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Medi Aplicada CARDIACO Y PULM > TEP > Flashcards

TEP Flashcards

1
Q

Generalidades

A

TVP y TEP son manifestaciones de una misma enfermedad, la enfermedad tromboembólica venosa (ETV)

TEP consiste en oclusión de las arterias pulmonares por un émbolo gmente de las extremidades inferiores (90%)

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2
Q

Epidemiología

A
  • 3era causa de muerte CV
  • Gmente presentan enf cardiopulmonares crónicas
  • 3/4 partes son primer episodio
  • 50% se produce en la comunidad
  • incidencia se dobla x década
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3
Q

Fisiopato

A

Cuando el émbolo alcanza el lecho vascular pulmonar, se producen los siguientes efectos:

  • Aumento de la resistencia vascular pulmonar
  • Alteración del intercambio gaseoso debido al aumento del espacio muerto alveolar –hipoxemia
  • Hiperventilación alveolar debida a la estimulación refleja de los receptores de irritación.
  • Disminución de la distensibilidad pulmonar por edema pulmonar, hemorragia pulmonar.
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4
Q

Consecuencias fisiopatológicas y PPal causa de muerte en el TEP (3)

A
  • La insuficiencia cardíaca derecha es la causa más frecuente de muerte tras la TEP. Al aumentar la resistencia vascular pulmonar se produce dilatación y disfunción del ventrículo derecho (liberación de péptidos natriuréticos).
  • El aumento de la tensión de la pared ventricular derecha también comprime la arteria coronaria derecha y puede precipitar la isquemia miocárdica y el infarto ventricular derecho (liberación de troponinas cardíacas).
  • El ventrículo derecho dilatado comprime el
    ventrículo izquierdo y puede llevar a una caída del gasto ventricular izquierdo y de la presión arterial sistémica, provocando isquemia miocárdica

Finalmente, puede producirse un colapso circulatorio y la muerte.

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5
Q

síntomas

A
  • Disnea súbita
  • Dolor pleurítico con tope inspiratorio
  • Dolor torácico retroesternal súbito
  • Tos
  • Hemoptisis
  • Sincope e hipotensión (TEP masivo), cianosis 1

(1. colapso circulatorio, 2 disnea aislada, 3 infarto pulmonar)

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6
Q

Signos

A
  • Taquipnea >20
  • Taquicardia >100
  • Crepitos localizados
  • Injurgitacion yugular en disfuncion VD
  • Signos de TVP
    • Aumento de volumen asimetrico en EEII
  • fiebre y cianosis
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7
Q
  1. Cuál es el síntoma + frecuente
  2. Cuál es el signo + frecuente
A
  1. Disnea súbita
  2. Taquipnea
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8
Q

FR

A
  • Triada de Virchow: Estasia circulatoria + Injuria endotelial + Estado de hipercoagubilidad
    Alto riesgo (OR > 10):
    Riesgo moderado (OR 2-9):
    Riesgo débil (OR < 2):
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9
Q

FR: Alto riesgo

A
  • Politraumatismos y cirugías mayores
  • fractura de EEII,
  • reemplazo de rodilla o cadera,
  • hospitalización por ICC o FA en los últimos 3 meses,
  • IAM en últimos 3 meses,
  • TVP previa,
  • COVID
  • lesión de la medula espinal.
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10
Q

Riesgo moderado

A
  • enfermedades autoinmunes
  • EII
  • transfusión sanguínea,
  • vía venosa central,
  • catéteres intravenosos,
  • cáncer y quimioterapia,
  • ICC,
  • insuficiencia respiratoria,
  • uso de eritropoyetina,
  • TRH, ACO, fertilización in vitro,
  • infección (neumonía, ITU y VIH),,
  • ACV paralitico,
  • trombosis venosa superficial
  • trombofilia.
    (artroscopía de rodilla)
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11
Q

Riesgo débil

A

reposo en cama > 3 días, DM, HTA, estar sentado mucho tiempo (ej. viajes), edad avanzada, cirugía
laparoscópica, obesidad, embarazo y venas varicosas.

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12
Q

Trombofilia hereditaria

A
  • aumenta riesgo de TEP
    1. SAF. causa + frec de trombofilia
    2. factor V Leiden (resistencia a prot C activada)
    3. mutación gen de la protrombina
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13
Q

Exámenes de lab

A
  • GSA→ Para ver insuficiencia respiratoria
  • Hemograma
  • Enzimas cardiacas: BNP y Troponinas→ Para descartar dg diferencial y estratificar riesgo
  • BUN/CREA
  • TP y TTPK (pruebas de coagulación)
  • Dímero D: Segun probabilidad de riesgo
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14
Q

Dímero D

A

Elevado valor predictivo negativo → en paciente con baja probabilidad si es (-) lo descarta.
- Aumenta por la ruptura de la fibrina por la plasmina (trombólisis endógena). Recordar que también se eleva en
- pacientes hospitalizados o tras cx
- embarazadas,
- neoplasias
- adultos mayores.
- infecciones
- IAM
Es muy inespecífico.
o Positivo si valor > 500, o en px mayores a 50 años (edad x 10).

