EPOC Flashcards
Definición EPOC
EPOC es una afección pulmonar heterogénea que se caracteriza por síntomas respiratorios crónicos (Disnea, tos, producción de esputo y exacerbaciones) debidos a anomalías de las vías respiratorias (Bronquitis, bronquiolitis) y/o de los alveolos (Enfisema) que provocan una obstrucción persistente, a menudo progresiva, del flujo de aire.
–> limitación del flujo aéreo persistente, gmente progresivo
–> reacción inflamatoria exagerada de las VA
Relación con el tabaco
- 15% de los fumadores desarrollan EPOC y el 80-90% de los pacientes EPOC son por tabaco.
- los hijos de madres fumadoras (tabaco activo en emb/fum pasivos) pueden desarrollar EPOC y tener un progreso mas severo.
Anatomía patológica
- Infalm crónica de las Vías resp, parénquima pulm y vasos pulm, proteólisis (deseq proteasas y antiproteasas), estrés oxidativo
- Hiperproducción de moco, edema e infiltración cel –> Intercambio de gases disminuido
- Obstrucción: limitación del flujo aéreo –> destrucción de la trama elástica –> bronquiolo colapsa impidiendo salida de aire, enfisema
- Hiperinsuflación –> costillas ctemente bajas y cupula plana, no puede insp mas, disf y aumento trabajo resp por MA
- HTP –> vasoconstricción 2ria a hipoxia alveolar. vasos se contraen para distribuir flujo a áreas hipovent // destrucción capilar por enfisema // engrosamiento de la íntima con disf endotelial // embolias x ectasia venosa sec a IC derecha, cor pulmonar
ALT V/Q Q PRODUCE HIPOXEMIA, HIPOVENT ALVEOLAR PRODUCE HIPERCAPNIA
- Metaplasia e hiperplasia cel calciformes
- fibrosis y remodelación
- acúmulos linfáticos
Dx EPOC
Dx Clínico (+FR) + espirometría con patrón obstructivo (VEF1/CVF <0,7) que NO revierte
- CVF
- VEF1
- VEF1/CVF (Tiffenau)
- volumen máximo de aire espirado desde una inspiración máxima
- Vol espiratorio forzado en el 1er segundo
- índice para la evaluación de la función pulmonar. Esta relación indica el porcentaje del aire total exhalado (CVF) que se puede expulsar en el primer segundo (VEF1). DEL VOLUMEN TOTAL QUE EXPIRÉ CUANTO DE ESO FUE EN EL PRIMER SEGUNDO
Interprestación de la espirometría
1. Patrón restrictivo (EPID, Neumonía, ENM)
2. Patrón obstructivo (EPOC, asma, bronquiectasia)
3. Mixto (EPID + asma, EPOC + enf neuromuscENM)
- primero se ve el tiffenau N>70
1. TIFF >70 // CVF disminuida (pq hay menor vol pulmonar disponible para la ventilación)
2. TIFF <70 // CVF conservada (SEVERIDAD CON VEF1)
Cómo se altera VEF1, CVF y VEF1/CVF en EPOC
Reducción de VEF1: Debido a la obstrucción, el VEF1 está significativamente reducido. Los pacientes con EPOC tienen dificultad para exhalar rápidamente, por lo que el volumen de aire expulsado en el primer segundo de una espiración forzada es menor de lo normal.
CVF relativamente menos afectada: Aunque la CVF también puede estar disminuida en EPOC, la reducción del VEF1 es más pronunciada. Entonces aunque puede estar afectada, la obstrucción del flujo de aire afecta más gravemente al VEF1 y el numero de la ecuación se hace + chico, <0,7
Índice VEF1/CVF disminuido: Dado que el VEF1 disminuye más que la CVF, la relación VEF1/CVF se reduce. Esta disminución en la relación es un indicador de obstrucción y es una característica distintiva de enfermedades obstructivas como la EPOC.
reversibilidad en patrón obstructivo
VEF1 y/o CVF con cambio = o mayor a 12% respecto al basal, mejoría de al menos 200ml TIFFENAU
(si no se cumple ninguno o solo 1 es EPOC NO REVERSIBLE)
FR
- interacciones gen(G)-ambiente(E) que ocurren a lo largo de la vida(T) del individuo que pueden dañar los pulmones y/o alterar sus procesos normales de desarrollo/ envejecimiento.
- Principales exposiciones ambientales: tabaquismo y la inhalación de partículas tóxicas y gases de la contaminación del aire intradomiciliario, laboral y ambiental.
