Tema 4. Cardiopatía isquémica Flashcards
Cual es la arteria que más precozmente se ateroesclerosa
La aorta abdominal
Cual es la localización más frecuente de ateroesclerosis coronaria
Tercio proximal de la circunfleja y descendente anterior
Qué hay en una placa de ateroma inestable
- Macrófagos M1 cargados de colesterol
- Capa fibrosa fina
- Linfocitos Th1
- IFN gamma, metaloproteasas
Qué hay en una placa de ateroma estable
- Macrófagos M2 con poco colesterol
- Capa fibrosa gruesa
- Th2
- TFGbeta, IL10
Qué factores favorecen la estabilización de la placa de ateroma
- ARA-II
- Estatinas
- Abandono del tabaco
Qué es un miocardio contundido
Miocardio que sufre una isquemia transitoria AGUDA y deja de contraerse, pero con el tiempo se recupera
Qué es un miocardio hibernado
Miocardio sometido a isquemia CRÓNICA que deja de contraerse para ahorrar energía, pero no es necrótico
Qué características tiene una angina estable
- Dolor anginoso típico
- Desencadenado por esfuerzo o estrés
- Cede con nitratos o reposo
- ESTABLE: siempre de las mismas características, y sin cambios desde hace >2 meses.
Cómo se hace el diagnóstico de angina estable
- Si tiene características típicas: dx clínico
- Si tiene historia atípica: prueba de detección de isquemia no invasiva o TAC de coronarias
Qué veremos en un ECG de un paciente con angina estable hecho en el momento del episodio anginoso
Puede no haber alteraciones, pero lo + típico es un descenso del ST que revierte cuando cesa el episodio.
Tto del episodio agudo en angina estable
Nitratos sublinguales
Tto de mantenimiento de angina estable
- Estatinas
- AAS
- Betabloqueantes
Características de la angina vasoespástica
- Aparece en jóvenes
- Aparece en reposo, sobretodo por las noches
- Aparece de forma brusca
Angina vasoespástica que cursa con elevación del ST se llama
Angina de Prinzmetal
Tto angina vasoespástica
Calcioantagonistas y/o nitratos
Qué fármaco hay que evitar en la angina vasoespástica
Betabloqueantes
Ante descenso generalizado del ST con elevación en AVR pensar en
Isquemia difusa
Características de la angina inestable
RRPP
- Reposo
- Reciente comienzo (<2meses)
- Post-infarto
- Progresiva
En una gammagrafia de perfusión miocárdica con isótopos, un área que no capta ni en reposo ni en ejercicio indica
Tejido necrótico
En una gammagrafia de perfusión miocárdica con isótopos, un área que capta en reposo pero capta menos en ejercicio indica
Zona isquémica (no necrótica)
El TAC de arterias coronarias tiene alto valor predictivo …
Negativo
Se considera que una estenosis coronaria es severa cuando
- Afecta a >70% de la luz del vaso
- Afecta a >50% si está en el tronco coronario
En un paciente con angina estable al que le hacemos una coronariografía y vemos una obstrucción en 1 o 2 vasos principales, ¿cual es el tto?
ACTP + stent
En un paciente con angina estable al que le hacemos una coronariografía y vemos una obstrucción en 3 vasos principales, ¿cual es el tto?
- Por lo general: cirugía de bypass
- ACTP + stent si: paciente no DM, sin FEVI deprimida ni lesión compleja (calcificada o en una bifurcación)
En un paciente con angina estable al que le hacemos una coronariografía y vemos una obstrucción en el tronco de la coronaria izquierda, ¿cual es el tto?
