Syndrome du tunnel carpien au poignet Flashcards
Quel est le contenu du tunnel carpien ?
tendons:
- fléch. superficiel de doigts
- fléch. profond des doigts
- long fléch. pouce¸
nerf médian
Quelle est la présentation clinique (à chaque stade)?
dlr
paresthésies (n. médian)
début:
paresthésies nocturne
après:
symptômes augmentés en conduisant et diminués en secouant la main
pas cap. de manipuler petits objets + perte dextérité et fct. main
avancé:
faiblesse + atrophie muscles innervés par n. médian + hypohidrose (atteinte syst. sympathique)
Où passent les branches sensitives vs motrices du n. médian ?
sensitives:
doigts 1-2-3 + côté radial 4e doigt
motrices:
1-2e lombricaux, opposant pouce, court ABD pouce, portion superficielle du court fléch. pouce
V ou F: la sensibilité de la peau du canal est souvent la plus affectée.
FAUX
normalement pas touchée car la branche sensitive sort 5 cm avant le canal (paume = pas de symptômes)
Quels sont les facteurs de risque intrinsèques ?
obésité
index poignet > 0,70
hypothyroïdie
diabète
femme
> 50 ans
> histoire familiale
OA ou ATCD blessure poignet
condition MSK
amylose
troubles cardio vasc.
Quels sont les facteurs de risque extrinsèques ?
mvts répétés de préhension
mvts répétés main/poignet
ordinateur- exigence psychologique travail
vibration
élévation prolongée des bras
froid ou port prolongé gants
Quelle est la classification selon les symptômes avec gradation du niveau d’atteinte ?
légère: dlr + paresthésies légères et intermittentes (++ nuit)
modérée: dlr + paresthésies modérées et + fréquentes (jour + nuit)
sévère: atrophie muscles innervés par nerf médian (ém. thénar)
Quelle est la classification selon les stades d’atteinte du nerf de Sunderland ?
grade 1: neuropraxie (la plupart des cas)
=> tests provocatifs augmentent paresthésies
=> petite diminution sensitive
grade 2: axonotmèse (cas sévère)
=> perte force
=> engourdissements > paresthésies (Tinel +)
grade 3: atteinte axone + lésions endoneurales (cas +++ sévère)
=> engourdissements constant + atrophie visible muscles thénars
=> récup. variable
Quelle est la classification selon le degré de probabilité ?
stade 1: syndrome typique
=> 2 des 3 premiers doigts touchés
stade 2: syndrome probable
=> mêmes signes + face palmaire sauf zone ulnaire
stade 3: syndrome possible
=> 1 des 3 premiers doigts touchés
stade 4: syndrome improbable
=> aucun symptôme dans 3 premiers doigts
Quelles sont les causes possibles du STC ?
- Compression des structures adjacentes: Causes possibles: trauma (fx du carpe, luxation/subluxation, contusion), microtraumasrépétés (ténosynovites), anomalies osseuses ou congénitales, diabète, kystes synoviaux, tumeurs.
= perte de circulation intra neurale - Ischémie et fibrose nerveuse: hyperplasie et de la fibrose localisée autour des tendons et du nerf. perte de circulation intraneurale contribuerait à l’œdème et la fibrose.
- Pression élevée du tunnel carpien: Œdème ténosynovial non-inflammatoire = + pression
Qu’est-ce que le diagramme de Katz ?
diagramme de la main donné au patient et il doit noter où sont ses symptômes
Quel est le facteurs de risque le + important ?
âge
Quelles sont les étapes importantes de l’examen subjectif ? (5)
- Voir facteurs de risque: surtout âge
- Étiologie, méc de blessure
- Diagramme de Katz: localisation
- Questionnaires: BCTQ-SSS, BTCQ-FS ou DASH
- Symptômes: intensité, fz, soulage avec secouage des mains?, effets des modalités conservatrice
pour une bonne prise en charge, il faut bien connaître la causse
Quelles sont les étapes importantes de l’examen objectif ? (6)
- Observations: atrophie éminence thénar
- Index du poignet (wrist ratio)
- Tests spécifiques: Phalen, Tinel, compression carpienne
- Force de préhension et pinces (tip et latérale) en comparant avec les valeurs N pour âge et sexe
- Tests de sensibilité: SWMT (comparer avec valeurs normales pour filaments 2.83 ou 3.22) et Static 2PD (sur le majeur en comparant avec les valeurs normales pour 6mm)
- Tests fonctionnels: PPB (pegboard=dextérité) ou DMPUT (pickup=act.motrices) (PRN)
Quels sont les critères qui augmentent la probabilité d’avoir un STC ?
