Febre Reumática

Question 1

O que é a FR?

Answer 1

É uma doença inflamatória sistêmica aguda, sendo uma sequela tardia da faringoamidalite por S. pyogenes (beta hemolítico do grupo A de Lancefield).

Question 2

Quais os locais de lesão mais comuns da FR? Qual a gravidade dessas lesões?

Answer 2

Em ordem de frequência de acometimento: articulações, coração, pele, SNC. Apenas no coração há o desenvolvimento de sequelas.

Question 3

Qual a importância epidemiológica da FR?

Answer 3

A valvopatia reumática crônica é a principal doença cardiovascular adquirida em jovens e a principal causa de óbito por dç cardiovascular em menores de 40 anos.

Question 4

Qual a importância da profilaxia na FR?

Answer 4

A profilaxia primária é importante para evitar a primoinfecção e a secundária é importante para evitar surtos recorrentes.

Question 5

Qual a importância dos surtos recorrentes de FR?

Answer 5

Agravam o quadro da cardite a cada surto, deixando uma sequela cada vez pior.

Question 6

Qual a patogenia da FR?

Answer 6

Deve haver faringoamidalite por S. pyogenes (1/3 dos pctes com FR possuem essa infecção subclínica). A doença ocorre por reação cruzada de anticorpos gerados contra alguma estrutura da bactéria muito semelhante estrutural e quimicamente à alguma parte do organismo, como as valvas cardíacas, SNC, pele, articulações.

Question 7

Qual a epidemiologia da FR?

Answer 7

5-15 anos, sendo muito raro antes dos 3 e após os 18 (mas pode ocorrer).

Question 8

Quais os principais fatores predisponentes? Justifique.

Answer 8

Aglomeração e baixo nível socioeconômico (acesso precário à assistência à saúde, não identificação precoce do 1° surto.
O principal fator é a FR prévia, além da magnitude da resposta imune (ASLO), intensidade clínica do processo infeccioso.

Question 9

Qual o QC?

Answer 9

Febre, sintomas constitucionais, artrite característica e com ou sem sopro cardíaco.

Question 10

Como é a artrite da FR? Qual o tto?

Answer 10

Poliartrite migratória assimétrica, predominando em grandes articulações (joelhos, tornozelos, punhos e cotovelos).
Tto com salicilatos (AAS), sendo uma resposta dramática em 48h.

Question 11

Qual HN da FR?

Answer 11

Faringoamidalite por S. pyogenes. Após 1-5 semanas -> FR -> resuloção da artrite e febre após 1 mes. Resolução da cardite após 2 meses (cardite indolente -> mais de 3 meses com cardite).

Question 12

Qual a relação entre a artrite da FR e a cardite?

Answer 12

É uma relação inversa: quanto mais grave a artrite, menos grave é a cardite.

Question 13

Qual a importância da cardite e onde ela pode ocorrer?

Answer 13

É o principal determinante do prognóstico, sendo responsável por 100% da morbimortalidade. Acomete SEMPRE o endocárdio e pode acometer também o miocárdio e pericárdio (pancardite reumática exsudativa).

Question 14

Como a cardite se manifesta?

Answer 14

Vai piorando conforme mais surtos de FR esse pcte tiver.
Se manifesta principalmente como insuficiência mitral (principal valva acometida - sopro regurgitativo), mas pode acometer as outras também. Em estágios mais avançados promove estenose mitral ou dupla lesão.
Miocardite: falência sistólica.
Pericardite: dor pleurítica.

Question 15

Quais os tipos de sopros na FR?

Answer 15

Sopro regurgitativo (insuf mitral), sopro de Carey-Coombs (estenose mitral-símile mas com estalido na abertura da mitral) e insuficiência aórtica (aspirativo).

Question 16

Quais os achados histopatológicos na cardite?

Answer 16

Nódulos de Aschoff rodeado por células de Anitschkow. É um achado patognomônico de FR.

Question 17

Quais os achados cutâneos da FR? Explique.

Answer 17

Eritema marginado: rash com bordas avermelhadas e serpiginosas, com centro claro. Não é pruriginosa nem indolor.
Nódulos Subcutâneos: firmes, indolores, sem sinais flogísticos e pele movel em cima.

Question 18

Qual a relação dos nódulos subcutâneos e a gravidade do quadro?

Answer 18

Geralmente aparecem em associação à cardite, evidenciando, geralmente, uma cardite grave.

Question 19

Qual a manifestação neurológica da FR? Explique.

Answer 19

Coreia de Syndenham (Dança de São Vito): coreia após meses da FR (é um achado mais tardio da doença). Ocorre por acometimento dos núcleos da base.

Question 20

Como diferenciar FR de artrite reativa pós-streptocócica (ARPS)?

Answer 20

ARPS: inicia-se mais cedo (< 2 semanas), é simétrica e acomete principalmente pequenas articulações. Além disso, não melhora com o uso de salicilatos.

Question 21

O que são reagentes de fase aguda?

Answer 21

São proteínas plasmáticas que se alteram em 25% ou mais em decorrência de algum processo inflamatório sistêmico.

Question 22

Quais os tipos de reagentes de fase aguda e qual é importante para a FR?

Answer 22

Positivos (aumentam em pelo menso 25%) e negativos (se reduzem em 25%).
Na FR, os alterados são os positivos.

Question 23

Quais são os reagentes de fase aguda positivos para a FR?

Answer 23

PCR, VHS e mucoproteínas.

Question 24

Explique a PCR.

Answer 24

É uma proteína produzida no fígado apenas em inflamação sistêmica. É a primeira a se aumentar na FR e está SEMPRE acima de 3 mg/dl e o primeiro marcador a se normalizar (normaliza também em uso de antiinflamatórios).

