TapSem1: mielialahäiriöt Flashcards
Ensimmäinen masennusjakso lukiossa
* Seurustelusuhteen päättyminen edelsi
* Ei lääkehoitoa, vointi korjaantui
* Noin 4 vuoden päästä yliopisto-opiskelijana 2. masennusjakso
* Taustalla ongelmat parisuhteessa ja puolison uskottomuus, parisuhteen kariutuminen
* YTHS:n kautta kriisiterapia ja sitalopraamilääkitys 20 mg, vointi koheni
2 vuoden päästä ilman selkeitä ulkoisia tekijöitä uudelleen masennusoireita
* Vuoden kuluessa tilanne paheni, toimintakyky laski (kykeni vain lepäämään kotona)
* YTHS:n yleislääkäri aloittaa uudelleen sitalopraami 20 mg (BDI 29 pistettä), ainakin subjektiivinen alustava
hyöty → annoksen nosto ad 40mg
* Haittana vatsaoireita ja tunteiden latistumista
* Nyt potilas tulee vastaanotollesi. Sitalopraami 40 mg säännöllisesti käytössä 6vk. Potilas on masentunut ja
ahdistunut, mutta asiallinen ja yhteistyökykyinen. Miten tarkentaisit anamneesia ja statusta? Millaisen hoitosuunnitelman tekisit ja millaista seurantaa järjestäisit?
- oireiden strukturoitu kartoittaminen, vaikeusasteen arvio
- PHQ-9, BDI
- suisidaalisuuden arvio, psykoottiuuden arvio
- komorbiditeetit: ahdistuneisuushäiriö..
- mahdolliset somaattiset oireet
- päihteiden käyttö
- muut lääkitykset
- elintavat
- sukuanamneesi etenkin bipolaari
- unihäiriöt
- perhe / ystävät
ainakin nämä - mahdollisesti sairasloma
- lääkkeen vaihto, jos ei saada alkavaa hoitovastetta (oirepisteiden väheneminen min. 20%) 4 viikossa; SNRI, mirtatsapiini, agomelatiini..?
- psykoedukaatio, seuranta 1-3 vk väelin (myös puhelut, sh:n seuranta)
- tavoitteena remissio (lähes oireeton), esim. BDI<10, PHQ9 <5
- tai lääkkeen kombinointi jos oireet ei vähene min. 50% 12 viikon kohdalla
- psykoterapia lääkehoidon rinnalle: etulinjan lyhytterapia (PTH:n 6-10x lyhytterapia), lyhytpsykoterapia (esim. palveluseteli), psyk sh:n seuranta ja psykoedukaatio (ohjattu omahoito), nettiterapia (seurannan lisänä)
- arvio pitkän terapian tarpeesta (toistuva masennus, altistavat persoonallisuuspiirteet?)
- jossai vaihessa psykiatrille mahdollisesti lähete (jos itsetuhoisuutta, psykoottiset oireet, toimintakyvytön potilas)
Depression erotusdiagnostiikassa huomioitavaa, etenkin hoitoresistenssissä (somaattiset sairaudet, lääkeaineet, päihteet…)
Erotusdiagnostiikassa huomioitavaa (erityisesti kun hoitoresistenssiä):
* Somaattiset sairaudet: mm. hyper-/hypotyreoosi, hyperparatyreoosi, hyperkortisolismi, B12- tai foolihapon puutostila, sydäninfarktin jälkitila, Parkinson (esim. PVK, gluk, TSH, Ca, B12, folaatti)
* Lääkeaineet: mm. kortikosteroidit, anaboliset steroidit,
estrogeenivalmisteet, interferoni
* Päihteiden käyttö (esim. ALAT, GT, CDT, P-Peth, U-huum)
Kysyttävä mielialan kohoamisen jaksoista (MDQ-seula)
Miten masennuslääke vaihdetaan?
- Usein vaihto onnistuu helposti (suoraan vaihto tai ristikkäin titraten): esim.
sitalopraamin lasku 20mg:aan, sitten suoraan vaihto esim. venlafaksiiniin - Fluoksetiinin pitkä puoliintumisaika!
- Moklobemidin kanssa ei ristikkäin vaihtoa, wash out!
