Analgetika Flashcards
1
Q
Vilka kliniskt använda opioider har vi?
A
Man kan ta till orda bara man kan franska
Morfin, kodein, tramadol, tapentadol, oxikodon, buprenorfin, metadon, ketobemidon, fentanyl
2
Q
Sufentanil, alfentanil, remifentanil
När används dessa?
A
Anestesi
3
Q
Vad heter antagonisten (antidot) till opioider?
A
Naloxon
4
Q
Var verkar morfin (smärtstillande)?
A
- Där receptorer för endogena opioider finns dvs:
- Ryggmärgens bakhorn
- Tarmar (ger förstoppning)
- Perifera nerver
5
Q
Vilka receptorer har opioider?
A
Delta, kappa, my
6
Q
Enkephalin, dynorphin, beta-endorfin, endomorphin, nociceptin (prekursor) etc
Vad är ovan exempel på?
A
Endogena ligander
7
Q
Vilken verkan har opioider i dorsalhornet?
A
- Aktionspotential från periferi i axon varpå Ca2+-kanaler (N-type) öppnas och Ca2+ flödar in varpå vesiklar frisätter neurotransmittorer i synapsklyftan
- Morfin aktiverar presynaptiska receptorer (finns även postsynaptiskt) som gör att Ca2+inflödet minskar eftersom N-type hämmas. Då frisätts mindre glutamat i synapsklyfta vilket ger mindre depolarisering av dorsalhornsneuronet och mindre nociception når hjärnan –> mindre smärta
8
Q
På vilket sätt modulerar opioider top-down?
A
- När opioidreceptorer i PAG (mellan 3:e och 4:e ventrikel) i mecencephalon aktiveras ökar nedåtgående smärthämmande system
- Även noradrenerga system (locus coeruleus) och serotonerga system (Raphe nucleus) deltar
9
Q
Utöver top-down modulering och hämning av nociception i bakhorn verkar opioider bland annat i
- Amygdala (ångest/oro)
- VTA –> Nucleus accymbens
- Thalamus
- Insula
- ACC
Var och på vilka ytterligare sätt verkar opioider?
A
-
Andningscentrum
- Andningsdepression som biverkan vid överdoser – antidot (naloxon iv) – toleransutveckling
- Edinger-Westphal-kärnan (n. ockulomotorius) –> mios
- Kemoreceptor trigger zone i 4:e ventrikelns golv –> illamående
- Lokala opioidreceptorer i tarmen –> förstoppning (ingen toleransutveckling)
10
Q
Hur kan förstoppning vid opioidbehandling förebyggas?
A
- Laxantia (förebygg)
- Finns per orala opioidantagonister (naloxon) – biotillgänglighet är mkt låg (2 %), alltså ingen effekt på CNS
11
Q
- Neurologisk bakgrund till opioidberoende?
A
-
My-receptor är viktigaste gällande beroende och de finns
- På de gabaerga interneuronen i VTA som annars håller tonisk inhibition på de dopaminerga cellerna, nu inihiberas alltså inhibitorn
- I nucleus accumbens – mer oklart hur de bidrar här
12
Q
På vilket sätt kan opioider ger överkänslighet mot smärta?
A
- Opioid-inducerad hyperalgesi
13
Q
-
Morfin
- Biotillgänglighet 30 %
- Halveringstid 2-3 h
Hur metaboliseras morfin?
A
- Genom konjugering (M3G inaktiv, M6G aktiv)
14
Q
Fentanylplåster
Vilken egenskap har fentanyl som gör att vi kan ge det som plåster?
A
Väldigt fettlösligt (morfin mer vattenlösligt)
15
Q
-
Traditionell uppdelning mellan svaga och starka opioider
- Steg ett – NSAID, paracetamol
- Steg två – svaga opioider
- Kodein (maxdos 240 mg/dygn (motsvarar 1/10 av peroralt morfin), tramadol
- Kallas svaga då maxdos finns angiven i FASS
- Steg tre – starka opioider
Vilken typ av läkemedel är kodein och varför är det viktigt att veta?