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15
Q

Exámenes de imágen

A
  • RxTx→ A todo px que ingresa al SU con dolor tx
  • ECG→ A todo px que ingresa al SU con dolor tx
  • AngioTAC→ Visualiza el trombo (solo hacer en px con alto riesgo)
  • Ecocardiograma→ Ve disfuncion VD, estratifica riesgo. CUANDO NO SE PUEDE HACER ANGIOTAC PORQ EL PX ESTA IHD
  • Eco extremidades inferiores
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16
Q

ECG TEP

A
  • Normal 30%
  • Taquicardia sinusal (+ común)
  • S1Q3T3 (S profunda en DI, onda Q en DIII, y T invertida en DIII)
  • Signos de disfuncion VD: T invertidas en pared anteroseptal (V1 y V2)

inversión onda T en derivadas precordiales derechas

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17
Q

RxTx

A

Hallazgos inespecíficos, ayuda a excluir otros diagnósticos. Hallazgos:
- derrame pleural,
- atelectasia,
- ascenso diafragmático,
- oligoemia focal/ signo de Westermark (sector más radiolúcido por hipoperfusión),
- infarto en cuña/joroba de Hampton (densidad en cuña sobre el diafragma),
- arteria pulmonar derecha de mayor tamaño. (pallas sign)

18
Q

AngioTAC de tórax

A

Examen de elección. Hallazgos:
- Visualización directa de trombo.
- Defecto de llenado de vasos pulmonares.
- Relación del diámetro VD/VI >0,9 → predictor de mortalidad, pronóstico

Diagnóstico definitivo depende de la visualización de un efecto de llenado intramural en mas de un corte.

19
Q

Angiografía

A

es el Gold Estándar, actualmente no se utiliza tanto porque es muy invasivo.

20
Q

Ecocrdiograma

A

Examen de elección en caso de no disponibilidad de AngioTac de tórax o inestabilidad hemodinámica.
También se utiliza para estratificar el riesgo.
Hallazgos:
- Signo de McConnel (hipokinesia y dilatación VD, es de mal pronostico),
- aplanamiento o movimiento paradojal del septum IV,
- HTP,
- insuficiencia tricúspidea,
- visualización directa del trombo.

– Ausencia de estos signos de disfunción o sobrecarga de cavidades derechas, descartan TEP como causa de compromiso hemodinámico.

21
Q

Gammagrafía de V/Q
vent/perfusión

A

Examen en;
- alergia a contraste yodado
- Emb

La gammagrafía V/Q de alta probabilidad (dos o más defectos segmentarios de perfusión con ventilación normal) confirma el diagnóstico, mientras que la gammagrafía normal descarta una TEP clínicamente significativa.

22
Q

Eco de extremidades inferiores

A
  • Px con discordancia clínica y resultados de las pruebas de imagen torácicas ( clínica de alta prob, y gammagrafía de baja prob)
  • Px embarazadas como primera aproximación diagnóstica
  • grmmagrafía no diagnóstica
23
Q

Sospecha clínica de TEP

A

Score de Wells→ Estudio con dímero D o AngioTAC→Estratifico riesgo con PESI→ Tratamiento según riesgo

24
Q

Score de Wells

A

Evaluación de probabilidad:

TVP o TEP previo +1.5
Cirugía reciente o inmovilización +1.5
FC > 100 lpm +1,5

Cáncer + 1
Hemoptisis + 1

Signos de TVP +3
Otro diagnóstico menos probable +3

Baja: <2. Intermedia: 2-6. Alta: >6.

