Tentafrågor Flashcards
Du är läkare på en vårdcentral och ska snart träffa Hassan Ahmed, 59 år. Som kontaktorsak står det ”skakningar i armen och problem med motoriken”. Du börjar tänka på Parkinsons sjukdom och skada i cerebellum som tänkbara orsaker. Du kommer ihåg att skakningarna vid de två olika tillstånden kommer vid olika typer av tillfällen i patientens vardag.Fråga B1(1p)När kommer skakningar oftast vid Parkinsons sjukdom?
I vila. D.v.s. då inte armen används.
Fråga B2(1p)När kommer skakningar oftast vid skada av de cerebellära hemisfärerna?
oftast kommer i anslutning till att en rörelse skall utföras.
Fråga B3(1p)Vad kallas de två olika typerna av skakningar med medicinsk terminologi?
Vilotremor och intentionstremor
Du pratar med Hassan och undersöker honom. Han visar alla klassiska symtom på Parkinsons sjukdom inklusive nedsatt rörelseförmåga. Han har väntat förvånande länge med att söka vård.Stora delar av Hassans motoriska symtomorsakas av degeneration av en viss typ av nervceller.
Fråga B4(2p)I vilken anatomisk struktur finns de nervceller vars död orsakar Hassans motoriska symtom och vilken transmittor utsöndrar de? Var så exakt du kan i din nomenklatur.
Stora delar av Hassans motoriska symtom orsakas av degeneration av celler i substantia nigra pars compacta som utsöndrar dopamin.
I många av de dopaminerga celler som fortfarande lever i Hassans hjärna skulle man kunna se förändringar om man studerade dem med mikroskop.
Fråga B5(1p)Vilken är den mest Parkinson-specifika förändringen man kan se i dessa celler?
Den mest Parkinson-specifika förändringen man kan se i dopaminerga celler är Lewykroppar (även Lewyneuriter är OK)
I många av de dopaminerga celler som fortfarande lever i Hassans hjärna skulle man kunna se förändringar om man studerade dem med mikroskop.
Fråga B6(1p)Vad består förändringen av på molekylär nivå?
Den mest Parkinson-specifika förändringen man kan se i dopaminerga celler är Lewykroppar (även Lewyneuriter är OK)
Förändringen till stor del består av alfasynuklein (förändrade former)
Fråga B7 (2p) Om man hittade en behandling som specifikt kunde ta bort Lewykropparna ur Hassans kvarvarande dopaminerga celler och även ta bort nya Lewykroppar varefter de bildades, hur tror du då hans tillstånd skulle utvecklas på sikt? Motivera.
Det är inte säkert att detta hade gjort så stor skillnad. Lösligt oligomert alfasynuklein är toxiskt så alfasynukleinet kan ha uträttat sin sjukdomsdrivande roll innan det fångas i Lewykroppar. Andra processer nedströms alfasynukleinet kan också ha satts igång på ett svårhindrat sätt. Slutligen är det inte säkert att alfasynuklein är den enda nyckeln till celldöden vid all Parkinsons sjukdom. Helt andra processer kan vara inblandade och då hjälper det inte nödvändigtvis att ta bort Lewykropparna.
Hassan har flera släktingar som insjuknat med Parkinson-liknande symtom. Mutationer i vissa gener ökar risken för att man insjuknar i Parkinsons sjukdom och gör att sjukdomen ibland går i familjer. Alfasynuklein är en av generna som kan vara muterade. Fråga B8(1p)Nämn minst en till gen där mutationer har beskrivits ge en tydligt ökad risk för Parkinsons sjukdom.
Gener där mutationer har beskrivits ge en tydligt ökad risk för Parkinsons sjukdom är Parkin, LRRK2, PINK1 eller DJ-1.
Fråga B9 (1p) Parkinson-liknande symtom är även en problematisk biverkning av en viss typ av läkemedel som används i psykiatrin. Vilken typ av läkemedel är detta? Försök vara så specifik som möjligt (du behöver dock inte lista specifika substanser).
Antipsykotika/neuroleptika. I synnerhet de äldre ”klassiska” eller ”typiska” preparaten.
Sten är 55 år och befinner sig på gymmet tillsammans med sin vän Karl. Båda motionscyklar intensivt, och efter en stund säger Sten: ”Konstigt, det gör så ont i vänster arm!” Han minskartempot, vänder sig mot Karl som för att säga något, men innan han får fram något mer segnar han ner på golvet. Karl konstaterar att Sten varken andas eller har puls. När en annan motionär chockad högljutt undrar om Sten fått en stroke, så svarar Karl: ”Nej, det är nog en hjärtinfarkt och hjärtstillestånd! Se till att få hit en hjärtstartare!” Han påbörjar hjärt-och lungräddning. Fråga C1(2p) Beskriv på en övergripande nivå (dvs ej på mikroskopisk/cellulär nivå) de hjärnskador som uppkommer vid hjärtstillestånd respektive olika former av stroke, och hur de makroskopiskt skiljer sig från varandra.
Global ischemi vs fokal ischemi. Förstå denna basala skillnad och kontrastera dem makroskopiskt mot varandra. Differentierar ischemisk och hemorragisk stroke.
Fråga C2(1p)Störning av blodflödet till hjärnan hos Sten kan i första hand leda till brist på två mycket viktiga ämnen i vävnaden. Vilka?
Syre och glukos.
Fråga C3(2 p) En konsekvens av en låg syrenivå är acidos. Beskriv hur acidos uppkommer!
Hypoxi → anaerob glykolysökar i cellen, dvs pyruvat omvandlas till laktatvilket sänker pH i cellen (acidos).
Hypoxi leder till minskning av ATP produktion i cellen.
Fråga C4(3p) Beskriv konsekvensen av ett lågt intracellulär ATP nivå för bibehållande av en normal jonkoncentration i celler. Ta upp de 3 viktigaste joner som påverkas och kan leda till neuronal skada.
En minskning av ATP produktion i hjärncellerhos sten kan leda till attbland annatNa+, K+, och Ca2+pumpar inte fungerar optimalt; leder till en ökning av extracellulär K+, och intracellulär Na+, och Ca2+joner.
En viktig aktör i cellskadekedjan orsakad av ischemi är en förhöjd nivå av intracellulärt Ca2+.
Fråga C5(2p) Beskriv mekanismen bakom denna kraftiga ökning av intracellulärt Ca2+.
Ökningen beror på att (a) Ca2+pumpar och transportörer inte fungerar normalt, samt frisättning från ER och mitokondrier, (b) neuronal depolarisation leder till frisättning av glutamat vilket i sin tur binder till glutamatreceptorer med postsynaptisk Ca+flöde som följd.
Fråga C6 (2p) Beskriv ett exempel på hur cellen skadas när intracellulära Ca2+nivån ökar, och vad konsekvensen av skadan kan vara för cellen?
Ökning av intracellulärt Ca2+ leder till produktion av syreradikaler, aktivering av fosfolipaser, protein kinaser mm (enzymer som löser upp bland annat cellmembran), transkriptionsfaktorer→nekros/apoptos
Fråga C7(1p) Varför är hjärnan speciellt känslig för glukosbrist?
Hjärnan har ingen energidepå, och har begränsade möjlighet att utnyttjafria fettsyror eller ketoner som energikälla.
Efter en stund kommer gympersonalen med en ”hjärtstartare”. Behandlingen är effektiv och Sten återfår pulsen. Fråga C8(2p) Det är välkänt att man vid ischemi i hjärtmuskeln kan få ont i vänster arm, vilket ju Sten gav uttryck för innan han blev medvetslös. (a) Ange namnet på detta smärtfenomen och (b) förklara varför man tror att det uppstår.
(a) Fenomenet kallas refererad smärta, och (b) mekanismen tros vara att den afferenta signaleringen från hjärtat konvergerar på samma ryggmärgsnivå som nervfibrer från vänster arm, varpå hjärnan tolkar det som ”ont i armen”.
Ett par dagar senare besöker Karl sin vän på sjukhuset, och han konstaterar att Sten inte verkar har fått några allvarliga hjärnskador, förmodligen därför att HLR startades omgående och att man snabbt fick igång hjärtat. Sten har därefter behandlats med PCI (percutaneous coronary intervention), som innebär att man punkterar en artär i ljumsken och för in en kateter ända upp till kranskärlen. ”Det konstiga är,” säger Sten, ”att hela lårets framsida brann som eld efter PCI:n, inte bara där de stuckit utan framsidan på låret, typ… –och de säger att de nog stack in i en nerv i samband med ingreppet, för det var svårt att hitta kärlet.” Fråga C9(2p) Vad kallas den typ av smärta som associeras med nervskada och resonera om hur denna typ av smärta skiljer sig från refererad smärta.
Projicerad smärta/neuropatisk smärta. Vid neuropatisk smärta, som beror på en nervskada, projiceras smärtupplevelsen till den skadade strukturens innervationsområde. Det är således viktigt att konceptuellt skilja på refererad och projicerad smärta.
En kväll cirka ett halvår senare inkommer Sten med ambulans till akutmottagningen pga bröstsmärtor. Utredningen visar att det denna gång förmodligen inte var hjärtat som var ”skyldigt” till bröstsmärtorna. När kardiologen ber Sten att visa var han hade ont, pekar Sten med pekfingret på en distinkt punkt strax ett par centimeter nedom vänster bröstvårta. Kardiologen tror att Sten nog drabbades av en panikångestattack.Fråga C10(3p) Beskriv hur en panikångestattack brukar yttra sig.
- Palpitationer, bultande hjärta eller hastig puls
- Svettning
- Darrning eller skakning
- Känsla av att tappa andan
- Kvävningskänsla
- Smärta eller obehag i bröstet
- Illamående eller obehag i magen
- Svindel, ostadighetskänslor eller matthet
- Derealisations-eller depersonalisationskänslor
- Rädsla att mista kontrollen eller bli tokig
- Parestesier (domningar eller stickningar)
- Frossa eller värmevallningar
Fråga C11(1p) Traditionellt har man ofta, vid behovsmedicinering, behandlat paniksyndrom med … Vilken läkemedelsgrupp?
Bensodiazepiner. beta-blockerare
Fråga C12(1p) Resonera om riskerna med att förskriva bensodiazepiner. OBS frågan handlar inte om akut överdosering utan om vad som kan hända på lite längre sikt.
Att använda bensodiazepiner regelbundet är förknippat med en risk för beroendeutveckling. Initialt aktiveras hjärnans belöningssystem, vilket ökar incitamentet att inta läkemedlet (positiv förstärkning). Efter hand ökar frekvensen och mängden läkemedel som intas, och mer och mer läkemedel måste intas för att få effekt (tolerans). Om läkemedlet inte intas uppstår abstinens. Över tid börjar individen ta läkemedlet mer och mer för att undvika abstinens, dvs negativ förstärkning
Fråga C13(2p) Beskriv bensodiazepinernas verkningsmekanism på receptornivå.
Bensodiaz binder och modulerar GABA A-receptorn så att den GABA-medierade inhibitionen i CNS ökar (ökad kloridkonduktans →mer Cl-in i cellen →hyperpolarisering →svårare att utlösa en AP).
Du sitter som läkare vid en öppen psykiatrisk mottagning och skall träffa Emil, 26 år, som är nyinflyttad till Linköping från Helsingborg. Av remissen framkommer att Emil har ADHD och medicineras med god effekt. Han har flyttat till Linköping för att börja en doktorandtjänst vid medicinska fakulteten.Inför mötet läser du bifogade journalanteckningar från Helsingborg. I den barn och ungdomspsykiatriska (BUP) journalen framkommer att Emil haft problem och utredning avseende ADHD har påbörjats. Samtidigt har det diskuterats runt autismspektrumstörning. I utredningen diskuteras runt ”theory of mind” samt ”central koherens”.
Fråga D1(4p) Förklara begreppet ”theory of mind” vad det betyder, när det bör vara utvecklat, hur det kan undersökas och hur det är av betydelse vid en autismspektrumutredning.
”Theory of mind” utvecklas under de första fem levnadsåren. Det är förmågan att förstå att andra personer har tankar, behov och föreställningar samt att dessa mentala tillstånd påverkar ens egna och andras beteenden. Det är viktigt att förstå att ens egna mentala tillstånd kan skiljas från andra trots att vi befinner oss i samma situation; Kan testas med Sally-Ann testet (false belief-test). Vid autismspektrumstöning är inte theory of mind fullt utvecklat vilket leder till bland annat interpersonella svårigheter.
Fråga D2(5p) Förklara begreppet ”central koherens” vad det betyder och betydelsen för autismstörningsutredningen.
Central koherens: kognitiv stil där man i normaltillståndet kan samla in en mängd information från omvärlden och få en koherent (sammanhängande) meningsfull helhet. Stark central koherens gör att helheten prioriteras på bekostnad av detaljer medan vid svag central koherens missas helheten (ser inte skogen för alla träden). Personer med autismspektrumstörning har svag central koherens vilket gör att omvärlden blir fragmenterad och svår att förstå.
Du träffar nu Emil som mår bra och har en hög funktionsnivå. Du efterforskar kärnsymtomen i ADHD.Fråga C3(1,5p)Vilka är ADHD kärnsymtom?
Ouppmärksamhet, hyperaktivitet, impulsivitet.
Emil tycker att diagnosen ADHD inte stämmer utan uppfattar att han har ADD. Ni diskuterar runt detta.Fråga D4(2p)Vad betyder ADHD respektive ADD samt hur skiljer de sig symtommässigt?
ADHD = attention deficit hyperactivity disorderADD= attention deficit disorderADD är ADHD utan hyperaktiviteten, vid ADD är fokus på uppmärksamhetsstörning
Fråga D5(1p) Vad är förstahandsläkemedel vid ADHD ?
Förstahandsläkemedel vid ADHD är amfetamin och amfetaminderivat.
Fråga D6(2p)Katekolaminer är av betydelse vid ADHD. Beskrivhur noradrenalin bildas. Du behöver inte namnge enzymen i enzymkedjan utan bara de ämnen som omvandlas?
Tyrosin -L-DOPA –dopamin –noradrenalin -adrenalin
Fråga D7(3p)Vilka är verkningsmekanismerna för amfetamin avseende ADHD?
Amfetamin reverserar NET/DAT/SERT vilket ger mer av transmittorsubstanserna dopamin och noradrenalin i synapsklyftan. Vid högre doser inhiberar även amfetamin MAO.
Emil berättar i förbigående hur roligt han tycker det är att gömma plastspindlar i kollegors skrivbordslådor för att se hur kollegorna hoppar till när de öppnar skrivbordslådan. Fråga D8 (3p) Förklara varför kollegorna hoppar till.
Synintrycken går två vägar från thalamus. Den korta vägen går direkt till amygdala där en reaktion sker, samtidigt går den längre vägen via cortex till amygdala; den längre vägen tar 22 millisekunder längre tid. Således hoppar kollegorna till innan informationen från den högre vägen kommit till amygdala. Detta har ett överlevnadsvärde.
Emil uppvisar inga psykiatriska symtom, mår bra och har en god funktionsnivå. Ni enas om oförändrad medicinering samt uppföljning. Fråga D9 (3p)Skriv en journalanteckning där det psykiatriska statuset beskrivs (= skriv ett normalt psykiatriskt status) men hoppa över självmordsriskbedömningen.
Fullt orienterad. God formell och emotionell kontakt. Neutral grundstämning. Ingen ångest. Inga psykotiska symtom.
