stany nagłe Flashcards
odwracalne przyczyny nzk
4 T 4 H
4H
hipoksja
hipotermia
hiperkaliemia
hipowolemia
4T
trombosis
tamponada
toksyny
tension pneumothorax
adrenalina w nzk co poprawia
przeplyw mozgowy i wiencowy
na co dziala adrenalina
rec alfa —> wzrasta opor naczynia — wzrost cisnienia rozkurczowego w aorcie
kiedy adrenalina w nzk
w kazdym bez wzgledu na przyczyne
ile adrenaliny w rytmach do defibrylacji
1mg iv po 3 DEFIBRYLACJI, a kolejne dawki co 3-5 min
ile adrenaliny w rytmach nie do defibrylacji
1mg zaraz po uzyskaniu dostępu naczyniowego, kolejne dawki co 3-5min
amiodaron ktora grupa lekow antyanrytmicznych
III
amiodaron mechanizm
hamowanie kanalow potasowych
wskazania do amiodaronu w nzk
w rytmach do defibrylacji z utrzymującym się opornym na elektroterapię/migotaniem komór/częstoskurczem komorowym bez tętna
ile amiodaronu
i.v.: 300 mg po 3. defibrylacji; 150 mg po 5. defibrylacji
jak podajemy amiodaron
lek należy rozpuszczać w 5% roztworze glukozy
lidokaina ktora grupa lekow
IB
mechanizm lidokainy
hamowanie kanałów
sodowych
kiedy lidokaina w nzk
w rytmach do defibrylacji z utrzymującym się opornym na elektroterapię migotaniem komór/częstoskurczem komorowym
bez tętna (VF/pVT) gdy amiodaron jest niedostępny
ile podajemy lidokainy
i.v.: 100 mg po 3. defibrylacji, 50 mg po 5. defibrylacji
maksymalna dawka w 1. godzinie RKO 3 mg/kg m.c.!!!!
Siarczan magnezu (MgSO4) w NZK
VF lub pVT oporne na >= 3 wyładowania elektryczne przy podejrzeniu hipomagnezemii; wielokształtny VT typu torsade de pointes
ile siarczanu magnezu
i.v. 2g= 10 ml 20-procentowego roztworu MgSO4
Chlorek wapnia (CaCl2) w NZK
NZK z towarzyszącą
hipokalcemią, hiperkaliemią,
hipermagnezemią lub
po przedawkowaniu
Ca2+ - blokerów
ile chlorku wapnia
i.v.: 10 ml 10-procentowego CaCl2 w powolnym wstrzyknięciu
Wodorowęglan sodu (NaHCO3) w NZK
NZK z towarzyszącą hiperkaliemią
lub po przedawkowaniu trójpierścieniowych
leków przeciwdepresyjnych
ile wodoroweglanu sodu
i.v.: 50 mmol NaHCO3 = 50 ml 8,4% NaHCO3
nie podawać do jednego wkłucia równocześnie z wapniem
Alteplaza w NZK
w bezskutecznie leczonym
NZK z bardzo silnym podejrzeniem
bądź rozpoznaniem zatorowości
płucnej
ile alteplazy
iv 50 mg w pojedynczym wstrzyknięciu,
ewentualnie kolejna dawka po 30 minutach -> kontynuacja RKO przez
60 - 90 minut
postepowanie w ostrym zespole wiencowym STEMI
strategia pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej (pPCI) –
terapia z wyboru w warunkach polskich
strategia pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej (pPCI)
- wskazana < 12 h od początku bólu
- do rozważenia u chorych 12 – 48 h od początku objawów
- > 48 h przy braku objawów nie należy rutynowo podejmować próby udrożnienia tętnicy
dozawałowej
strategia fibrynolizy w OZW
- strategia fibrynolizy – gdy przewidywany czas do pPCI > 120 min i:
- < 12 h od początku objawów
- brak przeciwwskazań
Farmakoterapia STEMI - strategia pPCI
- Kwas acetylosalicylowy p.o. 150 – 300 mg (postać niepowlekana) lub i.v. 75-250
mg jak najwcześniej - Inhibitor P2Y12
- zalecane: p.o. ^kagrelor 180 mg lub prasugrel 60 mg (przy braku przeciwwskazań*)
- klopidogrel 600 mg p.o. gdy powyższe przeciwwskazane lub ich brak
- Lek przeciwzakrzepowy (po uzgodnieniu z pracownią hemodynamiki):
- i.v. Enoksaparyna 0,5 mg/kg m.c.
