Syndrome coronarien aigu Flashcards

Question

SCA ST+ : angioplastie primaire ?

Answer 1

= En 1ère intention si délai suffisant, contre-indication à la thrombolyse, échec de la thrombolyse, IDM compliqué ou doute diagnostique - Confirmation diagnostique et thérapeutique : thrombo-aspiration, dilatation au ballonnet et mise en place d’un stent ± anti-GP2B3A en cas de lésion complexe (thrombus volumineux) - Critères de reperfusion : restauration d’un flux épicardique normal (TIMI 3) et d’une perfusion capillaire normale (opacification complète et transitoire du myocarde : blush) => Seule la lésion coronaire responsable de l’IDM est traitée à la phase aiguë

Answer 2

Indication = Douleur thoracique < 12 heures avec impossibilité de réalisation d’une angioplastie primaire dans les 90-120 minutes suivant le 1er contact médical (ECG) - Réalisé de préférence au domicile du patient (FIV pré-hospitalière) => Correspond à une salle d’angioplastie à une distance ≥ 45-60 minutes Suites - Angioplastie de sauvetage en urgence si échec de la thrombolyse - Coronarographie dans les 3h à 24h si succès : revascularisation adaptée Contre-indication absolue - Hémorragie cérébro-méningée ou AVC ischémique < 6 mois - Chirurgie générale < 10 jours - Chirurgie vasculaire < 1 mois - Malformation vasculaire - Tumeur cérébrale - Traumatisme crânien sévère récent - Ulcère digestif - Pathologie de l’hémostase - Dissection aortique - Ponction hépatique ou lombaire < 24h CI relative - Age > 75 ans - AIT < 6 mois - Traitement par anticoagulant oral - Grossesse - Poussée ulcéreuse < 6 mois - HTA non contrôlée > 200 mmHg - IHC sévère - Endocardite infectieuse - Manœuvres de RCP prolongées Méthode - TNK-tPA : bolus de 0,53 mg/kg associé au traitement par aspirine et clopidogrel en dose de charge et héparinothérapie pendant 48h ou jusqu’à réalisation de la coronarographie - Activateur tissulaire du plasminogène = t-PA Critères de reperfusion = Obtenus dans les 90 minutes : dans 50 à 60% des cas - Syndrome de reperfusion : régression rapide de la douleur et du sus-décalage du segment ST (> 70% dans la dérivation maximale ou par somme des sus-décalage) => Possiblement absent malgré une reperfusion confirmée à l’angiographie - Peut âtre associé à : trouble du rythme ventriculaire, BAV (surtout en cas de désobstruction coronaire droite), augmentation paradoxale de la douleur et du sus-décalage ST, syndrome hypotension-bradycardie (IDM inférieur) Complication - AVC : 0,6 à 2% des cas, hémorragique dans 50% des cas => arrêt immédiat - Risque de ré-occlusion (RO) : surtout en cas d’interruption des antiagrégants du fait d’une complication hémorragique => & douleur, signes ECG, CK-MB

Answer 3

- Sédation de la douleur - ECG : régression du sus-décalage ST - Arythmie de perfusion = RIVA : aspect de TV lente, brève, bénigne - Pic de troponine puis diminution

Answer 4

=> Hospitalisation en USIC : mise au repos au lit strict, scope, VVP - Surveillance : clinique, ECG (monitorage continu), biologique (cycle enzymatique à H6 et H12, glycémie, créatininémie, NFS), échocardiographie - En l’absence de complication : assis au lit dans les 12h suivant l’admission, marche à plat le 2ème jour, marche en côte les jours suivant, sortie d’hôpital dès le 5ème jour, arrêt de travail pour 1 mois - Possiblement suivi d’un séjour en centre de réadaptation cardiaque : PEC des FdRCV, réadaptation à l’effort β-bloquant = Limite l’extension de la nécrose et la survenue de troubles du rythme et action antalgique - D’emblée par voie IV : si tachycardie adrénergique, HTA ou douleur persistante sous morphinique => Risque de décompensation cardiaque : voie IV contre-indiqué en cas d'hypotension, de choc ou d'insuffisance cardiaque - Précocement par voie orale (en USIC) : majorité des cas IEC - Débuté dans les 24h à dose progressive Eplérénone = Anti-aldostérone : débuté précocement en cas d’IDM étendu (FEVG < 40%) ou d’insuffisance cardiaque Autres traitements - Poursuite de l’aspirine + inhibiteur P2Y12 pendant 1 an (même si aucun stent n’est posé) - Statine - Dérivés nitrés à la demande - Relai AVK seulement si : thrombus intra-ventriculaire gauche, FA, complication thrombotique veineuse => Aucune indication systématique des dérivés nitrés (seulement à visée diagnostique : délétère si nécrose étendue au VD), des anticalciques ou des antiarythmiques

