LES, SAPL Flashcards
1
Q
Quelles sont la prévalence et l’incidence du lupus érythémateux systémique en France ?
A
- Prévalence : 45 pour 100 000 (< 1/2000 définissant les maladies rares)
- Incidence : 5 nouveaux cas/an pour 100 000
2
Q
Quels sont les principaux facteurs étiologiques impliqués dans la pathogénie du lupus érythémateux systémique ?
A
- Facteurs génétiques : déficit en composés précoces de la voie classique du complément (C1q, C2, C3, C4)
- Facteurs immunologiques :
- défaut de clairance des corps apoptotiques et des complexes immuns circulants
- activation inappropriée du réseau des cellules dendritiques plasmacytoïdes (CPA professionnelles)
- sécrétion inappropriée d’IFN-alpha
- participation des LT folliculaires (activation des LB) et régulateurs (perte de contrôle de l’activation du SI)
- perte de tolérance des LB vis-à-vis d’auto-Ag du soi avec production d’auto-Ac dirigés contre des Ag d’origine nucléaire
- activation des LT par les LB qui se comportent comme des CPA et produisent des cytokines pro-inflammatoires
- activation du complément
- Facteurs environnementaux :
- photo-exposition solaire (UVB > UVA)
- tabac
- virus : EBV, CMV, parvovirus B19
- médicaments (minocycline, carbamazépine, interféron, anti-TNFalpha, bêtabloquants,…)
- silice
- stress
- Facteurs endocriniens : œstrogènes (prévalence féminine, rôle déclenchant de la grossesse ou des TTT inducteurs de l’ovulation et de la COP)
3
Q
Quels sont les critères du groupe SLICC permettant la classification de la maladie lupique ?
A
4 critères dont 1 clinique et 1 immunologique parmi les suivants :
- Critères cliniques :
- lupus cutané aigu ou subaigu : rash malaire, lupus bulleux, nécrolyse épidermique toxique, rash maculopapuleux, rash dans le cadre d’une photosensibilité, lésion psoriasiforme, lésion annulaire polycyclique
- lupus cutané chronique : rash discoïde, lésion verruqueuse, panniculite lupique, lupus tumidus, lupus engelure, lésion type lichen plan
- lésion muqueuse orale ou nasale (palais, bouche, langue ou nez)
- alopécie non cicatricielle (lésion diffuse avec cheveux cassés visibles)
- synovites > ou = 2 articulations OU douleur > ou = 2 articulations + débrouillage matinal
- sérite > ou = 1 jour
- atteinte rénale : PTU > 0,5 g/j OU HTU
- atteinte neurologique : épilepsie, psychose, mononévrite, myélite, NP, état confusionnel aigu
- anémie hémolytique
- leucopénie < 4 G/L ou lymphopénie < 1 G/L
- thrombopénie < 100 G/L
- Critère immunologique : auto-Ac ou anomalie de certaines fractions du complément (Ac anti-noyaux > norme du laboratoire, Ac anti-ADN double brin > norme du laboratoire, Ac anti-Sm, Ac APL, complément abaissé, test de Coombs direct +)
4
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques permettant de distinguer les manifestations articulaires du LES de celles de la PR ?
A
Dans le LES :
- Caractère migrateur et fugace des arthralgies/arthrites
- Dérouillage matinal plus court
- Discordance importante entre l’intensité des douleurs et parfois le manque de signes objectifs retrouvés à l’examen clinique
- Caractère non destructeur (mais parfois atteinte des structures périarticulaires responsable de déformations : subluxation réductible des MCP = rhumatisme de Jaccoud, déviation ulnaire, laxité articulaire)
5
Q
Quels sont les différents mécanismes expliquant la déminéralisation osseuse dans le LES ?
A
- Activité de la maladie
- Carence en vitamine D favorisée par l’éviction solaire
- Ménopause précoce favorisée par l’utilisation de médicaments cytotoxiques
- CTC thérapie
6
Q
A quoi correspond l’endocardite de Libman-Sacks ?
A
Dans le LES, prolifération de lésions nodulaires sur les valves cardiaques, leur conférant un aspect verruqueux
7
Q
Quelles sont les principales manifestations neurologiques centrales du LES d’après la classification de l’ACR ?
A
- Méningite aseptique
- Pathologie cérébrovasculaire
- Atteinte démyélinisante
- Céphalées
- Mouvements anormaux
- Convulsions
- Myélopathie
- Confusion aiguë
- Anxiété
- Troubles cognitifs
- Troubles de l’humeur
- Psychose
8
Q
Quelles sont les principales manifestations neurologiques périphériques du LES d’après la classification de l’ACR ?