Cirugía de bypass
En paciente con DM e isquemia de 2 vasos uno de ellos la DA se puede considerar
Cx bypass
Complicaciones de la ACTP
- Reestenosis (usar stent farmacoactivo)
- Trombosis del stent (por no tomarse el antiagregante)
- Disección de la íntima
Ante disección de la intima en el curso de una ACTP
Se resuelve en el momento con un stent o pasando a cx bypass urgente
Cual es el tto obligado después de una ACTP
Antiagregación: AAS +
- Si ha sido por una angina estable (SCC): clopidogrel 6 meses
- Si ha sido por un SCA: prasugrel 12m
Cual es el mejor injerto en el bypass coronario
Arteria mamaria interna izquierda
Cual es la diferencia entre angina inestable e infarto de miocardio
El infarto eleva troponinas y la angina no
MINOCA
IAM (sintomas + eleva troponinas) sin lesiones coronarias obstructivas (<50%)
En un IAM, tienen más complicaciones los pacientes jóvenes o ancianos
Ancianos
V o F
En pacientes jóvenes es +F el SCACEST, mientras que en ancianos es igual de frecuente SCACEST que SCASEST
V
Un IAM sin elevación de ST indica
LESIÓN subendocárdica
Un IAM con elevación de ST indica lesión
LESIÓN subepicárdica (para arriba)
Un IAM con descenso de la onda T indica
ISQUEMIA supepicárdica
(la onda T es traicionera)
Un IAM con elevación de la onda T indica
ISQUEMIA subendocárdica
En un infarto inferior siempre se debe descartar
Infarto VD (pedir V3R, V4R)
Ante descenso del ST en V1-V2 se debe descartar siempre
Infarto posterior (pedir V7, V8)
Qué isoformas tiene la CPK
- MM: músculo esquelético
- MB: corazón
- BB: cerebro (brain)
Cual es la diferencia entre las troponinas y la CPK en el IAM
Las dos se elevan a las 4-6h del comienzo de la isquemia, pero la CPK desaparece en 48-72h, mientras que las troponinas pueden permanecer elevadas hasta 14 días
En una RM cardiaca, las zonas que no captan gadolinio son …
Zonas sanas
En una RM cardiaca, las zonas que captan gadolinio son …
Zonas fibróticas = infartadas
En un sd coronario agudo, está indicada la oxigenoterapia?
Solo si la saturación <90%, si no, es perjudicial
La aparición de RIVA durante la ACTP, ¿empeora el pronóstico?
No, significa que se ha recuperado el flujo arterial hacia las zonas isquémicas
Elección del segundo antiagregante en SCA
- En general, de elección prasugrel
- Si CI para prasugrel (ictus previo/ >75a o insuficiencia hepática): ticagrelor
- Si muy alto riesgo de sangrado: clopidogrel
(La doble antiagregación se hace si has tenido infarto, independientemente de que te hayan hecho ACTP, cx bypass o nada)
Ante SCACEST en que se hace fibrinolisis, ¿con qué se antiagrega?
Clopidogrel
¿Cómo funciona la fibrinolisis?
Activa el sistema fibrinolítico para convertir plasminógeno en plasmina (que degrada fibrina)
Cuando se considera que la fibrinolisis ha sido exitosa en un SCACEST
Si a los 60-90min:
El ST desciende >50%
Desaparece el dolor
Actitud si la fibrinolisis no ha sido exitosa en el SCACEST
ACTP de rescate
¿Cómo funcionan el clopidogrel y prasugrel?
Bloquea irreversiblemente el receptor P2Y12 del ADP
(el ADP no se puede unir a su R e inducir la agregación)
¿Cómo funciona el ticagrelol?
Inhibe el Receptor P2Y12 (=clopi y prasugrel)
Qué antiagregante es un profármaco?