Answer 5

Mort subite = Principale cause de décès à la phase aiguë : le plus souvent due à un trouble du rythme ventriculaire au cours des 1ère heures du SCA ST+, ou parfois par trouble conductif - Si ACR ressuscité : coronarographie diagnostique et thérapeutique en urgence Trouble du rythme ventriculaire = Très fréquent à la phase initiale d’un IDM, indépendant de l’étendue de l’ischémie - Extrasystole ventriculaire - TV non soutenu : β-bloquant (sotalol) - TV soutenu : choc électrique externe si mal tolérée, puis amiodarone IV - Fibrillation ventriculaire : choc électrique externe d’extrême urgence puis massage cardiaque et ventilation + prévention des récidives par amiodarone IV - Rythme idio-ventriculaire accéléré : TV lente à fréquence de 80 bpm => Aucune indication de pose d’un DAI en urgence (déclenché par un facteur aigu) Trouble supra-ventriculaire = FA, flutter auriculaire, tachycardie atriale => réduction spontanée - Risque : décompensation hémodynamique ou accident embolique Troubles de conduction - Bradycardie sinusale, bloc sino-auriculaire, paralysie sinusale (IDM inférieur) : atropine IV - BAV de l’IDM inférieur (nodal, transitoire) : BAV II Mobitz 1, répondant à l’atropine IV - BAV de l’IDM antérieur (hissien, irréversible) : BAV II Mobitz 2 ou BAV III => atropine ou isoprénaline IV, puis sonde d’entraînement électro-systolique d’emblée - Mise en place préventive d’une SEES si alternance BBG-BBD ou BBD-HBAG/HBPG, voire BBG

Answer 6

Insuffisance cardiaque gauche = Conséquence de l’étendue de la nécrose, d’une complication mécanique (IM, CIV) ± favorisé par une arythmie : évaluation écho-cardiographique précoce - Sévérité définie par la classification de Killip Choc cardiogénique = Généralement par nécrose étendue du VG, ou conséquence d’une atteinte du VD ou d’une complication mécanique : complique 7% des IDM, rarement inaugural (dans les 24-48h) - Tableau de choc : hypotension artérielle mal tolérée, ne répondant pas au remplissage, après correction d’une éventuelle bradycardie/tachycardie ou arythmie - ETT = principal examen complémentaire : cause - TTT : coronarographie en urgence, traitement symptomatique (intubation + ventilation mécanique, dobutamine, oxygénothérapie, diurétique si OAP ± assistance circulatoire par contre-pulsion intra-aortique en 1ère intention, ou circulation extracorporelle => Pronostic hospitalier très sombre : mortalité > 70% Insuffisance cardiaque droite - Doit faire suspecter : communication inter-ventriculaire (CIV par rupture septale), IVG (IDM étendu), infarctus du VD, EP ou tamponnade

Answer 7

Insuffisance mitrale = Par dilatation de l’anneau (IM tardive), dysfonction du pilier inférieur (IDM inférieur) ou rupture de pilier (pilier postérieur si IDM inférieur ou pilier antérolatéral si IDM antérieur) - OAP massif et brutal avec souffle holosystolique de pointe (souvent discret) - Diagnostic échographique - TTT : remplacement valvulaire chirurgical ± précédé d’une assistance circulatoire par CPIA Rupture septale avec CIV = Non rare (1-2%) : complication des IDM antérieurs étendus, généralement après 24-48h - Etat de choc avec souffle précordial holosystolique en rayon de roue (parfois absent) associé à une IVD ou IVG, ou possible souffle asymptomatique - ETT avec Doppler : défect septal, shunt, complications (dysfonction VG, HTAP...) - TTT : revascularisation + fermeture chirurgicale rapide mortalité élevée = 25 à 60% Rupture de la paroi libre du VG - Aiguë (rare) : collapsus avec dissociation électromécanique, rapidement fatal - Subaiguë : récidive douloureuse pseudo-angineuse avec sus-décalage ST ou hypotension artérielle brutale et prolongée, puis tamponnade => chirurgie en urgence

Answer 8

= En général dans la 1ère semaine suivant l’ATL + stent => toute douleur thoracique brutale survenant après une ATL + stent doit faire suspecter une thrombose de stent - Si survenue précoce < 1-2 jours : dosage de CK-MB => Coronarographie en urgence

Answer 9

- Très fréquentes, souvent asymptomatique, ou douleur de péricardite, frottement péricardique, décollement péricardique à l’échographie - TTT si douleurs péricardiques intenses : aspirine à dose anti-inflammatoire (3g/j) ou AINS