Det är måndag morgon och din första dag på VFU på en onkologisk vårdavdelning. En av patienterna, Sven 75 år, lades in på avdelningen akut under söndagskvällen på grund av tilltagande olidliga smärtor i hela höger arm. Innan ni går in till patienten berättar sköterskan att Sven för ett halvår sedan blev opererad med lokalbedövning pga en hudcancer (malignt melanom). Efter en tid kom smärtorna i armen smygande, och man har tidigare i veckan röntgenologiskt bekräftat att Sven har metastaser i plexus brachialis dexter. Sköterskan säger att det räcker med att man försiktigt berör huden på höger arm, så gör det jätteont. Fråga A1(2p)Benämn och resonera om aktuell smärtmekanism; varför känns smärtan i armen när grundproblemet sitter i plexus brachialis?
Neuropatisk smärta; hjärnan tolkar smärtan som att den kommer från armen eftersom motsvarande neuron aktiveras av tumören
2Sköterskan säger att det räcker med att man försiktigt berör huden på höger arm, så gör det jätteont. Fråga A2(1p)Vad kallas det beröringsfenomen som sköterskan tar upp?
Allodyni
Sven lider av en form av perifer neuropatisk smärta, och hjärnan tolkar impulserna från de påverkade nerverna i plexus brachialis som att det är armen som är drabbad av en vävnadsskada. Neuropatisk smärta kan, som i detta fall, leda till allodyni, dvs beröring som normalt inte är smärtsamt upplevs av Sven som smärta. Svens hud är alltså inte skadad. Fråga A3(3p)Resonera om hur beröring av frisk och normalinnerverad hud (som t ex i Svens fall) kan ge upphov till smärta. Rita gärna, men fokusera på just frågan om allodyni.
Ordet central sensitisering måste finnas med för full pott; resonemang om hur A beta-input kan ”kodas om”till nociceptiv upplevelse på ryggmärgsnivå, tysta synapser.
Fråga A4(2p)Vid vissa fall av allodyni kan man använda en form av ”lokalbedövningsplåster”. Förklara lokalanestetikas smärtlindrande mekanismen i detalj, inklusive vilken effekt lokalt lågt pH kan ha. (OBS du behöver inte ta upp CNS-aspekter i ditt svar.)
Lokalanestetika passerar från plåstret in huden (eller injiceras), den ojoniserade formen (svag bas!) passerar neuronmembranet, blockerar natriumkanalen ”inifrån”, ingen aktionspotential uppstår, ingen ”avfyrning” mot ryggmärgen.
För sin neuropatiska smärta får Sven behandling med ett antidepressivt läkemedel samt med en gabapentinoid. Fråga A5(2p)Vilken typ av antidepressivt läkemedel kan det röra sig om, och vilken är verkningsmekanismenur smärtsynpunkt?
TCA och/eller SNRI;återupptaghämning; att detta sker inom top-down systemen på spinal nivå (top-down systemen).
Fråga A6 (3p)Beskriv på ryggmärgsnivå hur man tänker sig att gabapentinoider kan lindra smärta; rita gärna!
Första och andra ordningens neuron,presynaptisk modulation av spänningsberoende calciumkanaler och dess effekt,detaljen om alfa2delta-subenheten.
Dagen efter har Sven lika ont, trots att han fått ganska stora doser morfin extra. Smärtkonsulten kontaktas, och denne konstaterar att varken antidepressiva eller gabapentinoider är speciellt snabbverkande läkemedel. ”Där har vi tappat ett dygn i onödan”, muttrar han. Redan efter lunchtid samma dag får patienten komma till smärtenheten för en s.k. interskalen bedövning, som en narkosläkare ska utföra. Du följer nyfiket med patienten till smärtenheten och är med under själva ingreppet. Du får chansen att prata lite med narkosläkaren innan han börjar. På frågan om vad det egentligen är han ska göra, svarar han att han kommer att ”sticka på halsen kranialt om tumören och genom nålen peta ner en tunn kateter in i plexus brachialis, och sen kommer vi att spruta lokalbedövningsmedel i den slangen”.Fråga A7(1p)Vad tror du att ordet ”interskalen” kan syfta på, rent anatomiskt?
Studenten ska kunna RESONERA sig fram till rimligt svar, baserad på anatomiska kunskaper. Det måste veta att det finns skalenusmuskler på halsen –och då resonera sig fram till att ”interskalen” måste syfta på ett utrymme mellan skalenusmuskler.
När narkosläkaren är klar och Sven ska tillbaka till avdelningen är han så gott som smärtfri. En pump har kopplats till katetern (som ligger med spetsen i plexus brachialis) för att tillföra lokalbedövningsmedel kontinuerligt. ”Men det här är ingen långsiktig lösning”, förklarar narkosläkaren för dig. På väg tillbaka till avdelningen märker du att Sven ser orolig ut. ”Varför kan jag inte röra armen?”, frågar han. ”Har jag fått en stroke?” Väl tillbaka på avdelningen ger överläkaren Sven lugnande besked gällande det här med stroke. ”Men”, säger hon och vänder sig till dig, ”Det är väl ett utmärkt tillfälle för dig att träna på att göra ett neurologiskt status. Fråga A8(1p)Vad är den mest troliga förklaringen till att Sven inte kan röra sin arm nu?
Visa förståelse för motorblockad som fenomen och biverkan.
Fråga A9(5p)Beskriv på ett systematiskt sätt hur man gör en neurologisk rutinundersökning.Samla gärna de ingående delarna i din undersökning under lämpliga rubriker –t.ex. kunde en sådan rubrik ha varit ”kranialnerver”, men just kranialnerver behöver du inte gå in närmare på i denna tentafråga utan du får fokusera på övriga delar i ett neurologstatus.
5 delar (förutom kranialnerver) är högre funktioner, motorik, sensorik, reflexer, koordination. De måste såklart inte använda just exakt dessa termer, men de måste täcka alla 5 för full pott, och för varje område måste de återge åtminstone ett par undersökningar.
Mustafa Ahmed, 72 år, söker vårdcentralen eftersom han sedan en tid har haft problem med sin vänstra arm. Det började för något år sedan med att den började kännas stel och värkte lite. På senare tid tycker han att han har svårt att styra den och att den känns ”trög”. Ibland har den också en tendens att skaka. I övrigt är Mustafa frisk och han är nöjd med sitt liv som pensionär. I status ses i sittande då och då lätta skakningar i vänster hand. Måttlig rigiditet vänster arm, normal tonus i höger arm och båda benen. Normala extremitetsreflexer. Ingen uppenbar balansstörning.Fråga B1(2p)Vad tror du Mustafa har drabbats av? Motivera.
Du misstänker Parkinsons sjukdom eller annan form av Parkinsonism. Kombination av hypokinesi, tremor och rigiditet samt den gradvisa debuten stämmer bra med detta.
Fråga B2(2p)Lillhjärnsskador kan också ge upphov till tremor. Hur hade Mustafas tremor förmodligen yttrat sig om den berodde på en lillhjärnsskada och vad kallas denna form av tremor?
Fråga B2(2p)Lillhjärnsskador kan också ge upphov till tremor. Hur hade Mustafas tremor förmodligen yttrat sig om den berodde på en lillhjärnsskada och vad kallas denna form av tremor?
Fråga B3a-b(3p)Om Mustafa har Parkinsons sjukdom och du kunde studera hans hjärna i mikroskop:a)Vilket/vilka områden i hjärnan skulle du primärt undersöka? b)Vilka neuropatologiska fynd skulle du förvänta dig? Ge en mycket kort molekylär bakgrund till specifika patologiska fynd.
Degeneration av dopaminerga nervceller i mitthjärnan –mest tydligt i substantia nigra, Lewy-inklusionskroppar (bestående av bland annat av alfasynuclein)
Anamnes och klinisk undersökning stödjer diagnosen Parkinsons sjukdom. Vid detta tillstånd dör dopaminerga celler i bland annat substantia nigra.Fråga B4(2p)Beskriv vad som händer med det dopamin som utsöndras i synapsklyftan och som inte binder till en receptor.
Dopaminet tas upp ur extracellulärrummet av DAT och transporteras in i nervterminalen och sedan vidare av VMAT(vesicular monoamine transporter)till synapsblåsorna för återanvändning. Intracellulärt kan det även brytas ned av MAO(monoaminoxidas)eller COMT. I synapsklyftan: COMT(katekol-o-metyltransferas). Dopaminet kan även diffundera iväg. Efter omvandling av både MAO och COMT bildas homovanilinsyra som utsöndras i urinen
Fråga B5(2p)Vid Parkinsons sjukdom är det inte bara dopaminerga celler som drabbas. Nämn två andra nervcellspopulationer som ofta drabbas tidigt under sjukdomsförloppet och beskriv vilka symtom detta kan ge.
Det finns en hel del som tyder på att celler i luktsystemet (bulbus olfactorius) drabbas tidigt vilket kan leda till nedsatt luktsinne. Vidare drabbas inte sällan nervceller i medulla oblongata, t.ex. de i vagusnervens dorsala motorkärna samt nervceller i det autonoma nervssystemet. Att dessa celler drabbas skulle kunna förklara att autonoma symtom som inte sällan ses tidigt vid Parkinsons sjukdom (t.ex. förstoppning, aptitproblem, ortostatism o.s.v.).
Efter utredning görs bedömningen att Mustafa lider av Parkinsons sjukdom och han insätts på behandling med levodopa (L-dopa) i kombination med carbidopa.Fråga B6 (3p)Förklara verkningsmekanismerna för levodopa (L-dopa) och carbidopa.
L-Dopa: Är en dopaminprekursor som omvandlas till dopamin
Carbidopa: Hämmar omvandlingen av L-dopa till dopamin i perifer vävnad men ej i CNS då den ej passerar blod-hjärnbarriären. Utan carbidopa skulle endast en mycket liten del av det L-Dopa som administreras nå CNS vilket skulle kräva högre doser och därmed bieffekter p.g.a. perifert dopamin.
Vid behandling av Parkinsons sjukdom försöker man aktivera striatums direkta väg och hämma den indirekta vägen. Vid en annan neurologisk sjukdom är just funktionsbortfall i den indirekta vägen ett huvudproblem.Fråga B7 (2p)Vilken sjukdom är detta och vad ger den för symtom?
Huntingtons sjukdom. Ofrivilliga rörelser. (Börjar ofta i fingrar, tår och tunga. Med tiden ofta slingrande rörelser i extremiteterna. Även kognitiva symtom är vanliga.)
Huntingtons sjukdom karakteriseras av ofrivilliga rörelser.Fråga B8a(1p)Beskriv hur Huntingtons sjukdom sprids, eller lever vidare, i en population? Svaret kan vara kort men ska använda korrekt medicinsk nomenklatur.
Huntingtons sjukdom är en ärftlig sjukdom som nedärvs autosomalt dominant.
Fråga B8b(3p)Beskriv den molekylära orsaken till Huntingtons sjukdom. Från ”orsak” till celldöd.
Sjukdomen beror på ökat antal repetitioner av baserna CAG i genen för proteinet huntingtin. I normala fall är dessa repeterade ca 6-34 ggr medan det i personer med Huntigtons sjukdom ofta är betydligt mer(komplett penetrans om det finns mer än 42 repeats). Triplettexpansionen gör att proteinet huntingtin i den får en lång sträcka av glutamin-repetitioner. Hur detta leder till celldöd är inte helt klart men det finns en del ledtrådar. Glutamin-repetitionerna leder till en tendens att bilda aggregat vilket kan spela in. Det kan också varaså att nedbrytningsfragment av det modifierade huntingtinet är toxiska eller att glutamin-repetitionerna stör transkription.
Karin har varit deprimerad och kommer nu på sitt tredje återbesök. Vid dagens besök har depressionen gåtti remission. Hon har medicinerat med venlafaxin som är ett antidepressivum med återupptagshämning av serotonin och noradrenalin. Då Karin studerar medicin på andra terminen så är hon mycket intresserad av hur läkemedlet fungerar. Ni talar om återupptagshämning av serotonin och noradrenalin när Karin vill veta hur och var dessa ämnen metaboliseras.Fråga C1(3p)Beskriv, med hänsyn till depression, metabolismens olika steg och var metabolismen sker från essentiell aminosyra till noradrenalin.
Tyrosine → L-DOPA → Dopamine → Norepinephrine. Steget Tyrosin till L-DOPA sker i cytoplasma, och dopamin till noradrenalin sker i vesiklerna
Fråga C2(1p)Beskriv metabolismens olika steg från essentiell aminosyra till serotonin.
Tryptofan→ 5-Hydroxy-Tryptofan → Serotonin
Fråga C3(2p)När ni talar om serotoninmetabolismen berättar Karin att hon hört äldrekursare tala om ketamins antidepressiva egenskaper och att detta kan hänga ihop med tryptofanmetabolismen. Förklara hur.
Tryptofan metaboliseras, förutom i mindre del till serotonin, till största delen via KYN till bland annat slutmetaboliterna QUIN och KYNA. QUIN är ett excitotoxin och en NMDA-agonist, medan KYNA är neuroprotektivt samt en NMDA-antagonist. Balansen mellan KYNA och QUIN har för flera med depression visat en övervikt av QUIN. Ketamin är en NMDA-antagonist och modulerar då NMDA/QUIN-stimuleringen av NMDA-receptorn.
Fråga C4(2p)Ni fortsätter samtalet och diskuterar hur serotonin och noradrenalinbanorna distribueras i hjärnan. Var i hjärnan är ursprunget för serotoninbanorna respektive noradrenalinbanorna?
Serotoninbanorna utgår från raphekärnorna.
Noradrenalinbanorna utgår från locus coeruleus.
Fråga C5 (2p) Efter två månader inkommer Karin till sjukhuset efter ett självmordsförsök. Hon har slutat med medicineringen och snabbt försämrats i depressionen. Du blir tveksam avseende diagnosen depression och undrar om det inte kan röra sig om bipolärt affektivt syndrom eller samsjuklighet med någonannan psykisk sjukdom. Hur går du vidare i diagnostiken?
Basen i diagnostiken är, förutom status, samtal utgående från livslinje, ärftlighet, resultat från strukturerad intervju (tex MINI) och journalgenomgång.
Fråga D1(3p)Vilken sorts våld utsattes Lilla hjärtat för utifrån artikelns beskrivning? Motivera ditt svar med exempel från texten. Nämn även andra sorter av våld mot barn som Lilla hjärtat utifrån texten inteutsattas för.
Försummelse (tex att låta en 4-åring bada utan föräldrakontroll, undernäring), fysiskt våld (tex misshandel, trubbigt våld, blåmärken, narkotika). Andra sorter av våld: sexuella övergrepp, psykiskt våld, hedersrelaterat våld och förtryck, krigsrelaterat våld, barnmisshandel genom sjukvårdsinsatser….
Utifrån artikeln utsattas Lilla hjärtat för åtminstone fysiskt våld och försummelse. Däremot står ingenting om hon utsattes till exempel för sexuella övergrepp eller psykiskt våld. Fråga D2 (6p) Vilka risk-och skyddsfaktorer för våld mot barn kan du identifiera i texten? Motivera ditt svar med exempel från texten och kategorisera faktorer utifrån om dom är relaterade till barnet, föräldrar eller systemet.
Barn-relaterade faktorer
a) riskfaktorer: framkommer inte i texten
b) skyddsfaktorer: familjehemsplacering, flickans goda natur (”hon var helt fantastisk”, ”sjöng för sin lillebror”
Föräldra-relaterade faktorer:
a) riskfaktorer: förakt, rädsla och misstro för myndigheter, missbruk, psykiska problem inklusive panik/känslohanteringsförmåga, ont om pengar, omognad.
b) skyddsfaktorer: egen vårdkontakt (tvångsvård), pappans känslomässiga band till flickan (”Jag vill inte ha det såhär en endaste dag till. Hela den här prylen med (flickan) efter nästan 3 år”)
System-relaterade faktorer
a) riskfaktorer: bristande allians med föräldrar (misstro, att föräldrar kände sig bedömda).
b) skyddsfaktorer: flera involverade myndigheter, omhändertagning av flickan
Fråga D3(2p)Vilka hälsorelaterade negativa kort-och långtidskonsekvenser kan våldsutsatthet som barn ha?
