Spondyloarthrite inflammatoire + Psoriasis Flashcards
Quelles sont les manifestations cliniques communes des spondyloarthrites ?
- Sd pelvirachidien = Sd axial inflammatoire (inflammation des enthèses du rachis et des sacro-iliaques)
- dorsolombalgies inflammatoires : > 3 mois, débutent habituellement à la charnière dorsolombaire puis s’étendent de façon descendante puis ascendante, raideur axiale (indice de Schöber, inflexion latérale), disparition de la lordose lombaire dans les stades évolués
- pyalgies ou fessalgies inflammatoires : uni/bilatérales ou à bascule, irradiation sous le pli fessier, déclenchées par manœuvres de cisaillement des sacro-iliaques
- Sd articulaire périphérique : oligoarthrite des MI (genou ++, cheville, coxofémorale, IPD, dactylites)
- Atteinte enthésopathique périphérique
- enthésite : MI ++ (talalgie ++), douleur inflammatoire, bilatérale ou à bascule le plus souvent, reproduite à la palpation (rechercher systématiquement d’autres enthésites)
- dactylite (orteil ou doigt «en saucisse») : tuméfaction globale du fait de l’association enthésopathie inflammatoire distale + ténosynovite + arthrite
- atteinte de la paroi thoracique antérieure (accompagne les manifestations axiales) : articulations sternoclaviculaires, manubriosternale et chondrosternales
- Signes extra-articulaires (fréquence variable selon la forme clinique)
- uvéite antérieure aiguë (20% des cas) : habituellement non granulomateuse, pauci-symptomatique, parfois sévère, uni/bilatérale voire à bascule +/- atteinte postérieure
- entérocolopathie inflammatoire (maladie de Crohn ou RCH) : diarrhées, parfois glairosanglantes, amaigrissement +/- fissurations anales, pancolite inflammatoire, sténoses,…
- psoriasis (avec atteintes plus particulièrement associées au rhumatisme psoriasique) : atteinte du scalp, psoriasis inversé et psoriasis unguéal ++, psoriasis vulgaire en plaques, en gouttes, pustulose palmoplantaire (Sd SAPHO : Synovite, Acné, Pustulose palmoplantaire, Hyperostose, Ostéite), voire maladie de Verneuil ou hydrosadénite suppurée
- atteintes cardiaques : valvulopathies (tardives), troubles du rythme ou de la conduction au moment des poussées inflammatoires
- atteinte respiratoire : TVR (atteinte des articulations costovertébrales), fibrose pulmonaire
Quels sont les critères actuels de classification des spondyloarthrites axiales ?
Critères ASAS 2009
Chez les patients ayant des rachialgies depuis > 3 mois et un âge de début < 45 ans : sacro-iliite à l’imagerie et au moins 1 signe de SpA OU HLA-B27+ et au moins 2 signes de SpA
- Sacro-iliite à l’imagerie :
- inflammation active (aiguë) à l’IRM fortement suggestive de sacro-iliite associée à une SpA
- sacro-iliite radiologique selon les critères modifiés de New York
- Signes de SpA :
- rachialgie inflammatoire
- arthrite
- enthésite (talon)
- uvéite
- dactylite
- psoriasis
- MICI
- bonne réponse aux AINS
- HLA-B27
- CRP élevée
Quels sont les critères diagnostiques de la spondylarthrite ankylosante ?
Présence du critère radiologique associé à au moins 1 critère clinique
- Critères cliniques :
- lombalgies avec raideur > 3 mois, améliorées à l’effort, mais ne cédant pas au repos
- limitation des mouvements du rachis lombaire à la fois dans le plan frontal et sagittal
- limitation de l’ampliation thoracique par rapport aux valeurs normales corrigées pour l’âge et le sexe
- Critère radiologique : sacro-iliite bilatérale de grade > ou = 2 ou sacro-iliite unilatérale de grade > ou = 3
Quelle est la manifestation extra-rhumatismale la plus fréquente dans la spondylarthrite ankylosante ?
Uvéite antérieure aiguë (10-30% des cas)
Quels sont les principaux tableaux cliniques articulaires possibles dans le rhumatisme psoriasique ?
- Arthrite de l’IPD aux doigts et aux orteils (10-15%) : souvent isolée et associée à un psoriasis unguéal sus-jacent
- Polyarthrites séronégatives symétriques ou asymétriques (20%) :
- parfois atteintes diffuses très destructrices, parfois atteinte tripolaire d’un ou plusieurs doigts (MCP + IPP + IPD)
- présentation ~ PR (mains ++) mais atteinte asymétrique et touchant préférentiellement les IPD, absence d’ACPA et de FR, aspect radiologique différent (cf. question spécifique)
- Mono- ou oligoarthrites asymétriques (15-40%) : grosses articulations, orteils ou doigts (IPP et/ou IPD), possible dactylite avec doigt ou orteil «en saucisse» (arthrite IPP + IPD + ténosynovite des fléchisseurs)
- Formes axiales = spolyloarthrite psoriasique (20%) : rachialgies inflammatoires +/- sacro-iliite
- Formes sévères avec arthrites mutilantes des mains et des pieds (très rare mais grave ++) : destruction des articulations digitales avec notamment ostéolyse des phalanges, rétraction du doigt ou de l’orteil, aspect «en lorgnette»
- Autres tableaux :
- onycho-pachydermo-périostite : psoriasis unguéal + épaississement douloureux des parties molles + ostéopériostite à la radio, hallux ++ et/ou autres orteils
- orteil de Bauer : atteinte unguéale de l’orteil + arthrite de l’IPD
- formes à présentation enthésopathique pure (rares) : épicondylites, tendinites achilléennes, calcanéites
Qu’est-ce que le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter ?
