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Cardiologia > Taquiarritmias Ventriculares > Flashcards

Taquiarritmias Ventriculares Flashcards

1
Q

Qual a definição de TV?

A

É uma FC > 100 bpm associada a 3 ou mais complexos QRS alargados com origem abaixo da ramificação do feixe de His (ramos principais, fascículos, fibras de Purkinje ou miocárdio ventricular).

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2
Q

Qual o nome damos ao distúrbio de menos de 3 complexos QRS alargados?

A

Nesses casos, chamados apenas de extrassístole ventricular.

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3
Q

Qual a importância das TVs?

A

São altamente letais, podendo, muitas vezes, se degenerar para morte súbita, especialmente em pacientes com alguma cardiopatia subjacente.

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4
Q

Imagem TV monomórfica sustentada.

A

.

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5
Q

A classificação das TVs se baseiam em quais parâmetros?

A

Na morfologia dos complexos QRS e na duração da taquiarritmia.

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6
Q

Qual a classificação das TVs? Defina cada tipo.

A

Sustentada: taquiarritmia por > 30 segundos OU que promova instabilidade hemodinâmica.
Não sustentada: taquiarritmia por < 30 segundos E que não promova instabilidade hemodinâmica.
Incessante: TV por mais de 24h.
Monomórfica: todos os complexos QRS são de morfologia semelhante.
Polomórfica: os complexos QRS apresentam morfologias diferentes em uma mesma derivação.

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7
Q

Quais os mecanismos básicos de formação da TV? Qual o principal?

A

Reentrada, automatismo anormal e pós-potencial, sendo que o principal é a reentrada, principalmente se houver alguma cardiomiopatia adjacente.

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8
Q

Explique a reentrada em pacientes com cardiopatia estrutural prévia.

A

Nesses pacientes, há regiões fibróticas inexcitáveis entremadas nas células miocárdicas excitáveis, pertimindo a formação de circuitos de reentrada.

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9
Q

Qual a causa mais comum de TV por reentrada?

A

A doença coronariana.

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10
Q

Qual a prevalência de IAM nos pacientes com TVMS?

A

Cerca de 70% dos pacientes com TVMS apresentam histórico de IAM.

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11
Q

Quais outras condições favorece a formação de uma TV?

A

Cardiopatia dilatada e chagásica, aneurisma ventricular, miocardites, cicatrizes cirúrgicas no miocárdio e displasias arritmogênicas.

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12
Q

Qual o tipo mais comum de TV por reentrada? Qual o principal desencadeador?

A

TVM paroxísticas (começam e terminam subitamente), sendo que o principal desencadeador é uma extrssístole ventricular.

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13
Q

Imagem TVNS.

A

.

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14
Q

Imagem TV polimórfica não sustentada.

A

.

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15
Q

Imagem extrassístole gerando TVMS.

A

.

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16
Q

Em quais pacientes é mais comum TV por automatismo anormal? Por que ocorre esse automatismo anormal?

A

Em pacientes jovens sem histórico de cardiomiopatia. Esse automatismo anormal ocorre pois algumas células abaixo da ramificação do feixe de His desenvolvem um automatismo maior do que as outras células do coração.

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17
Q

Quais situações podem desencadear TV por automatismo anormal e por quê?

A

Situações de esforço físico ou que aumentem o tônus simpático no organismo, pois essa TV é especialmente sensível às catecolaminas circulantes, podendo ser desencadeada por elas -> alguns autores chamam até de TV catecolamina-dependente.

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18
Q

Quais outras situações podem desencadear a TV por automatismo anormal?

A

Pode ocorrer esse tipo de TV nos primeiros dias após um IAM (sendo até mais comum que a reentrada nesses primeiros dias após o IAM) por um aumento do automatismo das fibras de Purkinje induzido pela isquemia.
Miocardite e intoxicação por cocaína são outros desencadeadores.

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19
Q

O que são os pós-potenciais? Quais seus tipos?

A

São oscilações nos potenciais transmembrana que ocorrem na fase de platô ou repolarização (pós-potenciais precoces - PPP) ou durante a fase IV do potencial de ação (pós-potenciais tardios - PPT).

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20
Q

ECG com QRS estreito e taquicárdico: onde está o foco de origem?

