Substitutionsbehandlung & Prinzip der Schadensminderung

Question 1

Essenz Schadensminderung

Answer 1

“The essence of this philosophy is to reduce the harmful consequences of substance use to both the individual and to society without requiring abstinence as a goal or precondition of treatment—a requirement that exists in many traditional mainstream treatment approaches to this day. “ (Harm reduction psychotherapy encyclopedia, S. 2)

Question 2

Geschichte der Schadensminderung

Answer 2

> Ansatz der Schadensminderung entstand 1980 in Amsterdam und verbreitete sich in Europa
Hat die Abnahme der mit einem Drogenkonsum verbundenen Risiken und Gesundheitsgefährdungen zum Ziel (keine unbedingte Substanzfreiheit)
In der Behandlung wird zwischen der Abstinenz oder der Substitutionsbehandlung unterschieden -> keine Differenzialindikatoren vorliegend

Question 3

Komplexes Zusammenspiel: Begriffe total harm, total use, average harm per use

Answer 3

> Total Harm = Average Harm per Use × Total Use
Total use -> the number of users and the quantity each user consumes
Average harm per use ->harms to users (e.g., overdoses, addiction, AIDS) and the other involving harms to nonusers

Question 4

Hintergründe der Schadensminderung

Answer 4

> Im Vergleich zur Normalbevölkerung weisen Drogenabhängige eine erhöhte Sterblichkeit um bis das 13-fache auf (Hepatitis, AIDS, Infektionserkrankungen)
Die Rate an Suiziden ist bei Gleichaltrigen um das 14-fache erhöht
Ziel ist eine Verbesserung des körperlichen und psychischen Zustands,
sowie der sozialen Situation
Schadensminderung beschränkt sich nicht auf die Probleme des einzelnen Konsumenten, sondern fordert auch politische Lösungen zum Wohl der Gesellschaft

Question 5

Möglichkeiten der Schadensminderung I

Answer 5

> Zur Verfügung stellen von sauberen Nadeln und fachgerechte Entsorgung von gebrauchten Nadeln. (Hohe Evidenz, ES 0.52-0.56)
-> kostengünstig, am besten Untersucht vorliegen von Metaanalysen

> Nalaxonabgabe (Gegengift/ Abgabe durch Apotheken oder Angehörige) -> aktuell noch keine Evaluation aber theoretisch und praktisch vielversprechend

> Abgabe von Substituten oder Heroin (KODA). Experimentelle Überprüfung 1994 in Zürich bevor Intervention schweizweit Anwendung fand. Drei Bedingungen (Morphin, Methadon, Heroin), Projekt lief über drei Jahre
-> positive Resultate für Heoinabgabe in Bezug auf Beschäftigung und Kriminalitätsrate sowie Gesundheitszustand

Question 6

Möglichkeiten der Schadensminderung II

Answer 6

> Öffentlich zugänglicher Konsumationsort (medizinisches Fachpersonal und saubere Spritzen) -> Reduktion der Anzahl an Fällen mit Überdosis

> Weniger schädlicher Gebrauch, ohne Zuhnahme der Konsumenten -> schwierig die direkten Effekte auszumachen

> Drugchecking dient dazu Informationen und Wissen zu verbreiten und bietet die Möglichkeit, die aktuellen Trends besser zu verstehen
-> Unsichere Pillen werden eher weniger konsumiert und die Sensibiliät bezüglich der Herkunft (Schwarzmarkt) wird gesteigert

> Allgemein zeigt sich bei keiner dieser Interventionen, dass die Anzahl neuer Konsumenten dadurch beeinflusst wurde

Question 7

Schadensminderung in der Schweiz

Answer 7

> Gesetzlich verankert sind die Schadensminderung sowie die Heroinvergabe seit 2008
Anstoss Platzspitz mit der Etablierung der Zone of Tolerance führte zu Drogenepidemie -> heftige politische Diskussion in den 1990er Jahren
War eine gut gemeinte schadensmindernde Intervention, die aus unterschiedlichen Gründen scheiterte

Question 8

Welche Angebote gibt es in der Schweiz?