A
- Syndrome de Guillain-Barré
- Dysautonomie
- Mononévrite simple/multiple
- Myasthénie
- Neuropathie des nerfs crâniens
- Plexopathie
- Polyneuropathie
9
Q
Quelles sont les principales manifestations cutanéomuqueuses spécifiques du lupus ?
A
- Caractéristiques communes : lésions photosensibles, photodistribuées
- Lupus aigu :
- peau : lésions maculeuses ou papuleuses, en plaques érythémateuses, non prurigineuses, à bordure émiettée +/- nécrose épidermique, parfois lésions finement squameuses ou œdémateuses ; topographie sur le visage en vespertilio, parfois sur le décolleté ou sur le dos des mains respectant les articulations ; parfois lésions étendues (éruption maculopapuleuse lupique) ; évolution parallèle aux poussées systémiques du lupus (atteinte d’organe, hypocomplémentémie, Ac anti-ADN natifs
- muqueuse buccale : chéilite lupique, érosions superficielles du palais dur
- Lupus subaigu :
- peau : lésions annulaires ou polycycliques, érythématosquameuses ou psoriasiformes, photosensibilité marquée, touche le décolleté, le tronc et les membres mais respecte habituellement le visage ; association à la présence d’Ac anti-Ro/SSA (avec risque de lupus néonatal par transmission materno-fœtale des Ac), rôle inducteur de certains médicaments (terbinafine, griséofulvine, IPP, IEC, anti-TNF, antiépileptiques,…)
- muqueuse buccale : érosions superficielles
- Lupus chronique :
- lupus discoïde ++ : associe à des degrés divers érythème, hyperkératose et atrophie, lésions érythématosquameuses, atrophiques, télangiectasiques, dyschromiques avec dilatation des orifices pilaires ; visage (vespertilio) et oreilles ++, parfois cuir chevelu avec alopécie cicatricielle définitive ; érosions de la muqueuse buccale avec réseau blanchâtre (aspect ~ lichen plan muqueux)
- lupus tumidus : lésions papuleuses érythémateuses et œdémateuses
- panniculite lupique : lésions nodulaires sous-cutanées laissant une cicatrice atrophique cupuliforme
- lupus verruqueux : lésions squameuses hypertrophiques
- lupus engelure : lésions papulo-squameuses du dos des mains ressemblant à des engelures
10
Q
Quelles sont les principales caractéristiques histologiques des lésions cutanéomuqueuses du lupus ?
A
- Lésions de l’interface épiderme-derme : atrophie du corps muqueux, lésions des kératinocytes basaux, infiltrat lymphocytaire périvasculaire et/ou périannexiel
- IF directe : dépôts d’Ig (G, A ou M) et/ou de complément (C1q, C3) à la JDE (également volontiers retrouvés en peau saine photo-exposée)
11
Q
Quelles sont les indications de la PBR au cours d’une maladie lupique ?
A
- PTU isolée > ou = 0,5 g/24h (ou 0,5 g/g de créatininurie), d’apparition brutale ou augmentation de la PTU
- Hématurie microscopique associée à une PTU
- Syndrome néphrotique
- IR
12
Q
Quelles sont les différentes classes de la classification des glomérulonéphrites lupiques ?
A
- Classe I : lésions glomérulaires minimes
- rein normal en MO
- dépôts immuns dans le mésangium en IF
- Classe II : glomérulonéphrite mésangiale
- hypercellularité mésangiale en MO
- dépôts immuns dans le mésangium
- Classe III : glomérulonéphrite proliférative focale (< 50% des glomérules atteints)
- lésions actives (III A) : prolifération endocapillaire +/- extracapillaire et/ou dépôts immuns dans le mésangium et sous-endothéliaux obstruant parfois les capillaires
et/ou - lésions chroniques (III C) : séquelles fibreuses
- Classe IV : glomérulonéphrite proliférative diffuse (> 50% des glomérules atteints, atteinte segmentaire ou globale du glomérule) avec lésions actives (IV A) et/ou chroniques (IV C) -> cf. supra
- Classe V : glomérulonéphrite extramembraneuse
- dépôts immuns granuleux en position extramembraneuse +/- prolifération mésangiale
- classe V “pure” ou combinée à des classes III ou IV
- Classe VI : rein détruit par la glomérulonéphrite lupique (> 90% des glomérules sclérosés)
NB :
- GN lupiques non actives : classes II et V “pure”
- GN lupiques actives : classes III A et VI A
13
Q
Quels sont les éléments du traitement des glomérulonéphrites lupiques ?