A

100% das vezes, em QRS estreito, o foco é supraventricular (acima da ramificação do feixe de His).

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21
Q

ECG com QRS alargado e taquicárdico: onde está o foco de origem?

A

80% dos casos o foco é ventricular (abaixo da ramificação do feixe de His) e os outros 20% é supraventricular (TVS).

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22
Q

Quando a taquiarritmia supraventricular pode produzir um QRS alargado?

A

A TVS pode produzir um QRS alargado quando estiver associada a uma condução aberrante do potencial até os ventrículos, como ocorre em bloqueios de ramo.

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23
Q

Em caso de QRS alargado, caso eu não consiga identificar se é TV ou TSV, para qual seria melhor tratar e por quê?

A

Seria melhor tratar para TV, pois é mais comum e o tratar TVS em paciente com TV pode levar ao óbito (piora da taquiarritmia e hipotensão), enquanto que tratar para TV em paciente com TVS não há piora do estado clínico dele.

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24
Q

Qual condição está muito associada a TVMs? Como é chamada a TVM em que não apresenta tal fator associado?

A

Cardiopatias estruturais (90% dos casos). Os outros 10%, em que não há alterações cardíacas estruturais associadas, são chamados de TV idiopática.

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25
Q

Quais cardiopatias estruturais são as mais comuns associadas a TVMs?

A

Doenças coronariana, cardiomiopatia (hipertrófica, chagásica, dilatada, hipertensiva, …), valvopatias (principalmente a estenose aórtica), displasias arritmogênicas do VD, miocardites, cardiopatias congênitas (eg, CIV).

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26
Q

O que influencia no risco de morte súbita em pacientes com TVM?

A

A função ventricular, sendo que o risco de morte súbita é mais alto naqueles com baixa função ventricular, especialmente quando fração de ejeção < 35-40%.

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27
Q

Quais os critérios de ECG para ser TVM?

A

FC > 100 bpm, QRS alargado (> 0,12 s), > 3 QRS semelhantes na mesma derivação e intervalos RR regulares.

28
Q

Qual o nome de um ritmo de foco ventricular mas com FC entre 40-100?

A

Ritmo idioventricular Acelerato (RIVA) -> o ventrículo assumiu o ritmo do coração em uma FC superior à considerada normal para ele (8-40).

29
Q

Sabemos que a TVM possui origem ventricular, porém, é possível identificar em qual região ventricular foi orignado o estímulo? Comente sobre.

A

Sim. A morfologia do QRS diz muito respeito ao local de origem desse foco ectópico de estímulo, sendo que, se a origem for no ventrículo esquerdo (ou seja, os cardiomiócitos ventriculares se despolarizam da esquerda para a direita), o ECG se ASSEMELHA a um BRD.
Porém, se a origem for no ventrículo direito (ou seja, os cardiomiócitos ventriculares se despolarizam da direita para a esqurda), o ECG se ASSEMELHA a um BRE.

30
Q

Por que o QRS é alargado na TV?

A

Pois há um assincronismo entre a ativação dos dois ventrículos.

31
Q

Como eu posso visualizar esses padrões SEMELHANTES à BRE e BRD no ECG?

A

Semelhante a BRD: ocorre quando o estímulo se origina no VE -> morfologia positiva em V1 e negativa em V6.
Semelhando a BRE: o estímulo se origina no VD -> morfologia negativa em V1 e positiva em V6.

32
Q

Qual padrão é mais comum na TVM?

A

O mais comum é o padrão semalhante a BRD (2/3), pois a maior causa de TVM é a doença coronariana, sendo que a principal artéria coronária acometida nessa doença é a esquerda.

33
Q

Como as TVMs se apresentam nas derivações frontais?

A

Eu devo avaliar as derivações inferiores para saber se o foco está em cima ou em baixo dos ventrículos.
Portanto, caso esteja positivo em DII, DIII e aVF, o impulso está se propagando para baixo e o foco está na saída do VD ou na parede anterior do VE.
Caso esteja negativo nessas mesmas derivações, o impulso está se propagando para cima e o foco ectópico está na região ventricular inferior.
Quando essas derivações são discordantes, é provável que o foco esteja no septo.

