Kartlegging og overvåking av pasientens tilstand Flashcards
s.24
Hva er overvåkning?
- gransking av noen eller noe, repetert eller regelmessige intervaller over tid.
- jevnlige eller kontinuerlige datasamlingen og kliniske vurderingen som gjøres for å avdekke endringer i pasientens tilstand.
Hva er kartlegging?
- datainsamlingen hos nye pasienter for å avdekke ressurser og behov for sykepleie.
- kontinuerlig oppfølging, bla. av pasientens smerte (smertekartlegging) og annen symptomkartlegging.
Hva innebærer Airway (frie luftveier)?
- vurdere om pasienten har åpne LUFTVEIER - hakke eller kjeveløft.
- fremmedlegeme i munnen må fjernes.
Plassere pasienten slik at det sikrer frie luftveier.
Hva innebærer Breathing (RESPIRASJON)?
- telle rf
- vurdere om pasienten har anstrengt respirasjon (dyspné)
- måle oksygenmetning i blodet (SpO2)
Hva innebærer Circulation (SIRKULASJON)?
- palpere puls; bestemme frekvens og vurdere rytme
- måle blodtrykk
- vurdere/ ev. måle urinutskilling
Hva innebærer Disability (BEVISSTHET, NEVROLOGISK STATUS)?
- vurdere bevissthetsnivå (GCS/ Glasgow Coma Scale)
- evaluere tale
- Kartlegge smerte (VAS/ visuell analog skala, smerteskala 0-10/verbal)
Hva innebærer Exposure?
- måle kroppstemperatur (hypotermi), beskytte mot omgivelsene.
- inspisere om huden er hel og ser frisk ut (avdekke skade)
- inspisere og palpere huden for å avdekke tegn til trykksår
- overvåke alle sår, bandasjer, dren og invasive tilganger (bl.a venekatetre).
- overvåke evne til forlytning og mobilisering.
Utfordring ved bruk av standardiserte vurderingsverktøy :
- skal ikke erstatte sykepeleierens egne kliniske vurdering, men være et supplement.
NEWS 2 referanseverdier:
- puls 51 til 90
- Rf 12 til 20
- SpO2 romluft ( lik eller større enn 96) O2 , lik eller større enn 93
- sys bt , 111-219
- Bevissthetsnivå = A , CVPU =3
- temp 36,1 til 38
Hva er sepsis og septisk sjokk?
Sepsis - eller blodforgiftning er en livstruende svikt i kroppens vitale funksjon.
- bakterielle infeksjon er mest vanlig.
Septisk sjokk - en tilstand der pasienten har sepsis.
Mistanke om infeksjon, Q sofa kriterier? s.128
Skal oppfylle 2-3 av følgende
- RF over eller lik 22/min
- GCS under 15
- Systolisk bt under 100
Mistanke om sepsis styrkes ytterlige ved:
- Takykardi (puls over 90/min)
- Kroppstemperatur (avvikende)
- Leukocytter (høyt eller lav antall) (CRP)
Pasientens anamnese (helse historikk) har en betydning hvor raskt sepsis utvikler seg til septisk sjokk.
Antibiotikabehandling:
Ved sepsis er det avgjørende å sette i gang antimikrobiell behandling så raskt som mulig, helst innen en time etter innleggelse.
Hvorfor ødemer først ses i beina, rundt anklene og leggene (deklive ødemer)?
- fordi venetrykket følger tyngekraften.
Hvor kan ødemer observeres ved sengeliggende pasienter?
- korsryggen (sakrale ødemer)
Hva kan økende ødemer fører til?
- økende tegn til ødemer kan skyldes økende utvikling av høyreside hjertesvikt.
Hva er sykepleie tiltak til økende ødemer?
- Sykepleie må FØLGE MED UTVIKLING av ødemene over tid.
- DOKUMENTERE endring i ødemenes omfang.
Overvåking og vurdering av pasientens ødemer?
s.54 (bind 1)
- Ensidig eller dobbelsidig ødem?
- akutt eller langsom utviklet?
- hvor høyt opp går ødemet?
- har pasienten palpasjonssmerter?
- legemiddelbruk?
- pigmentforandringer i huden?
Ensidig eller dobbelsidig ødem:
- sammelikne pasientens bein
Hva betyr ensidig ødem?
- ødemer på bare høyre eller venstre bein.
- skyldes kompresjon av den venøse eller lymfatisk drenasjen
- bla. skyldes dyp venetrombose, venesvikt, venøs eller
- lymfeobstrukskom pga. tumor eller skade på lymfebanene
Hva betyr dobbeltsidig (bilateral) ødem?
- ødemer på beina, skyldes ofte systematisk årsak som hjertesvikt.
Akutt eller langsom utviklet?
- hvor rakst ødemer utviklet seg?
- akutt hevelse i løpet av 72 timer kan tyde på blant annet dyp venetrombose eller oppstart med kalsiumblokker
- langsom utviklet dobbelsidig ødem kan tyde på kroniske sykdommer, som blant annet hjertesvikt.
Hvor høyt opp går ødemet?
- REGISTER hvor høyt opp ødemet går!
Har pasienten palpasjonssmerter?
- palpasjonsømhet eller-smerter over det ødematøse området er ofte forbundet med dyp venetrombose.
Pasientens sykehistorie (anamnese)?
- har pasient kjent hjertesykdom?
- utvikling av ødemer kan også skyldes andre sykdommer, som blant annet nyre- eller leversvikt eller
- lavt albuminnivå i plasma pga alvorlig feil - eller underernæring.
Bruk av legemidler?
- legemidler som fører til salt og væskeretensjon i kroppen og derved skaper økt kapillært hydrostatisk trykk, kan være årsak til ødemdannelse.
- noen legemidler ved hjertesykdom er bla. betablokkere og kalsiumblokkere.