Våldsutsatthet som barn kan leda både till psykiska och somatiska hälsoproblem. På kort sikt kan barnet få till exempel PTSD samt ångest, medan mera långsiktiga problem är bland annat depression och beroende. Våld mot barn kan leda till död såsom var fallet med Lilla hjärtat. Andra konsekvenser av våldet är bland annat olika typer av skador, såsom blåmärken och hjärnskador samt senare i livet diabetes och hjärt-och kärlsjukdomar.
Fråga D4(4p)Vad är biologiska mekanismer för dessa negativa långtidskonsekvenser?Förklara mer ingående åtminstone två olika mekanismer.
Avvikelser i kroppens stresshantering och det inflammatoriska systemet. Du redogjorde till exempel avvikelsen i kroppens stresshantering och det inflammatoriska systemet utifrån artikeln som lästes inför Early life adversity-seminariet.
Fall A Petrus balanserar (21p)Petrus 25 år är helt frisk och medicinfri, känner sig stabil som en klippa men tränar balansen ändå på en halv cylinder han tillverkat själv. Ytan han står på är alltså plan men underdelen kan rulla framåt-bakåt på golvet men kan inte röra sig i sidled. Han tittar mot en vackert mönstrad vägg föreställande Klippiga bergen och behagliga minnen infinner sig hos Petrus.
Fråga A1(4p)Petrus kommer lite i obalans och underlaget han står på tippar litebakåt så fötterna dorsalflekteras en liten vinkel genom vridning i fotlederna. Vilken är den första muskelorsakade påverkan av hans kroppsläge som då uppstår som svar på bakåttippningen av fotleden? Varför uppstår denna muskelreaktion? Tycker du Petrus ska ge den ”tummen upp” eller ”tummen ner” vad gäller nyttan för honom av denna muskelreaktions effekter?
När fotleden vrids i en dorsalflexion av foten så sträcks triceps surae muskulaturen (soleus+gastrocnemius) och den myotatiska sträckreflexen aktiveras så att tricepsmuskeln drar ihop sig och drar kroppen bakåt, vilket förvärrar Petrus risk att falla bakåt.
Myostatiska sträckreflexen medieras via muskelspolarna som sänder signaler till ryggmärgens bakhorn och där omedelbart omkopplas till en aktiverande signal till samma muskel via framhornet.Detta var alltså snarast kontraproduktivt för Petrus förmåga att stå kvar.
Alla vet ju dock att man klarar denna balanseringsövning med lite träning om rörelserna framåt-bakåt inte är för stora.
Fråga A2(4p)Vi betraktar just små rörelser i denna fråga och vi antar då att kroppen uppträder som en stel pinne (från fotleden och uppåt) och korrigerar balansen med små fram och återgående vridrörelser runt fotleden. Med dina kunskaper om balanssystemets fysiologi kan du nu berätta för Petrus hur detta går till. Börja med och tala om för honom vilka sensoriska system som i detta fall är till god respektive ingen/nästan ingen hjälp och varför (detaljerad fysiologi hos dessa ger inga extrapoäng här)
Balansen använder intryck från båggångarna (signalerar rotationsrörelse bakåt och är till hjälp), otolitorganen (signalerar lutning bakåt och är till hjälp), synen (ger ingen hjälp) och proprioceptionen. Rörelserna runt fotleden ger den kontraproduktiva sträckreflexen i triceps annars genereras inga proprioceptiva signaler ovan fotledsnivå när kroppen rör sig som en stel pinne. Trycksignaler i fotsulan signalerar att tyngden på tårna ökar vilket också bör tolkas som en framåtlutning som borde korrigeras med en destruktiv bakåtrörelse. Slutsatsen är att innerörats balansapparat ensamt sensoriskt måste hjälpa Petrus att korrigera balansstörningen åt rätt håll (vilket görs via vestibulospinala reflexer).
Fråga A3(3p)Förklara fysiologiskt varför synintrycken från ögonen (bilden på Klippiga bergen på väggen) inte kan hjälpa Petrus att korrigera den bakåtroterande rörelse som håller på at tippa honom baklänges (kom ihåg att det rör sig om väldigt små rörelser innan han hinner korrigera ”fallet”).
Vestibulookulära reflexens (VOR) syfte är att stabilisera synintrycken på retina genom att med stor snabbhet och exakthet vrida ögonen i exakt motfas med huvudets bakåtroterande rörelse i detta fall. Petrus kommer alltså att se bilden av Klippiga bergen med full skärpa medan han börjar ramla bakåt. Någon detaljerad beskrivning av VOR behövs inte för full poäng.
Fråga A4 (4p)Vilka kranialnerver behövs för att motoriskt effektuera det svar från VOR som Petrus lågamplitudiga bakåt-framåt svaj som vi här studerar? Vilka muskler aktiveras i detta fall av dessa kranialnerver och vilka rörelser utförs av resp.muskel? Sidoangivelse behövs ej.
CN III oculomotorius innerverar rectus superior (drar uppåt), rectus inferior (drar nedåt) och obliquus inferior (uppåt + inåt). Rectus medialisefterfrågas inte i denna uppgift.
CN IV trochlearis innerverar obliquus superior (nedåt + utåt).
CN VI abducens innerverar rectus lateralis men efterfrågas inte.
Fråga A5(1 + 4p) Bilden av klippiga bergen som sitter på Petrus vägg är ett uppförstorat foto som han tog själv för tio år sedan. Petrus minns fortfarande den dagen i ganska god detalj. Det var en fantastisk höstdag och de såg en björn på avstånd.A)Långtidsminnen kan delas in i olika kategorier beroende på typ av innehåll. Vilken typ av minne beskrivs ovan (ange gärna både grövre kategori och underkategori)?B)Beskriv hur denna typ av långtidsminnen inlagras på anatomisk, cellulär och molekylär nivå.
A) Episodminne (även episodiskt minne eller händelseminne) som är en del av det deklarativa eller explicta minnet
B) Minnesinlagring
- a. Anatomi: Hippocampus är centralt vid inlagringsfasen. Minnena lagras sedan i cortex, ofta i anslutning till barkområden för den modalitet som minnet handlar om (i detta fall till stor del syn). Lagringen sker här ganska utspritt.
- b.Cellulärt: Kontakter mellan nervceller i cortex förstärks så att de bildar ett ”engram” eller en ”ensemble”. Då minnet plockas fram igen fyrar denna ensemble på nytt.
- c.Molekylärt: Synaptisk förstärkning i det glutamaterga systemet är centralt. T.ex. LTP drivet av inkorporering av AMPA-receptorer och senare tillväxt av dendritutskott (”dendritic spines”). För många av de mer långvariga förändringarna krävs transskription/translation som utlöses av den synaptiska aktiveringen vi intracellulära signalsystem som CaM-kinas, CREB o.s.v.
Fråga A6(1p) Minnesinlagring och hippocampus störs svårt vid Alzheimers sjukdom. Vilken genetisk variant orsakar flest fall av Alzheimers sjukdom i världen? Beskriv både vilken gen/protein som avses och vad den genetiska varianten heter.
Apolipoprotein E, ApoE4.
(Det finns andra alleler(t.ex. av APP) som ger en större risk-ökning men de är mycket ovanligare vilket gör att de ”orsakar” färre fall)
Fall B Mats, 55 år, söker akut pga plötsligt i sättande kraftig huvudvärk (14p)
Mats är lärare på gymnasiet, och undervisar i matematik och fysik. Han är frisk och medicinfri, snusar, och dricker ofta vin till middag. På arbetet kände han blixtsnabbt påkommande huvudvärk som spred sig från nacken till hela huvudet. Han mådde illa och kräktes flera gånger. På Akuten fann du att Mats var slö och desorienterad. Blodtryck 150/90, temperatur 37 °C, normalt blodstatus och CRP.
Fråga B1(2p) Ange 2 vanliga och ofarliga typer av huvudvärk; och ange 2 farliga orsaker eller diagnoser vid huvudvärk.
Cirka 1% av patienter på en akutmottagning söker pga huvudvärk. Majoriteten har ofarliga orsaker. Migrän och huvudvärk av spänningstyp är de vanligaste formerna.
Drygt 10% av all huvudvärk har allvarlig orsak såsom subaraknoidalblödning, hjärntumör, meningit, jättecellsarterit, mm.
Fall B Mats, 55 år, söker akut pga plötsligt isättande kraftig huvudvärk (14p)Mats är lärare på gymnasiet, och undervisar i matematik och fysik. Han är frisk och medicinfri, snusar, och dricker ofta vin till middag. På arbetet kände han blixtsnabbt påkommande huvudvärk som spred sig från nacken till hela huvudet. Han mådde illa och kräktes flera gånger. På Akuten fann du att Mats var slö och desorienterad. Blodtryck 150/90, temperatur 37 °C, normalt blodstatus och CRP.
Fråga B2 (2p) Har Mats farlig huvudvärk, varför? Vad är dina åtgärder på Akuten, motivera!
Huvudvärk hos Mats ter sig farlig. Den yttrar sig som åskknallhuvudvärk med plötslig debut och diffus utbredning. Samtidigt har Mats associerad medvetandesänkning utan tecken till infektion. Intrakraniell blödning såsom subaraknoidalblödning måste utredas. DT huvud bör utföras omgående
DT huvud visade ingen avvikelse. Mats blev mer påverkad av huvudvärk. Du diskuterade med neurologkonsult då misstanke om subaraknoidalblödning kvarstod trots negativt fynd på DT huvud. Lumbalpunktion var indikerad. Fråga B3(3p)Beskriv kort likvorcirkulation och funktion.
Likvor, cerebrospinalvätskan cirkulerar i ventrikelsystemet och i subaraknoidalrummet runt hjärnan och ryggmärgen.
Totalmängden är cirka 160 ml. 60-80% av likvor bildas av plexus choroideus i hjärnventriklarna. En liten del av likvor bildas i hjärnans extracellulära rum. Absorptionen av likvor till blodbanan sker via araknoidala granulationer i sinus sagittalis och i spinala nervrotssinus. Likvorsfunktion är: Skydda hjärnan; transportera metabola slaggprodukter och transportera aktiva substanser. Likvor utnyttjas i diagnostiskt syfte pga dess funktion och innehåll.
Fråga B4(3p)Ange likvorfynd vid subaraknoidalblödning
Rutinanalyser av likvor för blödningsdiagnostik är cellräkning i flera rör, och spektrofotometri av centrifugerad likvor för att påvisa pigment. Hemoglobin och dess nedbrytningsprodukter xantokromi producerar pigment som uppträder cirka 12 timmar och framöver efter blödning.
Spektrofotometri kan påvisa ökad absorbans vid 415, 455, 540 och 576 nm, beroende på vilken dag man utför likvoranalyser efter symtomdebut.
Fråga B5(4p)Kateterangiografi utfördes. Den övre bilden visar normalt fynd, och den nedre bilden visar fynd vid patologi. Skrivnamn på relevanta blodkärl och/eller patologi(A-H.)
Fråga B5(4p)Kateterangiografi utfördes. Den övre bilden visar normalt fynd, och den nedre bilden visar fynd vid patologi. Skrivnamn på relevanta blodkärl och/eller patologi(A-H.)
Fall C Augusta upplever sig svag i fötterna (12p)
Augusta är 62 år gammal och arbetar som lärare i kemi på en gymnasieskola. Hon är frånskild och har 2 vuxna barn. På fritiden gillar hon att springa i skogen. Normalt sett springer hon lätt 15 km men klarar nu bara 2 km då hon upplever sig svag i fötterna. I anamnesen framkommer inget annat speciellt. Fråga
C1(3p) Vad är viktigt att sätta extra fokus på i status förutom rutinnervstatus.
Testning av reflexer, sensibilitet, och muskelstyrka/atrofier
Vid undersökning finner du nedsatt sensibilitet för samtliga kvaliteter från halva underbenen och nedåt, lätt muskelatrofi i vader och tibialis anterior samt i fötternas muskulatur, samt bortfall av hälreflexer.
Fråga C2(3p) Vilken sjukdomsgrupp misstänker du i första hand. Vilka bakomliggande mekanismer är viktigast att överväga?
Polyneuropati. Primär myelinskada som lämnar axonet intakt.
Fråga C4 (3p)Augusta har en inflammatorisk neuropati. Vad kan man förvänta sig att hitta för fynd vid lumbalpunktion och neurografi?
Normalt eller lätt förhöjt antal vita blodkroppar, förhöjt eller kraftigt förhöjt spinalalbumin. Neurografi: Nedsatta ledningshastigheter, normal amplitud
Fråga C4(3p)Vid lumbalpunktion finner du en barriärskada med förhöjt protein i likvor och neurografi visar förlångsammade ledningshastigheter som vid en demyeliniserande polyneuropati.
Symtomen har funnits i 3 månader och Augusta får diagnosen CIDP (kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati).
- a)Vilken typ av nerver fångas inte in med neurografi
- b)EMG visar bild som vid neurogent bortfall. Vad ingår i en motorisk enhet?
a) omyeliniserade fibrer
b) Ett motoriskt axon och alla muskelfibrer som detta axon försörjer.
FALL D Olof kommer på återbesök (9p)Olof kommer på återbesök till dig vid en psykiatrisk öppenvårdsmottagning för årlig uppföljning av medicinering avseende schizofreni. Du efterforskar om det finns några positiva symtom.
Fråga D1(1p)Nämn två positivasymtom
- D1-Hallucinationer (syn, hörsel, lukt), vanföreställningar (tex förföljelseupplevelser, storhetsidéer), tankestörning
*
Fråga D2 (1p)Varför heter det positiva symtom?
Tillkomst av symtom (till skillnad från negativa symtom som är bortfall)
Fråga D3 (2p)Vilka ytterligare symtomgrupper finns förutom positiva symtom?
Negativa symtom och kognitiva symtom (ibland indelning även med affektiva symtom)
Fråga D4 (2p) Olof har läst att det finns synliga förändringar i hjärnan hos personer med schizofreni. Vad är det han kan ha läst?
Det kan förekomma förstorade ventriklar och en generell volymminskning av hjärnan.
Fråga D5 (3p) Olof uppvisar inga psykotiska symtom och har en god funktionsnivå i vardagen varför medicineringen med dopaminantagonist (Olof har risperidon) verkar vara effektiv. Det framkommer problem med sekretion från bröstkörteln. Vad beror detta på?
Galaktorrenberor på prolaktinstegringen vilken i sin tur beror på att hämningen av prolaktinfrisättningen via de tuberoinfundibulära banorna är utslagen till följd av dopaminantagonisten.
Fråga E1(10p)
Jämför autism och ADHD utifrån a) startålder, b) klinisk bild, c) prevalens, d) mekanismer.
Kålle och Efraim är unga K5 studenter på läkarprogrammet. De ska idag roa sig på nöjesfältet och ser fram mot många upplevelser. Kålle har nyligen vilat upp sig hemma några dagar då det kändes som allt snurrade i skallen, men känner sig nu rätt återställd om han går försiktigt. Han sökte aldrig någon sjukvårdskontakt. När han nyss skulle parkera och snabbt vred på huvudet för att titta bakåt så slängde det till och det tog någon sekund innan han såg världen stabilt igen.