- Interaktiot! (esim. fluoksetiini, paroksetiini, bupropioni voimakkaita CYP2D6-estäjiä)
- SSRI:n vaihto mirtatsapiiniin, bupropioniin tai agomelatiiniin: voi tulla lopetusoireita
ellei titraa ristikkäin
Lue lisää: Viikki ym. 2020: Näin masennuslääke
vaihdetaan. SLL
Psykoterapiat depression hoidossa
Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia
Käyttäytymisen aktivointi
Interpersoonallinen psykoterapia
Psykodynaaminen psykoterapia
Lyhyt(psyko)terapia (6-10-20 kertaa) tai nettiterapia sopii parhaiten
lievän ja keskivaikean depression hoitoon, kun ei monihäiriöisyyttä eikä kovin toistuva masennus
Lääkehoidon ja psykoterapian yhdistäminen tehokkaampaa kuin
kumpikaan hoitomuoto yksin!
LÄÄKERESISTENTTI DEPRESSIO PTH:SSA
- Tarkista diagnoosi (sekundaarinen masennus, bipo, komorbiditeetit) ja
komplianssi (onko lääkkeitä käytetty?) - Perusterveydenhuollossa voidaan
- Vaihtaa kolmanteen lääkkeeseen
- Pyytää farmakogeneettinen testaus ennen 3. lääkettä (ks. Käypä hoito ja
psykofarmakologian seminaari) - Kokeilla omega-3-rasvahappoja masennuslääkkeen rinnalla (huom.
vaikutukset veren hyytymiseen) - (lähettää rTMS-hoitoon)
LÄÄKERESISTENTTI DEPRESSIO (ESH:SSA)
- Psykiatri/aiheeseen perehtynyt muu lääkäri:
- Masennuslääkkeiden yhdistely (esim. SSRI/SNRI+mirtatsapiini,
SSRI+bupropioni) (näytönaste B) - SSRI + aripipratsoli/ketiapiini/risperidoni (näytönaste A)
Erikoissairaanhoidossa:
* litium-augmentaatio
* ECT
* rTMS
* Ketamiini-infuusio, masennuslääke+esketamiini
MILLOIN DEPRESSIOPOTILAS
ERIKOISSAIRAANHOITOON (TAI AINAKIN PSYK KONS)?
- Vaikea tai psykoottinen depressio
- Lääkeresistentti depressio (2 lääkehoitokokeilua tuloksetta), etenkin jos
toimintakyky selvästi heikentynyt - Vakavasti monihäiriöinen potilas (esim. persoonallisuushäiriö komplisoi
hoitoa) - Itsemurhavaarassa oleva potilas
- Työ- ja toimintakyky ei ole palautunut hoidosta ja erikoislääkärin
konsultaatiosta huolimatta
ECT (sähköhoito): kenelle? vaste?
- Sairaalahoitoa vaativa depressio, jossa psykoottisia tai katatonisia oireita tai suuri itsemurhariski
- Vaikea lääkeresistentti mania
- Hyvin hoitoresistentti vaikea (tai keskivaikea) masennus
- Jopa 80%:lle hyvä vaste vaikean ja psykoottisen
rTMS (sarjoittainen transkraniaalinen magneettistimulaatio): kenelle? vaste?
- Keskivaikea tai vaikea akuutti (kesto < 2 v) depressio, joka kohtalaisen hoitoresistentti (2 lääkekokeilusta ei
tehoa (masennus edelleen lievää vakavampi), mahdollisesti myös psykoterapiaa kokeiltu/käynnissä) =
HUS:n indikaatio
*https://www.hus.fi/ammattilaiselle/neuromodulaatiohoitojen-laheteohjeet - Responssi noin 25-35% kohtalaisen
- rTMS tehokkaampi kuin masennuslääkkeen vaihto (kun takana min. 2
lääkehoitoyritystä) (Papakostas et al 2024 Mol Psych, Dalhuisen et al 2024
Am J Psych) - Tyypilliset haitat: pään pinnan lihasten supistelusta aiheutuva epämiellyttävä
tuntemus, väsymys hoitosarjan aikana - Saatavuus rajoittaa käyttöä, HUS-alueella lähettäminen PTH:sta suoraan mahdollista
Epäily bipolaarihäiriöstä pth:ssa, mitä tulee tehdä?
- Potilas masentunut ja epäily bipolaarihäiriöstä → lähete psykiatriseen esh:oon!
- Älä aloita masennuslääkettä, konsultoi tarvittaessa lääkityksestä
- Diagnostinen arvio (yleensä strukturoidun oirehaastattelun avulla; MDQ) esh:ssa
- Myös hoidon aloitus kuuluu esh:oon, vakaassa vaiheessa seuranta/jatkohoito
pth:ssa - Anamneesi + status + labrat: sukutaustan kartoitus, itsetuhoisuus. päihteet yms.
