Angor chronique stable Flashcards
Angor chronique : généralités ?
= angine de poitrine : inadéquation entre les besoins en O2 du myocarde et les apports par la circulation coronarienne, conséquence d’une ischémie myocardique
- Prévalence : 1% des femmes et 3% des hommes à 50 ans, 10% des femmes et 15% des hommes à 70 ans, mortalité = 1%/an
Angor chronique : physiopathologie ?
Besoins en O2 myocardique
= MVO2 : dépend de la fréquence cardiaque, de l’inotropisme (contractilité) et de la tension pariétale
du ventricule gauche (selon la précharge, le diamètre de la cavité ventriculaire et la post-charge)
Apports sanguins
= Par la circulation coronaire : perfusion coronaire quasi-exclusivement en diastole
- Mécanisme d’adaptation du débit coronaire : vasodilatation des sphincters pré-capillaires, via le NO
endothélial, l’effet β2-adrénergique, les prostacyclines et l’adénosine
- Sténose coronaire : Amputation de la réserve de dilatation dès 50 à 70%, altération du débit de repos au-delà de 90%
- Athérome : altération des capacités de synthèse endothéliale de NO
- Autre mécanisme de diminution des apports : spasme coronaire, chute débit (choc, hypovolémie), chute PAD
(IA, choc), raccourcissement de la diastole (tachycardie), augmentation pression ventriculaire (RA, CMH)
Conséquence myocardique de l’ischémie
- Trouble de relaxation (dysfonction diastolique) puis de contraction (dysfonction systolique)
- Modifications de l’ECG avec risque de trouble du rythme et de mort subite
- Douleur angineuse : quelques dizaines de secondes à quelques minutes après le début de l’ischémie,
parfois totalement absente (20% des cas, jusqu’à 40% chez le diabétique)
- Hibernation myocardique (ischémie chronique) : récupération de la contraction si revascularisation
- Sidération myocardique (ischémie aiguë) : récupération de la contraction normale en quelques jours
Angor chronique : étiologie ?
Réduction du calibre des a. coronaires
- Athérome (95% des cas) : sténose des vaisseaux épicardiques et/ou de la microcirculation
- Spasme coronaire : isolé (angor de Prinzmetal) ou surajouté à de l’athérome (angor de repos)
- Autres : coronarite ostiale (syphilis), anomalie congénitale des coronaires, artérite non athéromateuse, chimiothérapie (5FU), radiothérapie thoracique
Angor fonctionnel = mismatch = type 2
= Insuffisance coronarienne fonctionnelle : toujours rechercher une sténose coronaire associée
- Tachycardie : trouble du rythme, fièvre, hyperthyroïdie…
- Bradycardie
- Insuffisance aortique, rétrécissement aortique
- Cardiomyopathie hypertrophique
- Etat de choc
- Crise aiguë hypertensive
- Hypoxémie
- Anémie sévère
Angor chronique : clinique ?
Douleur angineuse typique
- Survenant à l’effort, début brutal, doit céder en < 10 minutes après arrêt de l’effort
- Constrictive, en étau, angoissante, d’intensité variable (de la gêne à la douleur syncopale)
- Siège rétro-sternale, médio-thoracique, en barre horizontale, irradiant aux 2 épaules, aux avants bras, poignets, mandibule et possiblement au dos ou unilatérales
- Cédant à la prise de trinitrine sublinguale en quelques secondes (< 1 minute)
=> Si douleur thoracique de novo, prolongée, au repos ou d’aggravation récente = SCA
Signes atypiques
= Surtout chez la femme, le sujet âgé ou le diabétique
- Douleur atypique : épigastrique, limitée aux irradiations, post-prandiale, au primo-décubitus
- Blockpnée d’effort : impossibilité de vider l’air lors de l’expiration
- Palpitations d’effort : possible trouble du rythme d’origine ischémique
- Dyspnée d’effort en cas d’ischémie étendue
=> La survenue de symptômes à l’effort, disparaissant à l’arrêt, a une grande valeur diagnostique
Ischémie myocardique silencieuse
= habituellement détectée lors de test fonctionnel d’effort : scintigraphie, ETT, ECG
- sujet avec probabilité importante mais symptomatologie atypique
- présence de nombreux FdRCV, autres localisation athéromateuse identifiée
- suite d’une revascularisation ou identification d’athérome coronarien lors d’une coronarographie
=> PEC comparable à celle de l’angor stable
Angor chronique : sévérité ?