Fråga A1(4 p) Vilken böjlig struktur innanför skallens (kraniets) yttre begränsning tror du signalerar dåligt hos Kålle? Beskriv detaljerat hur den är uppbyggd och vad som finns de närmaste få millimetrarna runt den (ovanför, nedanför, bakåt, framåt). Frågan gäller inte funktion.
Cupulan i laterala båggångens ampull. Kinocilien och stereocilier finns inbäddade i en böjlig struktur. Framför och bakom cupulan finns endolymfa. Cupulans övre del når båggångens tak. Under cupulan lämnar afferenta nerver till vestibularisnerven.
Fråga A2(3 p) Vilken kemisk sammansättning har endolymfan och i vilka delar av innerörat finns den? Vad heter den andra vätskan i innerörat och jämför med dennas kemiska innehåll.
Endolymfan har lågt Na och högt K, till skillnad från perilymfan som har högt Na och lågt K. Endolymfan finns i båggångarna och i cochleans skala media.
Fråga A3(1 p) I vilken del av vestibularisnerven löper afferenterna från laterala båggången?
Övre vestibularisnerven.
Den nedre vestibularisnerven klarar sig ofta utan skador vid sjukdomsförlopp som ger akut rotatorisk yrsel. Fråga A4(1,5 p) Vilka delar av innerörat signalerar via nedre vestibularisnerven?
Sacculus och bakre båggången.
Kålle kände att hans visuella upplevelse av omgivningen inte fungerade när han hastigt vred huvudet. Detta beror på att hans ögon inte kan stabilisera på en fast punkt i synfältet under rörelsen.Fråga A5(2,5 p) Vilken fysiologisk reflex är då dåligt fungerande? Vilka neuron ingår i denna reflex?
Vestibulooculära reflexen (VOR). Första neuronet går från båggångarnas cupula till vestibulariskärnorna. Andra neuronet till ögonmuskelkärnorna. Tredje neuronet till ögonmusklerna.
Fråga A6(2 p)Vilka kranialnerver (namn men inte nr ger poäng och vi räknar inte CN 8) är inblandade för styrningen av ögonrörelser när man rör huvudet i en ”liggande åtta”? Motivera.
En sådan rörelse involverar både horisontella, vertikala och torsionellakomponenter så samtliga 6 yttre ögonmuskler behövs, dvs CN 3 oculomotorius + 4 trochlearis + 6 abducens.
Kålle har svårt att njuta av nöjesfältets åkattraktioner idag pgasin dåligt fungerande VOR reflex men han blir sannolikt återställd inom någon vecka om han rör på sig ordentligt (central kompensation). Men även den ”totalfriske” Efraim tycker världen är svajig när han går in i Lustiga Huset där väggar, dörrar och tak är lite sneda jämfört med våra vanliga rätvinkliga rum (vinklar mellan ytor är alltid 90 grader). Han står på ett horisontellt och plant golv och är nykter då han måste köra bilen hem eftersom Kålle har tagit en öl.Fråga A7(2 p) Hur förklarar du denna sinnesvilla (rumsförvirring) som rubbar välbefinnandet?
Vår rumsupplevelse behöver sinnesintryck från innerörat (påverkas inte i Lustiga Huset), proprioception (påverkas inte på plana golvet) och synintryck (sneda vinklarna är en ovan situation). Intrycken behöver bearbetas i vestibulariskärnorna (Efraim är pigg och rask i CNS) och muskulära korrektionsmönstren behöver fungera (opåverkade i Lustiga Huset). De ovanliga synintrycken är mest sannolikt orsaken till upplevelsen.
Efraim är faktiskt inte helt frisk, utan alltid hes pga en recurrenspares utan känd orsak. Fråga A8(3 p) Vilken kranialnerv utgår recurrensnerven från? Vilka andra motoriska funktioner i huvudhalsområdet utanför larynxområdet har denna kranialnerv?
N laryngeus recurrens utgår från N vagus (N X). Muskulatur till mjuka gommen och svalgets övre och nedre delar (2 av 3 grupper ger full poäng)
N laryngeus recurrenskan skadas tex under operation (t.ex. tyreoidea) eller pga. tryck (t.ex. tumör) vilket kan orsaka röstrubbningar hos patienten. Efraim är hes pga. en idiopatisk recurrenspares.Fråga A9(4 p) Generellt, vilka strukturer i en nerv kan skadas av tex tryck/trauma, och vad är konsekvensen av de skador Du nämner.
Myelin/demyelinisering (leder till långsammare aktionspotential); axon/axonal degeneration då aktionspotential inte kan föras vidare till målorganet (tex muskel) dvs svag signal/bortfall av signal; blodkärl/blödning/ skadar nervfibrer pga ischemi/hypoxi.
Efraim tycker K5 är en bra kurs, och är glad att svalgstatus inte längre tränas på neurodelen. Han är väldigt känslig i halsen och minns med fasa hur han blev undersökt på vårdcentralen för halsont och nästan kräkte.Fråga A10(3 p)Hur gör du för att utlösa svalgreflexen på en patient / försöksperson? Vilket funktionellt område skulle du kunna använda för detta och varför?
Berör området vid tonsillen på respektive sida med en munspatel. Man kan även beröra svalgväggen och tungans bakre tredjedel med något föremål som utlöser reflexen. Dessa områden är innerverade av N glossofaryngeus.
Efraim är fascinerad av tungans otroliga rörelser och många funktioner.Fråga A11(3 p)Efraim undrar nu hur tungan innerveras sensoriskt och avseende smaken. Kan du svara honom vilka kranialnerver som är inblandade?
Främre två tredjedelarna innerveras av N trigeminus (N V) avseende känsel och N facialis (N VII) avseende smak. Bakre tredjedelen innerveras avseende smak av glossofaryngeus (N IX), och även avseende känsel är det N IX. Längstned mot larynx kan vagus (NX) vara inblandat men detta krävs ej för full poäng.
Hugo, 42 år, söker vårdcentralen med orsak av ett skadat ben. Han säger att han ramlade under gårdagskvällen nere på stan och vill nu veta om det är brutet. Då ni diskuterar omständigheterna närmare framkommer det att Hugo druckit en hel del alkohol och även tagit kokain innan olyckan. Han kommer inte ihåg så mycket av tiden kring olyckan och säger att han var mycket påverkad. Då ni diskuterar alkoholen vidare säger Hugo att han blir pigg och alert av lite alkohol men då han dricker mer så blir han seg, trött, klumpig och ouppmärksam vilket kan ha bidragit till olyckan.Fråga B1(2 p)Förklara den molekylära/neurokemiska bakgrunden till alkoholens dosberoende effekt på pigghet/trötthet hos Hugo.
Alkohol binder primärt till ligand-styrda jonkanaler, bland annat GABA-A och NMDA-receptorer, vilka potentieras (GABA-A) eller hämmas (NMDA). Via indirekta mekanismer (som bl.a. innefattar frisättning av beta-endorfin) orsakar alkohol även dopaminfrisättning. Dopaminfrisättningen leder till pigghet och energi. Vid högre doser tar de generellt GABA-förstärkande effekterna över ochleder till trötthet och sedering.
Fråga B2(2 p)Beskriv den akut belönande verkningsmekanismen för Kokain. Svaret bör innehålla molekylära mekanismer och nämna var i hjärnan effekten utövas.
Kokain hämmar dopamintransportören DAT. Detta leder till ett minskat återupptag ur synapsklyfatan/extracellulärrummet och därmed till ökade dopaminnivåer somkanverka på postsynaptiska dopaminreceptorer. För belöning är effekten i nucleus accumbens förmodligen central.
Då du frågar om Hugo brukar bli så påverkad säger han att han förr i tiden ofta blev väldigt berusad. Han brukade i flera år bland annat kokain, amfetamin och stora mängder alkohol. I början skedde detta huvudsakligen vid fester men efterhand blev ”festerna” allt vanligare och han tog även droger då han var ensam. Han slutade dock både med spriten och drogerna för två år sedan men ”trillade dit” igen nyligen. Detta skedde samtidigt som han åter blev tillsammans meden före detta flickvän som han bodde ihop med under stora delar av sin ”festande” tid. Hon hade dessvärre inte helt lyckats sluta med drogerna och Hugo menar att hon nu ”drog med honom ner igen”.
Fråga B3a (1 p)Vad kallas det när man börjar bruka droger igen efter ett uppehåll?
Fråga B3b (1,5 p)Vilka generella typer av utlösande faktorer kan leda till detta?
Fråga B3c (1 p)I vilken/vilka av dessa kategorier skulle du placera den utlösande orsaken i Hugos fall? Motivera kort.
a,) Återfall; (b)Stress. Drogminnen; exponering för företeelser som personen associerar med drogintag (cues). Intag av låg doser av drogen (priming); (c) För Hugo ledde förmodligen flickvännen och hela den värld hon förde med sig till en aktivering av mängder av drogminnen. Eftersom droger fanns tillgängliga är det inte osannolikt att ”primande” effekter av intag av mindre mängder också spelat in.
Fråga B3b (1,5 p)Vilka generella typer av utlösande faktorer kan leda till detta?
För att drogminnen ska utlösa återfall krävs det ju att de en gång skapats och att företeelsen (t.e.x. en plats, sak eller person) av hjärnanassocieratstill drogen och klassats som eftersträvansvärd och viktig. Fråga B4(3p)Beskriv på molekylär och cellulär nivå hur (och var) ett klassiskt drogminne skapas.
Drogen frisätter dopamin i nucleus accumbensvilket är en signal som visar att vad vi nu upplever är eftersträvansvärt och viktigt. Karakteristika hos omgivningen signaleras till accumbens (och relaterade områden) via cortikala strukturer och synaptisk plasticitet uppstår då dopamin och glutamaterg signalering möts. Glutamat står för specifik kontext och dopamin för motivation (reward prediction error). Detta leder till förstärkning och försvagning av synapser vilket kopplar företeelsen till stark motivation.
Hugo säger att en stark anledning till att han brukat droger är att han känt sig hemma i den drogtagande kretsen. Han tyckte skolan var tråkig. Han var för rastlös för att kunna tillgodogöra sig lektionerna och hade svårt att hålla tråden och faktiskt slutföra något. Hanbeskriver sig också som en person som tar beslut ”med hjärtat” utan att direkt tänka efter och han säger att han drivs av plötsliga och ibland starka impulser.Fråga B5(2 p)Diskutera hur dessa personlighetsdrag kan tänkas ha påverkat Hugos relation till droger och nämn en hjärnstruktur vars funktion är viktig för ovan nämnda funktioner/drag
Låg impulskontroll är en riskfaktor för beroendeutveckling. Detta blir ytterligare tydligt vid ADHD (vilket man kan spekulera kring att Hugo möjligen har lidit (eller lider) av) som är associerat med en mycket klar riskökning. Prefrontalcortex är viktig för impulskontroll och exekutiv funktion.
Då du frågar Hugo hur det kom sig att han började ta tyngre droger säger han att han förutom eufori och energi också upplever en känsla av fokus och minskad rastlöshet då han tar amfetamin och kokain. Han säger att han hört att barn med den typ av problem han hade i barndomen får amfetamin nuförtiden och att man därmed kanske kan betrakta hans amfetaminbruk som en sorts självmedicinering.Fråga B6(1 p)Finns det någon verklighetsbakgrund till Hugos tankar om självmedicinering? I så fall vilken?
ADHD behandlas ofta med amfetamin eller likande preparat, t.ex. metylfenidat.
Metylfenidat som har en amfetaminliknande verkningsmekanism används som behandling vid ADHD. Ibland används även amfetamin. Fråga B7 (3 p)Hur kommer det sig att man inte utvecklar ett beroende vid ADHD-behandling med metylfenidat eller amfetamin?
Vid ADHD ges metylfenidat eller amfetamin i lägre doser än vad som används då amfetamin används som drog. Detta leder till en mindre extrem dopaminökning. Vid behandling ges substanserna även via administrationssätt (vanligen kapslar) som göratt dopaminhalten stiger långsammare och aldrig når samma topp-koncentrationer som man får då man tar amfetamin som drog (t.ex. i.v. injektion). Förmåga att ge snabb koncentrationsökning av dopamin och hög toppnivå av dopamin är båda faktorer som gör substanser beroendeframkallande.
Fråga B8(1p)Det finns även andra läkemedel som kan lindra ADHD symtom men som inte tillhör amfetamingruppen. Nämn en sådan läkemedelsgrupp.
Noradrenalinåterupptagshämmare
Kalle, 40 år, har behandlats för sin andra depression som gått i remission. Han är på återbesök och har frågor avseende varför han har fått en depression. Ni samtalar runt detta och konstaterar att ni inte vet varför han fått depression men ni går igenom olika hypoteser.Fråga C1(5p)Hur kan depression förklaras utifrån dessa två modeller: monoaminhypotesen och hur inflammation kan ge depression.
Monoaminhypotes byggs på följande -monoaminantagonister ger depressiva symtom medan monoaminagonismer minskar depressiva symtom, MAO (monoaminoxidas)-hämmare ökar monoaminnivåer samt minskar depressiva symtom, reserpin tömmer vesikler på monoaminer och ger depressiva symtom.Inflammation –flera studier visar att inflammation kan utlösa depression. Behandling med läkemedel som påverkar immunsystemet kan utlösa depression. Mekanismerna är föreslagna gå via uppreglering av SERT och DAT (återupptaget av monoaminer i synapsklyftan) vilket ger minskning av monoaminer i synapsklyftan, minskad underhåll av nervsystemet (BDNF minskar) vilket ger minskad hjärnvolym/connektivitet, tryptofan metaboliseras mer via IDO-pathway till en för depression ogynnsam balans mellan KYNA och QUIN samtidigt som mindre serotonin bildas, ökad aktivitet i HPA-axeln med ökat cortisol som nedreglerar BDNF, modulerar neural aktivering som ger kognitiva besvär och allmän sjukdomskänsla.
Det visar sig att Kalle har sexuella biverkningar av läkemedlet sertralin (SSRI). Ni kommer fram till att det troligen är serotonerga biverkningar och kommer överens om att byta läkemedel. Fråga C2(1 p)Nämn ett antidepressivt läkemedel (eller grupp av läkemedel) som inte har serotonerg mekanism.
Återupptagshämning av dopamin och noradrenalin (bupropion)
Kalle (som är 40 år) påbörjade medicinering mot depression i december 2020 och är i mars 2021 i remission. Hanönskar avsluta medicineringen snarast. Utifrån att detta är hans andra depression och det har inte funnits alarmerande symtom i form av självmordsförsök eller psykos så vill han veta när han kan avsluta medicineringen med antidepressiv medicinering. Fråga C3(1 p)Utifrån rekommendationer, när kan han sätta ut medicineringen (ge datum: månad år) om han är fortsatt stabil?
Efter två depressioner rekommenderas behandling 2 år från remission, således utsättning mars 2023 (godkänner dec 2022-juni 2023).
Fråga C4(1,5 p)Efter två månader återkommer Kalle och är försämrad med hypomani. Du omvärderar diagnosen från recidiverande depression. Vilka diagnoser kan vara rimliga?
Bipolärt affektivt syndrom typ 1, bipolärt affektivt syndrom typ 2 eller cykloid psykos.
Fråga C5(1,5 p)Hur skiljer sig bipolärt affektivt syndrom typ 1 och 2 samt vilken behandling är förstahandsval för underhållsbehandling?
Bägge har depressioner men bipolärt affektivt syndrom typ 2 har hypomanier, de uppfyller aldrig kriterier för mani vilket typ 1 gör. Litium är stämningsstabiliserare för bägge tillstånden och förstahandsval.