Clopidogrel (efecto +lento)
Arritmias post-infarto de mal pronóstico
Todas excepto: extrasístoles ventriculares y RIVA (ritmo idioventricular acelerado)
Qué es una RIVA
Ritmo de origen ventricular (QRS ancho) no taquicárdico (diferencia con TV)
Las arritmias post infarto que peor px tienen son las que aparecen
> 48h post-infarto
V o F: ante arritmia ventricular sostenida en las primeras 24 - 48h se debe poner un DAI en prevención secundaria
F
Cuando aparecen las complicaciones mecánicas de un IAM
Pasadas las primeras 24h
En qué complicación mecánica hay disociación electromecánica
Rotura cardiaca (no hay pulsos porq no bombea el corazón, pero la actividad eléctrica está mantenida)
En qué complicación mecánica hay frémito
Infarto del VD
(En la rotura cardiaca no hay frémito porque al haber taponamiento cardiaco, no se palpa el frémito)
En qué complicación mecánica hay salto oximétrico en el cateterismo
Rotura del septo IV
En qué complicación mecánica hay un soplo intenso irradiado al borde esternal
Rotura del tabique IV
En qué complicación mecánica hay un soplo leve que se irradia a axila
Insuficiencia mitral aguda por rotura del músculo papilar
Qué complicaciones mecánicas cursan con congestión pulmonar
Insuficiencia mitral y rotura del tabique
Tto de las complicaciones mecánicas de un IAM
En todas se hace cirugía, excepto en el infarto del VD que se da fluidoterapia
Cual es la causa más frecuente de muerte extrahospitalaria en un IAM
FV
La mortalidad tras IAM, ¿es más frecuente en la fase extrahospitalaria o intrahospitalaria?
Extrahospitalaria
Cual es la causa más frecuente de muerte intrahospitalaria en un IAM
Shock cardiogénico (fallo de bomba)
FR para un shock cardiogénico
ABCDEF
Abuelito
Bloqueo AV completo
Clínica de IC
Diabetes
Extensión grande /IAM previo
FA
Tto médico del SCA en el momento agudo
- AAS
- Segundo antiagregante (tras coronariografia)
- HBPM
- Tto del dolor
- Oxigeneroterapia si sat<90%
Fármacos contraindicados en el SCA en el momento agudo
Calcioantagonistas por su efecto inotropo negativo
Tto de mantenimiento después de un IAM
- AAS forever
- 2º antiagregante 12m
- Estatinas
- Betabloqueantes
- IECAs
Como esta el gasto cardiaco en el shock hipovolemico
BAJO
Un paciente con un bloqueo de rama de nueva aparición se trata como SCASEST o SCACEST
SCACEST
En un paciente que tuvo un IAM hace >6 meses, en el que persiste la elevación del ST debemos sospechar
Aneurisma ventricular
El aneurisma ventricular se produce más frecuentemente por la oclusión de la arteria
Descendente anterior
El infarto de VD se produce como complicación de un IAM de localización
Inferior
Complicaciones que se producen con más frecuencia en infartos inferiores
INFarto del VD
INsuficiencia mitral por rotura del musculo papilar POST
Rotura del septo posterior
Diferencia entre Sd Dressler y pericarditis postinfarto
Pericarditis postinfarto:
- aparece en los primeros días
- rx inflamatoria secundaria a necrosis
- tto: evitar AINEs porq retrasan cicatrización
Sd Dressler:
- aparece después de la primera semana
- base autoinmune + serositis
- tto: AINEs y AAS
Clasificación de Killip
I. no insuficiencia
II: insuficiencia cardiaca (2 palabras)
III: edema agudo pulmon (3 palabras)
IV: shock cardiogénico (4genico)
Clasificación de Forrester
I: normal
II:PCP aumentada con IC normal
III: PCP normal con IC aumentado (shock hipovolemico)
IV: PCP e IC aumentado (shock cardiogénico)
*IC: Indice cardiaco (<2,2)
*PCP: presión capilar pulmonar (<18)
Ante SCACEST, consideramos terapia de reperfusión si han pasado
<12 h del comienzo del dolor
Ante SCACEST, consideramos ACTP si
Podemos realizarla en <2 h desde la realización del ECG (primer contacto médico) o CI para fibrinolisis
SCASEST de muy alto riesgo que requieren coronariografía en <2h
- Refractario a tto medico
- Inestabilidad hemodinámica
- EAP o arritmia maligna
SCASEST de alto riesgo que requieren coronariografía en <24 h
- Elevación de troponinas
- Descenso del ST o onda T invertida
- GRACE>140 (no imp)
Criterios de alto riesgo en pruebas de detección de isquemia
- Ergo: angina o baja ST <6 min
- Eco: más de 3 segmentos con alteracion de contractilidad
- Gamma: >10% del VI con isquemia
La eplerenona ha demostrado aumentar la supervivencia en SCA si
Post IAM con FEVI<40 y DM o IC