= Classification CCS
- I : Activité non limité : angor pour une activité physique prolongée, soutenue ou abrupts
- II : Limitation discrète : angor pour une activité physique modérée (marche rapide ou en côte, montée rapide d’escaliers), après le repas, par temps froid, lors d’émotions, au réveil
- III : Limitation marquée de la vie quotidienne : angor pour une activité physique minime (marche à plat sur 100-200 m, ascension à pas lent de quelques escaliers)
- IV : Angor au moindre effort
Angor chronique : ECG de repos ?
ECG inter-critique : souvent normal, ou séquelles d’IDM, troubles de repolarisation, HVG, possibles
signes d’ischémies (ondes T négatives)
ECG per-critique : exceptionnellement normal, anomalies localisatrices de l’ischémie
- Sous-décalage ST > 1 mm (ischémie non transmurale)
- Négativation de l’onde T ou grande onde T ample, pointue et symétrique
- Plus rarement : sus-décalage ST de l’angor de Prinzmetal
=> Un ECG per-critique normal élimine quasiment le diagnostic d’angine de poitrine
Angor chronique : ECG d’effort ?
= Enregistrement ECG 12 dérivations lors d’un effort sur tapis roulant ou bicyclette
- Sensibilité et spécificité imparfaite : n’élimine pas ou n’affirme pas un angor chronique
Indication
- Test diagnostique et pronostique de 1ère intention de l’angor chronique stable
Contre-indication
- Sujet très âgé, invalide, problème orthopédique, AOMI sévère
- RA serré symptomatique, CMH, SCA/IDM < 5 jours, trouble du rythme grave, IC congestive sévère, EP, thrombus intra-VG, FA rapide, HTA sévère
Négative
= Aucun signe clinique (angor) ni modification électrique pour un effort ≥ 85% de la fréquence maximale théorique (FMT = 220 – âge)
Positive
- Apparition d’une douleur thoracique
- Sous-décalage ST avec sous-décalage du point J (jonction) : descendant ou horizontal, > 1 mm, > 0,08 sec, sans valeur localisatrice (le plus souvent en V5-V6)
- Variation de l’axe ou apparition d’un BBG à l’effort
- Autre (rare) : sus-décalage ST (localisateur), modification d’onde T, augmentation onde R
=> Si anomalie préexistante de repolarisation : positif si chute ≥ 2 mm du segment ST
Non interprétable
- Fréquence maximale théorique non atteinte
- ECG de base gênant l’interprétation (BBG, WPW, pacemaker) sans signe clinique
Critères de gravité
- Examen positif pour une faible puissance < 60 Watts
- Sous-décalage > 3 mm du segment ST ou sous-décalage diffus
- Signes cliniques et électriques prolongés > 6 minutes après arrêt de l’effort
- Faible & de la PA et de la FC à l’effort
- Signes d’hyperexcitabilité ventriculaire
- Sus-décalage du segment ST (spasme, lésions coronaires sévères)
Angor chronique : test d’ischémie avec imagerie fonctionnelle ?
- Sensibilité/spécificité, valeur localisatrice et valeur pronostique meilleure que l’ECG d’effort
- Indication : en 2nd ECG d’effort impossible, ininterprétable ou de valeur prédictive insuffisante (positif chez un patient de faible probabilité clinique ou négatif chez un patient de forte probabilité clinique)
- Scintigraphie myocardique de perfusion
= Etude de la perfusion myocardique par un traceur isotopique (thallium ou technétium) injecté par voie IV au maximum de l’effort et 4h après récupération
Equivalent d’effort
Dipyridamole : vasodilatateur agissant sur les coronaires saines
- Remplace l’effort si impossible ou associé si effort sous-maximal
- CI : asthme, BPCO, BAV
Résultat
- Segment normal : fixation normale à l’effort et en récupération
- Ischémie : chute fixation à l’effort, normalisation en récupération
- Nécrose : absence de fixation à l’effort et en récupération
=> L’existence d’un BBG rend l’interprétation douteuse
- Echo-cardiographie de stress
= ETT à l’effort (sur table ergonomique adaptée) ou après injection de dobutamine
- Recherche d’une anomalie de contraction (épaississement et mouvement) au repos, lors de l’effort sous-maximal, à l’effort maximal et en récupération - IRM de stress
= Peu disponible : recherche de trouble de cinétique segmentaire après injection de dobutamine ou d’apparition d’anomalie de perfusion après injection d’adénoside
Angor chronique : précautions et contre-indications des épreuves de stress ?