- i.v. Heparyna niefrakcjonowana 70-100 IU/kg m.c.
- Tlenoterapia: jeśli SaO2<90%
pwskazania do prasugrel/tikagrelor
przewlekla antykoagulacja
ciezkie upo watroby funkcji
prasugrel:
po udarze/tia
powyzej 75 lat
masa ciala ponizej 60kg
tikagrelor:
po udarze krwotocznym
Farmakoterapia STEMI – strategia pPCI
B – adrenolityk krótkodziałający:
- zmniejszanie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, działanie antyarytmiczne
- wskazania: wszyscy pacjenci bez przeciwwskazań, stabilni hemodynamicznie
- przeciwwskazania:
- objawy niewyrównanej niewydolności serca i/lub małego rzutu
- zaburzenia przewodzenia: blok AV I-III stopnia
- choroby przebiegające ze skurczem oskrzeli
- zwiększone ryzyko wstrząsu kardiogennego (wiek > 70 lat, SBP < 120 mm Hg, HR <60 lub >110/min,
długi czas od początku objawów) - metoprolol: p.o. (bursztynian) 25 mg – 50 mg; i.v. (winian) 2,5 – 5 mg
Farmakoterapia STEMI – strategia pPCI
Nitraty:
- nie są stosowane rutynowo, poprawiają bilans tlenowy
- wskazania:
- kontrola utrzymującego się bólu u chorych z wysokimi wartościami RR
lub niewydolnością serca przy braku hipotensji
pwskazania do nitratow
- SBP < 90 mm Hg;
- HR < 50 lub > 100/min;
- Podejrzenie zawału prawej komory
- Przyjęcie inhibitora fosfodiesterazy w ciągu ostatnich 24 h (sildenafil, wardenafil) lub 48 h
(tadalafil) - nitrogliceryna: s.l. 0,4 mg co 5 min (max. 3 dawki) następnie i.v. początkowo 5-10 ug/min
Farmakoterapia STEMI – strategia pPCI
Morfina:
- lek przeciwbólowy z wyboru
- działanie uspokajające, zmniejszenie pobudzenia układu
współczulnego, zmniejszenie zapotrzebowania tlenowego
serca - działania niepożądane:
- hipotonia, bradykardia, nudności, wymioty, depresja ośrodka
oddechowego - i.v. w dawkach frakcjonowanych 2 mg co 5 – 15 min do
ustąpienia bólu
Farmakoterapia STEMI – strategia pPCI
Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI)/sartany:
- zmniejszanie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen,
nasilenie fibrynolitycznych właściwości osocza,
zapobieganie remodelingowi lewej komory, - największe korzyści u pacjentów z grupy wysokiego
ryzyka: niewydolność serca, dysfunkcja lewej komory,
zawał ściany przedniej, cukrzyca - przy braku tolerancji ACEI -> sartany
Farmakoterapia STEMI – strategia pPCI
Statyny (inhibitory HMG-CoA):
- poprawiają rokowanie w STEMI, zmniejszają ryzyko
zgonu z przyczyn sercowo – naczyniowych, ryzyko
zawału serca, udaru mózgu oraz ryzyko konieczności
rewaskularyzacji - wskazania: pierwsza doba STEMI bez względu na
stężenie cholesterolu LDL w osoczu - p.o. atorwastatyna 80 mg (z wyboru w niewydolności
nerek), rozuwastatyna 40 mg - przy nietolerancji statyn -> ezetymib
STEMI – strategia fibrynolizy
- bolus leku fibrynolitycznego (aktywatora plazminogenu) w ciągu 10 min od
rozpoznania STEMI -> rutynowa PCI w ciągu 2 - 24 h - w razie nieskuteczności fibrynolizy -> ratunkowa PCI w ciągu 60 - 90 minut
- farmakoterapia uzupełniająca:
- ASA 150-300 mg p.o.
- Klopidogrel 300 mg p.o.
