Polyneuropati, MS och likvordiagnostik

Question 1

Fall

• Anders är 66 år och har haft en svårreglerad diabetes sedan lång tid. Han söker nu på grund av problem från fötter och anklar. Han har fått allt svårare att gå och tycker fötterna känns domnade. Brännande känsla i framfötterna. Han snubblar hela tiden. Symptomen har progredierat långsamt under kanske 2-3 år.
• Vid undersökning finner du en känselstörning perifert i extremiteterna, symmetrisk distribution, ”strumpformigt” och ”handsformigt”, nedsatta reflexer och nedsatt vibrationssinne.

Bedömning?

Answer 1

• Bedömning – perifer nervskada och stämmer väl överens med polyneuropati
  
  • Notera särskilt interkostalnervernas påverkan vid thorax vilket kan ge differentialdiagnostik mot angina pectoris/ magsår etc

Question 2

Patogenes vid myastena gravis?

Answer 2

• Antikroppar mot acetylkolinreceptor på neuromuskulär postsynaptiskt membran

Question 3

Beskriv mkt övergripande vad de två typerna av nervceller leder

Answer 3

• C-fibrer leder smärta och temperatur
• Myeliniserade leder mer djup ledkänsel och vibration

Question 4

Perifera nerver

• Innehåller oftast både sensoriska- och motoriska nerver
• Nervimpulsen propagerar längs nerven genom Na-kanalerna som öppnas (från -60 mV) och stängs som vanligt efter Hodgkins cykel, varpå K+-kanaler öppnas och vi återgår till mkt lågt först varpå Na-K-pumpen återställer membranpotentialen kring -60 mV

Så vad gör att det är olika fart i de olika nerverna?

Answer 4

• Överst omyeliniserad (1-2 m/s)
• Nedan myeliniserad som hoppar mellan ranviers noder och därmed är snabbare (50 m/s i arm, 40 m/s i ben)

Question 5

Vilka skademekanismer finns vid neuropati och vad blir effekten?

Answer 5

• Segmentell demyelinsering (20 %)
  
  • Primär myelinskada som lämnar axonet intakt
    
    • Ses vid Guillain-Barrés syndrom (GBS)
      
      • Förvärvad sjukdom
    • Ger långsamma ledningshastigheter
• Axonal skada (80 %)
  
  • Metabol störning av nervaxonet
  • ”dying-back” av den distala nervändan
    
    • Symptom först i framfötter därför – gå på kuddar
    • Ger sänkta nerv- och muskelamplituder

Question 6

Vilka är orsaker finns till neuropati?

Answer 6

• Diabetes (19 %), alkohol (10 %) – metabol/axonal neuropati
• CIDP – kronisk variant av Gullain-Barré (8%)
• Kryptogen (idiopatisk) neuropati (26 %)
  
  • Vanligare bland män
• Hereditära (12 %)

Question 7

• Blod- och basalstatus med prov på lever och njurfunktion
• Sänka (SR)
• Blodglukos och HbA1c
• Markörer för brist på vitamin B12 och folat (homocystein)
• Thyroideaprover
• Plasmaelfores med frågeställning om M-komponent
• Ev lumbalpunktion; blod-nerv barriärskada vid ex Guillain-Barré

När görs ovan?

Answer 7

Polyneuropatiutredning

Question 8

Vad innebär neurografi och vilka fibrer bedöms?

Answer 8

• Registrering av summerade aktionspotentialer efter elektisk stimulering av en perifer nerv där den ligger ytligt – mäter ledningshastighet och höjd!
  
  • Undersökningar enbart av myelinserade nervtrådar
    
    • Autonoma nervsystemet (hjärta, blodtryck, puls osv) samt C-fibrer (smärta och temperatur) kommer vi inte åt med konventionella metoder

Question 9

Förklara bilden

Hur hade vi gjort vid motorisk mätning?

Answer 9

• Stimulering distalt och mätning proximalt av medianusnerven (karpaltunnelsyndrom ev) ger lång distal latens
• Likväl kan stimulering ske proximalt motoriskt för att sedan mäta tiden till muskel, ex till tummen

Question 10

• Vanligaste mätplatser vid motorisk mätning?
  