Critères d’arrêt
- Hypotension artérielle ou HTA sévère > 120 mmHg ou mauvaise tolérance (dyspnée, angor)
- Critères de positivité atteints ou ECG avec troubles du rythme ventriculaire répétitifs
- Fréquence maximale théorique (FMT = 220 – âge) atteinte
Contre-indication
- Angor instable
- Troubles du rythme ventriculaire graves ou FA rapide
- HTA sévère au repos > 220/120
Risques généraux
= Réalisé en présence d’un médecin, matériel de réanimation disponible
- Trouble du rythme, IDM, voire décès (exceptionnel)
Angor chronique : coroscanner ?
= Non injecté = calcifications coronariennes et après injection = sténose coronarienne
- Mauvaise VPP, limité si artères calcifiées ou rythme cardiaque rapide ou irrégulier (mise sou BB possible)
- Bonne VPN : exclut une maladie coronarienne chez un sujet de faible probabilité clinique
Angor chronique : examens complémentaires ?
- Echographie trans-thoracique systématique : mesure du FEVG, anomalie de contraction
- Bio : bilan lipidique, glycémie à jeun, HbA1c, NFS, bilan rénal, créatininémie, BNP/CRP
- Holter-ECG (non systématique) : recherche de trouble du rythme, suspicion de vasospasme
Angor chronique : facteurs de mauvais pronostic ?
- Angor de classe CCS 3 ou 4
- Critère de gravité à l’ECG d’effort ou épreuve d’effort précocement positive (< 6 mins)
- Imagerie fonctionnelle : plusieurs segments ischémiques, altération de la FEVG < 40%
- Coronarographique : lésion pluri-tronculaire, du tronc coronaire gauche ou de l’IVA proximale
Angor chronique : stratégie diagnostique ?
- Probabilité pré-test
Selon :
- Type de douleur : douleur typique (rétrosternale constrictive, à l’effort, cédant < 10 minutes après arrêt de l’effort), douleur atypique (2 critères/3) ou douleur non angineuse
- Age et sexe
- Probabilité faible < 15% : envisager d’autres causes ou un angor fonctionnel
- Probabilité intermédiaire basse = 15 à 50% : coroscanner
- Probabilité intermédiaire haute = 50 à 85% : ECG d’effort ou test d’ischémie fonctionnelle
=> Privilégier un test d’ischémie fonctionnel si : probabilité > 65%, CI à l’épreuve d’effort, FEVG altéré - Probabilité haute > 85% : exploration non invasive (but pronostique) ou coronarographie d’emblée
- Stratification du risque
= Si le diagnostic d’angor stable est confirmé (probabilité haute, sténose au coroscanner ou ischémie
à l’ECG d’effort ou au test d’ischémie fonctionnel) ± après exploration non invasive si non réalisé
- Risque bas (mortalité < 1% à 1 an) : essai de traitement médical optimal
- Risque intermédiaire (mortalité = 1 à 3% à 1 an) : envisager une coronarographie
- Risque élevé (mortalité ≥ 3% à 1 an) : coronarographie + revascularisation si besoin - Coronarographie
- D’emblée si angor sévère (≥ classe CCS 3 ou 4) avec probabilité pré-test élevée
- Test d’effort ou d’ischémie fonctionnel positif avec critère de gravité : critères de gravité de l’ECG
d’effort ou ischémie > 10% du myocarde
- Patient coronarien connu (traité ou déjà revascularisé) avec récurrence/persistance des symptômes
- Dysfonction VG : FEVG < 50%
- Troubles du rythme ventriculaire
- Doute persistante après un test d’ischémie non concluant
Angor chronique : traitement de crise ?
