Febre Reumática Flashcards
O que é a FR?
É uma doença inflamatória sistêmica aguda, sendo uma sequela tardia da faringoamidalite por S. pyogenes (beta hemolítico do grupo A de Lancefield).
Quais os locais de lesão mais comuns da FR? Qual a gravidade dessas lesões?
Em ordem de frequência de acometimento: articulações, coração, pele, SNC. Apenas no coração há o desenvolvimento de sequelas.
Qual a importância epidemiológica da FR?
A valvopatia reumática crônica é a principal doença cardiovascular adquirida em jovens e a principal causa de óbito por dç cardiovascular em menores de 40 anos.
Qual a importância da profilaxia na FR?
A profilaxia primária é importante para evitar a primoinfecção e a secundária é importante para evitar surtos recorrentes.
Qual a importância dos surtos recorrentes de FR?
Agravam o quadro da cardite a cada surto, deixando uma sequela cada vez pior.
Qual a patogenia da FR?
Deve haver faringoamidalite por S. pyogenes (1/3 dos pctes com FR possuem essa infecção subclínica). A doença ocorre por reação cruzada de anticorpos gerados contra alguma estrutura da bactéria muito semelhante estrutural e quimicamente à alguma parte do organismo, como as valvas cardíacas, SNC, pele, articulações.
Qual a epidemiologia da FR?
5-15 anos, sendo muito raro antes dos 3 e após os 18 (mas pode ocorrer).
Quais os principais fatores predisponentes? Justifique.
Aglomeração e baixo nível socioeconômico (acesso precário à assistência à saúde, não identificação precoce do 1° surto.
O principal fator é a FR prévia, além da magnitude da resposta imune (ASLO), intensidade clínica do processo infeccioso.
Qual o QC?
Febre, sintomas constitucionais, artrite característica e com ou sem sopro cardíaco.
Como é a artrite da FR? Qual o tto?
Poliartrite migratória assimétrica, predominando em grandes articulações (joelhos, tornozelos, punhos e cotovelos).
Tto com salicilatos (AAS), sendo uma resposta dramática em 48h.
Qual HN da FR?
Faringoamidalite por S. pyogenes. Após 1-5 semanas -> FR -> resuloção da artrite e febre após 1 mes. Resolução da cardite após 2 meses (cardite indolente -> mais de 3 meses com cardite).
Qual a relação entre a artrite da FR e a cardite?
É uma relação inversa: quanto mais grave a artrite, menos grave é a cardite.
Qual a importância da cardite e onde ela pode ocorrer?
É o principal determinante do prognóstico, sendo responsável por 100% da morbimortalidade. Acomete SEMPRE o endocárdio e pode acometer também o miocárdio e pericárdio (pancardite reumática exsudativa).
Como a cardite se manifesta?
Vai piorando conforme mais surtos de FR esse pcte tiver.
Se manifesta principalmente como insuficiência mitral (principal valva acometida - sopro regurgitativo), mas pode acometer as outras também. Em estágios mais avançados promove estenose mitral ou dupla lesão.
Miocardite: falência sistólica.
Pericardite: dor pleurítica.
Quais os tipos de sopros na FR?
Sopro regurgitativo (insuf mitral), sopro de Carey-Coombs (estenose mitral-símile mas com estalido na abertura da mitral) e insuficiência aórtica (aspirativo).
Quais os achados histopatológicos na cardite?
Nódulos de Aschoff rodeado por células de Anitschkow. É um achado patognomônico de FR.
Quais os achados cutâneos da FR? Explique.
Eritema marginado: rash com bordas avermelhadas e serpiginosas, com centro claro. Não é pruriginosa nem indolor.
Nódulos Subcutâneos: firmes, indolores, sem sinais flogísticos e pele movel em cima.
Qual a relação dos nódulos subcutâneos e a gravidade do quadro?
Geralmente aparecem em associação à cardite, evidenciando, geralmente, uma cardite grave.
Qual a manifestação neurológica da FR? Explique.
Coreia de Syndenham (Dança de São Vito): coreia após meses da FR (é um achado mais tardio da doença). Ocorre por acometimento dos núcleos da base.
Como diferenciar FR de artrite reativa pós-streptocócica (ARPS)?
ARPS: inicia-se mais cedo (< 2 semanas), é simétrica e acomete principalmente pequenas articulações. Além disso, não melhora com o uso de salicilatos.
O que são reagentes de fase aguda?
São proteínas plasmáticas que se alteram em 25% ou mais em decorrência de algum processo inflamatório sistêmico.
Quais os tipos de reagentes de fase aguda e qual é importante para a FR?
Positivos (aumentam em pelo menso 25%) e negativos (se reduzem em 25%).
Na FR, os alterados são os positivos.
Quais são os reagentes de fase aguda positivos para a FR?
PCR, VHS e mucoproteínas.
Explique a PCR.
É uma proteína produzida no fígado apenas em inflamação sistêmica. É a primeira a se aumentar na FR e está SEMPRE acima de 3 mg/dl e o primeiro marcador a se normalizar (normaliza também em uso de antiinflamatórios).