34
Q

Explique os passos para identificar de qual ventrículo e de qual região ventricular o estímulo está sendo gerado?

A

Devo olhar primeiro para V1 e V6 -> positivo em V1 = foco no VE; negativo em V1 = foco no VD.
Depois, olho para as frontais inferiores (DII, DIII e aVF) -> positivo nessas derivações = foco na saída do VD ou na parede anterior do VE; negativo = foco na região ventricular inferior; discordantes = foco provável no septo.

35
Q

Imagem laudo do ECG 1.

A

É uma TVM (FC > 100, intervalos RR regulares, QRS alargado e > 3 QRS alargados simultâneos) semelhante à BRD (V1 positivo e V6 negativo) com foco em parede anterior do VE (positivo nas frontais inferiores).

36
Q

Imagem laudo do ECG 2.

A

É uma TVM (FC > 100, intervalos RR regulares, QRS alargado e > 3 QRS alargados simultâneos) semalhante à BRE (negativo em V1 e positivo em V6) com foco em região ventricular inferior do VD (ponta do VD).

37
Q

Qual a relação entre os átrios e ventrículos que ocorre tipicamente na TV?

A

Tipicamente, na TVM, há uma dissociação AV completa, em que os batimentos atrial e ventricular são independentes entre si.

38
Q

Por que ocorre essa dissociação AV completa?

A

Ocorre pois o foco ectópico ventricular gerador da TV possui uma frequência de disparo geralmente maior que do nó SA, fazendo com que o estímulo atrial encontre um ventrículo refratário ao chegar nele.

39
Q

Como essa dissociação AV completa se apresenta no ECG? Quais as melhores derivações para visualizar isso?

A

Isso é evidenciado no ECG através da presença de ondas P aleatoriamente distribuídas no traçado eletrocardiográfico, podendo estar nos complexos QRS, entre eles ou muito próximo deles.
As melhores derivações para visualizar são DII e V1 (melhores para ver a onda P).

40
Q

O que é o batimento de fusão que pode ocorrer na TVM?

A

Apesar de haver essa dissociação AV completa, eventualmente pode ser que algum estímulo do nó SA passe a despolarize os ventrículo, promovendo a formação dos batimentos de captura e fusão. É um achado característico porém raro (5%) da TV.

41
Q

Qual a diferença entre o batimento de captura e o de fusão?

A

O batimento de captura é aquele com QRS estreito típico, enquanto que o de fusão é um meio termo entre QRS normal e o alargado. O batimento de fusão também pode ser chamado de batimendo de Dressler.

42
Q

Quando os batimentos de captura e fusão estão presentes na TVM?

A

Estão presentes, geralmente, no início e no fim da TVM.

43
Q

Quais as características da TVM?

A

QRS muito alargado (geralmente > 160ms), dissociação AV completa e, raramente (5%), batimentos de captura e fusão.

44
Q

Imagem dissociação AV completa.

A

.

45
Q

Imagem batimento de fusão.

A

.

46
Q

Imagem TVM com batimento de fusão no meio.

A

.

47
Q

Qual a medida mais prudente ao se diferenciar entre TV e TSV?

A

Apesar de existirem características típicas de TV, o mais prudente para fazer a diferenciação é usar os critérios de Brugada.

48
Q

Quais os 4 critérios de Brugada?

A

Ausência de morfologia RS em todas as derivações pré-cordiais?
Intervalo RS > 100 ms em pelo menos 1 derivação pré-cordial?
Presença de dissociação AV?
Morfologia típica de TV em V1 e V6?
Se, para qualquer dessas perguntas a resposta for “sim”, o diagnóstico mais provável é TV. Porém, caso seja “não” para todas, é mais provável que seja TSV.

49
Q

Explique o critério de Brugada: ausência de morfologia RS em TODAS as derivações pré-cordiais?

A

Se existir qualquer tipo de morfologia RS (RS, rS ou Rs) em qualquer pré-cordial, significa que o impulso foi formado, seguiu em um sentido e depois alterou esse sentido, produzindo o traçado RS. Esse comportamento OBRIGATORIAMENTE ocorre em um bloqueio de ramo (impulso despolariza um ventrículo depois segue para despolarizar o outro), portanto, se não houver ele, não é TSV com BR.
Está presente em 26% das TVs.