Arrêt de l’effort
Dérivés nitrés sublinguaux (Natispray®) :
- Action en quelques secondes (< 1 minute)
- Prise préventive possible (avant l’effort)
- EI : céphalée, hypotension (si sujet debout lors de la prise)
=> Consultation en urgence en cas de douleur persistante malgré l’arrêt de l’effort et le Natispray®
Angor chronique : traitement anti-angineux ?
= Systématique:
- β-bloquant en 1ère intention ou anticalcique/ ivabradine si intolérance/CI aux β-bloquant
- Association si angor persistant : ajout anticalcique non bradycardisant ou ivabradine
- Nitrés : en association si angor persistant
β-bloquants
= De préférence cardio-sélectif : aténolol, bisoprolol
- CI absolue : asthme, bradycardie sévère (< 50 bpm), BAV 2 ou 3, angor de Prinzmetal
- CI relative : phénomène de Raynaud, angor vasospastique
- Contrôle de l’efficacité : FC de repos < 60 bpm et FC d’effort < 130 bpm
Anticalcique
- Non bradycardisant = dihydropyridine : amlodipine, nifédipine
- Bradycardisant (non associé aux β-bloquant): diltiazem, vérapamil
Indication :
- Seuls si CI aux β-bloquants ou en association si persistance de l’angor
- Angor à composante spastique
Ivabradine
= Inhibiteur des canaux If : effet bradycardisant pur sur le nœud sinusal (=> inefficace si rythme non sinusal)
- Indication : alternative aux β-bloquants si contre-indiqué ou en association
- EI : phosphène, bradycardie
Nitrés
= Dérivés nitrés LP : oral ou en patch
- Indication : en association avec les autres traitements en cas d’angor persistant
- CI : association aux traitement du trouble de l’érection
- EI : céphalées, échappement thérapeutique
Autres
- Molsidomine : action identique aux dérivés nitrés, avec efficacité maintenue au long cours
- Nicorandil = activateur des canaux K+ ATP-dépendants : effet vasodilatateur + effet protecteur sur le myocarde => ulcérations péribuccales, intestinales et périnéales
Angor chronique : protection vasculaire ?
Antiagrégant plaquettaire
- Aspirine : systématique, à vie, 75 mg/j
- Clopidogrel : double agrégation après mise en place d’un stent (4 semaines si nu, 6 mois si actif) ou si atteinte pluri-vasculaire ou en 2nd intention si intolérance/ résistant à l’aspirine
- Statine systématique : cible de LDLc < 0,7 (voire 0,55)
- IEC si HTA, insuffisance cardiaque ou diabète
Angor chronique : revascularisation myocardique ?
Indication
- Patient symptomatique CCS II-III avec sténose significative
- Test d’ischémie positif avec sténose significative sur la coronaire correspondante
- Signes de gravité à l’ECG d’effort avec sténose significative
- Systématique si sténose du tronc commun > 50% ou significative de l’IVA proximale
- Patient mono- ou bi-tronculaire avec dysfonction VG systolique
- Persistance de l’angor sous traitement avec sténose significative
Angioplastie coronaire percutanée + stent
= Pendant la coronarographie : dilatation de la coronaire par ballonnet et mise en place d’une endoprothèse (stent) nu ou actif
- Indication : sténose techniquement accessible et responsable d’une ischémie clinique et/ou prouvée par un test d’ischémie
- Complication : resténose (6 mois maximal après stent nu), dissection coronaire, thrombose intra-stent, embolie, allergie à l’iode
- Suivi d’une double antiagrégation plaquettaire par aspirine + clopidogrel systématique : pendant 1 mois si stent nu ou 6 à 12 mois si stent actif
Pontage aorto-coronarien
- Sténose du tronc commun (distal) ou équivalent
- Patient tri-tronculaire avec dysfonction VG (surtout chez le diabétique)
- Echec de l’angioplastie percutanée
- Nécessité d’un autre geste (valvuloplastie)
Angor chronique : suivi ?
