Douleur thoracique Flashcards
Douleur thoracique : sémiologie ?
Type
- Constrictive ou en étau (coronarienne, péricardite), en coup de poignard, pincement, brûlure…
Localisation
- Rétro-sternale, médio-thoracique : coronaire, trachéale, oesophagienne
- Latéro-thoracique, basi-thoracique et/ou dorsale : pleurale, pleuro-parenchymateuse
Durée
- Quelques minutes : angor
- Quelques heures : IDM, dissection aortique, péricardite
Irradiation
- Vers le cou, la mâchoire et les bras : coronaire
- Vers le dos : aortique, pancréatique
- Intercostale : névralgie, zona
- Le long du bras et vers les doigts : plexus brachial
Facteur déclenchant
- Traumatisme : lésion pariétale
- Post-prandiale : RGO, angor, oesophagienne
- Position penchée en avant : pyrosis
- Effort, stress, énervement, froid : coronaire
- Aucun, au repos, installation brusque : IDM, dissection aortique
Soulagement
- Par la trinitrine en moins de 3 minutes : coronaire
- Alimentation : ulcère gastroduodénale
- Position penchée en avant : péricardite, pancréatite
Aggravée
- Par la respiration (majorée à l’inspiration profonde ou à la toux) ou à la palpation : pariétale thoracique (paroi thoracique ou plèvre) ou pulmonaire avec contact pariétal
Douleur thoracique : examens complémentaires ?
- Selon la FR : réaliser des GDS en cas de bradypnée ou de tachypnée
- Saturation en oxygène : hypoxémie si < 95%, à confirmer aux GDS
- RP (de face, en inspiration) : pathologie pleurale ou parenchymateuse, dissection aortique (élargissement du médiastin), cardiomégalie (insuffisance cardiaque gauche, tamponnade) => scanner en 2ème intention
- ECG 18 dérivations : signes de souffrance coronarienne, de péricardite, trouble de conduction/du rythme
- Bio : troponine Ic, D-dimères, GDS ± NFS, ionogramme, CRP, bilan hépatique, lipase selon le contexte
Douleur thoracique : SCA ?
= Fréquent : 1/3 des douleurs thoraciques aux urgences
- Eléments en défaveur : absence d’antécédents coronariens, douleur en coups de couteau ou en
lancées, reproductible à la palpation, ou variant avec la position ou la respiration
- Eléments en faveur : irradiation dans les bras, l’épaule, la mâchoire, sueurs diffuses, nausées
- Confirmation : ECG, troponine (± répété à 6h si normale) ou troponine US (± répété à 3h si normale)
Douleur thoracique : dissection aortique ?
= Pathologie exceptionnelle, sur terrain prédisposé : anévrisme de l’aorte thoracique, syndrome de
Marfan, syndrome d’Ehler-Danlos, souvent associé à une HTA mal équilibrée
- Douleur : très intense, brutale, rétro-sternale irradiant au dos, migratrice du thorax vers l’abdomen, non modifiée par la position
- Signes évocateurs (inconstant) : déficit neurologique, diminution/abolition des pouls fémoraux, différence de PAS entre les 2 bras, souffle d’insuffisance aortique, élargissement médiastinal à la RP
- ECG : normal ou SCA si dissection coronarienne
- RP : élargissement du médiastin, possible épanchement pleural, aspect de double contour aortique
- Confirmation : angioscanner, angio-IRM thoracique ou échocardiographie (ETT ou surtout ETO)
=> 1er temps du traitement = contrôle tensionnel : soulage la douleur, limite l’extension
Douleur thoracique : tamponnade ?
- Tachypnée, collapsus, parfois pouls paradoxal, avec douleur au 2nd plan ou absente
- Compression subaiguë : douleur thoracique, dyspnée, bruits du cœur assourdis, turgescence jugulaire pulsatile, hépatomégalie douloureuse, reflux hépato-jugulaire
- Diagnostic confirmé par l’échocardiographie
Douleur thoracique : EP ?
- Terrain : cancer, tabac, post-opératoire, post-partum, alitement, antécédents personnels/familiaux
- Douleur : Basi-thoracique, en point de côté ± tachycardie et tachypnée OU rétro-sternale, dyspnée au 1er plan, sensation d’oppression thoracique : EP proximale
- Dès la suspicion : bilan d’hémostase complet + anticoagulation à posologie curative
- Estimer la probabilité préclinique (score de Genève) : bilan complémentaire selon la probabilité
=> Toute dyspnée aiguë ± douleur thoracique, sans anomalie auscultatoire franche, à cliché thoracique normal, est suspecte d’EP jusqu’à preuve du contraire, surtout en présence de FdR
=> Toute dyspnée ou douleur thoracique aiguë chez un patient avec une TVP fait conclure à une EP
Douleur thoracique : PNO ?