- Enoksaparyna alternatywnie HNF i.v.
pwskazania bezwglezdne do fibrynolizy
-przebyte kiedykolwiek krwawienie wewnatrzczaszkowe lub udar o nieznanej etio
-udar niedokrwienny w ciagu ostanich 6 msc
-uraz oun, now/malformacja tetniczo-zylna
-rozlegly uraz/operacja/zranienie glowy w ciagu 3 tyg
-krwawienie z przewodu pooarkm w ciagu miesiaca
-zab krwotoczne
-rozwarstweinie aorty
-naklucia ktorych nie mozna ucisnac w czasie ostatnixh 24h np biopsja watroby, naklucie ledzwiowe
Farmakoterapia STEMI
Pacjenci leczeni przeciwkrzepliwie:
- Preferowana strategia pPCI
- Nie należy pomijać podania HDCz/HNF w ostrej fazie STEMI
- Wskazane stosowanie inhibitorów pompy protonowej (IPP)
Farmakoterapia STEMI
Pacjenci z cukrzycą:
- Odnoszą większą korzyść ze stosowania prasugrelu lub
tikagreloru w porównaniu z klopidogrelem - W ostrej fazie STEMI - insulinoterapia gdy glikemia
>180 mg/dl
u osob z niew nerek w stemi nie zaleca sie stosowania
prasugrelu
tikagreloru
enoksaparyny
Farmakoterapia ostrych zespołów wieńcowych –NSTEMI
Wybór postępowania (inwazyjne vs. zachowawcze)
w zależności od
ryzyka zgonu określanego na podstawie
skali GRACE 2.0
Farmakoterapia ostrych zespołów wieńcowych –
NSTEMI
Farmakoterapia:
* Leki przeciwpłytkowe: ASA + prasugrel, tikagrelor lub
klopidogrel
* Leki przeciwniedokrwienne: B-adrenolityki, azotany,
ACEI/sartany
* Leki przeciwkrzepliwe:
* Strategia inwazyjna: HNF lub enoksaparyna lub biwalirudyna (gdy
duże ryzyko krwawienia lub HIT w wywiadzie)
* Strategia zachowawcza: fondaparynuks
* Statyny
W zaburzeniach rytmu serca (nadkomorowych/komorowych) wywołujących niestabilność hemodynamiczną leczeniem
z wyboru jest
KARDIOWERSJA ELEKTRYCZNA! (EV)
W zaburzeniach przewodzenia przedsionkowo – komorowego
wywołujących niestabilność hemodynamiczną należy w
pierwszej kolejności zastosować
stymulację czasową
Farmakoterapię w pierwszym rzucie należy rozważyć jedynie u
pacjentów
stabilnych hemodynamicznie
jakie leki mozliwe w leczeniu komorowych zab serca
b drenolityki – metoprolol, esmolol, propranolol
amiodaron
lidokaina
werapamil (IV grupa)
potas
magnez
zespol wpw czyli zespol wolfa parkinsona white kardio farmakologiczna
amiodaron, propafenon
zespol wpw czyli zespol wolfa parkinsona white
leki przeciwskazane
antyarytmiczne bo nasilaja arytmie
czyli
badrenolityki
werapamil diltiazem
digoksyna
adenozyna
Trzepotanie przedsionków faramkoterapia
- Kardiowersja farmakologiczna (niska skuteczność <=30%): AMIODARON i.v.
- Kontrola częstości rytmu komór: i.v.
- b-bloker lub diltiazem lub werapamil
Migotanie przedsionków (AF)
Leki zalecane do kardiowersji farmakologicznej
- Propafenon
- Amiodaron
- (Flekainid, dofetylid, ibutylid – niedostępne w Polsce)
UWAGI: Przy braku skuteczności/dostępności powyższych można rozważyć antazolinę
Kardiowersja migotania przedsionków
Kardiowersja FA musi zostać poprzedzona odpowiednim
przygotowaniem przeciwkrzepliwym w zależności od czasu trwania
arytmii
AF trwające < 48 h:
- UFH lub LMWH lub NOAC: 2 – 4 h przed kardiowersją
- Chorzy z >=4 pkt w skali CHA2DS2-VASc -> j.w. + TEE* -> kardiowersja lub leczenie
przeciwkrzepliwe** przez 3 tyg.