Suivi à 4-6 mois, puis annuel :
- ECG de repos 1/an
- ECG d’effort ou imagerie fonctionnelle en cas de symptômes récurrents ou nouveau
- ECG d’effort dans un délai > 2 ans en l’absence de modification clinique
Angor vasospastique : généralités ?
= réduction brutale de calibre d’une ou plusieurs artères coronaires consécutive à une vasoconstriction
importante, entraînant une ischémie myocardique transitoire particulièrement sévère (souvent trans-murale)
- Surajouté à une sténose athéromateuse de sévérité intermédiaire (30 à 60%) : sur un terrain athéromateux
- Sur coronaire saine = angor de Prinzmetal : concerne volontiers des sujets jeunes, avec d’autres symptômes vasospastiques (syndrome de Raynaud…), aggravé massivement par le tabac
- Sur un processus athéro-thrombotique plaquettaire lors d’un SCA
Angor vasospastique : clinique ?
Douleur thoracique
= Intense, volontiers prolongée (> 10 minutes), généralement sensible à la trinitrine
- Au repos : à prédominance nocturne en 2nd partie de nuit
- A la récupération d’un effort physique important : angor de Prinzmetal
- Lors d’efforts particuliers (statique, froid, acte sexuel, stress…) : angor surajouté à une sténose
- Autre facteur déclenchant : tabac, cocaïne, dyskaliémie, hyperventilation
Autre
- TV, FV
- Risque de mort subite
Angor vasospastique : examens complémentaires ?
ECG per-critique
- Sus-décalage transitoire du segment ST ou sous-décalage
- Hyperexcitabilité ventriculaire : extrasystoles, salves de TV
- BAV
=> Disparition sans traitement spécifique (avec la régression de l’ischémie)
Coronarographie
= Indispensable pour déterminer du terrain (coronaire saine ou athéromateuse)
- En cas de coronaire saine, sans signe ECG objectivé : test de provocation au Méthergin®, reproduisant la douleur, les signes ECG et le spasme coronaire visible
Angor vasospastique : traitement ?
- Inhibiteurs calciques : généralement à forte dose, en associant 2 molécules (nifédipine + vérapamil)
- Nicorandil : alternative au vérapamil, en association avec le nifédipine
- Contre-indication des β-bloquant (surtout non cardiosélectifs) : favorise le spasme
=> Contre-indication absolue en cas d’angor de Prinzmetal
+ dérivés nitrés
Coronarographie : réalisation ?
- Voie d’abord : artère radiale (la plus utilisée : chute la fréquence des hématomes) ou fémorale
- Passage d’une sonde par voie artérielle rétrograde jusqu’à l’ostia des artères coronaires
- Injection sélective dans chaque ostium d’un produit de contraste iodé, avant et après dérivés nitrés
- Acquisition multiple avec différentes incidences
- Possible ventriculographie, précédée de la mesure de la pression du VG
Coronarographie : indication ?
- Angor chronique stable (indications restreintes)
- SCA avec sus-décalage ST persistant
- SCA sans sus-décalage ST, angor instable
- Bilan pré-opératoire de valvulopathie : si angor clinique, suspicion de cardiopathie ischémique, homme > 40 ans ou femme > 50 ans, ≥ 1 FdRCV ou dysfonction VG systolique
- Après arrêt cardio-respiratoire ressuscité sur FV/TV
- Troubles du rythme ventriculaire
- Bilan étiologique d’une insuffisance cardiaque par dysfonction VG systolique
- Suspicion d’angor de Prinzmetal (test au Méthergin®)
Coronarographie : précautions et risque ?
Précautions
- Après contrôle du bilan de coagulation si besoin et arrêt du traitement AVK (INR < 2)
- Arrêt d’un traitement par metformine 48h avant, reprise 48h après
- Sous hydratation IV si diabète ou insuffisance rénale
Risque
- Complication locale au point de ponction : hématome, fistule artério-veineuse…
- Artérielle : AVC, IDM, ischémie périphérique, syndrome des emboles de cholestérol
- Troubles du rythme
- Complication liée au produit de contraste iodé : insuffisance rénale, réaction allergique
Coronarographie : anatomie coronaire ?