A
- Classes I, II, III C et IV C : absention thérapeutique
- Classes III A et IV A :
- induction : CTC fortes doses + cyclophosphamide IV ou MMF PO
- entretien : MMF ou azathioprine +/- CTC faibles doses + hydroxychloroquine
- Classe V : CTC si syndrome néphrotique + cyclophosphamide IV ou azathioprine PO ou MMF PO ou ciclosporine
- Classe VI : préparation à la dialyse et à la transplantation
14
Q
Quel est le pourcentage des néphropathies lupiques évoluant vers l’insuffisance rénale terminale ?
A
20-25%
15
Q
Quels sont les auto-anticorps ayant un aspect homogène en immunofluorescence dans le LES ?
A
- Anti-ADN
- Anti-histones
16
Q
Quels sont les auto-anticorps ayant un aspect moucheté à gros grains en immunofluorescence dans le LES ?
A
- Anti-Sm
- Anti-RNP
16
Q
Quels sont les auto-anticorps ayant un aspect moucheté fin en immunofluorescence dans le LES ?
A
- Nucléoles - : anti-SSA/Ro
- Nucléoles + : anti-SSB/La
16
Q
Quel est le seuil de positivité des auto-anticorps dans le LES ?
A
Titre > ou = 1/160
17
Q
Quels sont les auto-anticorps spécifiquement retrouvés dans les lupus médicamenteux ?
A
Anti-histones
18
Q
Quelles sont les principales classes médicamenteuses impliquées dans les lupus induits ?
A
- AAR
- Anti-HTA
- Antipsychotiques
- ATB
- Anticonvulsivants
- Antithyroïdiens
- Anti-inflammatoires
- Diurétiques
- Statines
- Certaines biothérapies
19
Q
Quelles sont les contre-indications à une grossesse au cours du lupus ?
A
- HTAP majeure
- Atteinte respiratoire restrictive avec CVF < 1 L
- IC
- IRC avec DFG < 40 mL/min/1,73 m2
- Atteinte rénale évolutive
- ATCD de prééclampsie sévère ou de HELLP syndrome
- Accident vasculaire dans les 6 derniers mois
- Poussée lupique sévère récente
20
Q
Quels sont les auto-anticorps généralement impliqués dans le lupus néonatal ?
A
- Anti-Ro/SSA
- Anti-La/SSB
- Exceptionnellement anti-RNP
21
Q
Quelles sont les principales manifestations possibles du lupus néonatal ?
A
- Éruption cutanée néonatale transitoire ++
- AHAI
- Thrombopénie
- HSMG
- BAV complet
NB : disparition dans les premiers mois de vie (1/2 vie des Ig de 21-25 jours)
22
Q
Quels sont les principaux facteurs de mauvais pronostic dans le lupus ?
A
- Atteintes viscérales notamment rénale et neurologique
- Début dans l’enfance
- Age avancé
- Sujets non caucasiens
- Sexe masculin
- Bas niveau socioéconomique
- Complément consommé
- Activité de la maladie et séquelles
23
Quelle est la principale cause de morbi-mortalité au cours du lupus ?
Athéromatose accélérée avec accidents cardiovasculaires (IDM, AVC)
24
Quel est le traitement de fond du LES ? Quelle est sa principale toxicité et la surveillance à réaliser ?
- Hydroxychloroquine (Plaquenil) = antipaludéen de synthèse, proposé à tous les patients sauf CI, 400 mg/j (si FR normale)
- Toxicité rétinienne en cas d’exposition prolongée
- Bilan ophtalmologique :
* FO, CV central automatisé et électrorétinogramme multifocal ou cliché du FO en auto-fluorescence ou OCT-SD
* à réaliser au début du TTT et à répéter 5 ans plus tard puis tous les ans si normal et en l’absence de FDR de toxicité rétinienne, ou d’emblée annuellement si FDR (posologie> 400 mg/j, posologie habituelle chez un patient de petite taille, IR, IH, sujets âgés, patients ayant une rétinopathie voire une maculopathie préexistante)
25
Quels sont les contraceptifs prescrits en première intention au cours du LES ?
Progestatifs de synthèse (acétate de chlomadinone)
NB : COP possible si absence d’APL et d’ATCD thrombo-emboliques
26
Quels traitements peuvent être associés à l’hydroxychloroquine dans les formes bénignes cutanéo-articulaires du LES ?