AF trwające > 48 h lub epizod o nieznanej długości:
- 3 tyg. leczenia przeciwkrzepliwego** -> kardiowersja -> min. 4 tyg. leczenia
przeciwkrzepliwego**
pacjent we wstrzasie hipowolemicznym bedzie
zimny suchy
pacjent we wstrzasie kardiogennym bedzie
zimny mokry
pacjent bez zastoju i bez hipoperfuzji bedzie
cieply i suchy
pacjent z zastojem ale bez hipoperfuzji bedzie
cieply mokry - obrzek pluc
Pacjent „ciepły i suchy” - farmakoterapia
Modyfikacja leczenia doustnego:
* ACEI/Sartany/ARNI
* b- blokery
* Antagoniści receptora aldosteronowego
* Iwabradyna
* Digoksyna
- Diuretyki
Pacjent „zimny i suchy” - farmakoterapia
- Nawodnienie
- Leki inotropowo dodatnie przy utrzymującej się hipoperfuzji
Pacjent „ciepły i mokry” - farmakoterapia
obrzęku płuc
Tlenoterapia jeśli SO2<90%
Opioidy
Diuretyki pętlowe – podstawa farmakologicznego leczenia
obrzęku płuc
najczesciej furosemid pierwsza dawka bolus 40 - 80 mg i. v. jak najszybciej po postawieniu
rozpoznania
Pacjent „zimny i mokry” – farmakoterapia wstrząsu kardiogennego
- Tlenoterapia jeśli SO2<90%
- Leki inotropowo dodatnie
i wazokonstrykcyjne - Leki moczopędne
Leki inotropowe i wazokonstrykcyjne
- Katecholaminy:
- dobutamina
- dopamina
- noradrenalina
- adrenalina
- Inhibitory fosfodiesterazy III:
- milrynon
- enoksymon (niedostępny w PL)
- Lewozymendan
- Glikozydy nasercowe (digoksyna)
Dobutamina to
Amina pierwszego wyboru we wstrząsie kardiogennym
dzialanie dobutaminy to
agonizm wobec rec. b1 -> efekt chronotropowy (+)
i inotropowy (+) -> poprawa rzutu serca; (w mniejszych dawkach
wazodylatacja, w większych wazokonstrykcja)
dobutamina dawka
- Wlew ciągły z przepływem 2 – 20 ug/kg m.c./min
- Wlew > 48 h wiąże się z rozwojem tolerancji i częściowym zanikiem
efektów hemodynamicznych
1) Odstawiać stopniowo
2) Ryzyko tachyarytmiii
Dopamina najwieksze ryzyko
tachyarytmii spośród katecholamin
Noradrenalina dzialanie
Katecholamina wazokonstrykcyjna:
rec. a1 i a2»_space; b1
Noradrenalina z wyboru u
u chorych z utrzymującym się
wstrząsem kardiogennym oraz hipotonią i
hipoperfuzją mimo właściwego nawodnienia
oraz leczenia inotropowo dodatniego
noradrenaliny dawka
bez bolusa, przepływ 0,2 – 1,0 ug/kg m. c./min
Adrenalina dzialanie
Katecholamina silnie wazokonstrykcyjna,
z działaniem chronotropowym i inotropowym dodatnim
adrenalina wskazania
u chorych z uporczywą hipotonią
mimo prawidłowego nawodnienia i
leczonych innymi aminami katecholowymi
adrenalina dawka
bez bolusa, przepływ 0,05 – 0,5 ug/kg m. c./min
Milrynon to
Inhibitor fosfodiesterazy III -> wzrost cAMP -> działanie
inotropowe dodatnie, słabie działanie wazodylatacyjne
milrynon wskazania
- AHF z hipoperfuzją i zastojem mimo leczenia diuretykami i lekami
rozszerzającymi naczynia - Dodatek do dobutaminy zamiast dopaminy u osób leczonych
b– blokerami
milrynon dawak
wstrzyknięcie 25–75 μg/kg m.c. w ciągu 10–20 min, następnie
0,375–0,75 μg/kg/min
- Może powodować hipotensję
- Ostrożnie w chorobie niedokrwiennej serca -> działanie
arytmogenne
Lewozymendan to
- uwrażliwianie białek kurczliwych na wapń -> działanie inotropowe dodatnie
- aktywacja ATP - zależnych kanałów potasowych w mięśniach gładkich -> wazodylatacja
- (inhibicja fosfodiesterazy III -> działanie inotropowe dodatnie + wazodylatacja)