- Anastomoses entre les différentes artères : fonctionnelles seulement en cas de sténose coronaire
- Gros vaisseaux : épicardiques, à faible résistance, sous contrôle sympathique et endothélial (NO)
- Petits vaisseaux : intra-pariétaux, à résistance élevée (soumis au régime de pression intra-cavitaire)
- Perfusion myocardique : diastolique au niveau du VG et systolo-diastolique au niveau du VD
- Coronaire gauche
- Tronc coronaire gauche : se divise en artère inter-ventriculaire antérieure (IVA) et circonflexe (Cx)
Inter-ventriculaire antérieure
- Parcourt le sillon inter-ventriculaire antérieur et contourne l’apex
- Territoire vascularisé : antéro-septal, apical
- Branches septales : perforent le septum inter-ventriculaire
- Branches diagonales : parcourent la face antéro-latérale du VG
Circonflexe
- Parcourt le sillon auriculo-ventriculaire gauche
- Territoire vascularisé : latéral (haut et bas) ± postérieur
- Artères marginales : parcourent la partie latérale du VG
- Si dominante : se termine par l’artère inter-ventriculaire postérieure (IVP)
- Si hypoplasique : donne une seule artère marginale
- Si équilibrée : se termine par une marginale en position rétro-ventriculaire gauche
- Coronaire droite
- Contourne le sillon inter-auriculo-ventriculaire droit
- Territoire vascularisé : inférieur, ventricule droit ± postérieur
- Si équilibré ou dominante : se termine dans le sillon inter-ventriculaire postérieur par l’IVP
- Si dominante : donne une branche rétro-ventriculaire (de distribution postéro-latérale)
Coronarographie : résultat ?
Lésion coronaire
Sténose : nombre, localisation, longueur, sévérité, caractère excentré, calcifiée
- Sténose significative si > 70% de la lumière (ou > 50% au niveau du tronc commun)
- Sévérité d’autant plus importante que la sténose est proximale et située sur une coronaire principale
- Classification TIMI : flux coronaire, de 0 (occlusion complète) à 3 (normal)
Ventriculographie
- Incidence oblique antérieure droite (grand axe du cœur) : 3 segments antérieurs (antéro-basal, antéro-
latéral, apical supérieur) et 3 segments inférieurs (postéro-basal, diaphragmatique, apical inférieur)
- Incidence oblique gauche (petit axe du cœur) : segments septaux et latéraux
- Contractilité : normokinétique, hypokinétique (diffus ou segmentaire), akinétique (absence de contraction) ou dyskinétique (extension paradoxale en systole)
- Calcul du FEVG : valeur normale > 55%
Coronarographie : tests complémentaires ?
Test au Méthergin®
= Injection IV de méthylergométrine : vasoconstriction anormale (spasme) : en cas d’angor à composante spastique (douleur angineuse de repos) si coronarographie normale
Fractional flow reserve
= Injection locale d’adénosine (vasodilatateur) et mesure du flux de l’artère coronaire à l’aide d’une sonde munie d’un Doppler : en cas de doute sur le caractère fonctionnel d’une sténose
- Absence d’augmentation du flux coronaire (FFR < 0,8) : sténose avec un retentissement fonctionnel (ischémie myocardique) dilatation possible
Echographie endo-coronaire
= Analyse de la paroi coronaire (pariétographie) par sonde échographique :
- Inflammatoires ou lipidiques = hypoéchogènes
- Fibreuses ou calcifiées = hyperéchogènes
- Mesure de la surface artérielle au niveau des zones pathologiques
=> Non utilisé en pratique courante
Coronarographie : stent ?
Stent nu
- Risque de resténose : principalement à 6 mois
Stent actif
= Recouvert d’un produit antiprolifératif (sirolimus, paclitaxel)
- chute le risque de resténose
- augmente le risque de thrombose intra-stent précoce et tardive
- Indication dans l’angor chronique stable : seulement en cas de lésion à fort risque de re-sténose (diamètre < 3 mm et/ou lésion longue > 15 mm, diabète)
