Lésions péri-articulaires et ligamentaires de l’épaule, du genou et de la cheville Flashcards
Quel est le tableau clinique de la luxation gléno-humérale antérieure aiguë ?
- Patient très algique, attitude du traumatisé du MS (bras sain soutenant le bras lésé)
- Membre en position de légère abduction et RE, si irréductible = signe de Berger (à rechercher avec douceur)
- Coup de hache externe avec signe de l’épaulette par saillie de l’acromion
- Vacuité de l’espace sous-acromial
- Saillie de la tête humérale en avant, dans le sillon delto-pectoral
- Élargissement antéro-postérieur de l’épaule de profil
- Complications précoces à rechercher :
- atteinte du nerf axillaire ++ (analyse comparative de la sensibilité du moignon de l’épaule), du nerf radial, voire du plexus complet
- atteinte vasculaire : abolition des pouls périphériques
NB : pas de testing de mobilité active (douleur ++)
Quelle est la conduite à tenir en cas de luxation gléno-humérale antérieure aiguë ?
- Bilan radiologique avant toute tentative de réduction : cliché de face + profil de Lamy +/- incidence de Garth
- Réduction en urgence et en douceur :
- sous sédation simple ++ : manœuvre de Milch (bras en RE-abduction jusque 150° puis tête humérale repoussée et bras en rotation médiale coude au corps) ou de Kocher (bras en adduction puis rotation latérale)
- sous AG si luxation intra-coracoïdienne, fracture associée (col huméral ou trochiter), irréductibilité ou complications
- à ciel ouvert (exceptionnel) si fracture associée ou irréductibilité par incarcération capsulaire ou bicipitale
- Après réduction :
- nouvelle évaluation clinique : signes neurologiques et vasculaires
- bilan radiographique (cf. supra) +/- scannographique en cas de fracture associée
- Immobilisation coude au corps : classiquement 3 semaines, prolongée jusqu’à 6 semaines pour les très jeunes à haut risque de récidive, plus courte chez le sujet âgé (risque de raideur)
- Prévention et diagnostic des complications tardives :
- sujet jeune : risque élevé de récidive -> rééducation pour renforcement des rotateurs internes et reprogrammation proprioceptive
- sujet âgé : risque élevé de déficit neurologique, de fracture du tubercule majeur, de rupture de coiffe, de capsulite rétractile -> suivi en consultation, intensification de la rééducation +/- examens complémentaires (arthroscanner de la coiffe, EMG du nerf axillaire)
Quel est le tableau clinique de la luxation gléno-humérale antéro-inférieure récidivante ?
- Amplitudes articulaires normales
- Test d’appréhension : le patient craint une récidive lors d’une poussée vers l’avantage de la tête humérale (bras abduction + rétropulsion + RE)
- Signe de Gagey (hyperabduction avec comparaison par rapport à l’autre membre) : hyperlaxité capsulo-labrale inférieure
- Signe du sillon (sillon sous-acromial lors de la traction axiale verticale sur le membre) : distension capsulaire inférieure (hyperlaxités constitutionnelles ++)
- Tiroir antérieur (décubitus dorsal ou procubitus)
- Signe de réduction après mise en subluxation de la tête humérale
+/- Signes d’hyperlaxité associés (à rechercher) : coudes, MCP, pouce avant-bras, genoux, autre épaule, peau
Quels sont les différents stades de disjonction acromio-claviculaire ainsi que leur présentation clinique respective ?
Classification de Rockwood :
- Stade I :
- lésion : entorse des ligaments acromio-claviculaires
- clinique : pas de déformation, pas de touche de piano, pas de tiroir antéro-postérieur
- Stade II :
- lésion : rupture des ligaments acromio-claviculaires
- clinique : pas de déformation, touche de piano modérée, pas de tiroir antéro-postérieur
- Stade III :
- lésion : rupture des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires
- clinique : déformation modérée, touche de piano, tiroir antéro-postérieur
- Stade IV :
- lésion : rupture des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires ainsi que de la chape delto-trapézienne
- clinique : déformation, touche de piano (parfois irréductible ou absente si incarcération dans le tissu musculo-périosté ou fixation au-dessus de l’acromion), tiroir antéro-postérieur +/- perforations cutanées
Quel est le traitement d’une disjonction acromio-claviculaire ?
- Stade I ou II : TTT fonctionnel avec immobilisation antalgique coude au corps 5-10 jours
- Stade II ou III : TTT orthopédique
- strapping (/!\ intolérances cutanées)
- bandage coude au corps (Dujarrier) 21-30 jours
- Stade III du sujet jeune et sportif ou IV : TTT chirurgical
- ligaments : suture, ligamentoplastie (auto-greffe tendineuse libre ou artificielle) coraco-claviculaire
- stabilisation acromio-claviculaire (arthrorise) : broches, hauban, vis
- fixations coraco-claviculaires par vis ou cerclage
Quelles sont les différentes manœuvres pouvant être réalisées pour démasquer un conflit sous-acromio-deltoïdien ?