Answer 8

> 29 Treffpunkt/Kontakt- & Anlaufstelle (Tagesstrukturen)
61 Übernachtungseinrichtungen (Begleitetes/Betreutes Wohnen),
davon 11 Notschlafstellen
46 Einrichtungen mit Beschäftigungs-/Arbeitsangeboten
23 Gassenarbeitsangebote Gassenarbeit/Aufsuchende Sozialarbeit
12 Lokale, in denen die Möglichkeit zum Konsum (Injektions- und/oder Inhalationsräume) besteht
23 Substitution/Heroinverschreibung
83 Angebote mit Spritzenautomaten/Möglichkeiten zum Spritzentausch
Angebote Safer Nightlife (Festivals, Streetparade)
Netz an schadensmindernden Angeboten -> umfasst 250 Einrichtungen und erreicht 10-15`000 Personen
Problem der Etablierung in der Westschweiz, besitzen nur eine K+A

Question 9

Was hat die Schadensminderung erreicht?

Answer 9

> Rückgang der Drogentodesfälle um 50% im Vergleich zum Höchststand
HIV-Neuerkrankungen von 900 Fällen im Jahr 1990 auf 100 im Jahr 2010 gesunken
Entlastung des öffentlichen Raums -> Anliegen der Politik erreicht
Aktuelle Zahlen könnt ihr beim BAG aufrufen

Question 10

Schadensminderung in Europa

Answer 10

> Schadensminderungs-Politik hat sich in den 1990er Jahren in Europa ausgebreitet
Besonders verbreitet in Europa sind die Drogenkonsumationsräume
In vielen Ländern Europas wurde das kontrollierte Konsumieren als niederschwelliges Angebot in die Behandlung von Drogenabhängigen integriert
In einigen Ländern wird bereits darüber diskutiert, ob ebenfalls Drogenkonsumationsräume eingeführt werden sollen

Question 11

Konsumationsräume in Europa

Answer 11

> Der erste Drogenkonsumationsraum wurde im Juni 1986 in Bern eröffnet
Aktuell existieren 78 offizielle Drogenkosumationsräume in sieben EMCDDA Ländern
Ausserhalb von Europa gibt es zwei Institutionen in Kanada und eine in Australien
60–70 % der Einrichtungen bieten Zugriff auf primäres Gesundheitspersonal durch Krankenschwestern oder Ärzte
Die Drogenkosumationsräume in Europa werden in 3 Kategorien unterteilt:
— Integrierte
— Spezialisierte
— Mobile

Question 12

Wie ist die Situation in den USA?

Answer 12

> In USA gilt Heroin als die «böse» Droge überhaupt
Es herrschen strenge Gesetze, um dem Drogenkonsum
entgegenzuwirken
Das Ziel ist nicht eine Schadensminderung zu erreichen, sondern eine Reduktion des Drogenkonsums
Es gibt gewisse Programme ( z. B needle exchange) und Organisationen welche schadensmindernde Interventionen anbieten, diese erhalten jedoch keine finanzielle Unterstützung vom Staat
Bis heute existieren keine Konsumationsräume sowie staatliche Heroinvergaben, die Harm Reduction Psychotherapie als Intervention wurde jedoch in den USA eingeführt

Question 13

Gesetzgebung in den USA

Answer 13

> Äquivalent zum BtMG in der CH: US-amerikanische Controlled Substances Act (CSA)
Strafmasse reichen von Geldstrafen bis zur Todesstrafe
— Variiert in Abhängigkeit von Drogenmenge, Absicht des
Drogenbesitzes und Art der Substanz
Methadonsubstitution am weitesten verbreitete Behandlungsform, jedoch hochschwellig orientiert
Keine Möglichkeit zur Strafaussetzung zugunsten einer Therapie
— Seit Ende der 1980er Jahren: Drug Courts

Question 14

USA: Drug Courts

Answer 14

> Haftstrafe aussetzbar
Verurteilung aufgrund eines gewaltfreien Drogendelikts
Starke richterliche Überwachung
Regelmässige Drogenkontrollen
Teilnahme an Selbsthilfegruppen, Einzel- und Gruppentherapien
Regelmässiges Berichten des Verlaufes der Behandlung vor dem Richter
Bei Verletzung der Pflichten -> Sanktionen

Question 15

Wie sieht die Ausgangslage zu Schadensminderung mit Psychotherapie aus?

