Syncope - lipothymie Flashcards
Syncope : généralités ?
Syncope (perte de connaissance complète) ou lipothymie (partielle ou inexistante) = de même valeur diagnostique
- Hypoperfusion cérébrale transitoire : perte de connaissance si PAS < 60 mmHg ou 6-8 secondes d’arrêt de circulation
Cause :
- Arrêt temporaire de la circulation sanguine de cause électrique : asystolie ou tachycardie ventriculaire
- Arrêt temporaire de la circulation sanguine de cause mécanique : EP massive
- Hypotension artérielle profonde et brutale : hypovolémie, vasodilatation (possiblement réflexe, d’origine vagale)
Syncope : diagnostic ?
Arguments diagnostiques majeurs
- Brièveté de la perte de connaissances (quelques secondes à 3 minutes)
- Etat de mort apparente durant la PC : pâleur extrême, hypotonie globale, pouls imprenable
- Reprise immédiate, sur place, d’une conscience claire
Eléments possiblement associés
- Chute traumatisante (par chute du tonus postural)
- Perte d’urine (relâchement du tonus sphinctérien si vessie pleine) : rare mais possible
- Morsure du bout de langue (et non du bord latéral) due à la chute
- Myoclonie par hypoxie neuronale transitoire : secousses cloniques limitées aux MS, débutant toujours après la perte de connaissance (> 30 secondes), brève (< 15 secondes)
Critères de gravité
- Diagnostic avéré ou supposé de trouble du rythme ventriculaire ou de conduction
- Syncope inexpliquée chez un sujet cardiaque (notamment séquelle d’infarctus) : risque de mort subite
- Suspicion de maladie génétique chez un sujet jeune : antécédents familiaux de mort subite
- Syncope avec traumatisme grave
- Syncope d’effort
- Syncope survenue au décubitus
=> Hospitalisation immédiate indispensable
Syncope : exploration ECG ?
Diagnostic
- Dysfonction sinusale : bradycardie sinusale < 40 bpm ou pauses > 3 secondes
- Tachycardie ventriculaire ou supra-ventriculaire, torsade de pointe, défaillance pacemaker
- BAV complet ou 2-Mobitz II ou bloc alternant (évocateur de bloc tri-fasciculaire)
Orientation
- Vers une dysfonction sinusale : bradycardie sinusale < 50 bpm ou pauses < 3 secondes
- Vers un BAV paroxystique : bloc de branche complet ou bi-fasciculaire, BAV2-Mobitz I
- Vers une tachycardie paroxystique : syndrome de Wolff-Parkinson-White
- Vers une TV : ESV nombreuses ou en salve
- Vers une torsade de pointe : allongement de l’intervalle QT
- Vers une arythmie ventriculaire : syndrome de Brugada de type 1
Syncope : bilan ?
- Echocardiographie quasi-systématique : thrombose de valve mécanique, cardiomyopathie hypertrophique
obstructive, RA, EP, séquelle d’infarctus (trouble du rythme ou de conduction) - Test d’effort : en cas de suspicion de trouble du rythme à l’effort ou d’angor
- Holter-ECG : sensible pour le diagnostic de dysfonction sinusale ou de BAV
Syncope : étude électro-physiologique endocavitaire ?
= Analyse de la conduction atrio-ventriculaire infra-nodale et tentative de déclenchement de TV par méthode de stimulation ventriculaire programmée ± tests pharmacologiques
- En salle de cathétérisme, par voie veineuse fémorale, sous AL et sédation
- Indication : syncope non élucidée par le Holter-ECG avec cardiopathie ou anomalie ECG
=> Non-indiqué chez le patient sans cardiopathie échographique ni anomalie ECG : probabilité quasi-nulle de mise en évidence d’une anomalie
Syncope : test d’inclinaison (tilt-test) ?
= Déclenchement d’une syncope vaso-vagale (hypotension et/ou bradycarde) : décubitus pendant
5 minutes, puis inclinaison sur une table basculante avec un angle de 60 à 70° tête en haut pendant 20-45 minutes, sensibilisation par isoprénaline ou trinitrine sublinguale
- Indication : en l’absence de cardiopathie, en cas de symptômes invalidants avec recours fréquent aux soins d’urgence, impact médico-légal (profession à risque) ou de syncope avec traumatisme
- Inutile en cas de diagnostic évident de syncope réflexe, faible rendement chez le sujet âgé
Syncope : recherche d’hyperréflexie sino-carotidienne ?
= En position couchée puis debout, par massage ferme et unilatéral d’une carotide puis de l’autre, au bord antérieur du SCM, au niveau du cartilage cricoïde, pendant 5 à 10 secondes
- Indication : patient > 40 ans, après auscultation des carotides (risque d’AVC en cas de compression d’une carotide athéromateuse)
- Réponse positive : pause ventriculaire > 3 sec ou chute PAS > 50 mmHg qui reproduit les symptômes (en l’absence de tout autre diagnostic =>diagnostic d’élimination)
Syncope : ECG-implantable ?
= Holter-ECG implantable (boîtier sous-cutané), dure 2 à 3 ans
- Indication en dernier recours (sur avis spécialisé) en cas de syncope inexpliquée
Hypotension artérielle : avec tachycardie sinusale ?