- Neer : élévation antérieure passive + compression sur l’acromion = conflit antéro-supérieur
- Cross arm : adduction horizontale passive forcée = conflit antéro-interne
- Yocum : élévation active contre résistance, membre en adduction = conflit antéro-interne
- Hawkins : RI passive sur MS en élévation antéro-latérale = conflit antéro-interne
Quelles manœuvres permettent de tester les muscles de la coiffe des rotateurs ?
- Supra-épineux -> test de Jobe : élévation antéro-latérale (30° par rapport au plan coronal) contrée, bras en RI (pouce vers le bas), positif si le patient ne peut résister à la force d’abaissement de l’examinateur
- Infra-épineux et teres minor :
- infra-épineux seul : force contre résistance en RE1 (coude au corps)
- manœuvre de Patte : force contre résistance en RE2 (abduction)
- test du portillon : RE coude au corps passive, positif si le patient ne peut maintenir son bras dans cette position activement -> l’avant bras tourne en RI vers l’abdomen
- signe du clairon : pour porter la main à la bouche, le sujet compense le manque de RE par une hyperabduction du coude -> la main atteint la bouche par RI et se trouve en dessous du niveau du bras
- Subscapulaire :
- hyperrotation externe en RE1 = rupture massive
- lift off test ou test de Gerber : actif (impossibilité de décoller la main placée au niveau de la jonction lombo-sacrée) ou passif (impossibilité de maintenir la main passivement décollée par l’examinateur)
- belly press test : main à plat sur l’abdomen (+/- contre résistance : patient rapprochant sa main de l’abdomen), positif si le patient est incapable d’avancer son coude
- bear hug test : membre en adduction horizontale coude fléchi et main au niveau de l’épaule opposée, main de l’examinateur sous la paume du patient -> positif si le patient n’arrive pas à résister sans abaisser son coude
- Portion longue du biceps -> palm up test ou signe de Gilcreest : élévation antéro-latérale du membre en supination, provoquant une douleur du biceps
Quels sont les différents tableaux cliniques pouvant être identifiés au terme de l’examen de l’épaule pour une pathologie de la coiffe des rotateurs ?
- Épaule raide : capsulite rétractile, algodystrophie
- Épaule fonctionnelle mais douloureuse : conflit simple, calcification chronique, rupture peu étendue
- Épaule déficitaire : rupture de coiffe (secteur élévation antérieure et/ou RE et/ou RI)
- Épaule pseudo-paralytique/impotence sévère sur épaule souple : rupture massive de coiffe
- Épaule hyperalgique : tableau typique de l’évolution d’une tendinopathie calcifiante avec résorption spontanée de la calcification
Quels sont les signes radiologiques pouvant faire évoquer un conflit sous-acromial et/ou une lésion de la coiffe ?
- Condensation et géodes du trochiter
- Condensation et enthésophyte accromial
- Diminution de l’espace sous-acromial
- Omarthrose excentrée
- Calcifications
- Arthropathie acromio-claviculaire
Quelles lésions du genou composent la triade malheureuse de Trillat ? Quel est le principal mécanisme lésionnel pouvant être à l’origine de cette triade ?
- Entorse antéro-médiale : lésions du LCA, du ménisque médial et du plan médial (LCM, PAPI)
- Mécanisme : valgus-flexion-RE
Quels sont les mécanismes lésionnels pouvant être à l’origine d’une rupture isolée du LCA ?
- Mouvements extrêmes en hyperflexion/hyperextension (shoot dans le vide)
- RI forcée
- Choc direct postéro-antérieur sur le tibia
NB : +/- rupture de la capsule antéro-latérale ou lésions associées des ménisques
Quel est le principal mécanisme lésionnel pouvant être à l’origine d’une entorse antéro-latérale du genou ?
Varus-RI
NB : mise en danger du nerf fibulaire commun, qui est fixe à son passage au col de la fibula
Quel est le principal mécanisme lésionnel pouvant être à l’origine d’une lésion du LCP ?
- Lésion isolée du LCP : choc direct antéro-postérieur sur l’extrémité supérieure du tibia, sur un genou fléchi à 90° (choc contre un tableau de bord)
- Lésion LCP + plan latéral : traumatisme en flexion-RE
- Lésion LCP + plan médial : traumatisme en flexion-RI ou hyperextension-RE
Quels sont les deux ligaments du genou susceptibles de cicatriser après rupture ?
- LCP
- Plan médial (LCM, PAPI)
Quelles sont les principales conséquences cliniques possibles des lésions du LCA (isolées ou combinées) ?
