Syndrome coronarien aigu Flashcards
Déifnition : SCA ?
= Toute douleur thoracique d’allure angineuse survenant de novo, de manière prolongée, ou
d’aggravation récente chez un patient avec ou sans antécédent coronarien
Sans sus-décalage du segment ST
= Occlusion partielle
- Angor instable : présentation clinique, sans élévation de troponine
- IDM ST- (ou SCA ST- tropo + ou NSTEMI) : élévation de troponine
Avec sus-décalage du segment ST
= Occlusion totale : rupture de plaque d’athérome
- IDM ST+ (ou STEMI)
Définition : infarctus du myocarde ?
= SCA avec élévation de troponine : reflet d’une nécrose myocardique irréversible
- A la suite d’un IDM ST- : infarctus sans onde Q = sous-endocardique
- A la suite d’une IDM ST+ : infarctus avec onde Q = transmural
IDM ancien
- Troponine normale
- Onde Q à l’ECG
- Zone nécrotique à l’imagerie : akinésie fibreuse à l’ETT…
Classification (Société européenne de Cardiologie)
- IDM type 1 : spontané (ST- ou ST+)
- IDM type 2 : 2ndr à un déséquilibre entre apports et besoins en O2 du myocarde
- IDM type 3 : décès du patient au cours d’un SCA ST+ avant dosage de troponine
- IDM type 4 : survenant au décours d’une intervention coronaire percutanée
- IDM type 5 : survenant au décours d’un pontage coronarien
Définition : troponine ?
= Enzyme cardiaque, libérée en cas de nécrose myocardique (> 1 g de tissu myocardique)
- IDM : élévation en 3 à 4h, proportionnelle à l’étendue de la nécrose, persistant jusqu’à 15 jours
- Causes de faux positif : anémie, myocardite, EP, choc, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, crise aiguë hypertensive, bradycardie, tachycardie, spasme coronarien
- Spécifique du tissu cardiaque : non élevé par d’autres atteintes musculaires (rhabdomyolyse…)
Définition : autres marqueurs myocardiques ?
- Myoglobine (marqueur précoce) : élévation en 2-3h, pic en 8-12h, normalisation en 24-36h
- Créatinine phosphokinase iso-enzyme MB (CPK-MB) : élévation en 6h, pic en 36h (plus précoce < 12h si reperfusion), normalisation en 3-4 jours
- Transaminase SGOT : élévation en 8h, pic en 24h, normal en 8-14 jours
- LDH (notamment LDH1) : élévation en 24h, pic en 3-4 jours, normal en 6 jours
SCA : physiopathologie ?
- Rupture ou érosion d’une plaque athéromateuse (vulnérable car inflammatoire, jeune) : réaction thrombotique locale, favorisant la vasoconstriction coronaire paroxystique
- IDM ST- = fragmentation du thrombus : migration dans la distalité de l’artère coronaire (embolies capillaires) => constitution de foyers de micro-nécrose, à l’origine d’une élévation de troponine => nécrose généralement limitée, sans retentissement significatif sur le fonctionnement cardiaque
- IDM ST+ = occlusion totale d’une artère coronaire => anoxie puis nécrose myocardique du segment irrigué (nécrose totale en 12h), à l’origine d’une élévation de troponine => akinésie du segment concerné (avec hyperkinésie transitoire des autres territoires), en partie réversible si reperfusion rapide (phénomène de sidération), puis réduction secondaire de la FEVG et dilatation du VG, responsable d’une insuffisance cardiaque chronique
Autres effets de la nécrose :
- Favorise la survenue tardive de trouble du rythme ventriculaire
- Dyskinésie (contraction paradoxale) avec risque d’anévrisme ventriculaire gauche
SCA ST- : clinique ?
Douleur thoracique
= Caractéristiques identique à l’angor d’effort, mais circonstance de survenue particulière
Evocatrice
- Angor spontané prolongé (> 20 minutes), notamment nocturne, régressif spontanément ou après trinitrine
- Angor de novo : angor d’effort inaugural d’emblée sévère (classe CCS 2 ou 3)
- Angor crescendo : aggravation récente d’un angor stable, pour des efforts moins important, cédant lentement à l’arrêt de l’effort ou à la prise de trinitrine
- Récidive angineuse post-IDM : angor < 1 mois suivant la constitution d’un IDM
Atypique
= Fréquent chez les femmes, patients jeunes < 40 ans, âgés > 75 ans ou diabétique
- Douleur épigastrique de repos
- Douleur thoracique en coup de couteau, pseudo-pleurétique
- Evocateur : non influencée par la mobilisation de la région douloureuse, par la
respiration profonde ou par la position
SCA ST- : examens complémentaires ?