Uppmärksamhet är en viktig komponent i ett antal psykiatriska störningar. Fråga D1 a-c(7,5 p)a)Vad är uppmärksamhet? Ge exempel på olika typer av uppmärksamhet. b)Hur utvecklas uppmärksamhet från tidig barndom till vuxenåldern och vilka mekanismer är involverade i regleringen av uppmärksamhet? c)Ge exempel på 2 utvecklingsrelaterade psykiatriska störningar där uppmärksamhet spelar en central roll. Redogör för hur uppmärksamheten är påverkat i respektive tillstånd och vilka konsekvenser blir det på basen av uppmärksamhetsproblem?
a)Uppmärksamhet är selektiv funktion inom varseblivning som innebär att vissa aspekter i omgivningen fokuseras. Exempel: tex delad uppmärksamhet (joint attention), selektiv uppmärksamhet, bibehållen uppmärksamhet.b)Utveckling: ett litet barn kan vara uppmärksam endast korta stunder, förmågan utvecklas successivt till bättre och mer komplext. Mekanismer: vakenhetsreglering som bas, top-down och bottom-up kontroll, motivation, dopamin-och noradrenalin transmission, fem huvudsakliga nervkretsar involverade.c)ADHD (ouppmärksamhet) och autism (joint attention), konsekvenser tex vid ADHD slarvfel, frånvarande, missar råd, glömsk; vid autism avvikelser tidigt i socialt samspel och kommunikation.
Fråga D2 a-e(2,5 p)Definiera följande begrepp. Ge vid varje begrepp ett exempel på en psykiatrisk störning där begreppet har en mekanistisk relevans, motivera dina svar.a)Exekutiva funktionerb)Adverse childhood experiencesc)Theory of mindd)Central koherense)Anknytning
a) Exekutiva funktioner: Hjärnans och psykets exekutiva system reglerar planering och genomförande av handlingar samt för målstyrd hantering av problem och uppgifter som vi ställs inför. Hot och cool EF. Exempel på störning: autism, ADHD.
b) Adverse childhood experiences; samlingsbegrepp för olika svåra livsomständigheter under barndomen inkl vårdsutsatthet. Exempel på störning: PTSD.
c) Theory of mind: Uppfattning om andra varelsersmedvetande, reflektion om att både man själv och andra har samma typ av medvetande. Grunden för förmågan att mentalisera. Exempel på störning: autism.
d) Central koherens: Kognitiv stil där man i normalfallet försöker att samla ihop en mängd information från omvärlden till en koherent (sammanhängande) meningsfull helhet. Exempel på störning: autism.
e) Anknytning: En medfödd predisposition, vilket innebär att barnet från födelsen har förmågor och beteenden som är inriktade på att anknyta till omsorgspersoner. Exempel på störning: anknytningsstörning.
Ole F 29 år och tidigare helt medicinfri och anger inga besvär än nedanstående i sitt dagliga liv.Han söker dig som underläkare på öronkliniken pga att han sedan någon månad inte känner några lukter. Fråga A1(3p)Vilka treprincipiellt skilda mekanismer tänker du på när du nu ska ta reda på orsaken i detta fall? Varför känner han ingen lukt i dessa tre fall?
Når doftmolekylerna fram till receptorerna (nässlemhinnesvullnad)? Är luktsinnesepitelet utslaget av något agens? Är luktnerverna ur funktion pga någon stor tumöri främre skallgropen?
Ole Factorius berättar inget speciellt som kan ge dig lösningen på problemet. Du har redan på K5 hört att det ofta är framgångsrikt att försöka minska nässlemhinnesvullnaden även om patienten inte känner några större sådana besvär. Oleundrar lite hurdet skulle kunna inträffa en förbättring av symptomen i så fall.
Fråga A2(4p)Kan du ge honom lite anatomiska kunskaper för att förståhur den här behandlingen mot nästäppa skulle kunna förbättra luktförmågan, evi form av en ritad bild? (KOLLA KVALITETEN!) För fullpoäng önskas 5 relevanta anatomiska strukturer eller egenskaper.
Rita en bild som visar ett anatomisktsnitt genom de två näshålorna så att nässeptum, näsmusslorna, maxillaris bihålorna, lamina cribrosa och främre skallgropenframgår. Det finns andra tänkbara val av anatomi att redovisa också.
Fråga A3(2p) För vilken neurodegenerativ sjukdom är det vanligast med lukt-bortfall tidigt i förloppet och vad beror luktbortfallet på?
Parkinsons sjukdom. Degeneration av nervceller i bulbus olfactorius.
En hypotes för patogenesen vid Parkinsons sjukdom är att näsan utgör en port för patologin och att sjukdomen ”sprider sig” från luktsystemet till övriga delar av hjärnan. Man talar ibland om ”prion-lik” spridning.
Fråga A4(2p)Beskriv vad en prionär och hur en prion kan leda till fler prioner. Nämn också en klassisk prionsjukdom.
En prion är en infektiös partikel som består av ett felveckat endogent protein. Prionerna har förmågan att påverka normala exemplar av det endogena proteinet så att de också antar en felveckad form och blir”infektiösa”. Prioner behöver alltså inte DNA eller RNA för att föröka sig men är beroende av tillgång till endogent tillverkade proteiner att omforma. De klassiska prionsjukdomarna som exempelvis Creutzfeldt-Jakobs sjukdom beror på patologisk veckning i PrP (Prion protein).
Motorneuron i ryggmärg och hjärnstam samt övre motorneuron i motoriska delar av hjärnbarken.
Vid de neurodegenerativa sjukdomarna ses olika typer av ansamlingar av felveckade proteiner.
Vilkaproteiner ser man ansamlingar av vid:
a) Parkinsons sjukdom
b) Frontotemporal demens
c) Amyotrofisk lateralskleros(ALS)
d) Alzheimers sjukdom?
Försök att även skriva ut fulla namn om du använder förkortningar.
a) Alfa-synuklein
b) Tau (mikrotubuli-associerat protein tau)
c) TAR-DNA binding protein (TDP43), Superoxid dismutas (SOD-1) med flera
d) Amyloid beta prekursor protein (APP) och Tau
En annan orsak till bortfall av luktsinnet kan vara tumörer. Ole säger dock att han inte är rädd för någon tumör eftersom nervceller inte kan dela på sig och därför inte borde ge upphov till tumörer.
Fråga A7(2p)Hur kommer det sig att intrakraniellatumörer inte är så ovanliga trots att nervceller inte kan dela sig? Diskutera detta och beskriv vilka typer av tumörer som är vanligast intrakraniellt
De tumörer som uppstår i hjärnan utgörs till stor del av meningiom, glioblastom och hypofystumörer, vilka inte utgår från nervceller. En del intrakraniella tumörerna är också metastaser (ca 1/3) och kommer från celler utanför hjärnan.
Vid återbesöket 1 månad senare är OleF:s symptom inte något bättre alls. Det har nu även kommiten remiss angående Ole från distriktsläkaren. Oleär sjukskriven för yrsel via honom sedan 3 månadertillbaka och det verkar inte gå över av sig självt. Han ber om en yrselutredning och att du fortsätter sjukskrivningen. Du undrar förstås varför du inte klarade att få fram yrselproblemen i anamnesen när ni träffades angående luktbortfallet nyligen.När Ole kommer till mottagningen för sina yrselbesvär så berättar han att det är tur att mottagningen ligger på höger sida av gatan. Det verkar när du fördjupar anamnesen som han alltid vill undvika att svänga åt vänster pga att han då blir mycket störd i sin balanseringsförmåga. Oleundrar om hans besvär har något att göra med luktproblemet.
Fråga A8 (2p) Varför tror du Ole har svårt att snabbt vrida sig mot vänster när det inte är något problem mot höger?Han har inga symptom från extremiteter, leder eller nacke.
Hans vestibulooculär (VOR) reflex från höger sidans laterala båggång fungerar bra och reagerar vid rotation mot höger men hans vänstra båggångsfunktion är dåligt fungerande. Därför kan rörelser mot vänster inte detekteras mer än till mycket liten grad.
VOR behöver röra ögat i vänster-höger riktning vid Oles huvudvridningar genom att aktivera bulbens yttre muskulära rörelseapparat.
Fråga A9 (2,5p) Vilka muskler som hanterar höger-och vänsterrörelser fungerar normalt hos Ole trots skadan? Vilka är dessas rörelser och innervation? Motivera dessutom vilka muskler som inte fungerar (men beskriv dem inte).
Alla musklerna fungerar normalt –vid rörelser mot Oles friska sida rör sig ju ögonen åt båda håll genom VOR och den återställande saccaden i motsatt riktning. De muskler som används i horisontalplanet på vardera sidan ärM. Rectus medialis fäster medialt på bulben. Drar ögat inåt. Innerveras av N. Oculomotorius.M. Rectus lateralisfäster lateralt på bulben. Drar ögat utåt. Innerveras av N. Abducens.
Ole fortsätter att vara otursförföljd av sjukdomstecken. Han märker en morgon att han inte kan vissla och hela höger ansiktshalva är svagare än vanligt när hangrimaserar framför spegeln. Det läcker kaffeur höger mungipa vid frukosten. Några motoriska symptom märks inte i resten av kroppen.
Fråga A10(4p)Vilket tillstånd har Ole Fdrabbats av? Vilka andra bortfallstecken till följd av detta tillstånd kan han samtidigt ha drabbats av?
Perifer facialispares höger sida. Smakbortfall höger främre 2/3 av tungan. Nedsatt tårproduktion höger öga. Skrälligt hörselupplevande höger öra pga utslagen stapediusreflex.
Fråga A11(1,5p)Var sitter tårkörteln som kan få nedsatt funktion hos Ole?
Lateralt kranialt om ögat i orbitan.
Berit är 19 år och studerar. Hon har varit på en studentfest på fredagen och druckit en del alkohol. Hon kom hem vid 3-tiden. Vid 8 tiden på morgonen hör hennes föräldrar konstiga ljud från hennes rum och när de kommer in har Berit ryckningar i hela kroppen och andas inte. Anfallet slutar efter 2 minuter och Berit förs till akutmottagningen där du träffar henne. Du hittar där inget avvikande vid undersökning eller laboratorie-prover. Du beställer en EEG undersökning.
Fråga B1(3p)Redogör för de fysiologiska mekanismerna bakom EEG potentialer och epileptiform aktivitet?
EEG-signalen är alltså summan av postsynaptiska potentialer från pyramidceller som mäts mellan en aktiv elektrod och referenselektron. Ju fler nervceller som samtidigt alstrar postsynaptiska potentialer med samma polaritet, desto högre blir amplituden. Jumer synkrona nervcellerna är, desto kortare blir durationen på EEG-vågen. En grupp celler som aktiveras hypersynkront ger en hög våg med kort duration = en spetsig våg, dvs epileptiform aktivitet.
Fråga B2 (3p) När du planerar din vidare utredning utgår du från de möjliga etiologierna. Man brukar dela in dem i 6 olika huvudgrupper. Vilka är dessa?
Strukturella skador, metabola sjukdomar, genetiska faktorer, infektioner, immunologiska orsaker och okänd genes.
Du går vidare med en magnetkameraundersökning som visar en tumör som beskrivs som ett misstänkt gliom. Fråga B3(3p) Gliom klassificeras histologiskt av WHO i ett antal diagnoser. Redogör för dessa.
Grad 1: Pilocystiskt astrocytom. Grad 2: diffust astrocytom, oligodendrogliom. Grad 3: anaplastiskt astrocytom, anaplastiskt oligodendrogliom. Grad 4: Glioblastom
Magnetkamera visar misstanke om ett låggradigt astrocytom.Fråga B4(3p)Berit har hög risk för nya epilepsianfall. Vilka är de viktigaste verkningsmekanismerna för epilepsiläkemedel (antiepileptika)?
Inaktivering av Na-kanaler, aktivering av K-kanaler, inaktivering av Ca-kanaler, förstärkning av GABA-aktivitet, inhibering av glutamat-aktivitet.
Du vikarierar som underläkare på vårdcentralen och har fått som uppgift att göra några BVC läkargranskningar. Emil är en 3 år gammal pojke som kommer på besök tillsammans med sina föräldrar. Du har precis lärt dig begreppet ESSENCE och vill screena Emil utifrån detta koncept. Fråga C1(1p)Vad är ESSENCE och varför det är viktigt med tidig screen av ev ESSENCE problematik?
Fråga C2(2p)Ge exempel på ESSENCE symptom som du vill fråga Emils föräldrar om.
Early Symptomatic Syndromes Eliciting NeurodevelopmentalClinical Examinations dvs olika symptom som kan indikera problem i utvecklingen. Tidigt upptäck viktig eftersom ESSENCE medför negativ långsiktig risk för bla misslyckande i skolan. Tidig upptäck ger möjlighet för habilitering, stöd och prevention. Sömn/dygnsrytm, motorik, perception/sensorik, språk/kommunikation, aktivitet/uppmärksamhet, inlärning/minne, social interaktion, beteende-och känsloreglering, generell utveckling
Din ESSENCE (Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical examinations) -screen ledde faktiskt till misstankar om problem i ömsesidig social kommunikation och intresse. Du remitterade Emil till vidare utredning och han fick senare en autismdiagnos. Det framkom även att Emils storebror hade ADHD.
Fråga C3(4p)Jämför autism och ADHD vad beträffar debutålder, symptom, genetik, avvikelser i hjärnans utveckling och funktion (inkl involverade neurotransmittorer) samt de neurobiologiska mekanismer.
Autism: Debut ->6månSymptom –problem i social interaktion och kommunikation, begränsat/repetitivt beteende Genetik -Monogena syndrom, polygenetisk. Kandidatgener: synaps, neurit utväxt, cell migration, neural/glia proliferation, neurogenes Avvikelser i hjärnans utveckling och funktion: övertillväxt under första åren, större CSF volym, problem i exekutiva funktioner inkl ToM, Central koherens; Bla Glutamat, GABA, nervtillväxtfaktorer Neurobiologiska mekanismer: Överskott av neuroner, lokal hyperkonnektivitet synapspruningsdefekt, mikrogliadefekt
ADHD:Debut > 4 år Symptom –Ouppmärksamhet, hyperaktivitet, impulsivitet Genetik -PolygenetiskKandidatgener: DA och 5-HT, jonkanaler, neurotransmission, adhesion Avvikelser i hjärnans utveckling och funktion: Försenad mognad, olika nervkretsar involverade, problem i uppmärksamhet, exekutiva funktioner inkl känsloreglering, belöning Neurobiologiska mekanismer: Konnektivitets problem, synapsfunktionsstörningar
Du ville också screena Emil för Adverse childhood experiences. Fråga C4(1,5 p)Vad är det för ACE faktorer som är viktiga att screenaför hos en tre-åring?
Våldsutsatthet, skilsmässa, våld i hemmet
Fråga C5(3,5 p). Hur kan många, tidiga ACE (>4) påverka hjärnans utveckling? Redogör för mekanismer.
-Avvikelser i kroppens stresshantering och det inflammatoriska systemet.
Du är AT-läkare vid en psykiatrisk akutenhet när polisen inkommer med en man. Patientens identitet och tidigare sjukdomshistoria är okänd. Polisen rapporterar att mannen hittats på tågstationen där han uppträtt inadekvat, talat med papperskorgarna och promenerarpå spåren. Berättar även att han är rädd för alla demoner som sitter på taken runt stationen. Därefter går polisen.Fråga D1(1p)Vilken diagnos är mest sannolik?
Patienten är psykotisk. Det mest sannolika är att det är en schizofren sjukdom alternativt drogutlöst psykos. Oftast är patienter med schizofreni välbehandlade men han kan ha försämrats tex om han slutat medicinera. Psykotiska symtom kan förekomma vid flera tillstånd men det är mindre troligt att det beror på affektiv sjukdom eller epilepsi.