Answer 15

> Minimierung negativer Konsequenzen des Substanzmissbrauchs
— Da Substanzfreiheit auf gesellschaftlicher Ebene nicht erreichbar ist
— Somit soll zumindest der am wenigsten risikoreiche Konsum gefördert werden

> Hohe Komorbiditäten mit psychischen Störungen

> Jedoch fokussieren die meisten Therapien ausschliesslich auf den
Substanzmissbrauch
— Behandlungsintensität
— Stadien der Verhaltensänderung (Stages of Chance)
— Motivationale Interventionen
— Schadensminderung

Question 16

motivational harm reduction approach: 5-Schritte-Modell

Answer 16

> Aufbau einer Arbeitsallianz
Evaluation der Kosten und Nutzen des Substanzgebrauchs
Individuelle Ziele für Veränderungen des Substanzgebrauchs
Aufbau einer abstinenzunterstützenden Umwelt und Lebensstils
Antizipation und Coping mit Lebenskrisen

Question 17

Model of Integrative Harm Reduction Psychotherapy

Answer 17

> Integratives Modell
Kein empirisch belegtes Modell, Tatarsky beschreibt es als Wegweiser
für den Umgang und Kontakt mit Drogenabhängigen
Da die Mehrheit der Drogenabhängigen eine Abstinenz als unrealistisch betrachtet, zielt die Psychotherapie nach Tatarsky auf eine Schadensminderung ab
Auf die individuellen Bedürfnisse und persönlichen Ziele des Klienten eingehen
Individuelle Gestaltung der Therapie, da sich die Klienten unterscheiden hinsichtlich
— Schwere der Abhängigkeit
— Motivation und stages of change
— Emotionalem und psychischem Zustand
— Sozioökonomischen Variablen
— Persönlichkeit, Stärken und Vulnerabilität

Question 18

Model of Integrative Harm Reduction Psychotherapy: Prinzipien der Schadensminderung

Answer 18

> Akzeptanz bei nichtvorhandenem Wunsch nach Abstinenz
Gute Beziehungsgestaltung um den Klienten für die Behandlung zu
gewinnen
Alles was in Verbindung steht mit Schadensminderung wird anerkannt
Die Stärken des Klienten mobilisieren
Aufbau einer kollaborativen Behandlungsallianz
Entstigmatisierung von Substanzverbrauchern

Question 19

Model of Integrative Harm Reduction Psychotherapy: Methoden

Answer 19

>  Aufbau einer guten und motivierenden Therapiebeziehung
>  Aufbau einer therapeutischen Allianz
—  Gemeinsame Ziele
>  Aufbau von Zielen
>  Veränderungskapazitäten fördern
>  Substanzgebrauchsplan
—  Kosten – Nutzen Analyse 
—  Stimmendialog
>  Bewusstseins- und Entspannungstraining
>  Aufbau von Skills
–  Exploration der Bedeutung des Substanzmissbrauchs
–  Empathisches Nachfragen
–  Behavoriale Strategien
–  Kognitive Techniken

Question 20

Model of Integrative Harm Reduction Psychotherapy: 12 klinische Prinzipien

Answer 20

• Substanzgebrauchsprobleme im Kontext der ganzen Person und sozialen Umwelt betrachten
  — Den Klienten als Individuum betrachten
  — Die Stärken des Klienten fördern
  — Stigmatisierung entgegenwirken
  — Substanzgebrauch als adaptiver Prozess betrachten
  — Drogengebrauch als ein Kontinuum von schädigenden Konsequenzen
  — Abstinenz nicht als Therapieziel setzen bevor Klient kennengelernt
  — Wichtigstes Ziel: Engagement für die Behandlung
  — Den Patienten dort abholen, wo er momentan steht
  — Stärken des Klienten erkennen und diese in den therapeutischen Änderungsprozess einbauen
  — Aufbau einer kollaborativen, motivierenden Therapiebeziehung
  — Ziele und Strategien entstehen aus dem Prozess heraus

Question 21

Aktueller Trend in der Schweiz bezüglich Drogen

Answer 21

> Mischkonsum und neue Substanzen im Bereich Nightlife
Massiver Konsum von Medikamenten (Benzodiazepine)
Sucht im Alter, viele weisen einen schlechten physischen und psychischen Gesundheitszustand auf
Gewaltbereitschaft in K+A hat stark zugenommen
Wiedereingliederung in den Arbeitsmarkt ist noch immer sehr schwierig