ECG de repos
= ECG per-critique 17 dérivations (V3R-V4R, V7-V8-V9) : anomalies localisatrices
- Ondes T positives et pointues (stade hyperprécoce)
- Sous-décalage ST horizontal ou descendant, > ou = 1 mm dans > ou = 2 dérivations contiguës
- Ondes T négatives ou pseudo-normalisation d’une onde T préalablement négative (variation > 1 mm)
=> Un ECG entièrement normal pendant une douleur thoracique élimine quasiment le SCA
Troponine
- Dosage dès le 1er contact avec résultat rapide (< 1h), avec second dosage à H+3 si peu élevée ou négative et douleur < 6h => négative et douleur > 6h = évoquer un diagnostic différentiel
- Retour à la normal : rapide en 2 à 3 jours
Autres
- RP systématique : diagnostic différentiel, cardiopathie préexistante
- Echo cardiaque trans-thoracique recommandée : diagnostic différentiel, complication
- Bilan biologique standard : NFS, hémostase, iono, urée, créat, bilan hépatique, lipase, CRP
SCA ST- : pronostic ?
Score GRACE
= Risque de décès ou d’IDM hospitalier et ultérieur
- Selon : l‘âge, la fréquence cardiaque, la PAS, la créatininémie, les signes d’IVG, la survenue d’un arrêt cardiaque, le sous-décalage ST et l’élévation de troponine
Score CRUSADE
= Risque hémorragique sous antiagrégant plaquettaire
- Selon : l’hématocrite, la clairance de la créatinine, la fréquence cardiaque, le sexe, les symptômes d’insuffisance cardiaque, les atcds vasculaires, le diabète et la PAS
SCA ST- : mise en condition ?
=> Hospitalisation en USIC par transport médicalisé
- Repos au lit
- Monitorage : PA, FC, scope avec monitoring continu du segment ST
- Mesures associées : hydratation IV ± oxygénothérapie si saturation < 90-95%
SCA ST- : anti-agrégant plaquettaire ?
Aspirine
= Systématique : dose de charge de 160 à 325 mg IVD puis 75 mg/j à vie
Inhibiteur P2Y12
= Associé à l’aspirine : en dose de charge, puis à dose d’entretien pendant 12 mois
- Ticagrelor (Brilique®) si patient à haut risque : 90 x 2 mg po puis 90 mg x 2/j
=> Contre-indiqué en cas d’antécédent d’AVC hémorragique ou anticoagulant
- Prasugrel (Efient®) si patient à haut risque : 60 mg po puis 10 mg/j
=> Contre-indication en cas d’âge > 75 ans, poids < 60 kg, ou antécédent d’AVC
- Clopidogrel (Plavix®) uniquement si patient à bas risque ou si CI au prasugrel/ticagrélor (AVC hémorragique, anticoagulant) : 600 mg po puis 75 mg/j
Anti-GPIIb/IIIa
= Abciximab, eptifibatide, tirofiban : bolus IV puis perfusion IVSE
- Indication : angor réfractaire, au cours puis au décours immédiat d’une angioplastie coronaire
SCA ST- : anticoagulation curative ?
- HNF si patient à haut risque : objectif de TCA = 1,5 à 2,5
- HBPM si patient à haut risque : enoxaparine 1 mg/kg ou 100 UI/kg x 2/j SC
- Fondaparinux si coronarographie différée (patient à bas risque) : 2,5 mg/j SC
- Bivalirudine : 0,1 mg/kg bolus IVD puis 0,25 mg/kg/h IVSE
SCA ST- : anti-ischémique et traitement associés ?