Älä laita lähetteeseen pelkkä “MDQ-postitiivinen” potilas, vaan lisäksi on kuvailtava mitä oireilua taustalla että bipolääri epäily!
Mania ja hypomania
- Mania vaatii yleensä sairaalahoitoa, usein M1-lähete tarpeen
- Mania (myös ilman psykoosioireita) on mielenterveyslain mukainen
mielisairaus, jonka perusteella voidaan määrätä tahdosta riippumattomaan
hoitoon jos muut ehdot täyttyvät - Hoitamattomana aiheuttaa huomattavaa haittaa potilaalle ja muille, myös
vaaratilanteita - Hypomanian vuoksi harvemmin hakeudutaan/päädytään hoitoon, ei aiheuta
vakavaa toimintakyvyn häiriintymistä - Hypomania → kiireellinen tai päivystyslähete, psykiatria kannattaa
konsultoida esim. lääkityksestä (masennuslääkkeen lopetus, unen
turvaaminen akuutisti)
Bipoläärihäiriön lääkehoito
- Ylläpitohoito kaikille, joille diagnoosi tehdään (tyyppi I:ssä elinikäinen,
tyyppi II:ssa lopetusta voidaan harkita jos taudinkuva lieväoireinen) - Masennusvaiheiden akuuttihoidossa voidaan joskus käyttää myös
depressiolääkkeitä yhdessä mielialan tasaajien kanssa - SNRI (venlafaksiini, duloksetiini), bupropioni ja trisykliset
depressiolääkkeet: vaiheen kääntymisen vaara erityisen suuri –
pyritään välttämään erityisesti tyypin I bipolaarihäiriössä - SSRI:n teho bipolaarihäiriön masennuksen hoidossa heikompi kuin
unipolaarimasennuksessa - Depressiolääkkeitä ei käytetä monoterapiana ilman mielialan
tasaajaa - Mielialan tasaajat
- litium – lab. Seuranta (pitoisuus (kapea terapeuttinen leveys!), kilpirauhanen, munuaiset)
- valproaatti –teratogeeninen, lab. seuranta (maksa, verenkuva)
- karbamatsepiini –lab. seuranta (maksa, verenkuva)
- lamotrigiiini –Aina hidas aloitusvaihe (ihottumariski)
- psykoosilääkkeet (painon ja metabolisten vaikutusten seuranta, QT-aika)
- ketiapiini – tehoa sekä masennukseen että maniaan sekä ylläpitoon (metaboliset haitat!)
- olantsapiini – tehoa maniaan ja masennukseen, myös ylläpitoon (metaboliset haitat!!), pitkävaikutteinen injektio
- aripipratsoli – mania ja sekamuotoinen jakso, pitkävaikutteinen injektio ylläpitoon (vähemmän metabolisia
haittoja) - risperidoni – manian hoito, ylläpitohoitoon pitkävaikutteinen injektio
- Karipratsiini – mania, masennus (vähemmän metabolisia haittoja)
- Lurasidoni – masennus, ylläpito (vähemmän metabolisia haittoja)
ks lisää: Kaksisuuntainen mielialahäiriö Käypä hoito
–suositus: lääkehoidon somaattinen
seuranta, keskinäiset yhteisvaikutukset,
tavanomaiset annokset (taulukot)
Bipoläärihäiriön psykososiaalinen hoito
Tiedon antaminen häiriöstä ja sen hoidosta (psykoedukaatio) ensisijaista
* eniten hyötyä sairauden alkuvaiheessa
* Sisältää myös mm. varhaisoireiden tunnistamisen ja
stressinhallintakeinojen opettelua, vuorokausirytmin säännöllistämistä,
lääkehoitoon motivointia, kriisisuunnitelman tekemistä
Kognitiivisesta psykoterapiasta, perheterapiasta ja interpersoonallisesta
terapiasta voi olla hyötyä – yksilöllisen harkinnan mukaan
Seuraa aktiivisesti masennuslääkkeen tehoa ja vaihda jos ei alustavaa vastetta ___vko:ssa ja selkeää vastetta ___-___ vk:ssa
Seuraa aktiivisesti masennuslääkkeen tehoa ja vaihda jos ei alustavaa vastetta 4 vk:ssa ja selkeää vastetta 6-12 vk:ssa
alustava vaste 20% oireiden väheneminen
selkeä vaste väh. 50% oireiden väheneminen
