que o dedo do examinador pode comprimir os vasos fetais.
4) Como é feito o diagnóstico?
USG e Doppler com fluxometria. É importante também identificar placenta bilobular/sucenturiada, de baixa inserção ou inserção velamentosa do cordão umbilical.
5) Qual prognóstico?
Ele é melhor quando tem artéria umbilical envolvida (tem outra artéria umbilical para fazer o transporte), quando é a veia umbilical é pior, pois tem morte fetal.