A
- Prodrog då den metaboliseras till morfin via CYP2D6
- 7 % av befolkningen har mindre CYP2D6 – därför risk för utebliven effekt
- 1 % ultrasnabba metaboliserare
16
Q
- Två effekter
- Låg affinitet för my-receptorn, men aktiv metabolit som har 300 ggr högre affinitet jämfört med modersubstans
- Smärtlindring via monoaminerga nedåtgående smärtinhiberande banor
- Noradrenalin, serotonin
- Benämning ”svag opioid” är traditionell och kan ge falsk säkerhet avseende beroendeproblematiken
- Maxdos 400 mg/dygn (ger ej mer smärtlindring ovan detta)
Vilket läkemedel?
A
Tramadol
17
Q
SNRI och tricyklika på smärtindikation
- Vissa antidepressiva har analgetisk effekt
- Framför allt vid neuropatisk smärta
- Tricykliska antidepressiva bäst evidens (amitriptylin)
- Duloxetin (SNRI) – inte SSRI
Vad är verkningsmekanismen?
A
- Återupptagshämning av monoaminerga substanser (noradrenalin och serotonin) på spinal nivå –> förstärkning av endogen smärthämning
18
Q
På vilket sätt kan vi smärthämma med hjälp av antiepileptika?
A
Neuropatisk smärta
- Ovan är första ordningens neurons axon följt av synaps och andra ordningen neuron
- Aktionspotential gör att Ca2+-kanal öppnar sig och Ca2+ inkommer och glutamat kan frisättas i synapsklyfta varpå impulsen kan gå vidare genom att AMPA aktiveras
-
Mekanism
- PREsynaptiskt – N-type kanalen kan påverkas direkt av läkemedel genom att de påverkar alfa-2-delta-subenheten vilket gör att inflöde av Ca2+ minskar och därför minskar glutamatfrisättning
19
Q
Vilka viktiga antiepileptika som smärthämmar neuropatisk smärta finns det?
A
-
Gabapentinoider
- Gabapentin (t ex neurontin)
- Pregabalin (lyrica)
- Karbamasepein – vid trigeminusneuralgi
20
Q
Vad är viktigt att tänka på gällande antiepileptika som medicinering vid smära och biverkningar?
A
- Metaboliseras inte i lever utan kissas ut –> vid njursvikt ackumuleras det i kroppen!!
21
Q
NMDA-receptor
- Postsynaptisk aktiveras också NMDA-receptorn som är viktigt vid utveckling av långvarigt smärttillstånd (central sensitisering)
Hur kan vi använda denna information för att smärtlindra?
A
- Med NMDA-antagonist (Ketamin) kan detta blockeras genom
- Ketamin i låg dos kan användas vid ex cancersmärta (ofta tillsammans med morfin)
22
Q
Lidokain (plåster) och andra anestetika – lokalbedövning
Mekanism?
A
- Natriumkanal-blockad (aktionspotentialens fortplantning kräver inflöde av Na+)
- Medlen är svaga baser (BH+ B + H+) och den ojoniserade delen passerar cellmembranet och sedan låses Na+-kanalen inifrån
- Lokal surhet (ex vid infektion) kan göra att vi får mer BH+ varför mindre del passerar cellmembranet –> sämre effekt
23
Q
Lidokain (plåster) och andra anestetika – lokalbedövning
Viktiga preparat utöver lidokain?
A
- Bupivakain (långverkande), ropivakain (långverkande)
24
Q
Lokalanestetika används inte bara vid kirurgi och anestesi utan kan förskrivas som?
A
- Plåster vid ex post-herpetisk neuralgi (ex efter bältros, med allodyni), ofta äldre personer (kan vara känsliga för SNRI-preparat som smärtlindring – mer biverkningar)
25
* NSAID och ASA hämmar COX som annars ger metaboliter av arakidonsyra i form av prostaglandiner – antiinflammatorisk effekt
Skillnad på COX-1 och COX-2?