- factores del huésped: desarrollo pulmonar anormal, envejecimiento acelerado de los pulmones, asma, inf, nivel SE, mujer, edad
- Factor de riesgo genético más relevante: mutaciones en el gen SERPINA1 que conducen a la deficiencia de α-1 antitripsina. (raro)
déficit alfa antitripsina
EPOC de inicio precoz
bajo hábito tabáquico
enfisema parte en lob inferiores (x tabaco es en lob superiores)
Clínica
síntomas
- Disnea de esfuerzo (mMRC) PROGRESIVA, PERSISTENTE
- Tos CRÓNICA
- Expectoración
- Sibilancias/roncus
- Opresión torácica
- infx respiratorias recurrentes
.
Clínica
EF
- Tórax Hiperinsuflado
- Sonidos Apagados
- Espiración prolongada
- Sibilancias o Roncus
- Respiración con labios fruncidos, uso de musculatura accesoria, retracción de espacios intercostales,
EPOC ES UN COMPROMISO SISTÉMICO - En la enfermedad grave: perdida de peso, Atrofia musc, anorexia, ECV, anomalías MO, osteoporosis; edema de tobillos; además depresión y/o ansiedad
(si no hay acropaquia buscar ca pulmonar)
Exámenes en sospecha de EPOC
- Hemograma
- RxTx AP y LAT
- ecocardio
- espirometría
- GSA: exacerbación o sosp hipercapnia
- A1AT
TAC en px con exacerbaciones peristentes, fevi <45%, tamizaje ca de pulmón
Luego del Dx de EPOC que debo hacer
para determinar el tto del px hay q evaluar estos 4 aspectos
- GRAVEDAD DE LA LIMIT DEL FLUJO AËREO - VEF1
- Naturaleza y magnitud de los sx actuales → mMCR y CAT
- Antecedentes de exacerbaciones moderadas y graves → sg exacerbación
- Presencia de otras enfermedades (multimorbilidad) → Anamnesis
anamnesis
- Exposición a factores de riesgo
- Antecedentes médicos personales y familiares
- Patron de desarrollo de los síntomas: adultos,crónico.
- Exacerbaciones u hospitalizaciones previas
- Comorbilidades
- Impacto en la vida del paciente
- Apoyo social y familiar, posibilidad de cese del tabaco.
Severidad → FEV1
Se evalúa utilizando el % de valor FEV1 post broncodilatador en comparación al valor esperado
- GOLD 1- leve: VEF1>=80
- GOLD 2- mod: 50-79
- GOLD 3 - grave: 30-49
- GOLD 4 - muy grave: <30
Síntomas → mMRC
0: en ejercicio intenso
1: al andar de prisa o en pendiente poco pronunciada
2: No puede seguir el paso de px=edad en plano o debe detenerse en mi mismo ritmo en plano
3: Se detiene dsps de 100 mts o en pocos min
4: No puede salir de su casa/ vestirse sin disnea
PUNTO DE CORTE >=2
Síntomas → CAT
- Cuestionarios multidimensionales: Prueba de Evaluación de la EPOC (CAT):
- tiene 8 items para evaluar el estado de salud del px, su puntaje va de 0 a 40.
- Punto de corte: CAT > 10
Sg exacerbación
- 0-1 exacerb moderadas (no hospi): A (mrc 0-1, CAT<10) B (mrc >=2, CAT>10)
- ≥2 exacerb moderadas o ≥1 que llevó a hospitalización: C ( mrc 0-1, CAT <10) D (mrc 2, cat >10)
objetivos TTO
- Reducir los síntomas: reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, y mejorar la tolerancia al ejercicio y el estado de salud.