Patienten läggs in inom slutenvården och erhåller akutmedicinering. Patienten har förbättrats och vi vet nu att han är 40 år, heter Magnus och bor i Stockholm. Det framkommer att han har vårdats inneliggande flera gånger inom psykiatrisk slutenvård i Stockholm. Det framkommer en osäkerhet om diagnosen är schizofreni eller ett bipolärt affektivt syndrom manisk fas med psykotiska symtom.
Fråga D2 (3p) Hur gör du för att differentialdiagnostisera mellan schizofreni och bipolärt affektivt syndrom manisk fas med psykotiska symtom, samt hur skiljer sig den farmakologiska behandlingen mellan dessa?
Schizofreni är en psykossjukdom där symtomfria perioder är ovanligt medan för bipolärt affektivt syndrom finns eutyma perioder. Journalgenomgång/beställa journaler, anamnes av patient och anhöriga ger värdefull information; kanske i större omfattning än status och observation på avdelningen. Strukturerad diagnostik behövs tex LEAD, där en strukturerad intervju behöver ingå. Bipolärt affektivt syndrom behandlas primärt med stämningsstabiliserande medicinering medan schizoaffektivt syndrom behandlas med antipsykotisk medicinering.
Fråga D3(3p)Nästkommande dag görs en fördjupad bedömning. Huvudsymtomen för schizofreni brukar delas in i tre grupper (ibland används fyra grupper om affektiva syndrom räknas). Vilka är dessa tre grupper och ange ett symtom från respektive grupp.
Till positiva symtom räknas: Hallucinationer, tankestörningar med desorganisering av talet och beteendet, vanföreställningar.
Till negativa symtom räknas: Självförsjunkenhet, känslomässiga störningar
Till kognitiva symtombilden hör ett dysexekutivt syndrom med svårigheter med: Planeringsförmågan, problemlösningsförmågan, arbetsminne
Fråga D4(3p)Diagnosen blir efter fördjupad bedömning schizofreni. Patienten är återinsatt på haldol 3mg (det han haft i Stockholm). Magnus klagar på biverkningar i form av laktation samt stelhet i lederna. Vilka är mekanismerna för respektive biverkan?
Laktation beror på dopaminblockad i tuberoinfundibulära banan. Den toniska utsöndringen av dopamin i denna bana bromsar i normalfysiologin prolaktinfrisättningen men med dopaminblockad försvinner bromsen. Nigrostriatal banan har stor betydelse för motoriken. Vid dopaminblockad uppstår extrapyramidala symtom (tremor, stelhet, parkinsonistiska symtom).
Fråga D5 (2p)Förutom de tuberoinfundibulära och nigrostriatal banorna brukar två andra dopaminerga bonorsbetydelse vid schizofreni lyftas fram. Vilka är dessa två banor och vilka symtom vid schizofreni tillskrivs dessa banor?
Mesolimbiska banan är involverad i de positiva symtomen.Mesocorticala banan är involverad i kognitiva och negativa symtom vid schizofreni (även affektiva symtom).
Svante 74 år icke rökande fdmontör är hes sedan några månader utan infektionstecken eller annan känd anledning. Det finns ingen annan pågående sjukvårdskontakt eller akut i situationen.Svante låter hes och på direkt fråga så anger han att han inte orkarropa högt på barnbarnets fotbollsträningar längre. Han remitteras till stämbansinspektion på öronkliniken. Den VÄNSTRA bilden du ser är Svantes utseende när han andas in. HÖGRA bilden är det normala utseendet (bortse från att den är vänd upp och ner).
Fråga A1a(2p)a) Vilket av Svantes stämband har dålig eller ingen rörlighet? Motivera.
Fråga A1b (2p)Vad heter detta tillstånd?
Vänster sida, stämbanden är öppna bakåt och går ihop framåt. Recurrenspares (pares av n laryngeus recurrens).
Fråga A2(3p) Vilken kranialnerv utgår recurrensnerven från? Vilka andra motoriska funktioner i huvudhalsområdet utanför larynxområdet har denna kranialnerv?
N laryngeus recurrens utgår från N vagus (N X). Muskulatur till mjuka gommen och svalgets övre och nedre delar (2 av 3 grupper ger full poäng).
Fråga A3(3p)Hur gör du för att utlösa svalgreflexen på en patient / försöksperson? Vilket funktionellt område skulle du kunna använda för detta och varför?
Berör området vid tonsillen på respektive sida med en munspatel. Man kan även beröra svalgväggen och tungans bakre tredjedel med något föremål som utlöser reflexen.
Fråga A4(3p)Svante undrar nu hur resten av tungan innerveras sensoriskt och avseende smaken. Kan du svara honom vilka kranialnerver som är inblandade?
Främre två tredjedelarna innerveras av N trigeminus (N V) avseende känsel och N facialis (N VII) avseende smak. Bakre tredjedelen innerveras avseende smak av glossofaryngeus (N IX), och även avseende känsel är det N IX. Längst ned mot larynx kan vagus (NX) vara inblandat men detta krävs ej för full poäng.
Astrid är 25 år gammal. Hon har utbildat sig till sjuksköterska och är sedan ett år tillbaka sammanboende. Astrid är sedan tidigare helt frisk. Hon har önskemål om att bli gravid och använder inte några läkemedel. Hon anser sig vara vegetarian, men fuskar en del. Hon använder inga vitaminer eller andra tillskott. Är fysiskt aktiv. Hon söker nu dig på vårdcentralen då hon sedan några dagar har smärtor i pannan och på kinden. Smärtorna kommer som hugg och upprepas under några minuter för att sedan försvinna under någon timme. Smärtorna kan utlösas av att det blåser. Du bedömer att Astrid har en neuralgi.
Fråga B1(3p)Vilken kranialnerv är påverkad och vilka grenar av den?Vad i kranialnervstatus är extra viktigt att sätta fokus på?
n.trigeminus, med påverkan på n.ophtalmicus och n. maxillaris men ej mandibularis. Undersökning av sensorik och motorik i ansikte samt cornealreflex.
Astrid önskar gå vidare med diagnostik för att klarlägga orsaken till smärtan. Du är positiv till att gå vidare med bilddiagnostik.Fråga B2 (2p)Vilken undersökningsmetod väljer du och varför.
MR med kontrast
Fråga B3(2 p)Vilka fynd kan du förvänta vidlumbalpunktionen om Astrid har MS.
Lättcellstregring,intratekalimmunglobulinsyntes i form av högtIgG-index,oligoklonalaband
Fråga B4 (3p)Lumbalpunktion visar typisk bild för multipel skleros (MS). Vilka är de viktigaste bakomliggande immunologiska mekanismerna vid MS.
Autoreaktiva T-celler aktiveras av okänd orsak. Aktiverade T-celler passerar blod-hjärnbarriären vilket leder till en kaskad av immunreaktioner i CNS. Myelin/nervceller i CNS angrips vilket leder till försämrad nervimpulsbildning
Fråga B5 (2p)Vilken är verkningsmekanismen för natalizumab (Tysabri)? Vid utläkning sker en remyelinisering. Vilka celler i CNS bildar myelinskidan?
Effekten förmedlas genom att antikroppen binder till adhesionsmolekylen VLA-4 på lymfocyternas cellyta och blockerar dess bindning till adhesionsmolekylen VCAM-1 på kärlendotel i CNS. Därmed förhindras passagen av lymfocyter över blod-hjärn barriären.Oligondendrocyterbildar myelin
Du träffar Intisar Obaid, 75 år, på vårdcentralen för ett återbesök och förnyelse av recept. För två år sedan drabbades Intisar av en stroke som hon fortfarande har en del restsymtom av. Intisar fick dock snabbt vårdoch en akut rekanaliserande behandling gavs endast två timmar efter symtomdebut. Intisars läkare sade att detta gjort att hon kom mycket lindrigare undan än vad hon annars skulle ha gjort.Då Intisar kom in till akutmottagningen började läkaren med att taanamnes och utförde en neurologisk undersökning/status. I status noterade hon bland annat motoriska bortfall i höger arm, ansikte och ben. Efter detta skickade hon Intisar på en undersökning. Fråga C1(2p)Vilken undersökning skulle du valt i första hand? Motivera!
Datortomografi av hjärnan. För att ta reda på om det är en blödning eller en ischemisk stroke. Detta är mycket viktigt att veta för fortsatt handläggning (undersökningen är dessutom snabb och tillgänglig).
Fråga C2 (1p)Nämn två huvudtyper av rekanaliserande behandling.
Trombolys
Trombektomi
Fråga C3 (4p)Hur kan rekanaliseringefter en eller flera timmar göra att symtom går tillbaka trotts att nervceller dör även efter en kort tid utan syre? Borde inte cellerna varadöda redan? Svaret bör innehålla kvantitativ information om flöden samt begrepp hämtade ur patologiboken.
I infarktens kärna, där blodflödet är <10ml/100mg/minut hamnar cellerna ganska fort i ett stadium av irreversibel utveckling mot nekros. I penumbran, den zon som ligger runt kärnan, blir cellfunktionen störd och man ser jon-störningar, acidos, ödem o.s.v. Här ligger flödet runt 10–25 ml/100g/minut. Dessa celler kan dock räddas om flödet återställs. Inom penumbran har cellerna större chans ju längre ut de ligger (ibland delas den in i P1 och P2). Dessa celler kan alltså återfå funktionen om flödet återställs. En mindre del skulle kanske rent av återfått funktionen utan rekanalisering och därmed orsakat en viss förbättring. Vid hjärtstopp hamnar hela hjärnan i zonen där perfusionen är <10ml/100mg/minut.
Fråga C4 (1p)Läkaren som Intisar träffade i samband med stroken menade att rekanaliseringen gjort stor skillnad för Intisar. Målet med rekanalisering är ju reperfusion. Samtidigt finns det något som kallas reperfusionsskada. Vad beror reperfusionsskada på, på molekylär nivå?
Vid reperfusion tillförs syre vilket bildar fria syreradikaler (hydroxylradikaler, superoxid, väteperoxid o.s.v.) vilka har cellskadande effekt.Reperfusionen gör också att leukocyter kan komma in i det skadade området, infiltrera och förvärra skadan. Trombocyter kan också aktiveras, sätta igen kärlen och ge ifrån sig skadande mediatorer.
Fråga C5 (3p)Är glutamat som frisatts från cellerna i strokeområdet skyddande eller skadligt? Motivera!
Det är skadligt. Glutamatet kan leda till excitotoxicitet. Glutamatet kommer aktivera glutamatreceptorer vilket leder till ökade Ca2+nivåer intracellulärt vilket leder till mer glutamatfrisättning (ond cirkel), bildning av fria radikaler, och aktivering av intracellulära signalvägar som leder till cellskada.
Fråga C6 (3p)Glutamat kan binda till ett antal olika typer av receptorer.Benämn och beskriv kort dessa.
- AMPA-receptorer. Jonkanaler. Exciterande. Släpper in natrium och i viss mån calcium.
- NMDA-receptorer. Jonkanaler. Exciterande. Släpper in Na och Ca. (Aktiviteten begränsas av magnesium-block)
- Metabotropa receptorer mGluR 1–8. G-proteinkopplade (finns både aktiverande och hämmande)
- (Kainat-receptorer. Jonkanaler. Huvudsakligen exciterande. Mindre studerade än de andra)
Fråga C7 (2p)Vad kallas den typ av problematik som Intisar beskriver och som innefattar en ökad tonus i muskeln? Vilket fynd förutom tonusökning kan du förvänta dig i neurologisk status från armen i fråga?
Spasticitet. Hyperaktiva reflexer (möjligen t.o.m. klonus men detta är vanligast för akillesreflexen).
Fråga D1(2p) Vad vet man om ADHD genetiken?
ADHD är polygenetisk sjukdom och sk common gene variants förklarar 40% av heritabiliteten. ADHD har hög ärftlighet, bla tvillingrisken är 70-80%.
Fråga D2(6p)Vad är exekutiva funktioner, hur utvecklas dom normalt och vilken typ av avvikelser ses i ADHD respektive autism?
EF indelar i hot and cool EF, dessa utvecklas ffa under skolåldern. I ADHD ses bla svårigheter i arbetsminne, uppmärksamhet, inhibition mm. Autism i sin tur kännetecknas av problem i hot EF, bla empatiförmågan
Fråga D3(2p)Vilken sorts avvikelser i hjärnans utveckling i ADHD har imaging studier visat?
Imaging studier har visat bla att ADHD barnens hjärnor i gruppnivå är något mindre än i kontrollgruppen och hjärnans mognad sker långsammare.
Våld mot barn är globalt omfattande problem och en viktig etiologisk faktor för olika psykiatriska sjukdomar.
Fråga D4 (2p) Redogör för olika former av våld mot barn, ge exempel.
Early life adversity, fysiskt/psykisktvåld, sexuella övergrepp,
Våld mot barn är globalt omfattande problem och en viktig etiologisk faktor för olika psykiatriska sjukdomar.
Fråga D5 (3p)Hur påverkar våldsutsattheten kroppen? Redogör för mekanismer för påverkan.
Akut och långvarig stress, påverkan på stressystemet och dess reglering (epigenetik), påverkan på det inflammatoriska och metabolasystemet, påverkan på celler och nervkretsar
Anna inkommer till beroendekliniken efter att ha druckit stora mängder alkohol de senaste fyra veckorna. Du undersöker henne och letar efter tecken på abstinens. Fråga E1(3p)Redogör för sex abstinenstecken = tala om vad du letar efter.
Tremor, pulsökning, Svettning, Blodtryck ökar, Ångest, Taktila förändringar, Psykomotor oro, illamående, Orientering sviktar, huvudvärk, synförändring, hörselförändring
Fråga E2(4p)Anna läggs in för avgiftning. Förutom tiamin, vilket läkemedel ordineras, vilken är verkningsmekanismen och varför behandlas tillståndet?
Bensodiazepiner slår på samma receptor som alkohol, GABA, vilket gör att en kontrollerad nedtrappning av GABA stimuleringen sker. Om inte detta görs riskerar Anna att utveckla de farliga tillstånden abstinenskramper och delirium tremens.
Fråga E3(3p)Det finns flera farmakologiska principer att använda efter avgiftning för att stötta patienter med alkoholbrukssyndrom. Ange tre av dessa farmakologisk verkningsmekanismer.
- Disulfiram (Antabus), hämmar aldehydedehydrogenas
- Akamprosat (Campral), GABA/Glut-balansen alternativt reglerar NMDAreceptor
- Naltrexon, är en my-opiatreceptorantagonist
- Nalmefen (selincro), är en my och kappa opiatreceptorantagonist
Du träffar Avin, 63 år, på ett vårdboende som är anknutet till vårdcentralen där du jobbar. Avin fick för fem år sedan diagnosen Alzheimers sjukdom. Hon blev snabbt sämre de första två åren efter diagnosen men efter det har läget stabiliserats något. Avin har ganska utbredda defekter i kognitiv funktion men de två kanske tydligaste är att hon har svårt att komma ihåg saker hänt de senaste åren och att hon ofta har svårt att hitta tillbaks till sitt rum efter att ha lämnat det. Korttidsminnet är betydligt mindre påverkat liksom hennes minnen från längre tillbaks i tiden. Fråga A1 (2p) Vilka relativt specifika molekylära förändringar skulle du förmodligen kunna se i Avins hjärna med hjälp av ett mikroskop och vad består förändringarna av på molekylär nivå?
Förmodligen skulle man kunna se senila plack bestående av beta-amyloid och neurofibrillära nystan bestående av fosforylerat tau i Avins hjärna om man hade möjlighet till mikroskopisk undersökning.