  • Även sensorisk i benet – n. suralis

Answer 10

Question 11

Förklara bilderna

VIKTIGT!

Answer 11

• Normalt bra svar
  
  • Stimulering av nerv medianusnerven vid handled till m. abductus policis breves varpå svar ses med lite latens
  • Stimulering av medianusnerven vid armbågsveck till samma muskel ses svar naturligt med längre latens
  • Hastighet (CV) – 59 m/s
  • Distal latens (DL) – 3 ms
• Axonal skada
  
  • Låga amplituder
  • Ledningshastighet relativt normal
• Demyeliniserad
  
  • Låg hastighet
  • CV – 12 m/s

Question 12

Vad försigår här?

Answer 12

Temperaturtröskelmätning

• Semikvantitativ mätning
• Patienten anger när de känner kyla/värme
• Kan visa skada på C-fibrer

Question 13

Vad är en motorisk enhet?

Answer 13

• En motorisk nervcell med alla de tillhörande muskelfibrerna

Question 14

• Mäter musklernas respons på stimulering från nervsystemet.
• Nål (dipol) i muskel med stimulering ger summationspotential
  
  • Registrerar viloaktivitet i muskel samt aktivitet vid kontraktion då allt fler motoriska neuron aktiveras – bedöms sedan utifrån om det är bild som vid nervskada eller muskelskada

Vad beskrivs?

Answer 14

EMG (elektromyografi)

Question 15

Fall

• Linda. 25-års ålder med känselpåverkan i benen, progredierar under ett par dagar till uttalad känselnedsättning upp till bröstkorgsnivå, balanssvårigheter
• MR hjärna och halsrygg: vit substans-lesioner supra- och infratentoriellt.
• Likvor: 37 mononukleära celler (4-5 normalt), multipla oligoklonala band och förhöjt IgG-index (mått på produktion av antikroppar i hjärnan)

Insattes på bromsmedicinering (interferon-beta) som pga nya skov med bland annat balansbesvär byttes till Tysabri infusioner (dropp) 1 ggn/månad

Sjukdom?

Answer 15

MS

Question 16

Symptom vid MS?

Answer 16

• Svaghet (ex ena benet blir stumt och stelt) 40 %
• Miktionssvårigheter
• Optisk neurit (22 %)
  
  • Synnedsättning och smärta vid rörelse av ögat
  • Diplopi
    
    • Kan efterlämna skotom och dåligt färgseende
• Parastesier (domningar som sedan går tillbaka) – 21 %
• Vertigo

Question 17

Vilka tre typer av MS brukar man beskriva?

Answer 17

• Relapsing/remitting MS (vanligast)
  
  • Kommer i skov eller adderande handikappsgrad med tiden. Innan behandling övergick den till sekundär progressiv MS
• Primär progressiv MS (15-20 %), hela tiden progridierande svaghet (oftast i benen)
• Sekundär progressiv MS

Question 18

Hos vilka är MS vanligast?

Answer 18

• Kvinnor 3:1
• Debut vanligast vid 30-40 år
  
  • Primärprogressiv lika vanlig hos bägge kön – lite senare debut (70 år)
• Ju längre ifrån ekvatorn desto vanligare (ovanligt bland svarta)
• Migrationsstudier visar att flytt innan 15 år från medelhavsområdena och ifrån ekvatorn ökar risken för MS

Question 19

Hur diagnosticeras MS och vad är typiska fynd?

Answer 19

• Spridning av inflammation i tid (skov) och rum (lokalisation)
  
  • Skov (minst 30 dagars tid emellan)
    
    • Kliniskt eller med stöd av MR
      
      • Transient – ett par månader
      • Global lesion load – speglar hur mkt inflammation som finns
      • Black holes – irreversibla skador med bortfall av neuron
  • Antal lesioner, kontrastladdning, lokalisation (ex synnerv, ben etc)
• Typiska fynd vid ryggmärgsprov
  
  • Lätt cellstegring (vita)
  • Intratekal immunglobulinsytens (höjt IgG-index, oligoklonala band)
    
    • Ska inte ses i serum – tecken på mer generell systemisk inflammation isf

Question 20

Förklara bilderna

Answer 20

Question 21

Sjukdomsmekanism vid MS?

