Palpitations - trouble du rythme Flashcards
Palpitation : définition et diagnostic différentiel ?
Palpitation = perception anormale d’un rythme ou de battements anormaux (« trop fort, trop vite, irrégulier »)
- Extrasystole : ressentie comme un « saut », un « raté », une contraction excessive ou une pause
=> Différenciation clinique impossible entre une extrasystole ventriculaire ou supra-ventriculaire
- Crise de tachycardie : souvent ressentie
DD
- Eréthisme cardiaque ou névrose cardiaque : perception de palpitations avec crainte irraisonnée de mourir subitement, ECG normale lors des palpitations, sans cardiopathie sous-jacente, souvent chez un patient anxieux/dépressif
- Confusion avec des douleurs thoraciques : angineuse, péricardite, pariétale
Palpitation : diagnostic ?
Caractéristiques des palpitations
- Durée, mode de déclenchement (brutal ou progressif), permanent ou paroxystique
Facteur favorisant :
- Adrénergique : effort, stress
- Tachycardie jonctionnelle : au changement de position brusque
- Vagal : post-prandial, nocturne
Caractéristiques de la tachycardie
- Régulière : tachycardie jonctionnelle, flutter, TV, tachycardie sinusale
- Irrégulière : FA, flutter à conduction variable
- FC : 150/min (flutter), 150-190/min (FA), 200/min (TJ)
Signes de gravité
- Anamnèse : post-infarctus, cardiopathie, HTA, patient appareillé (PM ou DAI), prise médicamenteuse, antécédents familiaux de mort subite < 35 ans
- Signes cliniques de gravité : pouls > 150 bpm, hypotension artérielle, hypoperfusion périphérique, angor (parfois fonctionnel, surtout si FC > 200 bpm), signes d’insuffisance cardiaque, troubles de conscience, syncope
ECG :
- Tachycardie régulière à QRS larges : TV jusqu’à preuve du contraire => se préparer à la RCP
- Trouble de repolarisation évocateur de SCA
- Tachycardie à QRS fins > 150 bpm avec signe de gravité
=> Tout trouble du rythme mal toléré doit être réduit en urgence : généralement choc électrique
externe après un courte anesthésie générale
Palpitation : exploration ?
ECG :
- Diagnostic direct du trouble du rythme : FA, flutter, WPW…
Anomalies faisant suspecter un trouble du rythme :
- ESA : FA, flutter, tachycardie atriale
- ESV : tachycardie ventriculaire
- Normal (non contributif) : nécessité d’autres examens
- Holter-ECG : bon rendement dans le diagnostic des troubles du rythme, surtout si palpitations paroxystiques
=> Un holter-ECG normal n’élimine pas une anomalie
Exploration électro-physiologique : diagnostic par déclenchement d’un trouble du rythme (stimulation de l’OD et stimulation ventriculaire programmée (SVP) ± injection d’isoprénaline), évaluation de l’efficacité d’un traitement
- Holter implantable en dernier recours pour mettre en évidence un trouble du rythme : intervention chirurgicale légère
- Epreuve d’effort en cas de palpitation survenant pendant ou après l’effort : la disparition des troubles du rythme (notamment des extrasystoles) est un critère de bénignité
- Bilan systématique : NFS, TSH, iono, troponine ± β-HCG, alcoolémie
Palpitation : cardiopathie sous-jacente ?
=> Les troubles du rythme supra-ventriculaire et les ESV peuvent survenir sur cœur sain ou révéler une cardiopathie
=> Les épisodes de TV ou de FV sont très rares sur cœur sain
=> Toutes palpitations chez un patient avec une cardiopathie doit faire craindre une TV jusqu’à preuve du contraire
- Atcds : trouble du rythme, cardiopathie connue (ischémique, CMD, CMH) atcds d’AVC (en faveur d’une FA)
- Atcds familiaux de mort subite < 40 ans : syndrome de Brugada, QT long congénital ou autre
- Symptômes : douleur angineuse, dyspnée d’effort, surdité (QT long congénital)
PC - ECG : orientation étiologique - ETT systématique En cas de survenue sur cœur sain : - Hyperthyroïdie, hypokaliémie, prise d’excitant, alcool, pneumopathie - Anomalie ECG : Brugada, WPW, QT long
Trouble du rythme supra-ventriculaire : diagnostic ?