- Antécédent de pneumothorax : argument fort (1/3 de récidive)
- Douleur thoracique : brutale, homolatérale, latéro-thoracique ou postérieure, rythmée par la respiration, survenant presque toujours au repos dans les PNO spontanés, s’estompe rapidement
- Dyspnée inconstante d’intensité variable, toux sèche irritative
- Examen : asymétrie ventilatoire, hémithorax distendu et immobile, tympanisme et abolition du murmure vésiculaire homolatérale
- Diagnostic généralement aisé sur la RP
- Pneumo-médiastin rarement associé (traumatique ou spontané) : douleur rétro-sternale, d’installation brusque, emphysème sous-cutané cervicale avec crépitation à la palpation, RP = médiastin silhouetté par une hyperclarté (image en double contour)
Douleur thoracique : rythmées par la respiration ?
Douleurs post-traumatiques
= Généralement fracture de côtes : diagnostic clinique et Rx aisé
- Traitement symptomatique (en l’absence de lésion pleuro-parenchymateuse)
Pneumonie infectieuse ± pleurésie
= Douleur uniquement si contact pariétal
- Syndrome infectieux fréquent
- Foyer de râles crépitant, parfois souffle tubaire ou pleurétique
- Diagnostic confirmé par la RP ± ponction pleurale si pleurésie associée
Epanchement pleural
- Douleur : latéro ou basi-thoracique, majorée par l’inspiration et la toux, parfois reproductible à la palpation, accompagnée d’une toux au changement de position
- Fièvre si pleurésie infectieuse
- Examen : matité, abolition du murmure vésiculaire et des vibrations vocales
- RP : opacité dense, homogène, déclive et à limite supérieure, concave en haut et en
dedans, de limite supérieure floue
- Diagnostic confirmé par l’échographie et la ponction pleurale
Infarctus pulmonaire
= Conséquence d’une EP distale
- Douleur basi-thoracique, hémoptysie de faible abondance ± Pleurésie séro-hématique de faible abondance
Trachéobronchite aiguë
- Diagnostic clinique : douleur d’installation rapide, brûlure respiratoire à chaque mouvement, aggravé par la toux, initialement sèche, symptomatologie virale
Atteinte musculo-squelettique ou nerveuse
= Douleur de topographie précise, majorée ou reproduite par la palpation
- Syndrome de Tietze : douleur reproduite à la palpation sterno-costal, bénin
- Arthropathie sterno-claviculaire ou manubrio-sternale : septique (candidose chez le toxicomanie), rhumatisme inflammatoire (SPA)
- Fracture costale ou sternale (± pathologique sur MT ou myélome)
- Névralgie intercostale : douleur dorsale suivant un trajet en hémi-ceinture, paresthésies
- Douleur musculo-ligamentaire
Douleur thoracique : non influencée par la respiration ?
- Angor d’effort stable
- Péricardite
- Douleur d’angor d’effort du RA serré
- Douleur d’angor fonctionnel des tachycardies chroniques (AC/FA…)
- Douleur d’effort de la myocardiopathie obstructive
- HTAP sévère : douleur d’allure angineuse par souffrance ischémique du VD
Myocardite
= Tableau de péricardite avec atteinte du myocarde : généralement viral
- Douleur péricarditique, pouvant mimer un SCA ± insuffisance cardiaque
- Diagnostic : augmentation prolongée de troponine, ETT (trouble cinétique ± épanchement), coronarographie normale => IRM cardiaque : plages de rehaussement tardif, prédominant au sous-épicarde, sans systématisation artérielle
Prise de cocaïne
- SCA consécutif à la prise de cocaïne
- Pneumothorax lié à l’effort inspiratoire (sniff)
Zona thoracique
- Précédé par une hyperesthésie et des brûlures pendant 24-48h
- Localisation métamérique avec éruption vésiculeuse unilatérale
Affections digestives
= Lésions oesophagiennes, plus rarement gastroduodénales, pancréatiques ou hépatiques
- RGO ± oesophagite : peut simuler un SCA
- Spasmes oesophagiens : peut céder aux dérivés nitrés ou Spasfon®, diagnostic par manométrie
- Syndrome de Mallory-Weiss : dilacération de la muqueuse du bas œsophage et du cardia lors
d’un effort de vomissements suivis de douleur et d’une hématémèse
- Rupture oesophagienne (rare) : après des efforts de vomissements très intenses, tableau de choc septique, épanchement pleural gauche avec niveau hydro-aérique évocateur
- Douleur abdominale projetée : pancréatite aiguë, perforation d’un ulcère gastroduodénal, cholécystite aiguë, hépatalgie aiguë d’insuffisance cardiaque droite, abcès sous-phrénique, appendicite sous-hépatique…
Douleurs psychogènes
=> Diagnostic d’élimination : 1/4 des douleurs thoraciques aux urgences ± avec attaque panique
- Douleur de présentation variable
- Signes associés variables: palpitations, tremblements, sudation, frissons, nausées
- Examens complémentaires normaux
Dissection aortique : généralités ?