Fråga A2 (1p) De specifika symtom som beskrivs tyder på att en viss struktur i Avins hjärna är skadad. Vilken?
Hippocampus (och närliggande strukturer i temporalloben)
Hippocampus och omkringliggande strukturer tillhör en typ av barkområden som vi brukar kalla multimodala associationsområden. Närmare bestämt tillhör hippocampus det limbiska associationsområdet (också kallat ”temporal association area” på engelska). Fråga A3 (3p) Nämn två ytterligare multimodala associationsområden och beskriv mycket kort vilka strukturer de innehåller och deras funktion.
Främre (anteriora) associationsområdet: Prefrontalcortex. Planering, exekutiv funktion, personlighet, moral o.s.v.
Bakre (posteriora) associationsområdet: Posteriora parietalloben och angränsande delar av temporal- och occipital-lob. Visuospatial förmåga, uppmärksamhet, tanke, språk o.s.v
Vid minnesinlagring tros synaptisk plasticitet vara en nyckelmekanism. Detta kan ske genom klassisk plasticitet men också genom aktivering av ”tysta synapser”. Fråga A4 (2p) Vad är ”tysta synapser”, varför är de ”tysta” och vilken molekylär förändring leder till att de slutar vara tysta (vid exempelvis inlärning).
Tysta synapser har NMDA-receptorer men inga AMPA-receptorer. Detta gör att det frisatta glutamatet vid vilomembranpotential inte kan aktivera synapsen på grund av NMDAreceptorernas magnesiumblock. Tysta synapser kan aktiveras genom att AMPA-receptorer flyttas ut i det postsynaptiska membranet. Detta kan exempelvis ske vid inlärning och kan ske från intracellulära membranblåsor.
NMDA-receptorn är spridd i hela hjärnan. Detta gör att hämmare av NMDA-receptorn (NMDA-receptorantagonister) påverkar många olika hjärnfunktioner. Fråga A5 (3p) Ge ett exempel på en NMDA-receptorantagonist och beskriv några av NMDA-receptorantagonisternas vanligaste användningsområden.
Ketamin. Används bland annat som sövningsmedel, smärtlindrande (vid vissa kroniska smärttillstånd) och antidepressiv behandling (som alternativ till elektrokonvulsiv terapi, ECT). Utanför sjukvården finns också en användning som rekreationell drog. Fencyklidin/PCP är också en NMDAreceptorantagonist men används inte längre kliniskt.
Stig Bygel, 44 år och för övrigt frisk, har av olyckliga omständigheter fått ett ordentligt hål på högra trumhinnan och blev därför, av sin öronläkare, förbjuden att ta dykarcertifikat denna höst på Solna fridykarklubb. Fråga B1 (3p) Varför har Stig fått dykförbud efter att högra trumhinnan fått ett hål? Kan du hjälpa honom genom att beskriva vad som händer om han dyker i svenska höstvatten?
Stig vill nog inte riskera att få svenskt kallvatten rakt in i mellanörat då det stimulerar laterala båggången kaloriskt mkt kraftigt och aktiverar en VOR reaktion med nystagmus och rotatorisk yrsel under vattnet. Livsfara!
Fråga B2 (3p) Vad betyder VOR och vilka är de neuron som utgör VOR?
VOR betyder vestibulookulär reflex. De tre neuroner som utgör VOR är: första neuronet från innerörat till vestibulariskärnorna i hjärnstammen, andra neuronet till ögonmuskelkärnorna, tredje neuronet till effektororganen = ögonmusklerna
Stig begriper att han nog bör hålla sig på landbacken, liksom hans oroliga syster Otitia gjort ända sedan hon genomgick en operation där man borrade ett pyttelitet hål genom stigbygelns basplatta. Av misstag borrade man några tiondels millimeter för långt och det började droppa nån vätska ut ur hålet. Fråga B3 (2p) Beskriv anatomin som finns där man opererade och ange vätskans namn.
Stigbygelplattan ligger på ovala fönstret och när detta genomborras av misstag rinner perilymfa (extracellulärvätska, låg K, hög Na) från scala vestibuli ut
Fråga B4 (3p) Vad finns det för någon annan genomskinlig vätska i innerörat och var produceras den? I vilka delar av innerörat finns denna vätska?
Endolymfa, produceras i stria vascularis i scala medias ”yttervägg” i cochlean. Endolymfa finns även i båggångssystemet.
Du vikarierar som underläkare på vårdcentralen och har fått som uppgift att göra några BVC läkargranskningar. Emil är en 3 år gammal pojke som kommer på besök tillsammans med sina föräldrar. Du har precis lärt dig begreppet ESSENCE och vill screena Emil utifrån detta koncept. Fråga C1 (2p) Vad är ESSENCE och varför det är viktigt med tidig screen av ev ESSENCE problematik?
Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations dvs olika symptom som kan indikera problem i utvecklingen. Tidigt upptäck viktig eftersom ESSENCE medför negativ långsiktig risk för bla misslyckande i skolan. Tidig upptäck ger möjlighet för habilitering, stöd och prevention.
Fråga C2 (3p) Ge exempel på ESSENCE symptom som du vill fråga Emils föräldrar om.
Exempel på ESSENCE symptom som du vill fråga Emils föräldrar är sömn/dygnsrytm, motorik, perception/sensorik, språk/kommunikation, aktivitet/uppmärksamhet, inlärning/minne, social interaktion, beteende- och känsloreglering, generell utveckling
Fråga C3 (5p) Jämför autism och ADHD vad beträffar debutålder, symptom, genetik, avvikelser i hjärnans utveckling och funktion (inkl involverade neurotransmittorer) samt de neurobiologiska mekanismer.
Autism: Debut - >6mån. Symptom – problem i social interaktion och kommunikation, begränsat/repetitivt beteende. Genetik - Monogena syndrom, polygenetisk. Kandidatgener: synaps, neurit utväxt, cell migration, neural/glia proliferation, neurogenes . Avvikelser i hjärnans utveckling och funktion: övertillväxt under första åren, större CSF volym, problem i exekutiva funktioner inkl ToM (Theory of Mind), Central koherens; Bla Glutamat, GABA, nervtillväxtfaktorer. Neurobiologiska mekanismer: Överskott av neuroner, lokal hyperkonnektivitet synapspruningsdefekt, mikrogliadefekt
ADHD: Debut > 4 år. Symptom – Ouppmärksamhet, hyperaktivitet, impulsivitet. Genetik - Polygenetisk Kandidatgener: DA och 5-HT, jonkanaler, neurotransmission, adhesion. Avvikelser i hjärnans utveckling och funktion: Försenad mognad, olika nervkretsar involverade, problem i uppmärksamhet, exekutiva funktioner inkl känsloreglering, belöning. Neurobiologiska mekanismer: Konnektivitets problem, synapsfunktionsstörningar.
Du arbetar som underläkare vid psykiatriska öppenvården. Daniel, 33år, kommer på återbesök tillsammans med sin bror. Han är djupt deprimerad och har inte förbättrats av given behandling. Han har prövat olika läkemedel samt KBT utan effekt och vill nu veta vilka behandlingsmöjligheter som finns förutom psykoterapi och läkemedel riktade mot monoaminsystemet.
Fråga D1 (1p) Vad är definitionen för att patienten responderat på given behandling?
Definitionen för att patienten responderat på given behandling: Halvering av poäng på symtomskattningsskala, tex MADRS
Fråga D2 (3p) Vilka biologiska behandlingsalternativ och experimentella (att ge på försök/inte helt etablerade) alternativ finns för depressionsbehandling förutom läkemedel (alltså inte heller psykoterapi, aktivitetsbaserade eller sociala behandlingsmetoder)?
De biologiska behandlingsalternativ, förutom läkemedel, är: Elektrokonvulsiv terapi (ECT). Transcraniell magnetstimulering (TMS). Deep brain stimulation. Vagusnerv stimulering. Ljusterapi. Sleep deprivation.
Brodern har frågor avseende de olika behandlingsalternativen. Han undrar om det finns behandling som är specialanpassad utifrån de olika varianterna av SERT (serotonin återtransportör). Du svarar att det finns inga behandlingar avsedda för detta utan de olika varianterna av SERT har betydelse av andra orsaker. Fråga D3 (4p) Vad menas med olika varianter av SERT och vad kan det ha för betydelse avseende depression?
Alleler som deltar i kodningen av SERT finns i två varianter, lång (L) eller kort (S). Antalet traumatiserande livshändelsers utgör riskfaktorer för depression och självmord/självmordsbeteende; risken för depression eller självmord/självmordsbeteende ökar dessutom dramatiskt vid kombinationen S/S jämfört med L/L (och där kombinationen S/L utgör en mellangrupp).
Fråga D4 (4p) Hur kan de olika allelkombinationerna av SERT förklara att olika personer har olika känslighet för depression?
Stress når amygdala. Detta aktiverar subgenual ACC (Anterior Cingulate Cortex) som aktiverar dorsala ACC vilken i sin tur hämmar amygdala. Personer med kombinationen S/S eller S/L har en mindre effektiv kontakt mellan amygdala och ACC samt en minskad volym av ACC. Detta ger mindre hämning av amygdala.
Ni diskuterar behandlingsalternativ. Daniel och brodern är intresserade av elektrokonvulsiv terapi (ECT) men har en oro avseende om ECT ger minnesproblem. Du förklarar att det förekommer övergående retrograd och anterograd amnesi vid ECT behandling. Fråga D5 (2p) Vad menas med retrograd respektive anterograd amnesi vid ECT?
Retrograd amnesi är svårigheter med framplockning av minnen. Anterograd amnesi är bristande kodning men framförallt konsolidering av information.
Linda är 39 år, sambo utan barn. Hon arbetar som kassörska på ICA. Hon röker i regel 5-10 cigaretter per dag sedan 19 års ålder. Linda är i stort sett frisk förutom några få migränattacker per år. Hon tar paracetamol vid migränattack. Det är sällan Linda behöver kombinera med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel såsom Ibuprofen. Senaste 2 dagar har Linda tryckande smärta bakom hö öga. Smärtan blir särskilt uttalad vid ögonrörelser. Smärtan känns inte som samma smärta som den tidigare migränvärken. Linda tog 500 mg Alvedon vilket gav viss effekt. Men på kvällen hade hon svårt att se kontanter och räkna mynt från kunder. Hon upplevde dimsyn på hö öga. Fråga E1 (2p) Har Linda fått migränattack? Ange andra möjliga orsaker till Lindas besvär utifrån anamnesen?
Linda kan åter ha fått en migränattack. Men tryckande smärta som försämras vid ögonrörelser är inte typiskt karaktärsdrag för migrän. Med tanke på smärta bakom ögon med synnedsättning och ögonrörelse-relaterad smärta bör synnervsinflammation misstänkas. Övriga differentialdiagnoser kan vara Hortons huvudvärk, trigeminusneuralgi, spänningshuvudvärk, mm.
Följande dag vaknade Linda med blindhet i hö öga. Hon blev undersökt av ögonkonsult på Akuten på sjukhuset. Linda hade svullnad i hö ögonbotten, normalfynd i vä. Det finns defekt ljusreflex vid undersökningen. Ögonläkaren bedömde att Linda hade akut opticusneurit (ON), dvs synnervsinflammation. Fråga E2 (2 p) ON är ett vanligt debutsymtom vid multipel skleros (MS). Ange 3 andra vanliga symtom som förekommer vid MS debut.
Kraftnedsättning i en eller flera extremiteter är vanligaste debutsymtom vid MS, och ses hos cirka 40% av alla MS patienter. Känselrubbning i form av stickning, domning och pirrning förekommer som första symtom hos 21% av MS patienter. Övriga debutsymtom hos MS kan vara dubbelseende, yrsel, med flera andra symtom.
Fråga E3 (3 p) Beskriv ljusreflexdefekter hos Linda utifrån direkta och indirekta ljusreflexer.
Vid ON ligger skadan i främre synbanan. När man belyser Lindas hö öga, ses fördröjning eller avsaknad av pupillkontraktion på båda sidor, dvs både direkt och indirekt ljusreflex är abnorm eller fördröjd. Vid belysning av vä öga ses pupillkontraktion på båda sidor, dvs normal direkt och indirekt ljusreflex. När man svänger ljuset från vä till hö ses dilatation av pupillen på båda sidor. Detta beror på att afferenta eller inåtledande opticusnerven på hö sida skadats och ljusstimuli inte kan föras till efferenta nerven på normalt sätt.
Linda blir remitterad till Neurologmottagning för utredning ang MS och andra inflammatoriska tillstånd som drabbar nervsystemet. På nervstatus finner man att Linda har kraft- och känselnedsättning i vä arm och vä ben. Hon hade dessa symtom sedan ett par månader och symtomen har minskat spontant. Därför har Linda inte sökt sjukvården för detta. Fråga E4 (4 p) Utöver anamnes och nervstatus, vilka undersökningar bör ingå i utredning? varför?
Magnetisk resonanstomografi (MRT) av hjärna och ryggmärg och cerebrospinal vätska (CSF = ryggvätska) via lumbalpunktion bör utföras.
MS är en inflammatorisk sjukdom som drabbar centrala nervsystemet, dvs hjärna och ryggmärg.
MRT har hög upplösning och kan undvika benstörningar och görs som rutinundersökning vid bland annat misstänkt MS.
I CSF vid MS finns ofta tecken på pågående inflammation, bland annat ökat antal mononukleära celler och oligoklonala IgG band specifikt i CSF utan motsvarighet i serum, vilket ger stöd för MS diagnos.
Skriv de ord som saknas nedan beträffande MS karaktärerna. MS diagnostik är baserad på fynd av spridning av inflammatoriska lesioner i (a) ——– och i (b)————–. Detta innebär antal kliniska (c)————- vid minst 2 olika tidpunkter och symtom från minst 2 olika (d)————– av hjärnan och ryggmärgen.
MS diagnostik är baserad på spridning av inflammatoriska lesioner i (a) tid och i (b) rum. Detta innebär att antal kliniska (c) skov uppträder vid minst 2 olika tidpunkter, och symtom förekommer från minst 2 olika (d) anatomiska lokalisationer av hjärnan och ryggmärgen
Fråga E6 (3 p) Sammanfatta kort sjukdomsmekanismer vid MS
MS betraktas idag som en autoimmun sjukdom. Av okänd anledning aktiveras autoreaktiva T och B lymfocyter i periferin. Aktiverade lymfocyter passerar blod-hjärnbarriären (BBB) och triggar autoimmunreaktioner i hjärna och/eller ryggmärg. Följden blir sönderfall av myelin och axonförlust i CNS.
Fråga E7 (2 p) Beskriv demografisk och epidemiologisk karaktärer hos MS patienter.
MS drabbar främst unga och medelålders personer; kvinnor drabbas minst dubbelt så ofta som män: MS är ojämnt fördelad, och har högsta prevalensen i västra Europa inklusive nordiska länderna och i Nordamerika. Afrika har lägst incidens av MS.
Fråga E8 (3 p) Vad innebär T1-hypo-intensiva lesioner vid MS? Vad innebär MS lesioner med kontrastladdning?
T1-hypointensiva lesioner vid MS kan representera ödem eller glios, så kallat ”black holes”. Ödem är reversibelt medan ”black holes” indikerar irreversibel skada.
Aktiv inflammation bryter ner blod-hjärnbarriären (BBB). Då passerar kontrastmedel BBB in i CNS. På MRT kan övergående uppladdning i aktiva MS plack uppträda.
Fråga E9 (4 p) Ange 2 behandlingsalternativ (läkemedel) mot MS och sammanfatta kort deras verkningsmekanismer.