50
Q

O que é a concordância?

A

É dizer que não existe complexo RS de V1-V6, fazendo com que o complexo QRS seja sempre positivo ou sempre negativo (QS ou R monofásico).

51
Q

Imagem ausência de complexos RS em todas as pré-cordiais.

A

.

52
Q

Explique o critério de Brugada: intervalo RS > 100 ms em pelo menos uma pré-cordial.

A

A mensuração deve ser feita no início da onda R e no nadir da onda S, devendo ser feita no complexo mais largo. Quando há TSV com BR, a condução do estímulo é rápida até o primeiro ventrículo (pois é feita através do sistema de condução), produzindo um intervalo menor que 100ms. Já no caso de TV, o impulso é, desde o início, conduzido miócito a miócito, produzindo esse intervalo > 100 ms.
É encontrado em 50% das TVs.

53
Q

Imagem medição do RS.

A

.

54
Q

Explique o critério de Brugada: dissociação AV.

A

Apesar de estar presente em poucas TVs (20%), é altamente específico de TV. Vale ressaltar que, em ritmos muito taquicárdicos, é difícil visualizar a onda P independente, sendo que a única pista pode ser um pequeno entalhe ou deformidade na onda T ou complexo QRS.

55
Q

Explique o critério de Brugada: critério morfológico do QRS para TV em V1 e V6.

A

Como já foi dito, apesar de as TV serem SEMELHANTES eletrocardiograficamente aos bloqueios de ramo, não são iguais, apresentando morfologias diferentes. Já as TSV com aberrância, a morfologia é idêntica a de um BR.
Para o diagnóstico de TV, os critérios devem estar presentes em V1 E V6.

56
Q

Qual o ECG de um BRD com TSV?

A

V1 com complexo trifásico com a segunda onda R maior que a primeira (rSR’).
V6 com padrão Rs (R>s) -> positivo

57
Q

Qual o ECG de uma TV com padrão BRD?

A

V1 positiva, podendo ser monofásica (R puro) ou bifásico (qR ou RS).
V6 negativa, onde r

58
Q

Qual o ECG de um BRE com TSV?

A

V1 com padrão rS e onda S lisa (sem entalhe na descida), onda r com duração < 40 ms e intervalo RS < 70 ms.
V6 R puro (sem onda Q).

59
Q

Qual o ECG de um TV com padrão BRE?

A

V1 negativo com entalhe na descida da onda S, onda r > 40 ms ou intervalo RS > 70 ms.
V6 com onda Q (QR, qR ou QS).

60
Q

Imagem morfologia BRD.

A

.

61
Q

Imagem morfologia BRE.

A

.

62
Q

Qual o diagnóstico pelos critérios de Brugada?

A

Padrão rS em V1 -> intervalo RS < 100 ms -> ausência de dissociação AV -> padrão morfológico com critério para TV negativo -> TSV com BRE.

63
Q

Qual o diagnóstico pelos critérios de Brugada?

A

Padrão rS em V6 -> intervalo RS < 100 -> presença de dissociação AV (entalhes no 2°, 3° e 5° complexos QRS). Aqui o diagnóstico de TV já é fechado. Agora vamos ver se é de padrão BRD ou BRE: padrão BRD, pois está positivo em V1 e negativo em V6.

64
Q

Qual o diagnóstico pelos critérios de Brugada?

A

Padrão rS em V1 -> intervalo RS > 100 ms (é uma TVMS).
Ausência de dissociação AV.
Padrão BRE (negativo em V1 e positivo em V6).

65
Q

Quais outros achados, além dos critérios de Brugada, dizem muito a favor de TV?

A

Na TV, apesar de ser regular, poder haver alguns momentos de irregularidade nos intervalos RR, o que NÃO ACONTECE em TSV.
Além disso, um QRS entre -90 e -180 no eixo hexaxial é impossível ser gerado por BR, sendo um TV e não TSV.

66
Q

Quais as situações clássicas em que os critérios de Brugada podem falhar?

A

TV fascicular, TV ramo a ramo e TSV por reentrada por via acessória antidrômica.

Cardiologia (17 decks)

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