Sykepleie tiltak GASTRO Flashcards
ABCDE
Hvordan observere Airways?
Airways: frie luftveier: Om pasienten har frie luftveier slik at respirasjon kan være mulig og om det må settes i gang tiltak for å gi pasienten frie luftveier.
Hvordan observere Breathing?
Breathing: Respirasjon: for å kunne vurdere om pasienten puster normalt, om pasienten har tilstrekkelig respirasjon, om det er vanskelig for pasienten å puste, og om det skal settes i
gang tiltak for respirasjonen.
Hva er viktig ved observasjon om respirasjon?
- frekvens
- mønster
- dybde
- bevegelser
Hudfarge, Negle- og fingerforandringer, Inspeksjon, Spo2, Perkusjon lunge
Hva er viktig ved inspeksjon av respirasjon?
- symmetribruk
- hjelpemuskulatur
- hoste
- slim/ ekspektorat og surkling
Hvordan kan vi høre lytte på respirasjonslyder?
- ved Auskultasjon; normal, manglende, pipelyder,
knatrelyder, gnidningslyder
Hva er Dyspne?
- dypne betyr tungpustet,
- i hvile/aktivitet, taledyspne
Observasjon; Sliter med innpust/ utpust -
begge deler?
Hva er tiltak til C - Circulation?
For å kunne vurdere om pasienten har tilstrekkelig sirkulasjon sentralt og perifert og om det skal settes i gang tiltak for å bedre sirkulasjonen:
- Inspeksjon: Hevelse/ødem, hud,
hudfarge, kapillærfylning, EKG - Palpasjon: Puls, frekvens, rytme og kvalitet. BT, kapillærfylning
Puls: a.radialis/a.carotis/ a.dorsalis pedis Perif. Ødemer? Urinproduksjon fare for nyreskade. - Blødningstegn. Følge med hgb. Har pas lavt systolisk BT og høy puls
- Auskultasjon: Hjertelyd:
regelmessig/ ekstra hjertelyder
Hva er tiltak til D- disability?
For å kunne vurdere om pasienten har normal bevegelighet,
om pasienten er våken eller påvirket bevissthet om pasienten reagerer normalt på stimuli og
om det bør settes i gang tiltak og videre behandling for pasienten. Om pasienten påvirkes av
medikamenter, om sentral sirkulasjon påvirker bevissthet.
- Nevrologi
- Bevissthetsvurdering, orientert: tid/sted/person
- GCS
- AVCPU
Hva er tiltak til E- expose?
GASTRO tiltak.
- Temp- Infeksjonstegn.
Observasjon i forhold til infeksjon
-Sepsis utvikling
- NEWS
- Overvåke pasientens opplevelse av smerter. NRS/VAS Smerter, utstråling?
Forverring av smerter kan være tegn på perforasjon. Relevante blodprøver: Hgb Blodig avføring(melena)/ oppkast (hematemese)
- Vurdere mengde, hyppighet. Farge på blod. Svart
avføring/svart blod i avføringen er tegn på blødning. Rødt blod (ferskt) i oppkast er tegn på blødning fra magesekken. Kvalme. Auskultasjon av abdomen. Finne ut om pasienten tarmylyder
Gjøre rede for aktuelle sykepleietiltak (GASTRO)
Aktuelle tiltak som kan iverksettes for å dekke pasientens behov
- Kontakte lege umiddelbart
- Ta målinger først for å vurdere hastegrad? - Ta nye målinger, ny NEWS score - senke hjertebrettet.
- Ved lavt blodtrykk sjokkleie: Gi ringer acetat - Ikke gi mat og drikke i tilfelle det blir operasjon
- Faste? Når spiste pasienten sist? Administrer intravenøs væske. Følge til akutt gastroskopi
- Sikre venøse tilganger. Legge inn PVK om det ikke allerede ligger inne.
- Blodprøver: Hb, ved lav Hb gi SAG
- Smertelindring Ved blødning, må pas holde seg i ro. Følge
til toalettet pga fare for blodtrykksfall og synkope ved tømminger med melena.
-Vurdere bekken i seng. Ivareta pasientens psykososiale behov.
Psykososiale:
Pasienter med blødning, smerter og sykdomsfølelse kan være redde og trenger at vi som helsepersonell er til stede, rolige/trygge.
Ivareta pasientens hygieniske behov ved avføring og oppkast.
Identifisere tidlige tegn på alvorlig sykdomsutvikling:
- hyppige diareer og tarmblødninger føre til utvikling av Hypovolemisk sjokk (se bind 1, kapittel 11, s.339)
Hva kan peritonitt foråresake?
- sepsis og septik sjokk ( se bind 1, kapittel 5, s.127)
Generelle symptomer og konsekvenser ved sykdommer i mage-tarm-kanalen :
- Dyspepsi (fordøyelsesbesvær i øvre abdomen) . Sug, svie og ubehag ofte i forbindelse med måltider.
- Diaré (hyppige, voluminøse og vanntynne avføring med mer enn 3-5 tømminger i døgnet.
- Kvalme og brekninger (kroppens forsvarsmekanisme for å kvitte seg med uheldig mageinnhold). Oppstår ved stimulering av brekningssenteret eller kvalmesenteret i medulla oblongata.
- obstipasjon (forstøppelse, avf. som er sjeldnere enn 2 ganger per uke). Hard eller treff avf.
Undersøkelser av mage-tarm-kanalen :
Endoskopi (undersøkelser ved hjelp av rørformet instrument med lyskilde (sko). Lege kan føre inn utstyr for å ta biopsier eller utføre en behandlingstiltak for å stoppe blødninger, fjerne polypper, blokke ut trange partier eller fjerne fremmedlegemer.
Informere pas om informasjon om hva undersøkelsen eller behandlingen den går ut på.
- at den oppleves ubehagelig å svelge.
Typer Endoskopi :
Gastroskopi - undersøkelse av spiserøret (øsofagus), magesekken (ventrikkelen) og tolvfingertarmen (duodenum) G - ØVD
- lokalanestesi sprayes som regel i svelget. I tillegg kan det være behov for et beroligende legemiddel intravenøst.
Koloskopi - endetarmen (rektum), tykktarmen (kolon) og evnt. nedre del av tynntarmen (terminale ileum). K-RKT.
Kapselendoskopi - nyttig i tillegsundersøkelse til gastroskopi og koloskopi. Pas svelger en kapsel som inneholder kamera, lyskilde, radiosender og betteri. Tynntarmsfilmen etter undersøkelsen, kommer ut med avf. Ikke utføres ved Crohns sykdom (kronisk betennelse fra munnhulen til anus)
- Endoskopisk ultralyd, brukes til utredning av ulike typer kreftsykdommer. Tas vevs prøver av svulster utenfor mage-tarm- kanalen, som i pankreas eller mediastinum.
Sykepleie ved akutt