ECG
- Tachycardie à QRS généralement fins (< 120 ms)
Manœuvre diagnostique
= Test diagnostique : déclenchement d’un BAV transitoire par manœuvre vagale ou médicamenteuse
- Ralentissement d’une tachycardie d’origine auriculaire (FA, flutter, tachycardie sinusale)
- Réduction d’une tachycardie jonctionnelle
- Sans effet sur une tachycardie ventriculaire
- Manœuvre vagale
- Manœuvre de Vasalva (expiration à glotte fermée)
- Chez le patient jeune : compression carotidienne unilatérale
=> Jamais de compression oculaire (risque de décollement de rétine si myope) - Test pharmaceutique par vagomimétique
= Adénosine-5-triphosphate (Striadyne®) : agoniste purinergique
- Injection IV flash : effet immédiat, durant quelques secondes
- Contre-indication : asthme, hypotension artérielle
- Non recommandée si QRS larges > 120 ms
Trouble du rythme supra-ventriculaire : tachycardie sinusale ?
= Accélération du rythme sinusal > 100/min et < à la FMT (220-âge) : adaptative dans la majorité des cas
- Cause générale : effort, émotion, anémie, déshydratation, fièvre, insuffisance cardiaque, état de
choc, EP, tamponnade, hyperthyroïdie, phéochromocytome,
- Exogène : cocaïne, vasopressine, salbutamol, sevrage brutal en β-bloquant, sevrage alcoolique
- Diminution du tonus vagal de base : hypotension (vasodilatateur), atropine
Trouble du rythme supra-ventriculaire : extra-systole auriculaire ?
= Onde de dépolarisation auriculaire P’ de morphologie non sinusale, prématuré (intervalle entre onde P et ESA < intervalle PP), souvent suivi d’un repos compensateur
- QRS fins, parfois large si ESA très prématurée (bloc de branche fonctionnel), voire non suivi de QRS
- Fréquence des ESA : bigéminisme (1 ESA pour 1 complexe normal), trigéminisme (1 ESA/2)…
- Activité répétitive : doublet (2 ESA de suite), triplet (3)…
- Caractère monomorphe (toutes les ondes p’ de même morphologie) ou polymorphe
- Localisation de la région de départ (onde p’ négative en D2-D3-aVF : sinus coronaire…)
Cause
= Non pathologique, mais évocateur d’une cause sous-jacente (surtout en cas de palpitations)
- Cause générale : alcoolisation, électrocution, pneumopathie, néoplasie bronchique, hyperthyroïdie, trouble électrolytique, anxiété/dépression, grossesse, SAOS
=> Chez l’obèse ou le diabétique (surtout si HTA) : souvent associé à la FA
TTT
- Asymptomatique sans critère de gravité : aucun traitement
- Symptomatique avec critère de gravité : anti-arythmique
Trouble du rythme supra-ventriculaire : flutter auriculaire ?
= Circuit de macro-rentrée : localisé le plus souvent dans l’OD, parfois à l’OG
- Aspect typique = flutter antihoraire : activité atriale monomorphe en « toit d’usine », sans retour à la ligne isoélectrique, négative en dérivation inférieure (D2, D3, aVF) et positive en V1-V2
- Aspect atypique = flutter horaire (inversé par rapport au flutter commun : tourne dans le sens des aiguilles d’une montre) : positive en dérivation inférieure et négative en V1-V2
- Fréquence atriale = 300/minutes => réponse ventriculaire généralement en 2/1 (FC = 150/min),
parfois en 3/1… voire en 1/1 (favorisé par un WPW ou un anti-arythmique de classe I)
=> Toute tachycardie à QRS fins à 150/min est un flutter jusqu’à preuve du contraire
TTT
=> Risque embolique : PEC identique à la FA, avec une meilleure efficacité de l’ablation
- Anticoagulation et anti-arythmique : identique à la FA
Ablation de flutter
= Traitement de 1ère intention : guérison dans 90% des cas
- Indication: Flutter commun récidivant sous anti-arythmique (parfois d’emblée), Flutter atypique (après mapping de l’influx électrique)
- En l’absence de thrombus : après 3 semaines d’anticoagulation ou ETO
- Arrêt possible du traitement antiarythmique après ablation
- Anticoagulation poursuivi 1 mois après l’intervention ± poursuivi au long cours
- Surveillance : coexistence FA-flutter dans 40% des cas
Trouble du rythme supra-ventriculaire : fibrillation auriculaire ?