3/5 = bonne proba. d’avoir diagnostic
- > 45 ans
- secouer mains soulage symptômes
- perte sensibilité pouce
- index poignet > 0,70
- résultat CTQ-SSS > 1,9
V ou F: L’avis médical est l’élément principal pour le diagnostic du STC.
FAUX
avis médical inutile si stade pas assez avancé pour chirurgie
Quel est le gold standard du STC ?
électroneuromyographie (ENG-EMG): évalue la
conduction nerveuse et confirme le diagnostic
comment le courant passe, vitesse? comparer côté sain
V ou F: Il n’est pas nécessaire d’avoir un EMG.
VRAI
sauf si chirurgie envisagée (cas sévère ou échec Tx conservateur)
V ou F: Il faut référer au médecin si les symptômes sensitifs sont trop sévères et si il y a une atrophie des muscles thénariens.
VRAI
V ou F: le diamètre d’un canal STC atteint est réduit.
FAUX
augmenté car oedème, fibrose, pression (visible sur échographie dx pour comparer diamètre et densité du n.médian)
Comment exécuter et interpréter le test de Tinel au poignet ?
provoquer n. médian en percutant le nerf à la face palmaire de l’avant-bras
test : engourdissement/picotement reproduits dans territoire médian
Qu’est-ce que le test de Phalen ?
créer pression sur nerf médian, coudes + poignets fléchis maximale => garder position 1 min
test +: engourdissement/picotement reproduits dans le territoire du n. médian
Qu’est-ce que le test de compression carpienne ?
test de provocation par compression du nerf médian avec les pouce du pht en supination
durée =< 30-60 sec
test +: engourdissement/picotement reproduit dans territoire médian
V ou F: Il faut faire au moins 2 des 3 tests provocatifs.
FAUX
idéal est faire les 3 tests
Qu’est-ce que le test de densité d’innervation (Weber) ou 2PD ?
déterminer seuil de distinction de 2 pts => évaluation des récepteurs cutanés si suspicion d’atteinte nerveuse périphérique
avec aesthésiomètre
Test +: pas cap. discriminer > 6mm
Norme: cap. discriminer < 6mm
Qu’est-ce que le test de perception du seuil sensitif ?
monofilaments de Semmes-Weinstein ou SWMT
Test +: premier filament ressenti est > 2.83
Comment calculer l’index du poignet ?
à l’aide d’un pied à coulisse standard (sliding caliper) en mm. Le WR est calculé en divisant la profondeur du poignet par la largeur au nv du pli du poignet :
AP ÷ ML = WR
si > 0,7mm = risque accru du STC
Quels tests sensitifs faudrait-il absolument faire si suspicion de STC ?
SWMT (filaments)
+
2PD (aesthésiomètre)
Quel test de provocation est le gold standard ?
aucun
combiner le résultat de 2 tests ou + = meilleure sensibilité et spécificité
Quels sont des diagnostics différentiels ?
radiculopathie cervicale
polyneuropathie
autres neuropathie du n. médian
syndrome tunnel radial ou ulnaire
syndrome du défilé thoracique
diabète
conditions + sérieuses (ex: SEP)
V ou F: La mise en tension neurale mécanique a des effets bénéfiques démontrés sur les nerfs sains et pathos.
VRAI
mais avec bon dosage et bonne tension!
Quels sont les principaux effets reconnus de la neurodynamique/MET tissu neural et leurs bénéfices ?
effets:
- neurphysiologiques
- neurochimiques
- neurodynamiques
- neuroimmunes
bénéfices:
- modulation dlr
- réparation
- processus de régénération
= réduction de la fibrose
Que faut-il considérer comme faits/données lors de la prise de mesure de la préhension ?
âge: seulement un facteur > 50 ans
différence normale de 5-10% entre main dominante et non dominante
atteinte MSK unilatérale poignet + main = différences motrices et sensitives bilatérales
syndrome d’abutement à l’épaule influence préhension => amélioré par programme exos stabilisation
Qu’est-ce que la force de préhension fonctionnelle ?
si préhension < 60 % de la force normale = perte +++ de la fct de la main
Pourquoi n’évalue-t-on pas les prises latérales ?
muscles évaluées ont une innervation mixte et pourraient fausser les résultats
Qu’est-ce que le Perdue Pegboard Test (PPT ou PPB) ?