Answer 10

= Cardiomyopathie ischémique : complication grave, 1ère cause d’insuffisance cardiaque Cause : - Lésion myocardique définitive : nécrose puis fibrose - Anomalie fonctionnelle transitoire : sidération après reperfusion précoce (réversible dans les 2 semaines) ou hibernation après hypoperfusion myocardique chronique - Bilan de viabilité (évaluer la part de territoires nécroses et viables) : scintigraphie myocardique de perfusion, échographie de stress à la dobutamine ou IRM cardiaque - Revascularisation si sténose sévère avec myocarde viable - Réévaluation du FEVG après revascularisation : la baisse persistante de la FEVG est un FdR de décompensation et de survenue tardive de troubles du rythme ventriculaire - Evolution naturelle : dilatation globale du VG (par remodelage) ± zone anévrismale

Answer 11

= TV/FV de survenue tardive > 1 semaine : d’autant plus fréquent que la nécrose myocardique est étendue, favorisé par une ischémie résiduelle - Indication possible de DAI prophylactique si FEVG < 35% à distance de l’IDM (> 6 semaines)

Answer 12

= Le plus souvent asymptomatique : persistance d’un sus-décalage ST > 3 semaines dans le territoire de l’infarctus, dépistage à l’ETT Complication : - Thrombose intra-anévrismale : risque d’embolie systémique (AIT, AVC, ischémie aiguë des MI...) - Insuffisance cardiaque TTT: - Anticoagulation efficace si thrombus visible - Chirurgical (rare) : résection de l’anévrisme si cavité ventriculaire restante suffisante

Answer 13

= Jusqu’à 2-3 ans après mise en place | - Tableau : SCA nécessitant une coronarographie en urgence

Answer 14

= Risque maximal à 6 mois après la mise en place | - Tableau : angor chronique stable, dépisté par un test d’ischémie

Answer 15

= Syndrome de Dressler : généralement à la 3ème semaine - Arthralgie - Epanchement pleural gauche - Syndrome inflammatoire important avec fièvre - Evolution favorable sous anti-inflammatoire - Réduire l’anticoagulation

Answer 16

= Neuro-algodystrophie dans les mois suivant l’IDM, associant périarthrite scapulo-humérale + troubles trophiques et phénomènes vasomoteurs de la main - TTT : repos, antalgique, kiné, anti-ostéoclastique ± infiltration corticoïde

Answer 17

- Bilan des FdRCV - Recherche d’une persistance de douleur d’angor à l’effort ou au repos - Signes d’insuffisance cardiaque - Recherche d’autres localisations athéromateuse - ECG : anomalie de repolarisation (persistance d’un sus-décalage ST), sous-décalage ST, ondes Q localisatrices, troubles du rythme ventriculaire (ESV, TV), troubles conductif - RP : cardiomégalie, syndrome interstitiel - ETT : localisation et étendue de l’IDM, FEVG résiduelle, complications - IRM cardiaque si ETT non contributive - Selon l’orientation : écho-Doppler TSA/AMI... Bilan coronaire - Lésions coronariennes pluri-tronculaires = les lésions non responsables du SCA ne sont pas traitées à la phase aiguë : recherche d’ischémie myocardique par test d’ischémie (épreuve d’effort, imagerie fonctionnelle) => revascularisation par angioplastie + stent si test positif - Test d’ischémie à visée localisatrice à 6 mois : recherche d’une sténose intra-stent

Answer 18

Traitement médical systématique - Aspirine à vie - Inhibiteur P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrélor) : systématique pendant 1 an après tout SCA/IDM => Variable selon le traitement si angor stable : 1 mois si stent nu, 6 mois si stent actif, ø si pontage - Statine (à forte dose en cas de SCA) - β-bloquant : systématique en post-infarctus - IEC : systématique en post-infarctus Traitement médical selon le contexte - Anticoagulant oraux si FA, thrombus du VG - Anti-arythmique - Antagoniste calcique - Furosémide (Lasilix®) : si signes congestifs - Eplérénone : si insuffisance cardiaque post-infarctus (FEVG < 40% ou signes cliniques) - IPP pendant 1 mois (autre que l’oméprazole : interaction avec le clopidogrel) - ARA2 si intolérance aux IEC Pose d’un DAI - La survenue d’une TV ou d’une FV à la phase aiguë d’un SCA n’est pas une indication de DAI - Indication de DAI préventif : FEVG < 35% à 6 semaines après l’IDM Mesures associées - Contrôle des FdR : arrêt du tabac, contrôle du surpoids, équilibre du diabète, contrôle de l’HTA, RHD - Réadaptation cardiovasculaire - Traitement hormonal substitutif : ne pas introduire si aucun avant IDM, à poursuivre si instauré avant - Diminuer le stress, traiter une dépression, soutien social, éducation du patient - Favoriser le retour au travail (arrêt de travail minimal de 1 mois), adapter le poste si besoin - Reprise de l’activité physique après 3 semaines - CI au Viagra® si prescription de dérivés nitrés retard, autorisé 2 mois après un IDM si asymptomatique Conduite : - Autorisation de conduire un véhicule léger 1 mois après un IDM - Réévaluation pour poids lourd