= Multiples foyers de micro-rentrées : rythme auriculaire désorganisé très rapide (400-600/min)
- Forme habituelle : tachycardie irrégulière à QRS fins
- Forme atypique : FA sur BAV III, bloc de branche (organique ou fonctionnel) ou dysfonction sinusale
Trouble du rythme supra-ventriculaire : tachycardie atriale ?
= 2ndr à un foyer d’automatisme auriculaire coiffant le nœud sinusal => risques et PEC identique à la FA
- Tachycardie régulière à QRS fins, activité auriculaire organisé et visible de morphologie non sinusale
- Fréquence atriale à 120-200/min, cadence ventriculaire selon la transmission (2/1, 3/1…)
Tachycardie jonctionnelle : généralités ?
= Maladie de Bouveret : tachycardie d’origine jonctionnelle par réentrée intra-nodale ou via un faisceau accessoire
- Cause la plus fréquente de palpitations du sujet jeune sans cardiopathie
- Début brutal, avec fin de crise parfois suivie d’une crise polyurique
Tachycardie jonctionnelle : diagnostic ?
- Tachycardie régulière à QRS fins, FC = 150-250/min
- Ondes P rétrogrades dans le segment ST : non/peu visible si TRIN, souvent visible si WPW
- Arrêt par manœuvre vagale ou injection d’adénosine (Krenosin®) ou d’adénosine-5TP (Striadyne®)
- ECG de base : normal ou révélateur d’une pré-excitation ventriculaire (syndrome de WPW)
- Exploration électro-physiologique endocavitaire parfois nécessaire
Tachycardie jonctionnelle : par réentrée intra-nodale ?
= Influx descendant par la voie lente et remontant par la voie rapide du NAV
ECG
- Tachycardie régulière à QRS fins
- Ondes P rétrogrades non ou peu visibles
TTT médical :
- 1ère intention : sotalol, vérapamil ou β-bloquant
- 2nd intention : anti-arythmique de classe Ic
- 3ème intention : antiarythmique de classe Ia
- En dernière intention : amiodarone
- Persistance des crises : ablation de la voie lente par radiofréquence (95% de succès)
Tachycardie jonctionnelle : par faisceau accessoire ?
= Généralement par faisceau de Kent : syndrome de WPW
- Orthodromique (sens horaire) : descend par la voie lente du NAV, remonte par le faisceau accessoire
- Antidromique (sens antihoraire : plus rare) : descend par la voie lente du faisceau accessoire et remonte par la voie rapide du NAV
- Tachycardie régulière à QRS fins (si orthodromique) ou QRS larges (si antidromique)
- En dehors d’une crise de tachycardie : possible aspect de pré-excitation ventriculaire d’un syndrome de WPW (sauf en cas de faisceau à conduction uniquement rétrograde)
- TTT : ablation de la voie accessoire par radiofréquence
Trouble du rythme ventriculaire : généralités ?
- Généralement révélés par des syncopes ou une mort subite ± récupérée
- Palpitations possible : TV non soutenue (< 30 secondes) ou soutenue, notamment sur cœur sain (idiopathique)
Trouble du rythme ventriculaire : extrasystole ventriculaire ?