Forme la plus complète d’arthrite réactionnelle, défini par la triade urétrite (ou cervicite) + conjonctivite + arthrite
Quels sont les germes le plus souvent en cause dans les arthrites réactionnelles ?
- Chlamydia trachomatis
- Shigella flexneri
- Yersinia enterocolitica et pseudotuberculosis
- Salmonella enteritidis et typhimurium
- Campylobacter jejuni
Quelle est la prévalence de l’allèle HLA-B27 dans la population générale caucasienne ?
6-8%
Quels sont les différents stades évolutifs radiographiques des enthésopathies ?
- Stade 0 (infraradiologique) : inflammation de la zone d’enthèse sans traduction radioclinique
- Stade I : érosion ou irrégularité du cortex et ostéopénie sous-chondrale à l’insertion osseuse de l’enthèse
- Stade II : apparition d’une érosion avec ébauche d’apposition périostée
- Stade III : apparition d’un enthésophyte = ossification cicatricielle le long de l’enthèse
Quels sont les lésions à l’origine de l’aspect radiographique «colonne bambou» dans les spondyloarthrites ?
- À la charnière thoracolombaire, érosion inflammatoire de l’angle antérieur de la vertèbre puis ossification sous-ligamentaire -> syndesmophytes ascendants ou descendants
- Dans les formes ankylosantes : constitution d’ossifications des ligaments intervertébraux étagées le long du rachis thoracolombaire
Quelle est la stratégie de prise en charge thérapeutique dans les spondyloarthrites ?
- 1ère ligne : AINS (forme LP à privilégier), réévaluation à 1-2 semaines, switch avec un 2ème AINS si échec
+/- TTT locaux (notamment infiltrations), antalgiques, myorelaxants - En cas d’échec à 4 semaines : mise en place d’un TTT de fond
- SpA axiale : bDMARD en 2ème ligne (anti-TNF en 1ère intention, anti-IL17)
-> switch en cas d’échec à 12 semaines - SpA périphérique : csDMARD en 2ème ligne (sulfasalazine, méthotrexate, léflunomide)
-> si échec à 12 semaines : 3ème ligne par bDMARD (anti-TNF en 1ère intention, anti-IL17, anti-IL23-12) +/- MTX OU tsDMARD (IPDE4 : aprémilast) dans le rhumatisme psoriasique
-> switch bDMARD si échec à 12 semaines - Mesures associées :
- éducation, information, PEC sociale (adaptation poste de travail, ALD pour les formes sévères ou invalidantes)
- arrêt tabac ++ et maîtrise des autres FDR CV
- antalgiques, physiothérapie, kinésithérapie ++ (réduction du risque d’ankylose en mauvaise position)
+/- chirurgie : remplacement prothétique articulaire (coxite ++), Libération articulaire (ATM ankylosée), ostéotomie rachidienne de correction (cyphoses dorsales majeures)
NB : /!\ bDMARD indiqués pour le TTT des formes actives de SpA qu’après échec d’au moins 2 AINS pendant 2 mois, échec des éventuels gestes locaux et échec des TTT classiques. Prescription initiale hospitalière sur ordonnance spéciale
Quelles sont les indications d’un traitement par anti-TNF dans la spondyloarthrite ?
- SpA axiale :
- réponse AINS insuffisante
- ET score ASDAS > ou = 2,1 ou BASDAI > ou = 4
- ET radio anormale ou inflammation IRM ou CRP+
- SpA périphérique enthésitique :
- réponse AINS insuffisante +/- infiltration
- ET CRP élevée ou inflammation IRM
- ET douleur > ou = 4
- SpA périphérique articulaire :
- réponse AINS insuffisante +/- infiltration
- ET échec d’au moins 1 DMARD
- ET NAG et NAD > ou = 3 (nombre inférieur si coxite ou arthrite réfractaire aux infiltrations ou progression radiographique)
ET conviction du rhumatologue de débuter le TTT
Quels sont les éléments du suivi de l’atteinte axiale des spondyloarthrites sur le plan clinique ?
- EVA rachidienne
- Nombre de réveils nocturnes
- Mesure régulière de la taille, des courbures du rachis (indice de Schöber, mesure de la lordose lombaire, de la cyphose cervicale ou dorsale) et de l’ampliation thoracique
- Scores d’activité (valables pour tout type de SpA) : BASDAI, ASDAS
Quels sont les facteurs de mauvais pronostic fonctionnel dans les spondyloarthrites ?
- Coxite
- Début avant 16 ans
- Dactylite
- SIB important
- Résistance aux AINS
- Tabagisme actif
- Syndesmophytes au diagnostic
- Ankylose rachidienne, atteinte des hanches et atteinte restrictive pulmonaire sont source d’un handicap important
NB : évaluation par l’indice fonctionnel BASFI
Quelles sont les complications évolutives propres des spondyloarthrites ?
- Amylose AA
- Atteinte pulmonaire :
- dysplasies bulleuses kystiques des apex
- fibrose pulmonaire
- syndrome restrictif
- Atteinte cardiaque : IA, BAV
- Atteinte osseuse : ostéoporose et risque fracturaire (colonne bambou ++, au niveau cervical avec parfois fractures instables entrainant des complications neurologiques)
- Dilatation du cul-de-sac dural avec troubles neurologiques SM aux MI et troubles génitosphinctériens ++ (-> dérivation du LCR)
+ complications des TTT à rechercher régulièrement