Question 25

O que é a VHS?

Answer 25

É a velocidade de sedimentação das hemáceas no tubo de Westerngreen. É influenciada pela eletrorrepulsão entre as hemáceas, sendo que quanto menor a eletrorepulsão, maior o VHS.
O principal determinante da VHS são as proteínas plasmáticas. O aumento de proteínas catiônicas aumenta a VHS.
Em inflamação aguda, a principal proteína catiônica que aumenta é o fibrinogênio. Em crônico, são as gamaglobulinas (hipergamaglobulinemai).

Question 26

Como está a VHS na FR?

Answer 26

É o 2° reagente de fase aguda a se alterar e o 2° a se normalizar, sendo influenciado pelo uso de antiinflamatórios.
Está sempre acima de 30 mm/h na FR.

Question 27

Qual a vantagem das mucoproteínas como reagentes de fase aguda?

Answer 27

São os últimos a se positivarem (1 semana após a infecção) e os últimos a se negativarem, permanecendo por meses (apenas normalizam após término do processo inflamatório) e não sofrendo influência de antiinflamatórios.

Question 28

Quais as provas imunológicas usadas na FR?

Answer 28

Antiestreptolisina O (ASLO), anti-DNAse B e anti-hialuronidase.

Question 29

Qual a prova imunológica mais utilizada? Explique-a.

Answer 29

A antiestreptolisina O (ASLO), positivo em 80% dos casos. Persiste por meses após a atividade reumática.

Question 30

Como é feito o diagnóstico de FR?

Answer 30

Como não existes alterações clínicas ou laboratoriais patognomônicas, o diagnóstico é feito através de critérios diagnósticos (critérios de Jones - 2015/AHA).

Question 31

O que eu devo considerar antes de usar os critérios de Jones?

Answer 31

Qual a população que eu estou investigando: Baixo risco (< 2/100.000 crianças ou cardiopatia reumática crônica < 1/1.000 pessoas - EUA, Canadá) e Alto risco (> 2 ou > 1 - Brasil, …).

Question 32

O que compõe a tabela de critérios diagnósticos?

Answer 32

5 critérios maiores, 4 menores e 1 critério obrigatório que deve ser preenchido (demonstração de infecção recente pelo strepto grupo A).

Question 33

Como diagnosticar o primeiro episódio de FR?

Answer 33

Igual para populações de baixo e alto risco:

• 2 critérios maiores e 1 obrigatório OU
• 1 critério maior e 2 menores e 1 obrigatório.

Question 34

Como diagnosticar episódios recorrentes de FR?

Answer 34

Baixo risco: idem primeiro episódio.

Alto risco: idem primeiro episódio + 3 critérios menores e 1 obrigatório.

Question 35

Quais os critérios maiores?

Answer 35

Artrite, cardite (clínica ou subclínica), eritema marginado, nódulo subcutâneo e coreia de Syndenham.

Question 36

Quais os critérios menores?

Answer 36

Artralgia, febre, aumento dos reagentes de fase aguda.

Question 37

Quais os critérios obrigatórios?

Answer 37

Provas imunológicas (ASLO).

Question 38

Em quais situações eu posso fazer o diagnóstico sem os critérios de Jones?

Answer 38

Coreia de Sydenham, cardite indolente (meses após a infecção) e manifestações sugestivas (mas que não prrencher a definição formal) em pctes com histórico de FRA recorrente.

Question 39

Qual o objetivo do tratamento?

Answer 39

Evitar a progressão da faringoamidalite para uma FR e evitar recorrências da FR.

Question 40

Qual o tto?

Answer 40

Erradicação da bactéria: penicilina G benzatina IM 1.2m ou 600mil (outras: clindamicina, azitromicina amoxicilina).
Artrite: salicilatos (AAS) ou outros AINEs (resposta terapêutica mais lenta). Adultos: prednisona.
Cardite: prednisona.
Coreia: neurolépticos.

Question 41

Qual a importância da antibioticoterapia em vigência da faringoamidalite?

Answer 41

É importante para evitar a progressão para o surto de febre reumática, porém NÃO altera o curso da FR.

Question 42

A amigdalectomia profilática ajuda a prevenir FR?

Answer 42

Não, não existe essa recomendação, pois a FR pode se desenvolver mesmo em infecções subclínicas do S. pyogenes.

Question 43

Qual conduta pode ser adotada caso a artrite esteja apenas começando?

Answer 43

Posso realizar administração de analgésicos (diporona ou paracetamol) que não interferem no curso da artrite para auxiliar no diagnóstico (esperar virar uma poliartrite migratória).

Question 44

Quais os tipos de profilaxia na FR?

Answer 44

Primária e Secundária.

Question 45

Explique a profilaxia primária.

Answer 45

Visa impedir a progressão da faringoamidalite para o PRIMEIRO surto de FR através da antibioticoterapia (questões anteriores). Deve ser feita em até 9 dias após o início dos sintomas da farindoamidalite para ser eficaz, sendo que quanto antes melhor.

Question 46

Explique a profilaxia secundária.

Answer 46

Visa impedir novas infecções pelo S. pyogenes em pacientes que já tiveram FR, pois esta é o maior fator de risco para novos episódios de FR.
É feito com penicilina G benzatina IM 1.2m ou 600 mil a cada 21 dias (3 semanas).

Question 47

Por quanto tempo deve ser feita a profilaxia secundária?

Answer 47

Depende da condição clínica do paciente.

Question 48

Qual o prognóstico da FR?

Answer 48

Depende do grau de acometimento valvar e da gravidade da cardite, sendo raro uma ICA no primeiro episódio e os quadros de cardite são sempre mais graves conforme mais episódios de recorrência ocorrem.