* COX-1 alltid verksam --\> hämning av denna kan ge biverkningar i magen, njursvikt, trombocyter (blödningsrisk)
* COX-2 – inducerbart vid inflammation
26
Vilken smärthämmande effekt av kortikosteroider?
* Verkar **hämmande på fosfolipas A2** som annars deltar i reaktionen där fosfolipider ombildas till arakidonsyra
27
Hur verkar ASA (modersubstans för NSAID) smärthämmande?
* Irreversibel hämning av COX – viktigt veta då trombocyten (ingen cellkärna) har en livslängd på 7-10 dagar
28
Hur verkar NSAID (sällan ASA på smärtindikation) smärthämmande och nämn fyra läkemedel av denna typ?
* **Viktigast är COX-2-hämningen**
* Ibuprofen, naproxen, diklofenak, ketoprofen
29
Varför har vi inte selektiva COX-2-hämmare?
Selektiva Coxibs – selektiva COX2-inhibitor avregistrerades pga kardivaskulär risk
30
Naproxen är mest balanserad av de olika typerna av NSAID, förklara
* **Balans mellan COX-1 och COX-2 hämning**
* Notera särskilt ökning och minskning av trombocytaggregation
* Naproxen mest balanserad
* Diklofenak mer åt COX-2-hämmarhållet även om den inte räknas dit
31
* NSAID och GI-tract
* Ökad risker vid
* Hög ålder, tidigare magsår, helicobacter pylori-infektion
* Hög NSAID-dos, med mera
Förebyggs hur?
* Omeprazol som profylax mot blödning/perforation
32
På vilket sätt smärthämmar paracetamol?
* Komplex mekanism men beskrivs som en **partiell COX-2-hämmare** med **primärt centrala effekter**
* Perifera effekter
* COX-inhibition
* Centrala effekter
* COX, serotonerga descenderande system, NO-pathway, kannabinoida system, redox-mekanism
33
**Organskador vid paracetamol-överdos**
**Mekanism?**
* Vid rekommenderad dos metaboliseras merparten av läkemedlet genom konjugering med glukuronsyra och sulfat. Vid högre doser blir systemet mättat och en större del metaboliseras istället av **enzymsystemet cytokrom P450** (**CYP2E1** och **CYP3A4**) och omvandlas till en reaktiv intermediärmetabolit, N-acetyl-p-bensokinon-imin (**NAPQI**). Under normala förhållanden konjugeras NAPQI med glutation men vid en överdos tar leverns förråd av glutation slut med leverskador till följd
34
Antidot vid paracetamolöverdos och dess mekanism?
* Acetylcystein, ofta intravenöst som ökar bildandet av glutation i levern
* Man kan även ge läkemedel som stimulerar konjugationsreaktionerna, till exempel metionin eller cysteamin
35
Viktigt att tänka på vid hög alkoholkonsumtion och medicering med paracetamol?
* Vid långvarig hög konsumtion av etanol ökar mängden CYP2E1 och paracetamol blir toxiskt redan i lägre doser.
36
* 0-24 timmar
* Buksmärtor, ibland mer lokaliserat i övre högra kvadranten.
* Illamående, kräkning och diarré
* Takykardi
* Medvetandepåverkan kan ske om serumkoncentrationen är mycket hög (\> 5000 mikromol/l) OBS! ibland finns alkohol eller andra droger med i den kliniska bilden
* 18-24 timmar
* Minskade symtom
* ASAT- och ALAT-höjning
* Stegring av PK-INR
* Blodlaktatstegring (2-3 mmol/L)
* 72-96 timmar
* Leverencefalopati
* Ikterus
* Koagulationsstörning
* Kräkning
* Hepatorenalt syndrom
Symptom vid?
Paracetamolöverdos
