Péricardite aiguë Flashcards

1
Q

Péricardite : définition ?

A

= inflammation du péricarde :

  • Aiguë < 4 à 6 semaines
  • Prolongée > 4-6 semaines
  • Chronique > 3 mois
  • Récurrente : après un intervalle libre > 4-6 semaines
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Péricardite : virale ou idiopathique ?

A
  • Virus (rarement retrouvé) : entérovirus (coxsackie A et B), échovirus, adénovirus, CMV, parvovirus B19, EBV, herpès, VIH, hépatite C, influenza…

Tableau typique :

  • Sujet jeune, prédominance masculine
  • Précédé d’un épisode viral
  • Début brutal, fébrile, avec ETT généralement normale
  • Epanchement pleural souvent associé
  • Diagnostic : sérologies (non systématique), PCR sur ponction péricardique (peu réalisée)
  • Pronostic principal : rechute ou récidive (30-50%)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Péricardite : tuberculose ?

A
  • Tableau : subaigu, associé à une AEG et à une fièvre modérée
  • Diagnostic : recherche de BK (tubages gastriques, expectoration ou liquide pleural), augmentation adénosine désaminase pleurale, IDR/Quantiféron ± granulome à la ponction péricardique
  • Risque évolutif : tamponnade, récidive, péricardite constrictive
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Péricardite : purulente ?

A
  • Germe : staphylocoque (post-chirurgical), pneumocoque, Haemophilus, BGN, méningocoque,
    légionelle, fongique (sujet immunodéprimé) ou parasitaire
  • Contexte : chez l’immunodéprimé ou post-chirurgie cardiaque ou thoracique
  • Complications : tamponnade, péricardite constrictive

TTT :

  • Antibiothérapie adaptée à la ponction péricardique
  • Drainage chirurgical souvent nécessaire
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Péricardite : post-infarctus ?

A
  • Précoce (J3-J5) : en cas d’IDM étendu avec infarctus transmural, d’évolution favorable
  • Tardif (2 à 16 semaines) = syndrome de Dressler : péricardite, fièvre, AEG, arthralgie, épanchement
    pleural gauche, syndrome inflammatoire biologique important, allongement du QT
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Péricardite : néoplasique ?

A

= Tumeur primitive (= mésothéliome péricardique, rare), extension par contiguïté (sein, poumon), métastase (sarcome de Kaposi, mélanome) ou hémopathie maligne (lymphome)

  • ETT ± TDM/IRM (tumeur péricardique)
  • Ponction péricardique ± biopsie péricardique indispensable : diagnostic de malignité
  • Risque évolutif immédiat : hémopéricarde, tamponnade
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Péricardite : maladie systémique ?

A

= Lupus, PR, sclérodermie, périartérite noueuse, dermatomyosite… : diagnostic d’élimination
- Diagnostic : augmentation lymphocytes, Ac anti-sarcolemme dans le liquide péricardiaque, myocardite associée

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Péricardite : post-chirurgie cardiauqe ?

A
  • Syndrome post-péricardotomie : inflammation dans les jours/mois suivant une chirurgie cardiaque ou après transplantation cardiaque, risque de tamponnade et de péricardite constrictive (1ère cause)
  • Hémopéricarde post-opératoire : précoce
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Péricardite : étiologie ?

A
  • Virale ou idiopathique (90%)
  • tuberculose
  • péricardite purulente
  • post-infarctus
  • néoplasique
  • maladie systémique
  • post-chirurgie cardiaque
  • VIH : virale, lymphome, sarcome de Kaposi, surinfection fongique ou bactérienne
  • Dissection aortique avec tamponnade
  • IRC terminale : - Péricardite urémique chez le patient non dialysé : exsudat
  • Péricardite de l’hémodialysé : transsudat, par traitement épurateur inadapté
  • Autres : pancréatite, myxoedémateuse (hypothyroïdie), médicament (hydralazine, pénicilline), post-radique, RAA
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Péricardite : clinique ?

A
  • Douleur thoracique: Précordiale ou rétro-sternale, à type de brûlure ou constrictive, prolongée, parfois intense, & par la toux, l’inspiration profonde et par le décubitus et ( par l’antéflexion
  • Fièvre modérée : présente d’emblée ± syndrome pseudo-grippal en cas de péricardite virale
  • Signes respiratoires (chute par l’antéflexion) : dyspnée, toux sèche, dysphonie, hoquet
  • Frottement péricardique : Inconstant, fugace, d’intensité variable, Systolo-diastolique à 3 temps : proto-diastolique, pré-systolique et systolique, Persiste en apnée : diagnostic différentiel avec un frottement pleural
  • Assourdissement des bruits du cœur
  • Signes d’insuffisance cardiaque droite : suspecter une tamponnade
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Péricardite : biologie ?