= Adaptation normale du baroréflexe
- Hypovolémie : déshydratation, hémorragie, alitement, insuffisance veineuse
- Hypotension artérielle iatrogène (sujet âgé ++) : surdosage en antihypertenseur ou psychotropes
- Hypotension artérielle orthostatique
Hypotension artérielle : avec bradycardie sinusale paradoxale ?
- Contexte favorisant : nuit, période post-prandiale
- Syncope vaso-vagale
= Les plus fréquentes (particulièrement chez le sujet jeune) et les plus bénignes : hypotension par vasodilatation réflexe et bradycardie sinusale
- Situationnelle : atmosphère confiné, chaleur, fin de repas, émotion vive, douleur aiguë, station debout prolongée (mais parfois spontanée, sans contexte)
- Prodrome (lipothymie) : sensation de tête vide, sueurs, nausées, palpitations, vue brouilles (« voile noir »), éloignement des sons et acouphènes, jambes flageolantes => ischémie vertébro-basilaire diffuse
- Asthénie intense durant une ou plusieurs heures après la syncope, inconstante
Bilan inutile sauf :
- Doute diagnostique (ø prodrome…) => éliminer autre cause
- Forme atypique/invalidante par leur répétition => tilt-test
- FdR = métier ou loisir à risque => tilt-test
PEC
- S’allonger au moindre prodrome, jambes surélevées, ne pas se lever
- Syncope situationnelle
- Syncope sino-carotidienne (hypersensibilité du sinus carotidien): généralement chez l’homme de plus de 60 ans, debout, au rasage ou rotation de la tête
=> Si récidivant : indication de stimulateur cardiaque sentinelle
- Syncope tussive (= ictus laryngé) : à l’acmé d’une quinte de toux
- Syncope mictionnelle : principalement nocturne chez l’homme âgé
- Expiration à glotte fermée, défécation, rarement déglutition
- Au cours d’un examen (ponction…)…
Hypotension artérielle : relative ?
Syndrome de vol vasculaire sous-clavier :
- Syncope lors de mouvements répétés des MS
- Différentiel de PA ou de pouls entre les 2 bras
Hypotension artérielle : hypotension orthostatique ?
- Sémiologie identique à la syncope vaso-vagale : prodrome, chute possible
- A l’orthostatisme : dès les 1ère secondes/minutes, après station debout prolongée ou post-prandiale
Dg
- PA couché-debout : chute de PAS ≥ 20 mmHg et/ou de PAD ≥ 10 mmHg et/ou PAD < 90 après 1 à 3 minutes
- En cas de dysautonomie : absence d’accélération du pouls malgré la chute de PA
=> Sous β-bloquant : absence d’accélération du pouls non interprétable
Cause
- Médicament ++ : antihypertenseur, antiparkinsonien, tricyclique, neuroleptique…
- Hypovolémie : déshydratation, anémie, varices volumineuses des MI
- Décubitus prolongé
- Dysautonomie : neuropathie périphérique (diabète, amylose), atrophie multi-systématisée, Parkinson, antidépresseur, neuroleptique
TTT
- Conseils posturaux : éviter la station debout prolongée, lever progressif en plusieurs temps
- Bas de contention
- Midodrine, Etilefrine = α-mimétique : en cas d’échec des mesures non médicamenteuses, contre-indiqué en cas d’antécédents coronariens
- Fludrocortisone : en 2nd intention si contre-indication à la midodrine (hors AMM)
Syncope : d’origine cardiaque ?
- Syncope d’Adams-Stoke (« à l’emporte-pièce ») : début et fin brutale, sans prodrome, souvent traumatisante
- Syncope à l’effort et/ou précédée par une dyspnée, une douleur thoracique ou des palpitations
Bloc auriculo-ventriculaire
= Surtout chez le sujet âgé, à évoquer devant des chutes inexpliquées
- Généralement BAV 3, surtout infra-hissien, plus rarement BAV 2 Möbitz I ou II
Dysfonction sinusale
= Habituellement lipothymie plus que syncope, préférentiellement > 70 ans
- Syncope si pause sinusale > 4-6 secondes chez le jeune ou > 3 secondes chez le sujet âgé
Tachycardie
- Tachycardie supra-ventriculaire (FA, flutter) : rarement syncopaux, principalement par trouble conductif auriculaire ou sinusal lors de la réduction spontanée
- Tachycardie ventriculaire : sur séquelle d’infarctus, lors d’un SCA, sur cardiomyopathie dilatée ou hypertrophique ou sur dysplasie arythmogène du VD
- Torsade de pointe (en cas d’allongement de l’intervalle QT) : sur bradycardie, antiarythmique, hypokaliémie, hypercalcémie ou syndrome du QT long congénital
=> La FV n’est pas une cause de syncope : non réversible spontanément = ACR
Pacemaker
= Défaillance par déplacement ou rupture de sonde, ou usure de batterie
Obstacle à l’éjection/au remplissage
- Embolie pulmonaire massive
- Tamponnade
- Rétrécissement aortique serré
- Cardiomyopathie hypertrophique obstructive
- Syncope au changement de position : myxome/thrombus de l’oreillette gauche
- Cause rare : IDM (exceptionnellement), thrombose de valve mécanique, HTAP sévère
