Kartlegging og overvåking av pasientens tilstand

Question 1

Hva er overvåkning?

Answer 1

• gransking av noen eller noe, repetert eller regelmessige intervaller over tid.
• jevnlige eller kontinuerlige datasamlingen og kliniske vurderingen som gjøres for å avdekke endringer i pasientens tilstand.

Question 2

Hva er kartlegging?

Answer 2

• datainsamlingen hos nye pasienter for å avdekke ressurser og behov for sykepleie.
• kontinuerlig oppfølging, bla. av pasientens smerte (smertekartlegging) og annen symptomkartlegging.

Question 3

Hva innebærer Airway (frie luftveier)?

Answer 3

• vurdere om pasienten har åpne LUFTVEIER - hakke eller kjeveløft.
• fremmedlegeme i munnen må fjernes.

Plassere pasienten slik at det sikrer frie luftveier.

Question 4

Hva innebærer Breathing (RESPIRASJON)?

Answer 4

• telle rf
• vurdere om pasienten har anstrengt respirasjon (dyspné)
• måle oksygenmetning i blodet (SpO2)

Question 5

Hva innebærer Circulation (SIRKULASJON)?

Answer 5

• palpere puls; bestemme frekvens og vurdere rytme
• måle blodtrykk
• vurdere/ ev. måle urinutskilling

Question 6

Hva innebærer Disability (BEVISSTHET, NEVROLOGISK STATUS)?

Answer 6

• vurdere bevissthetsnivå (GCS/ Glasgow Coma Scale)
• evaluere tale
• Kartlegge smerte (VAS/ visuell analog skala, smerteskala 0-10/verbal)

Question 7

Hva innebærer Exposure?

Answer 7

• måle kroppstemperatur (hypotermi), beskytte mot omgivelsene.
• inspisere om huden er hel og ser frisk ut (avdekke skade)
• inspisere og palpere huden for å avdekke tegn til trykksår
• overvåke alle sår, bandasjer, dren og invasive tilganger (bl.a venekatetre).
• overvåke evne til forlytning og mobilisering.

Question 8

Utfordring ved bruk av standardiserte vurderingsverktøy :

Answer 8

• skal ikke erstatte sykepeleierens egne kliniske vurdering, men være et supplement.

Question 9

NEWS 2 referanseverdier:

Answer 9

• puls 51 til 90
• Rf 12 til 20
• SpO2 romluft ( lik eller større enn 96) O2 , lik eller større enn 93
• sys bt , 111-219
• Bevissthetsnivå = A , CVPU =3
• temp 36,1 til 38

Question 10

Hva er sepsis og septisk sjokk?

Answer 10

Sepsis - eller blodforgiftning er en livstruende svikt i kroppens vitale funksjon.
- bakterielle infeksjon er mest vanlig.

Septisk sjokk - en tilstand der pasienten har sepsis.

Question 11

Mistanke om infeksjon, Q sofa kriterier? s.128

Answer 11

Skal oppfylle 2-3 av følgende

• RF over eller lik 22/min
• GCS under 15
• Systolisk bt under 100

Mistanke om sepsis styrkes ytterlige ved:

• Takykardi (puls over 90/min)
• Kroppstemperatur (avvikende)
• Leukocytter (høyt eller lav antall) (CRP)

Pasientens anamnese (helse historikk) har en betydning hvor raskt sepsis utvikler seg til septisk sjokk.

Question 12

Antibiotikabehandling:

Answer 12

Ved sepsis er det avgjørende å sette i gang antimikrobiell behandling så raskt som mulig, helst innen en time etter innleggelse.

Question 13

Hvorfor ødemer først ses i beina, rundt anklene og leggene (deklive ødemer)?

Answer 13

• fordi venetrykket følger tyngekraften.

Question 14

Hvor kan ødemer observeres ved sengeliggende pasienter?

Answer 14

• korsryggen (sakrale ødemer)

Question 15

Hva kan økende ødemer fører til?

Answer 15

• økende tegn til ødemer kan skyldes økende utvikling av høyreside hjertesvikt.

Question 16

Hva er sykepleie tiltak til økende ødemer?

Answer 16

• Sykepleie må FØLGE MED UTVIKLING av ødemene over tid.
• DOKUMENTERE endring i ødemenes omfang.

Question 17

Overvåking og vurdering av pasientens ødemer?
s.54 (bind 1)

Answer 17

• Ensidig eller dobbelsidig ødem?
• akutt eller langsom utviklet?
• hvor høyt opp går ødemet?
• har pasienten palpasjonssmerter?
• legemiddelbruk?
• pigmentforandringer i huden?

Question 18

Ensidig eller dobbelsidig ødem:

Answer 18

• sammelikne pasientens bein

Question 19

Hva betyr ensidig ødem?

Answer 19

• ødemer på bare høyre eller venstre bein.
• skyldes kompresjon av den venøse eller lymfatisk drenasjen
• bla. skyldes dyp venetrombose, venesvikt, venøs eller
• lymfeobstrukskom pga. tumor eller skade på lymfebanene

Question 20

Hva betyr dobbeltsidig (bilateral) ødem?

Answer 20

• ødemer på beina, skyldes ofte systematisk årsak som hjertesvikt.

Question 21

Akutt eller langsom utviklet?

Answer 21

• hvor rakst ødemer utviklet seg?
• akutt hevelse i løpet av 72 timer kan tyde på blant annet dyp venetrombose eller oppstart med kalsiumblokker
• langsom utviklet dobbelsidig ødem kan tyde på kroniske sykdommer, som blant annet hjertesvikt.

Question 22

Hvor høyt opp går ødemet?

Answer 22

• REGISTER hvor høyt opp ødemet går!

Question 23

Har pasienten palpasjonssmerter?

Answer 23

• palpasjonsømhet eller-smerter over det ødematøse området er ofte forbundet med dyp venetrombose.

Question 24

Pasientens sykehistorie (anamnese)?

Answer 24

• har pasient kjent hjertesykdom?
• utvikling av ødemer kan også skyldes andre sykdommer, som blant annet nyre- eller leversvikt eller
• lavt albuminnivå i plasma pga alvorlig feil - eller underernæring.

Question 25

Bruk av legemidler?

Answer 25

• legemidler som fører til salt og væskeretensjon i kroppen og derved skaper økt kapillært hydrostatisk trykk, kan være årsak til ødemdannelse.
• noen legemidler ved hjertesykdom er bla. betablokkere og kalsiumblokkere.