- Reducir el riesgo: prevenir progresión enf, reducción mort
Pilares del TTO (6)
- Broncodilatadores
- Corticoides Inhalados
- Suspender Tabaquismo (medida q mas impacta)
- Vacunación anual: influenza y neumococo. COVID, pertussi Tdap, zóster, VRS
- Rehabilitación Pulmonar
- Oxigeno
TTO
- GOLD A: SABA o SAMA
- GOLD B: LAMA + LABA
- GOLD E: LAMA + LABA +/- ICS (si Eo ≥300 //asma concomitante// >=2 exacerbaciones mod EPOC al año//hospitalizaciones por epoc)
(quizá en rec Eo 100 - 300, 1 exacerb moderada al año)
mejora fx pulm y dism frec exacerbaciones en fumadores y ex fumadores
Broncodilatadores
- Agonistas B2 –> estim receptores adrenérgicos B2/ relaj musc lisa VA: acción corta SABA, prolongada LABA
EA: taquicardia, temblor, hipokalemia, hiperglicemia. - Antimuscarínicos –> bloquear broncoconstricción por ACetilcO en su R muscarínico M3: corta/SAMA, larga/LAMA
EA: sequedad bucal, glaucoma
SABA y SAMA mejoran VEF1 y síntomas
LABA y LAMA mejoría VEF 1 y síntomas: fx pulmonar, disnea, estado de salud y red frecuencia exacerbaciones
LAMA ES SUPERIOR A LABA PARA REDUCIR EXACERBACIONES, HOSP Y MORT
SABA
FENOTEROL
SALBUTAMOL
(VM 4 A 6 HRS)
LABA
FORMOTEROL
SALMETEROL
VILANTEROL
(VM 12 HRS)
SAMA
BROMURO DE IPATROPIO
(V 4-6HRS)
LAMA
TIOTROPIO
UMECLIDINIO
GLICOPIRRONIO
(VM 24HRS)
cuando NO usr ctc inhalados
- Eventos repetidos de neumonía
- Rec Eo <100
- Antc de infx por micobacterias
EA CTC
PX CON MAYOR RIESGO NEUMONIA
- CANDIDIASIS ORAL, DISFONÍA, HEMATOMAS EN PIEL, NEUMONÍA, OSTEOPOROSIS, DM, CATARATAS E INF POR MICOBACTERIAS
- FUMADORES, >55A, EXACERBACIONES PREVIAS Y NEUOMIAS PREVIAS, IMC <25, DISNEA ALTA
GRAN EFECTO EN PX CON ALTO R DE EXACERBACIONES
DX diferenciales
1. EPOC
2. asma
3. ICC
4. Bronquiectasias
5. TBC
6. Bronquiolitis obliterante
7. panbronquiolitis difusa
- Síntomas progresivos, antc de TBQ o FR
- Obstru variable del Flujo aéreo, variando los síntomas de un día a otro. Síntomas empeoran en la noche/primera hora de la mañana, tambn tiene alergias (rinitis, eccema..)
- RxTX con cardiomegalia, edema pulmonar, es restrictivo
- Esputo purulento, se asocia frec a inx bact, RxTx con dilatación bronquial
- todas las edades, infiltrado pulmonar, prev local elevada de TBC
- puede en infancia, dsps de trasplante pulm o MO, TAC con áreas hipodensas
- asiático, varones no fumadores, sinusitis crónica, Rx/TAC opacidades nodulares centrolobulillares peq y difusas, así como hiperinsufl
RxTx en EPOC
- Torax hiperinsuflado/ en tonel
- Diafragma aplanado
- espacios intercostales aumentados
- Signo de Hooper: Transparencia aumentada de los bronquios: En la radiografía de tórax, los bronquios pueden aparecer más oscuros (más radiotransparentes) debido a la disminución de la densidad del tejido pulmonar adyacente.
O2 domiciliario
- PaO2 <=55 mmHg o sat <= 88%, confirmado 2 veces en 3 semanas
- PaO2 55-60 o 88% con poliglobulia, HTP o ICC
(revisar en 60 a 90 días con GSA y sin 02)
DEF EPOC EXACERBADO
Aumento agudo (<14 dias) de disnea y/o tos y esputo que se puede acompañar de taquicardia o taquipnea y se suele acompañar de inflamación local y/o sistemica.
SIN CAUSA APARENTE
- MALA ADHERENCIA AL TTO E INFECCIONES
EXÁMENES EN EPOC EXACERBADO
- Hemograma + PCR
- Panel viral y pcr Covid
- Gases arteriales
- Rx torax
- (Bun - Crea)
Clasificacion de las exacerbaciones:
- Leve → solo requiere inhaladores
- Moderada → inhaladores + ATB y/o corticoides orales
- Severa → hospitalización o visita a urgencias
(IRA: FR>24, MA, CC, hipoxemia q no mejora con venturi Fio2 >40%, hipercapnia, acidosis PH <7,25)
MANEJO EXACERBACIÓN
ABC OV
A: ATB SI SE SOSP INF: ampisulbactam + Macrólido (azitro, claritro, eritro)/ amoxi-clav
B: SABA +- SAMA. Salbutamol 2 puff/hr/4hrs o nebulización
C: Prednisolona 40mg x5d
O: venturi para SatO2 88-92%
V: VMNI en hipoxemia hipercápnica, hipercapnia con acidosis respiratoria, hipoxemia persistente o disnea severa con UMA;
VMI en compromiso de conciencia, acidosis grave, paro respiratorio, inestabilidad hemodinámica, aspiración masiva, vómito persistente, no tolera VMNI, incapacidad de eliminar secreciones resp, arritmias ventric y supraventr graves…
Manejo de comorbilidades e inicio de tromboprofilaxis
