TEP Flashcards
Generalidades
TVP y TEP son manifestaciones de una misma enfermedad, la enfermedad tromboembólica venosa (ETV)
TEP consiste en oclusión de las arterias pulmonares por un émbolo gmente de las extremidades inferiores (90%)
Epidemiología
- 3era causa de muerte CV
- Gmente presentan enf cardiopulmonares crónicas
- 3/4 partes son primer episodio
- 50% se produce en la comunidad
- incidencia se dobla x década
Fisiopato
Cuando el émbolo alcanza el lecho vascular pulmonar, se producen los siguientes efectos:
- Aumento de la resistencia vascular pulmonar
- Alteración del intercambio gaseoso debido al aumento del espacio muerto alveolar –hipoxemia
- Hiperventilación alveolar debida a la estimulación refleja de los receptores de irritación.
- Disminución de la distensibilidad pulmonar por edema pulmonar, hemorragia pulmonar.
Consecuencias fisiopatológicas y PPal causa de muerte en el TEP (3)
- La insuficiencia cardíaca derecha es la causa más frecuente de muerte tras la TEP. Al aumentar la resistencia vascular pulmonar se produce dilatación y disfunción del ventrículo derecho (liberación de péptidos natriuréticos).
- El aumento de la tensión de la pared ventricular derecha también comprime la arteria coronaria derecha y puede precipitar la isquemia miocárdica y el infarto ventricular derecho (liberación de troponinas cardíacas).
- El ventrículo derecho dilatado comprime el
ventrículo izquierdo y puede llevar a una caída del gasto ventricular izquierdo y de la presión arterial sistémica, provocando isquemia miocárdica
Finalmente, puede producirse un colapso circulatorio y la muerte.
síntomas
- Disnea súbita
- Dolor pleurítico con tope inspiratorio
- Dolor torácico retroesternal súbito
- Tos
- Hemoptisis
- Sincope e hipotensión (TEP masivo), cianosis 1
(1. colapso circulatorio, 2 disnea aislada, 3 infarto pulmonar)
Signos
- Taquipnea >20
- Taquicardia >100
- Crepitos localizados
- Injurgitacion yugular en disfuncion VD
-
Signos de TVP
- Aumento de volumen asimetrico en EEII
- fiebre y cianosis
- Cuál es el síntoma + frecuente
- Cuál es el signo + frecuente
- Disnea súbita
- Taquipnea
FR
- Triada de Virchow: Estasia circulatoria + Injuria endotelial + Estado de hipercoagubilidad
Alto riesgo (OR > 10):
Riesgo moderado (OR 2-9):
Riesgo débil (OR < 2):
FR: Alto riesgo
- Politraumatismos y cirugías mayores
- fractura de EEII,
- reemplazo de rodilla o cadera,
- hospitalización por ICC o FA en los últimos 3 meses,
- IAM en últimos 3 meses,
- TVP previa,
- COVID
- lesión de la medula espinal.
Riesgo moderado
- enfermedades autoinmunes
- EII
- transfusión sanguínea,
- vía venosa central,
- catéteres intravenosos,
- cáncer y quimioterapia,
- ICC,
- insuficiencia respiratoria,
- uso de eritropoyetina,
- TRH, ACO, fertilización in vitro,
- infección (neumonía, ITU y VIH),,
- ACV paralitico,
- trombosis venosa superficial
- trombofilia.
(artroscopía de rodilla)
Riesgo débil
reposo en cama > 3 días, DM, HTA, estar sentado mucho tiempo (ej. viajes), edad avanzada, cirugía
laparoscópica, obesidad, embarazo y venas varicosas.
Trombofilia hereditaria
- aumenta riesgo de TEP
1. SAF. causa + frec de trombofilia
2. factor V Leiden (resistencia a prot C activada)
3. mutación gen de la protrombina
Exámenes de lab
- GSA→ Para ver insuficiencia respiratoria
- Hemograma
- Enzimas cardiacas: BNP y Troponinas→ Para descartar dg diferencial y estratificar riesgo
- BUN/CREA
- TP y TTPK (pruebas de coagulación)
- Dímero D: Segun probabilidad de riesgo
Dímero D
Elevado valor predictivo negativo → en paciente con baja probabilidad si es (-) lo descarta.
- Aumenta por la ruptura de la fibrina por la plasmina (trombólisis endógena). Recordar que también se eleva en
- pacientes hospitalizados o tras cx
- embarazadas,
- neoplasias
- adultos mayores.
- infecciones
- IAM
Es muy inespecífico.
o Positivo si valor > 500, o en px mayores a 50 años (edad x 10).