= Dépolarisation prématurée naissant d’un ventricule : QRS large, prématuré (intervalle entre R et l’ESV < intervalle RR), suivi d’un repos compensateur
- Bigéminisme (1 ESV/1 complexe normal), trigéminisme (1/2)…
- Rythme : doublet ou triplet => si ≥ 4 ESV de suite = TV
- Aspect monomorphe (1 foyer) ou polymorphe (plusieurs foyers d’ESV)
- Naissant du VG : aspect de retard droit (similaire à un BBD)
- Naissant du VD : aspect de retard gauche (similaire à un BBG)
- Critères de gravité : ESF fréquentes, polymorphes, en salves et/ou répétitives, phénomène R/T (ESV proche du sommet de l’onde T), aggravation ou apparition de TV à l’effort
=> Risque de survenue de TV ou de FV pouvant engager le pronostic vital
TTT
- Sans critère de gravité et pauci-symptomatique : abstention
- Sans critère de gravité et symptomatique : anti-arythmique, voire amiodarone en 1ère intention si âge > 75 ans
- Avec critère de gravité : β-bloquant ± amiodarone
Trouble du rythme ventriculaire : tachycardie ventriculaire ?
= Rythme ventriculaire ectopique rapide avec ≥ 4 complexes QRS qui se suivent et FC > 120/min
- Etat électrique instable : risque de dégénérescence en FV avec mort subite
- Aspect monomorphe ou polymorphe, localisation possible du foyer selon l’aspect des QRS
- TV non soutenue (< 30 secondes) ou soutenue (> 30 secondes)
ECG
- Tachycardie à complexes QRS larges > 120 ms
- Concordance (positive ou négative) : QRS entièrement positif (R) ou négatif (QS) de V1 à V6
- Déviation axiale extrême (en aVR)
- Complexe de capture (complexe QRS d’aspect normal précédé d’une onde P) et/ou complexe de fusion (intermédiaire entre un QRS normal et de TV) => affirme la TV
- Dissociation auriculo-ventriculaire : ondes P régulière, dissociées et indépendantes des QRS, à un rythme plus lent
DD Tachycardie supra-ventriculaire à QRS large
= Tachycardie supra-ventriculaire (sinusale, atriale, flutter ou tachycardie jonctionnelle) associée à une bloc de branche (préexistant ou fonctionnel) ou
lié à l’existence d’une voie accessoire
- Manœuvres vagales : ( la FC d’une tachycardie sinusale ou atriale, arrête une tachycardie jonctionnelle, sans action sur la tachycardie ventriculaire
- Enregistrement oesophagien : dissociation auriculo-ventriculaire visible
DD RIVA
= Rythme idio-ventriculaire accéléré : aspect de TV lente (FC < 120 bpm)
- Bien tolérée, sans risque de TV/FV
- Souvent observé après reperfusion myocardique d’un SCA
En l’absence de cardiopathie
= TV bénigne : anti-arythmique = vérapamil, puis anti-arythmique de classe Ic voire β-bloquant
Cardiopathie ischémique sans dysfonction VG
- β-bloquant ± amiodarone
- DAI si persistant
Insuffisance cardiaque chronique
- IEC + β-bloquant + eplérénone ± amiodarone
- DAI systématique en prévention secondaire : arrêt cardiaque ressuscité sur TV/FV sans autre cause
- DAI en prévention primaire : si FEVG ≤ 35%, symptomatique NYHA II-III malgré 3 mois de traitement médical
Dernier recours
- Ablation par radiofréquence du foyer de TV : souvent peu efficace
Trouble du rythme ventriculaire : bilan d’ESV ou TV ?
- Naissant du VD : rechercher une dysplasie arythmogène du VD
- Naissant du VG : toutes les cardiopathies peuvent être en cause, principalement une cardiopathie
ischémique ETT, test d’ischémie ± coronarographie d’emblée - TV bénigne : à retard gauche (TV de Gallavardin) ou à retard droit (TV de Belhassen)
Trouble du rythme ventriculaire : fibrillation ventriculaire ?
= Activité électrique ventriculaire rapide et anarchique : ACR en 4 à 8 secondes
=> Ne pas confondre FV à grandes mailles et TV
Torsade de pointe : généralités ?
