Arthrose, chirurgie de l’arthrose

Question 1

Quelles sont les principales manifestations cliniques possibles de la coxarthrose ?

Answer 1

• Douleur ++ :
• topographie : pli de l’aine ++, possible irradiation à la face antérieure de la cuisse ou en antéro-interne (~ cruralgie), en regard du grand trochanter, dans la fesse, parfois projetée en regard du genou
• horaire mécanique, réveils uniquement aux changements de position, raideur matinale avec dérouillage court (< 15 min)
• Retentissement fonctionnel :
• marche : boiterie d’esquive, diminution du PM, de la VM
• limitation des mouvements de rotation : difficulté à enfiler des chaussettes/un collant, à s’accroupir, à sortir de la voiture, retentissement sur la vie sexuelle
• Examen de la hanche :
• debout : attitude vicieuse en flessum de hanche ou en RÉ
• marche : boiterie d’esquive liée à la douleur, boiterie de Trendelenburg (insuffisance du moyen glutéal avec bascule de l’épaule homolatérale), boiterie par déficit d’extension de la hanche,…
• décubitus : douleur et/ou limitation douloureuse à la mobilisation (au début RE et extension principalement), déficit ou amyotrophie des muscles de la loge antérieure de la cuisse (psoas, quadriceps), examen des genoux (recherche d’une gonarthrose associée)

Question 2

Quels sont les clichés radiographiques à réaliser pour le diagnostic de la coxarthrose ?

Answer 2

• Bassin debout de face avec les MI en RI à 20°

- Faux profil de Lequesne de chaque hanche

Question 3

Quels sont les signes radiographiques permettant le diagnostic d’arthrose ?

Answer 3

• Pincement localisé de l’interligne articulaire
• Ostéophytose marginale
• Ostéosclérose condensante de l’os sous-chondral dans les zones d’hyperpression
• Géodes sous forme de lacunes cerclées en regard du pincement maximal de l’interligne articulaire

Question 4

Quelle est la définition de la coxarthrose destructrice rapide ? Comment se manifeste-t-elle cliniquement ?

Answer 4

• Forme clinique de coxarthrose avec chondrolyse rapide définie par un pincement > 50% de l’interligne ou de 2 mm en 1 an
• Douleur de début brutal, très intense, à recrudescence nocturne
• Femme ~ 65 ans, obésité, parfois déclenchée par un traumatisme articulaire ou un surmenage physique

Question 5

Quelles sont les principales anomalies architecturales de la hanche pouvant être à l’origine d’une coxarthrose secondaire ?

Answer 5

• Vices architecturaux congénitaux :
• dysplasie supéro-externe ou dysplasie luxante : coxa valga (angle cervico-diaphysaire > 140°) et antetorsa (antéversion du col) + dysplasie du toit du cotyle avec couverture insuffisante de la tête fémorale en externe et en antérieur (VCE et VCA < 20°)
• dysplasie interne ou protrusion acétabulaire : VCE > 35°, HTE 0-5° (obliquité du toit du cotyle), débordement de la ligne acétabulaire (arrière-fond cotyloïdien) en dedans de la ligne ilio-ischiatique
• Vices architecturaux acquis :
• coxa plana : séquelle d’ostéochondrite de l’enfance (maladie de Leggs-Perthes-Calvé) -> déformation en béret basque de la tête fémorale parfois bilatérale
• coxa retorsa : séquelle d’épiphysiolyse de l’adolescent -> glissement +/- important de la tête fémorale en bas et en arrière, ostéophytose du col fémoral supérieur

Question 6

Quelles sont les principales manifestations cliniques de la gonarthrose fémorotibiale ?

Answer 6

Interrogatoire :

• Douleur ++ : diffuse et globale dans le genou ou localisée au compartiment atteint, horaire mécanique, marche, montée (+/- descente) des escaliers, remise en charge depuis une position assise, réveils lors des changements de position, poussées inflammatoires locales avec recrudescence nocturne des douleurs et épanchement
• Retentissement fonctionnel variable sur l’activité professionnelle/sportive

Examen clinique :

• Debout : déviations axiales des MI en genu varum/valgum/recurvatum
• Marche : majoration d’un trouble statique, boiterie, dérochement ou lâchage (faiblesse quadricipitale)
• Décubitus dorsal :
• mobilités du genou notamment flexion (distance talon-fesse) +/- craquements audibles/palpables (atteinte du cartilage articulaire)
• épanchement intra-articulaire (choc rotulien, signe du flot)
• tuméfaction du creux poplité à la face interne (bourse synoviale = kyste poplité) qui peut se rompre dans le mollet (mouvements en compression) -> douleur brutale et tableau de pseudo-phlébite
• retentissement musculaire : amyotrophie du quadriceps (périmètre de cuisse)
• arthroses évoluées : déformations du genou avec aspect globuleux et flessum
• testing des stabilités antéropostérieures et latérales
• examen systématique des hanches afin d’éliminer une douleur de coxarthrose projetée du genou et de rechercher une coxarthrose associée

Question 7

Quels sont les clichés radiographiques à réaliser pour le diagnostic de la gonarthrose ?

Answer 7

• Incidence de face en appui bipodal, rotation nulle, genoux en extension
• Profil des genoux
• Défilé fémoropatellaire : incidence axiale à 30° ou 60° de flexion
• Examen «en schuss» : de face, en charge, 30° ou 60° de flexion, cliché postéro-antérieur

Question 8

Quelles sont les principales manifestations cliniques de la gonarthrose fémoropatellaire ?

Answer 8

• Douleur à la face antérieure du genou, volontiers déclenchée par les activités plaquant la rotule sur les trochées fémorales (descente ++ des escaliers, station assise prolongée, agenouillement), modestes en terrain plat +/- signes d’accrochage douloureux notamment à la marche, épisodes d’épanchement
• Douleur réveillée à l’examen clinique par :
• l’extension contrariée de la jambe
• la pression de la rotule sur le genou fléchi
• la palpation de la rotule
• la manœuvre du rabot : frottement de la rotule contre la trochlée
• la manœuvre de Zohlen : l’examinateur s’oppose à l’ascension de la rotule lors de la contraction du quadriceps
• Souvent atteinte associée d’un compartiment fémorotibial avec douleurs diffuses du genou

Question 9

Quelles sont les principales manifestations cliniques et radiologiques de l’arthrose digitale érosive ?

Answer 9

• Poussées inflammatoires locales congestives des articulations des doigts avec douleurs intenses, inflammatoires, réveils nocturnes, évoluant sur plusieurs semaines
• Rx : importantes érosions avec géodes et pincement total de l’interligne articulaire, aspect en «aile de mouette»

NB : tableau pouvant faire évoquer un rhumatisme inflammatoire en particulier psoriasique (localisations sur les IPD)