Péricardite aiguë Flashcards
Péricardite : définition ?
= inflammation du péricarde :
- Aiguë < 4 à 6 semaines
- Prolongée > 4-6 semaines
- Chronique > 3 mois
- Récurrente : après un intervalle libre > 4-6 semaines
Péricardite : virale ou idiopathique ?
- Virus (rarement retrouvé) : entérovirus (coxsackie A et B), échovirus, adénovirus, CMV, parvovirus B19, EBV, herpès, VIH, hépatite C, influenza…
Tableau typique :
- Sujet jeune, prédominance masculine
- Précédé d’un épisode viral
- Début brutal, fébrile, avec ETT généralement normale
- Epanchement pleural souvent associé
- Diagnostic : sérologies (non systématique), PCR sur ponction péricardique (peu réalisée)
- Pronostic principal : rechute ou récidive (30-50%)
Péricardite : tuberculose ?
- Tableau : subaigu, associé à une AEG et à une fièvre modérée
- Diagnostic : recherche de BK (tubages gastriques, expectoration ou liquide pleural), augmentation adénosine désaminase pleurale, IDR/Quantiféron ± granulome à la ponction péricardique
- Risque évolutif : tamponnade, récidive, péricardite constrictive
Péricardite : purulente ?
- Germe : staphylocoque (post-chirurgical), pneumocoque, Haemophilus, BGN, méningocoque,
légionelle, fongique (sujet immunodéprimé) ou parasitaire - Contexte : chez l’immunodéprimé ou post-chirurgie cardiaque ou thoracique
- Complications : tamponnade, péricardite constrictive
TTT :
- Antibiothérapie adaptée à la ponction péricardique
- Drainage chirurgical souvent nécessaire
Péricardite : post-infarctus ?
- Précoce (J3-J5) : en cas d’IDM étendu avec infarctus transmural, d’évolution favorable
- Tardif (2 à 16 semaines) = syndrome de Dressler : péricardite, fièvre, AEG, arthralgie, épanchement
pleural gauche, syndrome inflammatoire biologique important, allongement du QT
Péricardite : néoplasique ?
= Tumeur primitive (= mésothéliome péricardique, rare), extension par contiguïté (sein, poumon), métastase (sarcome de Kaposi, mélanome) ou hémopathie maligne (lymphome)
- ETT ± TDM/IRM (tumeur péricardique)
- Ponction péricardique ± biopsie péricardique indispensable : diagnostic de malignité
- Risque évolutif immédiat : hémopéricarde, tamponnade
Péricardite : maladie systémique ?
= Lupus, PR, sclérodermie, périartérite noueuse, dermatomyosite… : diagnostic d’élimination
- Diagnostic : augmentation lymphocytes, Ac anti-sarcolemme dans le liquide péricardiaque, myocardite associée
Péricardite : post-chirurgie cardiauqe ?
- Syndrome post-péricardotomie : inflammation dans les jours/mois suivant une chirurgie cardiaque ou après transplantation cardiaque, risque de tamponnade et de péricardite constrictive (1ère cause)
- Hémopéricarde post-opératoire : précoce
Péricardite : étiologie ?
- Virale ou idiopathique (90%)
- tuberculose
- péricardite purulente
- post-infarctus
- néoplasique
- maladie systémique
- post-chirurgie cardiaque
- VIH : virale, lymphome, sarcome de Kaposi, surinfection fongique ou bactérienne
- Dissection aortique avec tamponnade
- IRC terminale : - Péricardite urémique chez le patient non dialysé : exsudat
- Péricardite de l’hémodialysé : transsudat, par traitement épurateur inadapté
- Autres : pancréatite, myxoedémateuse (hypothyroïdie), médicament (hydralazine, pénicilline), post-radique, RAA
Péricardite : clinique ?
- Douleur thoracique: Précordiale ou rétro-sternale, à type de brûlure ou constrictive, prolongée, parfois intense, & par la toux, l’inspiration profonde et par le décubitus et ( par l’antéflexion
- Fièvre modérée : présente d’emblée ± syndrome pseudo-grippal en cas de péricardite virale
- Signes respiratoires (chute par l’antéflexion) : dyspnée, toux sèche, dysphonie, hoquet
- Frottement péricardique : Inconstant, fugace, d’intensité variable, Systolo-diastolique à 3 temps : proto-diastolique, pré-systolique et systolique, Persiste en apnée : diagnostic différentiel avec un frottement pleural
- Assourdissement des bruits du cœur
- Signes d’insuffisance cardiaque droite : suspecter une tamponnade
Péricardite : biologie ?