= Tachycardie ventriculaire polymorphe avec des complexes QRS changeant d’axe (aspect de torsion sur la ligne isoélectrique) : survient dans la quasi-totalité des cas dans un contexte de d’allongement du QT
- Mesure du QT corrigé (= QT en ms/√RR en s) : allongé si > 450 ms chez l’homme ou > 460 ms chez la femme
Torsade de pointe : facteurs favorisants l’allongement du QT ?
= Inhibition des canaux potassiques : généralement par cumulation de plusieurs facteurs
- Bradycardie : sinusale, BAV, BSA…
- Hypokaliémie
- Hypomagnésémie
Médicament
- Anti-arythmique ++ : amiodarone, dofétilide, ibutilide, quinidine, disopyramide, sotalol, bépridil
- Antidépresseur tricyclique (effet quinidine like)
- Antibiotique : macrolide, quinolone
- Quinine et dérivés
- Antihistaminique
- Tamoxifène
Syndrome du QT long congénital
= Mutation d’un gène codant les canaux potassiques ou sodiques
- Syndrome de Romano-Ward : autosomique dominant
- Syndrome de Jervell et Lange-Nielsen : autosomique récessif, associée à une surdité
de perception
Torsade de pointe : traitement ?
=> Hospitalisation en urgence en USIC
- Accélération de la FC (chute le QT) : isoprénaline pour FC > 90 bpm, pose d’une SEES dès que possible
- Recharge en magnésium : sulfate de magnésium IV (3g IVD puis 6 à 12 g/24h)
- Recherche en potassium (même si kaliémie normale) : chlorure de potassium IV (3 à 6 g/j)
- Arrêt de tout traitement allongeant le QT
- Si dégénérescence en FV : choc électrique externe
Défibrillateur automatique implantable : généralités ?
= Dispositif permettant la détection de trouble du rythme ventriculaire grave et le traitement automatique : boîtier (enregistrement et traitement des informations provenant des sondes) et sonde (électrocardiogramme et choc électrique)
- Pose sous AL, abord d’une veine céphalique, positionnement des sondes, pose du boîtier en sous-cutané
- Type : DAI simple chambre (1 sonde placée dans le VD), double chambre (OD et VD) ou triple chambre (OD, VD et paroi latérale du VG par le sinus veineux coronaire => DAI et resynchronisation ventriculaire)
Défibrillateur automatique implantable : fonction ?
- Reconnaissance de toute TV ou FV
- Surveillance permanente du rythme du patient et enregistrement des données
=> Le boîtier peut stimuler le cœur si nécessaire : tous les DAI ont une fonction pacemaker
Traitement :
- Si TV entre 150 et 200/min : stimulation anti-tachycardie (ATP) par stimulation plus rapide que la TV
- Si TV rapide > 200/min, FV ou échec d’ATP : choc électrique
Défibrillateur automatique implantable : complication ?
- Hématome
- Infection : endocardite sur sonde de DAI
- Pneumothorax à la pose
- Tamponnade
- Risque de choc électrique inapproprié (détection de tachycardie non ventriculaire)
Défibrillateur automatique implantable : indication ?
En prévention secondaire
= Après la survenue d’une TV ou FV
- Arrêt cardiaque ressuscité sur FV/TV sans cause aiguë réversible (= hors contexte d’IDM, hyperkaliémie…), si espérance de vie > 1 an
=> La survenue d’une TV/FV à la phase aiguë d’un SCA n’est pas une indication de DAI
- TV soutenue spontanée, symptomatique, sur cardiopathie
- TV soutenue spontanée, symptomatique, mal tolérée, sans cardiopathie : après échec de traitement médical et d’ablation de TV
- Syncope de cause inconnue avec TV soutenue ou FV déclenchable sur cardiopathie
En prévention primaire
= Avant tout épisode de TV ou FV
- Patient avec insuffisance cardiaque systolique à FEVG altéré ≤ 35%, restant symptomatique NYHA II à III, malgré 3 mois de traitement médical optimal, si espérance de vie > 1 an
=> En post-infarctus : attendre 40 jours avant de réévaluer le FEVG