évaluation de la dextérité doigts + mvts grossiers de la main, doigts, bras
durée: 5-10 min
Qu’est-ce que le Dellon-Modified Moberg Pick-Up Test (DMPUT)
évaluation des activités motrices de la main
12 petits objets métalliques doivent être placés dans une boite le plus vite possible sans les glisser
temps enregistré
yeux fermés
Qu’évaluent le DASH et le PRWE ?
DASH/Quick-DASH: éval. de la fct du MS
PRWE: éval. dlr et déficits fct poignet
Qu’est-ce que le Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) ?
- Symptoms severity scale (SSS): 11 items pour évaluer sévérité des symptômes
- Functional Scale (FS): 8 items pour évaluer niveau fct et limitation
Qu’est-ce que le Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ) ?
MEILLEUR TEST À FAIRE AU DÉBUT SI ATTEINTE UNILATÉRALE
identification des limitations et restrictions en lien avec la qualité de vie si dlr poignets + mains
Quelles sont les interventions en physio ?
éducation
attelle de repos
exos
modalités analgésiques
thérapie manuelle
Qu’est-il important de retenir concernant l’attelle de repos ?
Devrait être le tx no1 pour la majorité des pts
Poignet et MCP en neutre = soulagement et + fct COURT TERME
port de nuit et de jour + activités problématiques, grossesse, 24h/24h PRN
Quel genre d’exos prescrit-on ?
- étirements
- renforcement: éviter flexion complète doigts (fist)
- mob. nerf médian et tendons (utiliser le ULNT = conflictuel encore)
Quelles modalités analgésiques peut-on utiliser ?
SUR PEAU:
* taping neuroproprio
* chaleur
* cupping therapy
DANS PEAU:
* courant interférentiel
* ultrasons
* aiguilles sous derme
Quelle TMO fait-on ?
mob. cervicales et quadrant sup.
Une pression > … mmHg dans le tunnel est fortement associée au STC.
> 30 mmHg
Utiliser souris = pression > 30 mmHg !!
Quels sont des facteurs de bon pronostic concernant le port isolé de l’attelle ?
durée des symptômes =< 1 an
+
dlr < 6/10 + paresthésie juste la nuit
=> encore meilleur si utilisation exos ou aiguilles en plus de l’orthèse la nuit
Quels sont les avantages des mobilisations du nerf médian ?
diminuer la dlr
augmenter la mobilité poignet
diminuer adhérences
améliorer vitesse du transport axonal et la croissance neuronale
diminuer le recours à la chirurgie
Le nerf médian est comprimé quand la main est en position de … donc il faut éviter …
poing
éviter exos de renforcement en préhension avec les doigts trop en flexion
Ajouter … à l’orthèse de nuit est démontré efficace pour diminuer la dlr et circonférence du nerf médian.
tape kinésiologique
Après cbn de temps de Tx conservateur considère-la nécessité de revoir le diagnostic ou essayer une autre méthode ?
2-7 sem sans aucun changement
Quelles sont les interventions médicales possibles ?
- éducation: modification act + port orthèse
- médication: AINS (pas preuves), stéroïdes oraux < infiltrations (donc pas prioriser)
- infiltration cortisone : avant chirurgie => efficace court terme sauf cas sévère ou ++ chronique (encore mieux si orthèse aussi)
- chirurgie: approche ouverte vs décompression endoscopique => + efficace que Tx conservateur (complications rares)
Quelles sont les indications à la chirurgie ?
perte constante de sensibilité
diminution force/atrophie m. thénars
symptômes intermittents avec peu/pas amélioration en dedans de 6 mois de Tx conservateur
Comparaison entre les 2 approches chirurgicales pour STC
- équivalentes pour: complications majeures, - sx, nv fonctionnel
- MAIS avantages pour la décompression endoscopie, car - de dlr post-op et retour plus rapide au travail
si le nerf est affecté par … ses … sont affectées = incapable de …
les mouvements du membre supérieur peuvent imposer au nerf médian des stress significatifs.
Si le nerf est affecté par une blessure, ses propriétés biomécaniques sont affectées; il est alors incapable de tolérer les forces imposées.