Natalizumab (Tysabri): monoklonal antikroppar mot alfa4beta1 integrin som blockerar migration av leukocyter in i vävnaden och undertrycker inflammatorisk aktivitet. Rituximab (MabThera): monoklonala antikroppar mot CD20 som eliminerar B celler via komplement-beroende cytotoxicitet och inducerar celldöd via apoptos. Interferon-beta: cytokiner med immunmodulerande aktiviteter.
Fråga A1(2p)Förklara hur du undersöker och vad du observerar vid ljusreaktion?
Fråga A2 (2p)Beskriv ljusreaktionens anatomi (reflexbåge)
Man bör belysa ett öga i taget. Observera belystaögats (direkt ljusreaktion) respektive icke belysta pupillens ihopdragning (indirekt ljusreaktion).
Afferenta (inåtgående) nerven är opticusnerven som för ljussignaler till båda sidors Edinger-Westphals kärna i mesencephalon. Sedan förs impulserna iefferenta (utåtgående) parasympatiska fibrer i okulomotoriusnerven som innerverar pupillens sfinktermuskler. Vid belysning av ena ögat drar båda ögonens pupiller ihop sig.
Vid ögonbottenspegling ses svullnad i hö ögas papill. När du belyser hö öga respektive vä öga observerar du avvikande ljusreaktioner. Fråga A3 (2p)Beskriv vilken/vilka ljusreaktion(er) som är påverkad(e)?
Svullnad i hö papill med smärta och synnedsättning talar försynnerv-inflammation, (opticusneurit), dvs hö-sid afferent nervpåverkan. Om hö öga belyses ses fördröjda, tröga ljusreaktioner på båda ögonen, dvs hö-sidiga direkta och vä-sidiga indirekta ljusreaktioner är påverkade. Vid belysning av vä öga ses normala reaktioner på båda ögonen, dvs vä direkt och hö indirekt ljusreaktioner är normala.
Fråga A4 (2p) Förklara fenomenet av ilningar och elektriska stötar vid huvudframåtböjning som Sara haft sedan en månad.
Fråga A5 (3p)Ange 3 hjärnskademarkörer och 3 inflammatoriska markörer i likvor.
Fråga A6 (2p)Ange MS sjukdomsmekanismer.
Det fenomenet benämns Lhermitte parestesier/syndrom. Det anses bero på retning av baksträngarna i halsryggmärgen,ofta orsakat av att halsryggmärgen svullnat, såsom vid MS. (A5): (1) Neurofilament förhöjt, tyder på neuronskada, (2) Tau-protein förhöjt, förekommer vid Alzheimer demens (3) Gliafibrillärt surt protein förhöjt, ses vid astrocytskador.
Vid neuroinflammation ses i likvor (1) lätt till måttlig stegring av mononukleära celler; (2) förekomst av oligoklonala IgG band vid isoelektrisk fokusering av likvor, utan att motsvarande band kan påvisas i patientens serum; (3) ökade nivåer av cytokiner såsom IL-6.
MSär en kronisk inflammatorisk sjukdom som drabbar hjärna och ryggmärg (= centrala nervsystemet = CNS). Vid MS är T-celler aktiverade av okänd orsak och riktade mot egna vävnader. Aktiverade T celler passerar blod-hjärnbarriären och når CNS där de aktiverade T-cellerna uttrycker cytokiner och rekryterar övriga inflammatoriska celler såsom makrofager och B-celler. Myelin i CNS angrips, följt av axonförlust och nervcelldöd
Utredningen visar att Sara har aktiv MS. Hon har lätt mononukleär cellökning på 10, och 20-tal oligoklonala IgG band i likvor. MR visar multipla lesioner i både hjärna och ryggmärg, vissa av lesionerna uppvisade kontrastladdning. Neurologkonsulten föreslårinsättning av s.k. bromsmedicin i form av natalizumab (Tysabri).
Fråga A7 (2p)Beskriv verkningsmekanismer för natalizumab
Natalizumab är en humaniserad monoklonal antikropp mot alfa-4-integrin och kan reducera skovaktivitet med 70%.Antikroppen blockerar adhesionsmolekylen alfa-4-integrin, som i sin tur hindrar leukocyter från att fästa till kärlväggens endotel. Därigenom hindras aktiverade leukocyter från att via blod-hjärnbarriären nå CNS från periferin. Inflammation i hjärnan och ryggmärgen kan därigenom reduceras påtagligt.
På vårdcentralen där Du jobbar träffar du Sara Equus63år. Hon berättar att hon har snubblat lättflera gånger under senaste månadernaoch det känns som att hon går på ”kuddar”när hon är ute och går. Hon berättar också att hon får ofta domningar och inte upplever värme på samma sätt som förr i fötterna. Hon fick en brännskada på en fot när hon haft den på ett element efter att ha vistats i kallt väder. Fråga B1(0,5p) Vad misstänker du att Sarahar drabbats av?
Polyneuropati
Fråga B2(1,5)Nämn tre tillstånd som kan orsaka neuropati.
Diabetes, B-vitaminbrist,högalkoholkonsumtion, och tyreoidea dysfunktionär exempel påtillstånd som kan orsaka neuropati.
I Saras journal läser Du att Sara diagnostiserades ha diabetes för 17 år sedan. Hon behandlades med kostrådgivning under tre första åren men sedan 14 år behandlas hon med insulin. Hon kontrolleras regelbundet på vårdcentralen och hennes diabetes har varit ganska välinställd. I övrigt har hon varit frisk. Fråga B3(3p)Du kan enkelt testa sensibiliteten/känselnhos Sara på mottagningen. Vilka modalitetertestar Du och hur gör Du?
Du kan testa Sara avseende beröring med monofilament, smärta med något vass som tex en tandpetare, vibration med stämgaffel, och temperaturkänslighet; för kyla med ett kall föremål tex platta sidan av stämgaffel.
Du remitterar Sara till klinisk fysiologiavdelning för att mäta ledningshastigheten i olika nervgrenar.Nedan ser du resultatet av Saras ENeG. Referensvärden står i parantes, och för amplituden brukar ett värde under 5 μV betraktas som onormalt.
Fråga B4 (5p) Hur tolkar du resultatet?
Sara har en polyneuropati dvs. en skada som har drabbat flera perifera nerver. Detta visas av att hon har en i princip bortfallen funktion i suralis-nerverna(från den ena fick man inget svar alls och från den andra ett svar som knappt var mätbart –jämför med det normala svaret från n. medianus; Den låga amplitudeni suralisnerven tyder på axonal degeneration. Vidare är ledningshastigheteri samtliga motoriska nerver i de nedre extremiteterna, dvs. i n. peroneus och i n. tibilalis bilateralt alltför långsammasom tyder på en myelinskada, då ju myelinets funktion är att ge en snabb impulsfortledning (saltatorisk konduktion). Sensorik (suralis) är mer drabbadän motorik (tibialis), och att neuropatin är svårast i de långa nerver(grenar av ischias vs medianus).
Sara har nedsatt smärt-och temperaturkänslighet (både kyla och värme) i fotsula.
Fråga B5(3p)Vilken typ av nervfibrer är skadade för respektive känsel? Skriv också minst en morfologisk/fysiologisk egenskapför varje fibertyp.
Smärta (snabb smärta) och kyla förmedlas av små (2-5 μm i diameter) myeliniserade A-delta (δ) fibrer med en hastighet av 12-30 m/s. Smärta (långsam smärta) och värme förmedlas av omyeliniserade C-fibrer (diameter < 1,3 μm) med en hastighet av 0,5-2 m/s.
Fråga B6 (2) Hur går man tillväga när man mäter nervledningshastigheten i en sensorisk nerv?
Svaga elektriska impulser stimulerar en sensorisk nerv och responsen detektera via ytelektroder på huden i nervens innervationsområde. Nervledningshastigheten (m/s) beräknas (= avstånd delad med latens) samt amplitud på det sensoriska svaret mäts.
Du sitter i ett flygplan på väg över startbanan med din kompis Anton Posterotilt och kapten skall just lyfta. Anton har inte studerat så mycket sinnesfysiologi som du men vill visa sin breda begåvning och förklarar för dig att moderna flygplan har en teknik att ganska snabbt vid start lyfta på noshjulet och köra på bakhjulen medan man tar fart för att sedan lyfta ordentligt. Därför känns som man lutas tillbaka i flygplansstolen när kapten just tar fart. Anton har pluggat maskinlära på högskolan och kör själv denna teknik med sin splitter nyaHD motorcykel. Fråga C1(3p)Hur förklarar du för Anton vad han upplever? Han gillar ju diagram.Rita och/eller förklara.
Utriculus detekterar framåtaccelerationen och tillsammans med tyngdkraften upplever du då att kroppens kraftresultant är riktad snett bakåt istället för som normalt nedåt. Eftersom du inte just då tittar ut mot marken och förstår att planet faktiskt är horisontelltså kan balanssystemet inte skilja detta från den situation som uppkommer då man sitter bakåtlutad. CNS väljer då att tolka situationen som att planets nos är uppåt istället för att man gör en kraftig acceleration. Känn efter nästa gång du flyger!
Fråga C2(2p) Håller du med om detta? Motivera ditt svar!
Ett litet hål på trumhinnan ger Anton 100% dykförbud pga risken för rotatorisk yrsel vid den kaloriska reaktion som uppkommer vid hans första dyk och han svävar då i livsfara om han är på djupt vatten.
När man drabbas av rotatorisk yrsel känns det som rummet (eller kanske kroppen…,svårt att avgöra i en sådan akut situation) börjar rotera i en karusellrörelse. Den känslan kan man reproducera om man sitter med rak rygg och får kallvatten spolat i örat (låt oss säga i höger). Fråga C3(4p) Du som K5 student kan sannolikt förklara för Anton vad som händer då? Exakt hur gör man och varför blev det de fysiologiska reaktioner som det blev? Vilka reaktioner? Utgå från att personen inte hinner bli illamående.
Man böjer huvudet 60 grader bakåt så att laterala båggången i innerörat står i en vertikal position, med sin cupula i främre delen positionerad längst ”uppåt”. Man spolar sedan riktigt kallt vatten i hörselgången på höger öra med en 50-100 ml stor spruta efter att man kollat att trumhinnan är hel. När endolymfan av nedkylningen från benet runt mellanörat börjar försöka röra sig nedåt så drar den in cupulan nedåt i båggången som då signalerar minskad aktivitet till vestibulariskärnorna i hjärnstammen. Eftersom vänstra innerörats laterala båggång har sin normala viloaktivitet så får vestibulariskärnorna olika signaler. Detta tolkas som en rörelse mot den sida som är mest signalerande dvs den som inte spolats med kallvattnet (vänster). Vestibulookulära reflexen (VOR) gör då motrörelser till den upplevda rörelsen och rör ögonen mot höger i en långsam VOR rörelse som sedan följs av en snabb rörelse mot andra sidan dvs vänster. Det är den snabba rörelsen vi kan se på ögonen när vi tittar på ”nystagmus”. Den slår alltså bort från det öra som spolas med kallt vatten.
Anton ville egentligen aldrig bli maskiningenjör men han missade datum för att söka till astronautskolan vilket grämer honom närmast varje dag (han gick ingen KBT kurs heller). SAS är inte bara ett flygbolag utan står även för Space Adaptation Syndrome, dvs att astronauter ofta blir illamående de första dygnen i rymden pga ”rymdsjuka”. Teorierna säger att olika former av åksjuka har att göra med samordningen av människans signalsystem för postural kontroll och omgivningsupplevande. Fråga C4(3p)Beskriv hur olika typer av signaler samverkar och bearbetas för att vi skall hålla vår posturala kontroll.
Synintryck, proprioceptiva och inneröresignaler samordnas i vestibulariskärnorna och styr ögonen (VOR) och posturala musklers (nacke, rygg, ben, osv) aktivering i en feedback loop som sedan återkopplas till sensoriska indatasystemen osv.
Bisarrt utseende, bristande orientering,tankestörning (eg neologismer, tankeblockering), psykotiska symptom (eg rösthallucinos, vanföreställningar), affektlabilitet och –inkongruens, koncentrationssvårigheter, uttrycker önskan att dö
Psykos/schizofreni
Fråga D3 (1p)Redogör för begreppet ESSENCE
ESSENCE står för early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations, en ansamling av olika typer av problem som man kan se främst hos yngre barn. Problemet kan vara till motorik, språk, hyperaktivitet eller perception.
Fråga D4 (3p)Ange ettexempel på ESSENCE problemområde och redogör för dess normala utveckling hos barnet.
Studenten väljer ett exempel och redogör dess normala utveckling. Svaren för olika områden finns i föreläsningsmaterial och självstudiematerial
Diskussion med patienten gav dig inte så mycket anamnestiska detaljer. Patient samtyckte dock,i lite senare skede i behandlingen när de psykotiska symptomen hade blivit bättre,att du kontaktar hans mamma för närmare anamnes.
Fråga D5 (2p)Vilken typ av frågor vill du ställa mamman för att kartlägga utifrån schizofrenis double hit-teorin a) ärftligheten och b) omgivningsfaktorer?
Första generations släktingar som har schizofreni eller annan psykossjukdom, förekomst av andra psykiatriska sjukdomar i familjen och släkten. Utsatthet för våld, trauma, flykt mm. Droganvändning.
Hyperaktiv mesolimbisk system –aberrant salience attribution-positiva symptom; hypoaktiv mesokortikal system –negativa och kognitiva symptom –failure of belief evaluation
Måns söker dig som läkare. Han berättar att han har svårt att komma ut ur bostaden. Under samtalet framkommer det att hans svårigheter troligen inte beror på nedsatt initiativförmåga utan snarare på undvikandebeteende alternativt trötthet. Du vill förbättra diagnostiken. Fråga E1(1p)Vad är rimligt att göra förutom samtal?
Du gör en semistrukturerad MINI-intervju för att stärka diagnosen och tar laboratorieprover för att utesluta differentialdiagnoser såsom anemi och hypothyreos
Den fördjupade bedömningen leder fram till en depressionsdiagnos. Måns är väldigt intresserad av depressioners orsak. Ni diskuterar runt olika depressionshypoteser och även hur en inflammation utanför hjärnan kan förklara en depression.
Fråga E2(5p)Beskriv hur en inflammation utanför hjärnan kan leda till depression.
Vid en inflammation ökar proinflammatoriska cytokiner som kan komma till hjärnan via afferent vagus, leaky passages samt via aktiv transport över blod-hjärn-barriären. Inflammation i hjärnan ger följande förändringar som samtliga teoretiskt kan ge depression: ökat uttryck av SERT, minskning av BDNF, aktivering av HPA-axeln, aktivering av ”IDO pathway” (TRYCAT) och förändring av neuronal aktivering/kognitiv dysfunktion/ utlöser sickness behaviour (allmän sjukdomskänsla)
Ni enas om behandling med antidepressiva läkemedel. Återupptagshämning av monoaminer är vanligaste behandlingen. Fråga E3(2p)Ge exempel på ytterligare två behandlingsprinciper med läkemedel vid depression.
NMDAreceptor antagonism med ketamin, hämning av enzymet monoaminoxidas. Ytterligare men mer sällsynta principer är tryptofan substitution, serotonergstimulering, melatoninstimulering mm.
Måns försämras allt mer och beslut tas om att pröva behandling som inte är psykoterapi, aktiverande terapier (tex fysisk aktivitet) eller läkemedel. Ni enas om en fysikalisk behandling. Fråga E4(2p)Nämn två fysikaliska behandlingsmetoder mot depression.
Elektrokonvulsiv behandling (ECT), Transkraniell magnetstimulering (TMS), deep brain stimulation, vagusnervstimulering