Exámenes de imágen
- RxTx→ A todo px que ingresa al SU con dolor tx
- ECG→ A todo px que ingresa al SU con dolor tx
- AngioTAC→ Visualiza el trombo (solo hacer en px con alto riesgo)
- Ecocardiograma→ Ve disfuncion VD, estratifica riesgo. CUANDO NO SE PUEDE HACER ANGIOTAC PORQ EL PX ESTA IHD
- Eco extremidades inferiores
ECG TEP
- Normal 30%
- Taquicardia sinusal (+ común)
- S1Q3T3 (S profunda en DI, onda Q en DIII, y T invertida en DIII)
- Signos de disfuncion VD: T invertidas en pared anteroseptal (V1 y V2)
inversión onda T en derivadas precordiales derechas
RxTx
Hallazgos inespecíficos, ayuda a excluir otros diagnósticos. Hallazgos:
- derrame pleural,
- atelectasia,
- ascenso diafragmático,
- oligoemia focal/ signo de Westermark (sector más radiolúcido por hipoperfusión),
- infarto en cuña/joroba de Hampton (densidad en cuña sobre el diafragma),
- arteria pulmonar derecha de mayor tamaño. (pallas sign)
AngioTAC de tórax
Examen de elección. Hallazgos:
- Visualización directa de trombo.
- Defecto de llenado de vasos pulmonares.
- Relación del diámetro VD/VI >0,9 → predictor de mortalidad, pronóstico
Diagnóstico definitivo depende de la visualización de un efecto de llenado intramural en mas de un corte.
Angiografía
es el Gold Estándar, actualmente no se utiliza tanto porque es muy invasivo.
Ecocrdiograma
Examen de elección en caso de no disponibilidad de AngioTac de tórax o inestabilidad hemodinámica.
También se utiliza para estratificar el riesgo.
Hallazgos:
- Signo de McConnel (hipokinesia y dilatación VD, es de mal pronostico),
- aplanamiento o movimiento paradojal del septum IV,
- HTP,
- insuficiencia tricúspidea,
- visualización directa del trombo.
– Ausencia de estos signos de disfunción o sobrecarga de cavidades derechas, descartan TEP como causa de compromiso hemodinámico.
Gammagrafía de V/Q
vent/perfusión
Examen en;
- alergia a contraste yodado
- Emb
La gammagrafía V/Q de alta probabilidad (dos o más defectos segmentarios de perfusión con ventilación normal) confirma el diagnóstico, mientras que la gammagrafía normal descarta una TEP clínicamente significativa.
Eco de extremidades inferiores
- Px con discordancia clínica y resultados de las pruebas de imagen torácicas ( clínica de alta prob, y gammagrafía de baja prob)
- Px embarazadas como primera aproximación diagnóstica
- grmmagrafía no diagnóstica
Sospecha clínica de TEP
Score de Wells→ Estudio con dímero D o AngioTAC→Estratifico riesgo con PESI→ Tratamiento según riesgo
Score de Wells
Evaluación de probabilidad:
TVP o TEP previo +1.5
Cirugía reciente o inmovilización +1.5
FC > 100 lpm +1,5
Cáncer + 1
Hemoptisis + 1
Signos de TVP +3
Otro diagnóstico menos probable +3
Baja: <2. Intermedia: 2-6. Alta: >6.
Enfrentamiento px HDN estable
→ Evaluar probabilidad con Score de Wells
- → Alta probabilidad de TEP: Imagen. AngioTAC lo diagnostica. (si sale neg valoro pruebas adicion)
- → Probabilidad intermedia: Dímero D (-) lo descarta, si (+) pido imagen para conf o desc
- → Baja probabilidad: Ver Criterios de exclusión PERC → Dímero D (-) lo descarta, si (+) pido imagen.
Enfrentamiento px HDN inestable
PCR, presión sistólica < 90 o que requiere DVA y signos de hipoperfusión, o con hipotensión persistente.
- → Ecocardiograma, idealmente en el box de reanimación. Si tiene signos de disfunción del ventrículo derecho hay diagnóstico.