O que é a VHS?
É a velocidade de sedimentação das hemáceas no tubo de Westerngreen. É influenciada pela eletrorrepulsão entre as hemáceas, sendo que quanto menor a eletrorepulsão, maior o VHS.
O principal determinante da VHS são as proteínas plasmáticas. O aumento de proteínas catiônicas aumenta a VHS.
Em inflamação aguda, a principal proteína catiônica que aumenta é o fibrinogênio. Em crônico, são as gamaglobulinas (hipergamaglobulinemai).
Como está a VHS na FR?
É o 2° reagente de fase aguda a se alterar e o 2° a se normalizar, sendo influenciado pelo uso de antiinflamatórios.
Está sempre acima de 30 mm/h na FR.
Qual a vantagem das mucoproteínas como reagentes de fase aguda?
São os últimos a se positivarem (1 semana após a infecção) e os últimos a se negativarem, permanecendo por meses (apenas normalizam após término do processo inflamatório) e não sofrendo influência de antiinflamatórios.
Quais as provas imunológicas usadas na FR?
Antiestreptolisina O (ASLO), anti-DNAse B e anti-hialuronidase.
Qual a prova imunológica mais utilizada? Explique-a.
A antiestreptolisina O (ASLO), positivo em 80% dos casos. Persiste por meses após a atividade reumática.
Como é feito o diagnóstico de FR?
Como não existes alterações clínicas ou laboratoriais patognomônicas, o diagnóstico é feito através de critérios diagnósticos (critérios de Jones - 2015/AHA).
O que eu devo considerar antes de usar os critérios de Jones?
Qual a população que eu estou investigando: Baixo risco (< 2/100.000 crianças ou cardiopatia reumática crônica < 1/1.000 pessoas - EUA, Canadá) e Alto risco (> 2 ou > 1 - Brasil, …).
O que compõe a tabela de critérios diagnósticos?
5 critérios maiores, 4 menores e 1 critério obrigatório que deve ser preenchido (demonstração de infecção recente pelo strepto grupo A).
Como diagnosticar o primeiro episódio de FR?
Igual para populações de baixo e alto risco:
- 2 critérios maiores e 1 obrigatório OU
- 1 critério maior e 2 menores e 1 obrigatório.
Como diagnosticar episódios recorrentes de FR?
Baixo risco: idem primeiro episódio.
Alto risco: idem primeiro episódio + 3 critérios menores e 1 obrigatório.
Quais os critérios maiores?
Artrite, cardite (clínica ou subclínica), eritema marginado, nódulo subcutâneo e coreia de Syndenham.
Quais os critérios menores?
Artralgia, febre, aumento dos reagentes de fase aguda.
Quais os critérios obrigatórios?
Provas imunológicas (ASLO).
Em quais situações eu posso fazer o diagnóstico sem os critérios de Jones?
Coreia de Sydenham, cardite indolente (meses após a infecção) e manifestações sugestivas (mas que não prrencher a definição formal) em pctes com histórico de FRA recorrente.
Qual o objetivo do tratamento?
Evitar a progressão da faringoamidalite para uma FR e evitar recorrências da FR.
Qual o tto?
Erradicação da bactéria: penicilina G benzatina IM 1.2m ou 600mil (outras: clindamicina, azitromicina amoxicilina).
Artrite: salicilatos (AAS) ou outros AINEs (resposta terapêutica mais lenta). Adultos: prednisona.
Cardite: prednisona.
Coreia: neurolépticos.
Qual a importância da antibioticoterapia em vigência da faringoamidalite?
É importante para evitar a progressão para o surto de febre reumática, porém NÃO altera o curso da FR.
A amigdalectomia profilática ajuda a prevenir FR?
Não, não existe essa recomendação, pois a FR pode se desenvolver mesmo em infecções subclínicas do S. pyogenes.
Qual conduta pode ser adotada caso a artrite esteja apenas começando?
Posso realizar administração de analgésicos (diporona ou paracetamol) que não interferem no curso da artrite para auxiliar no diagnóstico (esperar virar uma poliartrite migratória).
Quais os tipos de profilaxia na FR?
Primária e Secundária.
Explique a profilaxia primária.
Visa impedir a progressão da faringoamidalite para o PRIMEIRO surto de FR através da antibioticoterapia (questões anteriores). Deve ser feita em até 9 dias após o início dos sintomas da farindoamidalite para ser eficaz, sendo que quanto antes melhor.
Explique a profilaxia secundária.
Visa impedir novas infecções pelo S. pyogenes em pacientes que já tiveram FR, pois esta é o maior fator de risco para novos episódios de FR.
É feito com penicilina G benzatina IM 1.2m ou 600 mil a cada 21 dias (3 semanas).
Por quanto tempo deve ser feita a profilaxia secundária?
Depende da condição clínica do paciente.
Qual o prognóstico da FR?
Depende do grau de acometimento valvar e da gravidade da cardite, sendo raro uma ICA no primeiro episódio e os quadros de cardite são sempre mais graves conforme mais episódios de recorrência ocorrem.