Anti-ischémique
- β-bloquant (aténolol si FEVG normal, bisoprolol si FEVG altéré) : surtout si tachycardie ou HTA
- Dérivés nitrés par voie sublinguale : traitement de la crise angineuse
- Anticalcique (vérapamil ou diltiazem) : en cas de composante spastique majeure (sus-décalage ST transitoire lors de la crise angineuse) ou si contre-indication aux β-bloquants
Traitements associés
- Morphine IV si douleur importante
- IPP
SCA ST- : revascularisation myocardique ?
= Généralement coronarographie avec angioplastie + stent ± anti-GP22b/IIIa
- Interruption de l’anticoagulation curative (HNF ou HBPM) en fin de procédure (sauf cas particulier)
=> Traitement conservateur uniquement médical : patient coronarien non revascularisable, patient grabataire
Patient instable = très haut risque
- Angor réfractaire ou récidive angineuse documentée (ECG) sous traitement médical optimal
- Insuffisance cardiaque gauche (OAP)
- Trouble du rythme ventriculaire menaçant (TV, FV)
- Instabilité hémodynamique
=> Coronarographie en urgence dans les < 2 heures
Patient stable Critère primaire = haut risque - Score GRACE > 140 - & significative de la troponine - Modification dynamique de ST ou de l’onde T => Coronarographie dans les 24h
Critère secondaire = risque intermédiaire
- Score GRACE > 110
- Comorbidité : diabète, insuffisance rénale et/ou FEVG < 40%
- Angor post-infarctus récent < 1 mois
- Angioplastie coronaire récente < 6 mois
- Antécédent de pontage
=> Coronarographie dans les 24 à 72h
Patient non à haut risque
- Score GRACE < 109
- Aucune récidive douloureuse
- ECG normale à l’admission, sans modification dans les 6-9h
- Troponine normal à l’admission, sans élévation dans les 6-9h
=> Documenter une éventuelle maladie coronarienne par un test d’ischémie (ECG d’effort, test avec imagerie fonctionnelle) ± coroscanner
=> Coronarographie selon la positivité des tests
SCA ST- : après revascularisation ?
Poursuivre ou introduire
- Aspirine à vie
- Inhibiteurs de P2Y12 pendant 12 mois (sauf en cas de risque hémorragique)
- β-bloquant
- IEC à introduire dans les 24h (ou ARA2 si mal tolérés)
- Statine à introduire dans les 24h
- IPP pendant 1 mois si risque d’ulcère gastroduodénal ou d’hémorragie intestinale
- Diurétique de l’anse si signes congestifs et dysfonction VG
- Eplérénone si FEVG < 40% ou signes d’insuffisance cardiaque
Stopper
- Morphine, nitrés, traitement anticoagulant, anti-GPIIb/IIIa
SCA ST+ : étiologie ?
- Athérome coronarien : cause principale
- Spasme coronaire prolongé = angor de Prinzmetal
- Thrombose sur coronaire saine : sujet jeune avec déficit en protéine C, S ou antithrombine III
- Artérite non athéromateuse : coronarite ostiale de la syphilis, Kawasaki, Takayashu, lupus, PR, périartérite noueuse
- Traumatisme des artères coronaires : chirurgie cardiaque, angioplastie
- Dissection aortique avec dissection coronaire
- Embolie coronaire : endocardite infectieuse, prolapsus de la valve mitrale, myxome de l’oreillette gauche, FA
- Anomalie congénitale des coronaires
- Cause hématologique : thrombocytémie essentielle, CIVD, état d’hypercoagulabilité
- Cocaïne
SCA ST+ : clinique ?
- Prodrome : crises douloureuses récurrentes d’angor instable
- Douleur typique : douleur angineuse prolongée > 30 minutes, trinitro-résistante, souvent plus violente, habituellement au repos (ou récupération après l’effort)
- Douleur atypique : brûlure rétrosternale, douleur épigastrique (IDM inférieur), limitée à une irradiation (bras, épaules, poignets, mâchoires, dos) ou absente (complication révélatrice ou découverte d’une onde Q)
- Autres : sueurs, éructations, nausées/vomissements (IDM inférieur), angoisse, fatigue, syncope, palpitation
- Examen clinique généralement normal en l’absence de complication ± fébricule possible
- Signes de complications : IVG (crépitant, désaturation, dyspnée), choc cardiogénique (hypotension, marbrure, tachycardie), IVD, complication mécanique (souffle d’IM, de CIV), frottement péricardique