Digoksyna to
- Ino- i batmotropowo dodatnie - blokada Na+-K+-ATP-azy błony cytoplazmatycznej kardiomiocytów
- Dromo- i chronotropowo ujemne – na poziomie łącza AV oraz przez aktywację układu przywspółczulnego
- Hamowanie układu współczulnego, zmniejszenie wydzialania reniny - korzystne w AHF
digoksyna wskazanie
AHF, szczególnie wywołana tachyarytmią (np. migotaniem przedsionków)
Postępowanie farmakologiczne
w stanach pilnych w nadciśnieniu tętniczym
- Stopniowa redukcja ciśnienia tętniczego o nie więcej niż
o 20 - 25% wartości wyjściowej bez przekroczenia wartości ciśnienia rozkurczowego < 100 – 110 przez pierwsze
godziny - Preferowane leki doustne:
- Kaptopryl
- Klonidyna
- Furosemid
- Alternatywnie: amlodypina, nitrendypina
- UWAGA: u pacjentów z zaburzeniami lękowymi z
somatyzacją skuteczne są anksjolityki np. hydroksyzyna
klonidyna dziala tez
sedatywnie
kaptopryl dziala
najszybciej
nt stany pilne to
szybki wzrost RR bez
ostrych powikłań narządowych
nt stany nagle to
szybki wzrost RR
(najczęściej > 180/110 mm Hg) z towarzyszącymi ostrymi objawami
uszkodzenia ważnych dla życia narządów
lekiem pkrzepliwym i rzuru zatorowosci plucnej w ciazy jest
heparyna drobnoczasteczkowa
antidotum dla ufh, lmwh
siarczan protaminy
antidotum dla dabigatranu
idarucyzumab
antidotum dla ksabanow
adneksanet alfa
Farmakoterapia ciężkiego zaostrzenia astmy
- Tlen u wszystkich celem uzyskania SpO2 93-95%
- Salbutamol
- Glikokortykosteroid p.o. lub i.v.
- Inne leki:
- Bromek ipratropium
- Siarczan magnezu
- UWAGI: Metyloksantyny (teofilina)
nie są aktualnie zalecane!
Salbutamol (SABA; b2-mimetyk) w terapii ciężkiego zaostrzenia astmy
- W nebulizacji:
- 2,5 – 5 mg co 15 – 20 minut
- Nebulizacja ciągła 10 mg/h
- Wyjątkowo:
- i.v. 4 μg/kg w ciągu 10 min, następnie ciągły wlew 0,1–0,2 μg/kg/min
- s.c. 0,5 mg
UWAGI: Wskazane monitorowanie HR oraz w dłuższej perspektywie kontrola stężenia K+ w surowicy krwi
Glikokortykosteroidy w terapii ciężkiego zaostrzenia astmy
- Stosować jak najwcześniej
- Efekt kliniczny nie zależy od drogi podania p.o. = i.v.
- Jeśli leczenie p.o. < 3 tyg. – odstawienie bez konieczności stopniowej redukcji dawki
- Dawkowanie:
- p.o. 30 - 50 mg prednizonu (prednizolon, metyloprednizolon w
ekwiwalentnych dawkach) - i.v. hydrokortyzon wstępnie 100 – 200 mg -> 50 - 100 mg co 6 h
(metyloprednizolon w ekwiwalentnej dawce) - UWAGI: Wskazane monitorowanie stężenia K+ w surowicy
krwi!
Wstrząs anafilaktyczny – farmakoterapia podstawowa
Adrenalina:
* i.m.: 0,3-0,5 mg (w praktyce 0,3-0,5 ml ampułki o stężeniu 1 mg/ml lub w formie ampułkostrzykawki - 0,3 mg)
- Tlen przez maskę twarzową z przepływem 6-8l/min
- Płyny:
* 5–10 ml/kg mc. w ciągu pierwszych 5–10 min (1–2l 0,9% NaCl tak szybko, jak to możliwe)
Farmakoterapia hiperkalcemii
- Zwiększenie wydalania wapnia z moczem
* Nawodnienie i.v. (nawet 5l/d 0,9% NaCl) z kontrolą diurezy
* Furosemid i.v. 20-40 mg w powtarzanych dawkach - Zmniejszenie uwalniania wapnia z kości
* Bisfosfoniany i.v.
* Pamidronian 60–90 mg w 200 ml 0,9% NaCl w ciągu 2 h
* Kwas zoledronowy 4 mg w 50 ml 0,9% NaCl w ciągu 15 min
* (Denosumab s.c.)
* 120 mg co 7 dni przez 3 tyg., następnie co 4 tyg. - Zmniejszenie wchłaniania wapnia przez przewód pokarmowy
* Hydrokortyzon i.v. 100 mg co 6 h