A
  • Bilan standard : NFS, CRP, troponine et CPK (& si myocardite associée), iono, urée, créat, bilan hépatique
  • Sérologie VIH avec accord du patient
  • Autre : IDR si suspicion de BK, hémoculture si fièvre, bilan auto-immun si suspicion de MAI
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Péricardite : ECG ?

A

= Anomalies diffuses non systématisées, en 4 stades successifs = tétrade d’Holtzman :

  • Sus-décalage du segment ST : diffus, concave vers le haut, souple, sans signe en miroir
  • Retour à la ligne isoélectrique du segment ST et aplatissement des ondes T entre 24 et 48h
  • Négativation des ondes T de façon circonférentielle (= restent asymétriques), la 1ère semaine
  • Retour à la ligne isoélectrique du segment ST et des ondes T au cours du 1er mois

Autres :
- Micro-voltage diffus : QRS < 5 mm en dérivation périphérique ou < 10 mm en précordial
- Sous-décalage du segment PQ (repolarisation auriculaire): précoce, très évocateur
- Troubles du rythme supra-ventriculaire fréquents : tachycardie sinusale, ESA, FA, flutter
=> ECG possiblement normal, à répéter

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Péricardite : examen complémentaires ?

A

RP
- Anormale en cas d’épanchement péricardique abondant : cardiomégalie symétrique en « carafe »
- Orientation : lésions tuberculeuses, opacité pulmonaire néoplasique, calcification péricardique ou
pleural, épanchement pleural souvent associé (= pleuro-péricardite)

ETT
- Epanchement péricardique (parfois minime) : espace clair vide d’écho, parfois minime
=> L’absence d’épanchement n’exclut pas le diagnostic : péricardite sèche
- Masse péricardique : MT ou caillot de péricardite néoplasique
- Trouble de cinétique ventriculaire global ou segmentaire : myocardite associée

Autre

  • IRM cardiaque : si suspicion de myocardite associée ou de tumeur péricardique
  • TDM cardiaque : si doute diagnostique (visualise l’épanchement péricardique) ou tumeur péricardique

Ponction péricardique indiquée si :

  • Tamponnade
  • Forte suspicion de péricardite néoplasique
  • Epanchement péricardique abondant > 2 cm, symptomatique, persistant sous traitement > 1 semaine
  • Drainage péricardique chirurgical : en cas de suspicion de péricardite purulente
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Péricardite : critères diagnostique ?

A

≥ 2 critères/4 :

  • Douleur thoracique
  • Signes ECG
  • Frottement péricardique à l’auscultation
  • Epanchement péricardique à l’ETT
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Péricardite : tamponnade ?

A

= Epanchement péricardique dans un espace non expansif => adiastolie aiguë
=> Le risque dépend de l’importance et de la rapidité de constitution de l’épanchement

Cause
- Péricardite néoplasique : 30% des tamponnades
- Hémopéricarde : dissection aortique, post-traumatique/chirurgical, ponction péricardique,
biopsie endo-myocardique, pacemaker, ablation d’électrode épicardique
- Autres : urémique (10%), IDM (10%, notamment après thrombolyse), viral (exceptionnel)

Diagnostic

  • Douleur thoracique inconstante
  • Dyspnée positionnelle, polypnée puis orthopnée, toux
  • Tachycardie, pouls paradoxal (chute de PA > 10 mmHg à l’inspiration), bruits du cœur assourdis
  • Tableau de choc avec signes d’insuffisance ventriculaire droite aiguë

ECG

  • Signe de péricardite avec micro-voltage
  • Alternance électrique : alternance de QRS micro-volté et de voltage augmenté

RP
- Contribution diagnostic faible : cardiomégalie symétrique en « cœur en sabot »

ETT

  • Epanchement péricardique : circonférentiel, au sein duquel le cœur paraît petit avec une contraction vigoureuse (aspect « swinging heart »)
  • Compression des cavités droites avec collapsus du VD et de l’OD

TTT
=> Urgence thérapeutique : transport demi-assis
- Drainage chirurgical par sternotomie : drain péricardique, analyse du liquide et biopsie
- Ponction péricardique si état critique ou en attente de drainage chirurgical
=> Contre-indication absolue en cas de dissection aortique
=> Contre-indication relative en cas de trouble de coagulation ou d’épanchement localisé
- Traitement médical associé : remplissage vasculaire (colloïde) ± inotrope

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Péricardite : myocardite ?

A
  • Péricardite avec & troponine et CPK
  • Insuffisance cardiaque fébrile, voire état de choc (myocardite fulminante)
  • Cause : généralement virale ou idiopathique
  • IRM cardiaque : rehaussement tardif non systématisé, plutôt sous-épicardique
  • Coronarographie systématique pour éliminer un SCA
17
Q

Péricardite : péricardite récidivante ?