Answer 21

• Ev presenterar dendritcell någon typ av antigen (mikrobiell ev), T-cell aktiveras och vi får klonal expansion, denne passerar blod/hjärnbarriären till CNS varpå mikroglia presenterar myelin-Ag (mimikry) varpå
  
  • T-cellen (sjukdomsdrivande) (Th1) kan utsöndra inflammatoriska mediatorer som IFN-gamma NO osv, TNF-alfa och IL-2
  • Aktivering av makrofager
  • Aktivering av CD8+
  • B-celler också inblandade med antikroppar (ej sjukdomsdrivande)
• Genom molecular mimicry blir målet myelin/oligodendrocyter/nervceller/axon som angrips av immunsystemet (demyelinisering), axonskada och nervcellsdöd vilket ger försämrad nervimpulsledning
• Varierande grad av remyelinisering, astroglios, axonal atrofi och nervcellsdöd
  
  • Kan dämpas av motverkande krafter som IL-10 och TGF-beta

Question 22

Behandling vid MS?

Answer 22

• Interferon-beta (första preparat som kom)
• Tysabri – mekanism
  
  • Monoklonal antikropp mot alfa-4-kedja på aktiverade T-lymfocyter som då inte kan fästa till VCAM1 på BBB och kommer inte in – inflammation minskar
• Mabthera – antikropp mot CD20 (B-celler tas bort)

Question 23

Hur mkt likvor finns det, hur mkt produceras/dygn och var bildas det?

Answer 23

• Rymmer 150 ml
• 500 ml produceras/dygn
• Bildas till 60-80 % i plexus choroideus, resten från hjärnans extracellulära rum

Question 24

Vilken funktion har likvor?

Answer 24

• Stötdämpare
• Borttransport av slaggprodukter
• Transport av aktiva metaboliter

Question 25

Beskriv likvorcirkulationen

Answer 25

• Produktion i sidoventriklar och tredje ventrikel varpå det cirkulerar ut i subarachnoidalrummet, tas sedan upp i sinus sagitalis genom Pachionis granulationer

Question 26

Vilka tre barriärer finns i hjärnan?

Answer 26

Likvorutrymmet till blodet och hjärnan och blodet till hjärnan (BBB)

Question 27

Varifrån tappar vi likvor?

Answer 27

• LP i sittande framåtböjd i nivå med L3-L4
  
  • Ryggmärgen slutar i nivå Th11-Th12
  • 10 ml max ut – som vatten

Question 28

Indikation för ryggmärgsvätskeprov?

Answer 28

• Infektion/inflammation
• Subarachnoidalblödning (efter dator/MR huvud)
• Maligna celler (cytologi)
• Barriärskada (bedömning av denna)
• Intratekal IgG-syntes

Question 29

Kontraindikation vid ryggmärgsvätskeprov?

Answer 29

• Ej vid misstanke om expansivitet hjärntumör)
• Ej vid antikoagulantia

Question 30

Vad tittar vi på när likvor är tappat?

Answer 30

• Inspektion – klar < 200, mjölkig 200-700, grumlig > 700
• Tryckmätning – normalvärde < 20 cm vatten
• Cellräkning – ref < 5x10^6 mononukleära, inga polynukleära celler, ev atypiska celler, bakterier
• Odling (bakterier, svamp (kryptokocker))/ serologi (virus, borrelia)/ PCR
• Cytologi – maligna celler, inflammatorisk reaktion
• Absorbans
  
  • Vid misstanke om SAB, sönder av röda blodkroppar mäts vid 415 och 455 nm
• Parenkymskademarkörer
• Albuminkvot (sp-alb/s-alb) – mått på BBB-skada
  