Para el enfrentamiento del px voy a tomar en cuenta 3 criterios de riesgo
criterios de riesgo estabilidad del px: (ESTA EL SCORE DE PESI)
1. Hipotension
2. Troponinas elevadas
3. Signos de disfuncion VD
- Dilatacion VD (VD/VI >0,9) en Ecocardio o TAC
- ProBNP >90, o NT proBNP > 500
- ECG con nuevo BRD, supra o infaST o T invertida en pared anteroseptal (v1,v2, v3)
Entonces el paciente puede ser bajo riesgo
- Paciente normotenso, sin elevación de troponinas, ni disfuncion VD
- Se anticogulan y alta precoz (Ej primeros 5d)
Entonces el paciente puede ser de riesgo intermedio
- Intermedio bajo: Paciente normotenso, con elevacion de troponinas o disfuncion VD
// AC y hospitalizar - Intermedio alto: Paciente normotenso, con elevacion de troponinas y disfuncion VD
// AC y hospitalizar para monitorizar 48horas mínimo y ver si necesita trombólisis diferida o no - Se hospitalizan y anticoagulan (por 3 a 6 m), algunas veces podrian beneficiarse un intermedio alto de trombolisis (reperfusion de rescate)
Entonces el paciente puede ser de alto riesgo
- Paciente hipotenso (HDN inestable), con elevacion de troponinas y disfuncion VD - shock cardiogénico
TEP MASIVO - ## Hospitalizan en UPC: AC (HNF) + reperfusión primaria con trombólisis— TROMBÓLISIS EV x angiografía o embelectomía qx
(alteplase, tenecteplase, estreptokinasa)
PERC
Si tiene baja probabilidad y cumple todos los criterios no le
voy a pedir un Dimero D
- Edad <50,
- FC<100,
- Sat>95%,
- no hemoptisis,
- no usa ACO,
- no TEP/TVP previo,
- no edema unilateral de EEII,
- no cirugía u hospitalización reciente.
TTO medidas generales
- Reposo (durante las primeras 48-72 h) los pacientes con TEP de alto riesgo y los que presentan TEP de riesgo intermedio y TVP concomitante. (trombo residual de la EEI podría desencadenar el fracaso de un ventrículo derecho ya disfuncionante)
- oxigenoterapia si satura menos del 90%. ( si no corrige sosp foramen oval permeable)
- IHD – cantidades modestas de volumen (no más de 500 mL de suero salino).
- La noradrenalina es el inotrópico de elección en los pacientes con TEP y shock cardiogénico.
Anticoagulación
Se deja anticoagulación por al menos tres meses. En ciertos casos se prolonga o se deja de por vida.
Inicio: siempre partir con heparina por ≥ 5 días.
- HBPM (elección en HDN estable): Enoxaparina 10 mg/kg c/12h.
- HNF (elección en HDN inestable y VFG < 30): bolo 60-80 U/kg y luego mantención con 18 U/kg/h en BIC.
Continuación: a los 5 días se inician NACO o AVK.
- NACO: Rivaroxaban 15 mg c/12 h por 3 semanas y luego 20 mg/día por 6 meses. Contraindicados en embarazadas, VFG < 30, SAF y lactancia.
- AVK: iniciar warfarina o acenocumarol y suspender heparina una vez obtenido un INR 2-3 por > 24 horas
- Dabigatrán o endoxabán
- MONOTERAPIA NACO: Dosis de carda de rivaro x 3 semanas, y de apix x 7d.
- MONOTERAPIA HBPM: Px con cáncer y emb
Anticoagulación que no requieren controles de lab
HBPM, Fondaparinux, NACO
TIEMPO DE TERAPIA
- TEP provocado con FR corregidos → 3 meses
- TEP provocado con FR reversibles → hasta que se resuelva el riesgo
- TEP no provocado / recurrente / neoplasia / sospecha de trombofilia → a permanencia
Terapia Reperfusión
- Trombólisis sistémica:
- Reperfusión dirigida por catéter:
- Embolectomía quirúrgica:
- Filtro de vena cava inferior:
Trombólisis sistémica
Los que más se utilizan son el Alteplase (100 mg en 2 horas o 0,6 mg/kg en 15 min con max de 50mg) y Tenecteplase.
Indicación en TEP de alto riesgo o de riesgo intermedio con signos de mala evolución.
o Contraindicaciones absolutas trombólisis
- ACV hemorrágico previo o de origen desconocido,
- ACV isquémico en últimos 6 meses
- TEC cerrado < 3 meses
- neoplasia SNC,
- trauma mayor/TEC mayor reciente 3 sem previas
- cirugía o TEP en ultimas 3 semanas.
- sangrado activo
- sospecha de disección aórtica
o Contraindicaciones relativas trombólisis
- TIA en últimos 6 meses,
- AC
- embarazo o primera semana post parto,
- sitios de punción no comprimibles,
- resucitación traumática,
- HTA refractaria (PAS ≥ 180),
- enfermedad hepática avanzada,
- endocarditis infecciosa y
- ulcera péptica activa.
Mayor 75 años
Terapia dirigida por cateter
Indicación: Pacientes hemodinámicamente inestables en los cuales la trombólisis ha fallado o esta totalmente contraindicada
Embelectomía Qx
Indicaciones:
- Pacientes con inestabilidad hemodinámica en los cuales trombólisis ha fallado o está totalmente contraindicada, Trombo en aurícula derecha, Riesgo de embolia paradojal (FOP)
Filtro vena cava inferior
Es transitorio. Indicación:
- Contraindicación absoluta para anticoagulación en px con TEP/TVP
- TEP recurrente con ACO adecuada.