A

= 30 à 50% de récidives pour les péricardites virales : fréquente entre 3 mois et 3 ans
- Prévention : traitement prolongé avec diminution progressive, colchicine

18
Q

Péricardite : péricardite chronique ?

A

= Problème étiologique (surtout en l’absence de contexte évocateur de péricardite virale)

  • Cause : péricardite néoplasique (principalement), péricardite tuberculeuse
  • Péricardoscopie par fibres optiques avec prélèvement biopsique dirigé possible
19
Q

Péricardite : péricardite constrictive ?

A

= Epaississement fibreux ou fibro-calcaire du péricarde (± visible au TDM)
- Causes principales : péricardite tuberculeuse, post-radique, purulente, IRC ou post-sternotomie

Diagnostic
- Episodes d’insuffisance cardiaque droite à répétition avec dyspnée, prise de poids, OMI, turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, voire anasarque
- RP : calcifications péricardiques, sans cardiomégalie
- ECG : micro-voltage, trouble de repolarisation, FA, troubles de conduction
- ETT : dilatation des oreillettes avec taille normal des ventricules, septum paradoxal, péricarde
épaissi, dilatation de la VCI et des veines sus-hépatiques
- TDM/IRM cardiaque : visualisation du péricarde épaissi et calcifié
- Cathétérisme cardiaque droit : aspect caractéristique de dip plateau de la pression du VD

TTT
Préventif :
- Drainage correct des péricardites purulentes avec lavage
- Corticoïdes : diminuerait le risque de péricardite constrictive post-tuberculeuse
- TTT chirurgical curatif : décortication péricardique (résultats inconstants)

20
Q

Péricardite : généralités sur le traitement ?

A

Prise en charge ambulatoire possible si :

  • Risque de tamponnade faible : épanchement < 20 mm
  • Patient compliant (suivi)
  • Sans comorbidité
  • Suspicion d’étiologie virale/idiopathique
  • Sans myocardite associée
  • Hospitalisation et bilan étiologique si : suspicion d’étiologie non virale, fièvre > 38°C, survenue subaiguë,
    épanchement péricardique abondant > 2 cm, tamponnade, myocardite, immunodépression, traumatisme, anticoagulant oral ou échec du traitement ambulatoire > 1 semaine
21
Q

Péricardite aiguë bénigne : traitement ?

A

= Traitement prolongé pendant 1 mois, jusqu’à normalisation de la CRP, avec arrêt progressif
- Repos au lit non strict avec arrêt de travail et restriction de l’activité physique
=> Contre-indication à toute anticoagulation à dose curative : risque d’hémopéricarde

AINS/Aspirine
= Traitement par AINS ou aspirine à dose anti-inflammatoire pendant 1 mois (avec décroissance progressive sur les 1-2 dernières semaines)
- Aspirine à dose anti-inflammatoire : 750 à 1000 mg/8h, soit 1,5 à 3 g/jour
- Ibuprofène : 600 mg/8h, soit 1,8 g/j
- Indométacine possible en cas de péricardite aiguë récurrente
± IPP associé, surtout si aspirine à 3 g/j, atcds de RGO/ulcère ou signes digestifs

Colchicine
= Systématiquement associé (voire en monothérapie), sur une durée de 3 mois
- A faible dose (0,5 mg x 2/jour) : action antalgique et diminue le risque de récidive
- Interactions médicamenteuses (macrolide, ciclosporine, statine…)
- A demi-dose si < 70 kg, > 70 ans ou insuffisance rénal avec DFG > 35
- EI : diarrhée ++
- Surdosage : troubles digestifs, paralysie, cytopénie, alopécie, atteinte rénale,
convulsion
- Contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère < 35 ml/min ou d’IHC sévère

Corticoïdes
= A faible dose, possible en 2nd intention si contre-indication aux AINS/aspirine et à la colchicine, après avoir éliminé une cause infectieuse

Suivi

  • Visite de contrôle à 7 jours, 1,3 et 6 mois
  • Contrôle échographique : toutes les semaines si épanchement modéré ou à 1 mois si minime
22
Q

Péricardite : traitement si récurrente ?

A
  • Aspirine/AINS et colchicine sur une durée prolongée jusqu’à 6 mois en 1ère intention
  • Corticoïdes à faible dose en 2nd intention
  • En dernière intention : immunoglobulines IV, anakinra, azathioprine voire péricardotomie
23
Q

Péricardite : traitement si purulente ?

A
  • Drainage chirurgical avec mise en place d’un gros drain ± antibiothérapie local
  • Antibiothérapie générale prolongée
24
Q

Péricardite : traitement si tuberculeuse ?

A
  • Traitement antituberculeux classique

- Corticoïdes en prévention de la péricardite constrictive (sauf en cas d’infection VIH associée)

25
Q

Péricardite : traitement si néoplasique ?

A
  • Drainage transcutané ± chirurgical avec analyse

- Prise en charge de la néoplasie