- AINS
- CTC à faibles doses souvent associés dans les formes articulaires
- Méthotrexate
- Bélimumab dans les formes réfractaires CTC-résistantes ou -dépendantes
- TTT locaux : dermoCTC, infiltrations CTC
27
Quels traitements peuvent être associés à l’hydroxychloroquine en cas de sérite dans le LES ?
- Péricardites avec épanchement peu important et pauci-symptomatiques : AINS +/- colchicine (en surveillant la tolérance)
- Formes non sévères : CTC à doses intermédiaires (0,5 mg/kg/j de prednisone)
- Formes sévères : bolus IV de méthylprednisolone ou IS à visée d’épargne cortisonique
28
Quels traitements peuvent être associés à l’hydroxychloroquine dans les formes de LES avec atteinte viscérale ?
- TTT d’induction : 3-6 mois
* CTC fortes doses par voie IV (bolus de 15 mg/kg de méthylprednisolone) puis PO (prednisone 0,5-2 mg/kg/j), diminution progressive de la posologie après 3-6 semaines à pleine dose (-10% tous les 10-15 jours)
* association à un IS dans les formes les plus graves (GN classe III ou IV, atteinte neurologique) : cyclophosphamide IV discontinue ++, MMF PO
* Ig IV dans les formes sévères hématologiques (thrombopénies ++)
- TTT d’entretien : plusieurs années
* IS (si utilisé durant la phase d’induction) : azathioprine, MMF
* CTC faible dose (0,1-0,2 mg/kg/j)
30
Quelle est la fréquence du SAPL associé au lupus ?
20-30% des cas
32
Quels sont les critères permettant la classification du SAPL ?
Au moins 1 critère clinique et 1 critère biologique parmi les suivants :
- Critères cliniques :
* au moins 1 épisode thrombotique vasculaire (artériel, veineux ou des petits vaisseaux) touchant tout tissu ou organe, confirmé par un critère objectif et validé (imagerie, anapath), sans inflammation vasculaire sous-jacente
* morbidité obstétricale : MFIU inexpliquée (< 10 SA), prématurité (< 34 SA, fœtus de morphologie normale) en rapport avec la survenue d’une éclampsie/prééclampsie sévère ou avec démonstration d’une insuffisance placentaire, 3 FCS consécutives et inexpliquées < 10 SA +/- autres manifestations obstétricales possibles (HRP, HELLP)
- Critères biologiques :
* lupus anticoagulant présent à au moins 2 reprises, à 12 semaines d’intervalle (détection selon les recommandations de l’ISTH)
* Ac anti-cardiolipine (IgG et/ou IgM) présents à au moins 2 reprises, à un titre intermédiaire ou élevé (technique ELSA standardisée)
* Ac anti-bêta-2-GPI (IgG et/ou IgM) présents à un titre > 99ème percentile à au moins 2 reprises, à 12 semaines d’intervalle (technique ELSA standardisée)
NB : la présence d’un Ac APL est évoquée devant un allongement du TCA non corrigé par l’adjonction du plasma témoin, corrigé par un excès de PL, et une sérologie syphilitique dissociée (VDRL + car contient des PL, TPHA -)
33
Quelle est la définition du syndrome catastrophique des anticorps antiphospholipides (CAPS) ?
Atteinte thrombotique de la microcorculation entraînant une défaillance multiviscérale par atteinte de plusieurs organes ou systèmes (> 2), survenant dans un temps limité (en théorie < 7 jours)
34
Quels sont les éléments de la prise en charge du SAPL ?
- Prévention primaire : aspirine faible dose (100 mg/j) proposée chez les sujets lupiques avec Ac APL
- Prévention secondaire des épisodes thrombotiques : AVK à vie avec INR cible à 2,5 (3 ou association à l’aspirine si SAPL artériel) + bi-AAP à la phase aiguë en cas d’événement artériel
- Grossesse :
* prévention secondaire des épisodes thrombotiques ou ATCD de morbidité obstétricale : HBPM à dose efficace tout au long de la grossesse (fenêtre la plus courte possible autour de l’accouchement) + aspirine à dose AAP jusqu’à 35-36 SA
* arrêt à 6 semaines post-partum possible en cas de SAPL obstétrical seul
* prévention primaire (Ac APL isolés) : aspirine +/- HBPM
- PEC des complications notamment de l’HTA secondaire à une atteinte rénale
- CAPS : PEC spécialisée, initialement en USI/réa, anticoagulation efficace, échanges plasmatiques ou Ig IV, CTC voire IS en cas de lupus associé, TTT symptomatique des défaillances d’organe