- Bilan standard : NFS, CRP, troponine et CPK (& si myocardite associée), iono, urée, créat, bilan hépatique
- Sérologie VIH avec accord du patient
- Autre : IDR si suspicion de BK, hémoculture si fièvre, bilan auto-immun si suspicion de MAI
Péricardite : ECG ?
= Anomalies diffuses non systématisées, en 4 stades successifs = tétrade d’Holtzman :
- Sus-décalage du segment ST : diffus, concave vers le haut, souple, sans signe en miroir
- Retour à la ligne isoélectrique du segment ST et aplatissement des ondes T entre 24 et 48h
- Négativation des ondes T de façon circonférentielle (= restent asymétriques), la 1ère semaine
- Retour à la ligne isoélectrique du segment ST et des ondes T au cours du 1er mois
Autres :
- Micro-voltage diffus : QRS < 5 mm en dérivation périphérique ou < 10 mm en précordial
- Sous-décalage du segment PQ (repolarisation auriculaire): précoce, très évocateur
- Troubles du rythme supra-ventriculaire fréquents : tachycardie sinusale, ESA, FA, flutter
=> ECG possiblement normal, à répéter
Péricardite : examen complémentaires ?
RP
- Anormale en cas d’épanchement péricardique abondant : cardiomégalie symétrique en « carafe »
- Orientation : lésions tuberculeuses, opacité pulmonaire néoplasique, calcification péricardique ou
pleural, épanchement pleural souvent associé (= pleuro-péricardite)
ETT
- Epanchement péricardique (parfois minime) : espace clair vide d’écho, parfois minime
=> L’absence d’épanchement n’exclut pas le diagnostic : péricardite sèche
- Masse péricardique : MT ou caillot de péricardite néoplasique
- Trouble de cinétique ventriculaire global ou segmentaire : myocardite associée
Autre
- IRM cardiaque : si suspicion de myocardite associée ou de tumeur péricardique
- TDM cardiaque : si doute diagnostique (visualise l’épanchement péricardique) ou tumeur péricardique
Ponction péricardique indiquée si :
- Tamponnade
- Forte suspicion de péricardite néoplasique
- Epanchement péricardique abondant > 2 cm, symptomatique, persistant sous traitement > 1 semaine
- Drainage péricardique chirurgical : en cas de suspicion de péricardite purulente
Péricardite : critères diagnostique ?
≥ 2 critères/4 :
- Douleur thoracique
- Signes ECG
- Frottement péricardique à l’auscultation
- Epanchement péricardique à l’ETT
Péricardite : tamponnade ?
= Epanchement péricardique dans un espace non expansif => adiastolie aiguë
=> Le risque dépend de l’importance et de la rapidité de constitution de l’épanchement
Cause
- Péricardite néoplasique : 30% des tamponnades
- Hémopéricarde : dissection aortique, post-traumatique/chirurgical, ponction péricardique,
biopsie endo-myocardique, pacemaker, ablation d’électrode épicardique
- Autres : urémique (10%), IDM (10%, notamment après thrombolyse), viral (exceptionnel)
Diagnostic
- Douleur thoracique inconstante
- Dyspnée positionnelle, polypnée puis orthopnée, toux
- Tachycardie, pouls paradoxal (chute de PA > 10 mmHg à l’inspiration), bruits du cœur assourdis
- Tableau de choc avec signes d’insuffisance ventriculaire droite aiguë
ECG
- Signe de péricardite avec micro-voltage
- Alternance électrique : alternance de QRS micro-volté et de voltage augmenté
RP
- Contribution diagnostic faible : cardiomégalie symétrique en « cœur en sabot »
ETT
- Epanchement péricardique : circonférentiel, au sein duquel le cœur paraît petit avec une contraction vigoureuse (aspect « swinging heart »)
- Compression des cavités droites avec collapsus du VD et de l’OD
TTT
=> Urgence thérapeutique : transport demi-assis
- Drainage chirurgical par sternotomie : drain péricardique, analyse du liquide et biopsie
- Ponction péricardique si état critique ou en attente de drainage chirurgical
=> Contre-indication absolue en cas de dissection aortique
=> Contre-indication relative en cas de trouble de coagulation ou d’épanchement localisé
- Traitement médical associé : remplissage vasculaire (colloïde) ± inotrope