- Laxité antérieure : tiroir antérieur sans sensation nette de blocage (arrêt mou) au test de Lachman
- Ressaut en RE de la jambe (jerk test) = subluxation rotatoire du plateau tibial sous le condyle fémoral latéral
- Si lésions associées : laxités périphériques en varus flexion +/- extension (lésion LCL +/- PAPE) et/ou en valgus flexion +/- extension (lésion LCM +/- PAPI)
- Sur le long terme : risque d’apparition de lésions méniscales (médiales ++), puis cartilagineuses, jusqu’à l’arthrose du genou
- Sur le plan fonctionnel : possible instabilité = sensation d’insécurité ou de lâchage du genou empêchant la vie sportive voire quotidienne
Quelles sont les principales conséquences cliniques possibles des lésions du LCP (isolées ou combinées) ?
- Laxité postérieure : tiroir postérieur en flexion à 70° et aspect d’avalement de la TTA
- Si lésions associées : laxités périphériques en valgus flexion +/- extension (lésion LCM +/- PAPI) et/ou en varus flexion +/- extension (lésion LCL +/- PAPE)
- Sur le long terme :
- douleurs rotuliennes puis arthrose fémoro-patellaire
- lésions cartilagineuses fémoro-tibiales médiales puis arthrose de ce compartiment
Qu’est-ce que la fracture de Segond ?
Avulsion de la corticale antéro-latérale du tibia, pathognomonique d’une rupture du LCA
Comment se manifeste cliniquement un blocage méniscal ?
- Douleur brutale survenant en se relevant d’une position accroupie ou lors d’un mouvement de torsion en charge
- Blocage clinique de l’extension
Quel type de chirurgie méniscale n’autorise pas l’appui immédiat post-opératoire ?
Réparation par sutures méniscales : pas d’appui pendant 6 semaines
Quelles sont les indications opératoires pour les lésions méniscales dégénératives ?
3 conditions nécessaires :
- Concordance clinique-imagerie
- Absence de lésion arthrosique associée
- Durée d’évolution des troubles > 6 mois (sauf blocage aigu)
Quelle est la principale complication des méniscectomies ?
Arthrose (22% au ménisque médical, 38% au ménisque latéral)
Quels sont les différents stades des lésions ligamentaires de la cheville ainsi que leurs manifestations cliniques ?
- Stade 1 = contusion : simple étirement ligamentaire (déformation élastique sans lésion macroscopiquement visible du ligament), possibles gonflement et douleur locale, pas de déficit fonctionnel ni d’instabilité objective
- Stade 2 = distension : lésion en continuité avec déformation plastique, instabilité articulaire, signes locaux (gonflement, douleur élective +/- limitation de la mobilité articulaire), ecchymose et déficit fonctionnel d’apparition retardée
- Stade 3 = rupture : laxité articulaire et déficit fonctionnel immédiats +/- subluxation articulaire, hématome précoce
Quels sont les signes de gravité à rechercher en cas d’entorse de cheville ?
- Craquement audible ou sensation de déboîtement de l’articulation lors du traumatisme
- Impotence fonctionnelle totale, immédiate et persistante rendant l’appui du pied au sol impossible
- Hématome (œuf de pigeon) malléolaire latéral survenant précocement dans l’heure qui suit le traumatisme
Quelles sont les indications des radiographies standard en cas d’entorse de cheville ?
Au moins un des critères suivants (critères d’Ottawa) :
(- Age < 18 ans ou > 55 ans)
- Douleur à la palpation des malléoles médiale ou latérale sur 6 cm
- Douleur à la palpation de la base du 5ème métatarsien ou de l’os naviculaire
- Impossibilité de faire 4 pas en plein appui
NB : radiographies normales en cas d’entorse isolée, recherche de lésions associées ou d’un diagnostic différentiel en présence d’un de ces critères
Quel est le mécanisme lésionnel le plus fréquent dans les fractures infra-syndesmotiques de la cheville ?
Inversion : flexion plantaire de cheville + varus/adduction du talon + supination du pied
Quel est le mécanisme lésionnel le plus fréquent dans les fractures trans-syndesmotiques de la cheville ?
Éversion : flexion dorsale de cheville + valgus/abduction du talon + pronation du pied
Quel est le mécanisme lésionnel le plus fréquent dans les fractures supra-syndesmotiques de la cheville ?
Rotation externe
Qu’est-ce que la fracture de Maisonneuve ?
Lésion supra-syndesmotique de la cheville avec rupture du ligament tibiofibulaire antérieur et de la membrane inter-osseuse sur toute sa hauteur, fracture de la malléole tibiale et lésion haute de la fibula au niveau du col au tiers proximal de la jambe
Quelle est la malléole la plus fréquemment touchée dans les fractures unimalléolaires ?
Malléole latérale
Quel est le délai de consolidation d’une fracture de cheville ?
3 mois