25
Enfrentamiento px HDN estable
→ Evaluar probabilidad con Score de Wells - → Alta probabilidad de TEP: Imagen. AngioTAC lo diagnostica. (si sale neg valoro pruebas adicion) - → Probabilidad intermedia: Dímero D (-) lo descarta, si (+) pido imagen para conf o desc - → Baja probabilidad: Ver Criterios de exclusión PERC → Dímero D (-) lo descarta, si (+) pido imagen.
26
Enfrentamiento px HDN inestable
PCR, presión sistólica < 90 o que requiere DVA y signos de hipoperfusión, o con hipotensión persistente. - → Ecocardiograma, idealmente en el box de reanimación. Si tiene signos de disfunción del ventrículo derecho hay diagnóstico.
27
Para el enfrentamiento del px voy a tomar en cuenta 3 criterios de riesgo
criterios de riesgo estabilidad del px: (ESTA EL SCORE DE PESI) 1. Hipotension 2. Troponinas elevadas 3. Signos de disfuncion VD - Dilatacion VD (VD/VI >0,9) en Ecocardio o TAC - ProBNP >90, o NT proBNP > 500 - ECG con nuevo BRD, supra o infaST o T invertida en pared anteroseptal (v1,v2, v3)
28
Entonces el paciente puede ser bajo riesgo
- Paciente normotenso, sin elevación de troponinas, ni disfuncion VD - Se anticogulan y alta precoz (Ej primeros 5d)
29
Entonces el paciente puede ser de riesgo intermedio
- Intermedio bajo: Paciente normotenso, con elevacion de troponinas o disfuncion VD // AC y hospitalizar - Intermedio alto: Paciente normotenso, con elevacion de troponinas y disfuncion VD // AC y hospitalizar para monitorizar 48horas mínimo y ver si necesita trombólisis diferida o no - Se hospitalizan y anticoagulan (por 3 a 6 m), algunas veces podrian beneficiarse un intermedio alto de trombolisis (reperfusion de rescate)
30
Entonces el paciente puede ser de alto riesgo
- Paciente hipotenso (HDN inestable), con elevacion de troponinas y disfuncion VD - shock cardiogénico TEP MASIVO - Hospitalizan en UPC: AC (HNF) + reperfusión primaria con trombólisis - --- TROMBÓLISIS EV x angiografía o embelectomía qx (alteplase, tenecteplase, estreptokinasa)
31
PERC
Si tiene baja probabilidad y cumple todos los criterios no le voy a pedir un Dimero D - Edad <50, - FC<100, - Sat>95%, - no hemoptisis, - no usa ACO, - no TEP/TVP previo, - no edema unilateral de EEII, - no cirugía u hospitalización reciente.
32
TTO medidas generales
- Reposo (durante las primeras 48-72 h) los pacientes con TEP de alto riesgo y los que presentan TEP de riesgo intermedio y TVP concomitante. (trombo residual de la EEI podría desencadenar el fracaso de un ventrículo derecho ya disfuncionante) - oxigenoterapia si satura menos del 90%. ( si no corrige sosp foramen oval permeable) - IHD -- cantidades modestas de volumen (no más de 500 mL de suero salino). - La noradrenalina es el inotrópico de elección en los pacientes con TEP y shock cardiogénico.
33
Anticoagulación
Se deja anticoagulación por al menos tres meses. En ciertos casos se prolonga o se deja de por vida. Inicio: siempre partir con heparina por ≥ 5 días. - HBPM (elección en HDN estable): Enoxaparina 10 mg/kg c/12h. - HNF (elección en HDN inestable y VFG < 30): bolo 60-80 U/kg y luego mantención con 18 U/kg/h en BIC. Continuación: a los 5 días se inician NACO o AVK. - NACO: Rivaroxaban 15 mg c/12 h por 3 semanas y luego 20 mg/día por 6 meses. Contraindicados en embarazadas, VFG < 30, SAF y lactancia. - AVK: iniciar warfarina o acenocumarol y suspender heparina una vez obtenido un INR 2-3 por > 24 horas - Dabigatrán o endoxabán - MONOTERAPIA NACO: Dosis de carda de rivaro x 3 semanas, y de apix x 7d. - MONOTERAPIA HBPM: Px con cáncer y emb
34
Anticoagulación que no requieren controles de lab
HBPM, Fondaparinux, NACO
35
TIEMPO DE TERAPIA
- TEP provocado con FR corregidos → 3 meses - TEP provocado con FR reversibles → hasta que se resuelva el riesgo - TEP no provocado / recurrente / neoplasia / sospecha de trombofilia → a permanencia
36
Terapia Reperfusión
- Trombólisis sistémica: - Reperfusión dirigida por catéter: - Embolectomía quirúrgica: - Filtro de vena cava inferior:
37
Trombólisis sistémica
Los que más se utilizan son el Alteplase (100 mg en 2 horas o 0,6 mg/kg en 15 min con max de 50mg) y Tenecteplase. Indicación en TEP de alto riesgo o de riesgo intermedio con signos de mala evolución.
38
o Contraindicaciones absolutas trombólisis
- ACV hemorrágico previo o de origen desconocido, - ACV isquémico en últimos 6 meses - TEC cerrado < 3 meses - neoplasia SNC, - trauma mayor/TEC mayor reciente 3 sem previas - cirugía o TEP en ultimas 3 semanas. - sangrado activo - sospecha de disección aórtica
39
o Contraindicaciones relativas trombólisis
- TIA en últimos 6 meses, - AC - embarazo o primera semana post parto, - sitios de punción no comprimibles, - resucitación traumática, - HTA refractaria (PAS ≥ 180), - enfermedad hepática avanzada, - endocarditis infecciosa y - ulcera péptica activa. Mayor 75 años
40
Terapia dirigida por cateter
Indicación: Pacientes hemodinámicamente inestables en los cuales la trombólisis ha fallado o esta totalmente contraindicada
41
Embelectomía Qx
Indicaciones: - Pacientes con inestabilidad hemodinámica en los cuales trombólisis ha fallado o está totalmente contraindicada, Trombo en aurícula derecha, Riesgo de embolia paradojal (FOP)
42
Filtro vena cava inferior
Es transitorio. Indicación: - Contraindicación absoluta para anticoagulación en px con TEP/TVP - TEP recurrente con ACO adecuada.

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