  • Normalt < 10
• IgG-index (sp-IgG/s-IgG / sp-alb/s-alb) – mått på intratekal immunoglobulinproduktion, ref < 0,7
• Isoelektrisk fokusering –oligoklonala band (vid MS)
• Laktat (ref < 2,1 mmol/l) – stiger vid bakteriell infektion, tbc, svamp, sarcoidos, menigeal carcinomatos
• Glukoskvot, likvor/plasma (ref > 0,6) – sjunker vid bakteriella infektioner
• Hjärnskademarkörer
  
  • NFL (neurofilament) – neuronskademarkör (MS-skov bland annat)
  • NSE (neuronspecifikt enolas) – markör för kortikal skada
  • GFA-p (gliafibrillärt surt protein) – astrocytmarkör
  • Tau-protein – förhöjt vid Alzheimer och Jacob-Creutzfelt
  • Cytokiner
    
    • IL-6 (neurosarkoidos) och CXCL13 (stegrat vid neuroborrelios)

Question 31

Vad tester/prover kan vi komplettera med efter analys av likvor?

Answer 31

• MR, CT-thorax, SR, CRP, elfores, trombocyter, vita/diff

Question 32

Trolig diagnos och varför?

Answer 32

Guillain-Barré

• Förhöjd albuminkvot typiskt

Question 33

Trolig diagnos och varför?

Answer 33

Bakteriell meningit (nackstel och febril)

• Högt tryck
• Grumligt = många celler
• Cellräkning – många celler och övervikt av polynukleära
• Sänkt glukoskvot
• Albuminkvoten höjd = barriärskada

Question 34

Trolig diagnos och varför?

Answer 34

Multipel skleros

• Lätt förhöjd av mononukleära (30-50 %)
  
  • Fler än 50 oftast något annat, ex neuroborrelios
• Sp-IgG förhöjt (70 %)
• Sp-isoelektrisk fokusering – multipla oligoklonala band i likvor (ej i serum) – 98 %
• 10-15 % har lätt barriärskada men om albuminkvot > 20 misstänk annan diagnos
  
  • Myelit – 60 % har lätt cellstegring och förhöjd albuminkvot men ovanligt med band

Question 35

Varför är denna MR-bild typisk för MS?

Answer 35

• 10-20 lesioner
• 1 som kontrastladdar på bilden (runda hästskon, ganska typisk)

Question 36

Förklara bilden

Answer 36

Oligoklonala band vid isoelektrisk fokusering vid MS

• PSS- primärt Sjögrens syndrom kan likna MS
• MS – tydliga oligoklonala band (fler än ett band)
  
  • Ej i serum
• C – cerebrospinalvätska (normalt till höger)
• S – serum

Question 37

Trolig diagnos och varför?

Answer 37

Typisk bild vid subarachnoidalblödning

• All plötslig huvudvärk måste utredas
• Likvor gul, före och efter centrifugering (trolig proteinstegring)
• Lätt förhöjt albumin
• Erytrocyter högt (likvorn beror på nedbrutet billirubin)
• Sp-absorption – förhöjda

Question 38

Vad visar denna datortomografi?

Answer 38

Blödning vid hjärnstam och på lite andra ställen

Question 39

Förklara bilden

Answer 39

Absorptionskurva

• A – normalt
• B – topp med oxyhemoglobin – första nedbrytningsprodukten av hemoglobin (2 dagar)
• C – dubbelpuckeltopp med billirubin och oxyhemoglobin (4 dagar)
• D – ren billirubintopp (en vecka?)

Question 40

Trolig diagnos och varför?

Answer 40

Borrelia

• Leukocyter monoklona förhöjt
• Albuminkvot förhöjt (BBB-skada)
• Sp-isoelektrisk fokusering visar IgG-band i likvor

Question 41

Trolig diagnos och varför?

Answer 41

Virusmeningit

• Feber, frossa, tilltagande huvudvärk, ljuskänslig
• Antydd grumlig sedan klar
• Förhöjda leukocyter (mono flest)
• Glukoskvot normal (ska ligga över 0,5 (ej som på bilden)
• Lite förhöjt Albuminkvot

Question 42

Ventriklarnas rum och utfarter

Answer 42