= Passage de sang de l’aorte vers un faux chenal suite à une déchirure intimale : clivage entre la couche interne et externe de la média => formation d’un faux chenal (à pression élevée et vitesse lente) => progression du faux chenal dans le sens antérograde ou rétrograde, atteignant les branches collatérales de l’aorte
- En cas d’atteinte de l’aorte ascendante : risque d’insuffisance aortique, de tamponnade (hémopéricarde massif) et/ou de choc (compression du vrai chenal par le faux)
- En cas d’atteinte de l’aorte descendante : risque d’hypoperfusion des organes abdominaux (ischémie mésentérique, IRA…)
- Risque de rupture de l’aorte : décès rapide
Dissection aortique : type ?
TYPE A de Daily ou de Stanford
= touche l’aorte ascendante
- type 1 de De Bakey : aorte ascendante => après l’artère sous-clavière gauche
- type 2 de De Bakey : aorte ascendante => avant le tronc artériel brachio-céphalique
TYPE B de Daily ou de Stanford
= ne touche pas l’aorte ascendante
- type 3 de De Bakey : après l’artère sosu-clavière => aorte descendante et après
Dissection aortique : cause ?
- HTA = principal facteur de risque : présente dans > 80% des cas
- Maladie du tissu aortique : syndrome de Marfan, Ehlers-Danlos, maladie annulo-ectasiante
- Autres : iatrogène (cathétérisme artériel), grossesse, traumatique
Dissection aortique : clinique ?
- Douleur thoracique : migratrice (débutant dans le thorax puis évoluant vers le dos, les lombes et les MI), très intense, difficilement calmée par les antalgiques majeurs, sans position antalgique
- Type A : Asymétrie des pouls (20%) et de la PAS aux membres supérieurs (anisotension > 20 mmHg), insuffisance aortique (50% des types A)
- Poussée hypertensive
- Complications : syncope, OAP, choc cardiogénique, tamponnade, hématémèse, hémoptysie, déficit
neurologique, épanchement pleural (le plus souvent gauche)
Dissection aortique : examen complémentaire ?
- ECG : le plus souvent normal, ou dissection coronaire = IDM (20% des types A)
- RP : élargissement du médiastin supérieur avec aspect en double genou du bouton aortique
- Biologie : marqueurs de nécrose myocardique, bilan pré-opératoire
ETT
- Signes indirects : aorte thoracique ascendante élargie
- Recherche de complications : insuffisance aortique, tamponnade
ETO
- Signe direct : voile intimal pathognomonique
- Doppler : recherche de l’extension et de la porte d’entrée
=> Au bloc sous AG en cas de suspicion clinique forte : chirurgie d’emblée si confirmation
Angioscanner aortique
- Examen rapide, sensible et spécifique : voile intimal, vrai et faux chenal (le faux chenal bombe dans le vrai chenal), portes d’entrée et de sortie, artères de la crosse, péricarde ± visualisation des coronaires
Angio-IRM
= Bonne Se et Sp, mais rarement réalisable en urgence
=> Devant un tableau clinique fortement évocateur, on peut parfois ne pas retrouver de dissection aux examens complémentaires, mais un hématome intra-mural ou une ulcération aortique = de même valeur diagnostique
=> En cas d’examens normaux, ne pas exclure un syndrome de fissuration : réitérer les examens (ETO, scanner)
Dissection aortique : stratégie diagnostique ?
- Stable sur le plan hémodynamique => angioscanner thoracique
- Instable sur le plan hémodynamique => ETO d’emblée au bloc chirurgical
