Sykepleie tiltak GASTRO

Question 1

Hvordan observere Airways?

Answer 1

Airways: frie luftveier: Om pasienten har frie luftveier slik at respirasjon kan være mulig og om det må settes i gang tiltak for å gi pasienten frie luftveier.

Question 2

Hvordan observere Breathing?

Answer 2

Breathing: Respirasjon: for å kunne vurdere om pasienten puster normalt, om pasienten har tilstrekkelig respirasjon, om det er vanskelig for pasienten å puste, og om det skal settes i
gang tiltak for respirasjonen.

Question 3

Hva er viktig ved observasjon om respirasjon?

Answer 3

• frekvens
• mønster
• dybde
• bevegelser

Hudfarge, Negle- og fingerforandringer, Inspeksjon, Spo2, Perkusjon lunge

Question 4

Hva er viktig ved inspeksjon av respirasjon?

Answer 4

• symmetribruk
• hjelpemuskulatur
• hoste
• slim/ ekspektorat og surkling

Question 5

Hvordan kan vi høre lytte på respirasjonslyder?

Answer 5

• ved Auskultasjon; normal, manglende, pipelyder,
  knatrelyder, gnidningslyder

Question 6

Hva er Dyspne?

Answer 6

• dypne betyr tungpustet,
• i hvile/aktivitet, taledyspne

Observasjon; Sliter med innpust/ utpust -
begge deler?

Question 8

Hva er tiltak til C - Circulation?

Answer 8

For å kunne vurdere om pasienten har tilstrekkelig sirkulasjon sentralt og perifert og om det skal settes i gang tiltak for å bedre sirkulasjonen:

• Inspeksjon: Hevelse/ødem, hud,
  hudfarge, kapillærfylning, EKG
• Palpasjon: Puls, frekvens, rytme og kvalitet. BT, kapillærfylning
  Puls: a.radialis/a.carotis/ a.dorsalis pedis Perif. Ødemer? Urinproduksjon fare for nyreskade.
• Blødningstegn. Følge med hgb. Har pas lavt systolisk BT og høy puls
• Auskultasjon: Hjertelyd:
  regelmessig/ ekstra hjertelyder

Question 9

Hva er tiltak til D- disability?

Answer 9

For å kunne vurdere om pasienten har normal bevegelighet,
om pasienten er våken eller påvirket bevissthet om pasienten reagerer normalt på stimuli og
om det bør settes i gang tiltak og videre behandling for pasienten. Om pasienten påvirkes av
medikamenter, om sentral sirkulasjon påvirker bevissthet.

• Nevrologi
• Bevissthetsvurdering, orientert: tid/sted/person
• GCS
• AVCPU

Question 10

Hva er tiltak til E- expose?

Answer 10

GASTRO tiltak.
- Temp- Infeksjonstegn.
Observasjon i forhold til infeksjon
-Sepsis utvikling
- NEWS
- Overvåke pasientens opplevelse av smerter. NRS/VAS Smerter, utstråling?
Forverring av smerter kan være tegn på perforasjon. Relevante blodprøver: Hgb Blodig avføring(melena)/ oppkast (hematemese)

• Vurdere mengde, hyppighet. Farge på blod. Svart
  avføring/svart blod i avføringen er tegn på blødning. Rødt blod (ferskt) i oppkast er tegn på blødning fra magesekken. Kvalme. Auskultasjon av abdomen. Finne ut om pasienten tarmylyder

Question 11

Gjøre rede for aktuelle sykepleietiltak (GASTRO)

Answer 11

Aktuelle tiltak som kan iverksettes for å dekke pasientens behov

• Kontakte lege umiddelbart
• Ta målinger først for å vurdere hastegrad? - Ta nye målinger, ny NEWS score - senke hjertebrettet.
• Ved lavt blodtrykk sjokkleie: Gi ringer acetat - Ikke gi mat og drikke i tilfelle det blir operasjon
• Faste? Når spiste pasienten sist? Administrer intravenøs væske. Følge til akutt gastroskopi
• Sikre venøse tilganger. Legge inn PVK om det ikke allerede ligger inne.
• Blodprøver: Hb, ved lav Hb gi SAG
• Smertelindring Ved blødning, må pas holde seg i ro. Følge
  til toalettet pga fare for blodtrykksfall og synkope ved tømminger med melena.
  -Vurdere bekken i seng. Ivareta pasientens psykososiale behov.

Psykososiale:
Pasienter med blødning, smerter og sykdomsfølelse kan være redde og trenger at vi som helsepersonell er til stede, rolige/trygge.
Ivareta pasientens hygieniske behov ved avføring og oppkast.

Question 12

Identifisere tidlige tegn på alvorlig sykdomsutvikling:

Answer 12

• hyppige diareer og tarmblødninger føre til utvikling av Hypovolemisk sjokk (se bind 1, kapittel 11, s.339)

Question 13

Hva kan peritonitt foråresake?

Answer 13

• sepsis og septik sjokk ( se bind 1, kapittel 5, s.127)

Question 14

Generelle symptomer og konsekvenser ved sykdommer i mage-tarm-kanalen :

Answer 14

• Dyspepsi (fordøyelsesbesvær i øvre abdomen) . Sug, svie og ubehag ofte i forbindelse med måltider.
• Diaré (hyppige, voluminøse og vanntynne avføring med mer enn 3-5 tømminger i døgnet.
• Kvalme og brekninger (kroppens forsvarsmekanisme for å kvitte seg med uheldig mageinnhold). Oppstår ved stimulering av brekningssenteret eller kvalmesenteret i medulla oblongata.
• obstipasjon (forstøppelse, avf. som er sjeldnere enn 2 ganger per uke). Hard eller treff avf.

Question 15

Undersøkelser av mage-tarm-kanalen :

Answer 15

Endoskopi (undersøkelser ved hjelp av rørformet instrument med lyskilde (sko). Lege kan føre inn utstyr for å ta biopsier eller utføre en behandlingstiltak for å stoppe blødninger, fjerne polypper, blokke ut trange partier eller fjerne fremmedlegemer.

Informere pas om informasjon om hva undersøkelsen eller behandlingen den går ut på.
- at den oppleves ubehagelig å svelge.

Question 16

Typer Endoskopi :

Answer 16

Gastroskopi - undersøkelse av spiserøret (øsofagus), magesekken (ventrikkelen) og tolvfingertarmen (duodenum) G - ØVD

• lokalanestesi sprayes som regel i svelget. I tillegg kan det være behov for et beroligende legemiddel intravenøst.

Koloskopi - endetarmen (rektum), tykktarmen (kolon) og evnt. nedre del av tynntarmen (terminale ileum). K-RKT.

Kapselendoskopi - nyttig i tillegsundersøkelse til gastroskopi og koloskopi. Pas svelger en kapsel som inneholder kamera, lyskilde, radiosender og betteri. Tynntarmsfilmen etter undersøkelsen, kommer ut med avf. Ikke utføres ved Crohns sykdom (kronisk betennelse fra munnhulen til anus)

• Endoskopisk ultralyd, brukes til utredning av ulike typer kreftsykdommer. Tas vevs prøver av svulster utenfor mage-tarm- kanalen, som i pankreas eller mediastinum.

Question 17

Sykepleie ved akutt