PR

Question 1

Quels sont les signes cliniques pouvant orienter vers le diagnostic de PR débutante ?

Answer 1

• Polyarthrite : douleurs articulaires inflammatoires et gonflements articulaires
• Acromélique : atteinte préférentielle des poignets, MCP, IP(P ++) des doigts, MTP
• Topographie bilatérale et globalement symétrique
• Évolution > 6 semaines
  +/- Ténosynovites (extenseurs des doigts, Sd du canal carpien, fibulaires,…)

NB :

• Autres formes cliniques possibles (polyarticulaire aiguë fébrile, rhizomélique, monoarticulaire, palindromique, arthralgique)
• Respect du rachis dorso-lombaire et des sacro-iliaques

Question 2

Quels sont les signes biologiques pouvant orienter vers le diagnostic de PR débutante ?

Answer 2

• SIB (non spécifique) : élévation de la VS, élévation de la CRP, hyperleucocytose à PNN, thrombocytose, anémie inflammatoire
• Positivité de la recherche du FR* (Se 60-80%, Spe 65-85%)
• Positivité de la recherche des auto Ac anti-protéines citrullinées (ACPA)* = test anti-CCP (Se 60-75%, Spe 90-95%)
• Liquide synovial inflammatoire, riche en cellules (PNN non altérés ++), stérile, sans cristaux

NB :

• Signes inconstants et non spécifiques -> ne permettent ni de confirmer ni d’exclure le diagnostic
• Ne se positivent au cours des premières années d’évolution que chez < 10% des patients chez qui ils étaient initialement négatifs -> répéter la recherche 1 fois au cours des premières années d’évolution de la maladie
• Ne pas répéter la recherche en cas de positivité initiale

Question 3

Quels sont les signes d’imagerie pouvant orienter vers le diagnostic de PR débutante ?

Answer 3

• Rx : présence inconstante d’érosions osseuses ou de pincements des interlignes articulaires sur les radiographies standard :
• des mains et poignets de face
• des avant-pieds de face et de 3/4
• des autres articulations inflammatoires (clichés comparatifs de face et de profil)
• Echo (si doute sur synovite/ténosynovite) :
• épaississement synovial +/- épanchement liquidien intra-articulaire
• hyperhémie synoviale en Doppler
• autres signes : érosions osseuses infraradiographiques, chondrolyse, ténosynovite, nodule rhumatoïde sous-cutané

NB : répéter les Rx (mains, pieds et autres articulations inflammatoires) tous les 6 mois la 1ère année puis tous les ans les 3 premières années puis selon progression et objectif thérapeutique

Question 4

Quels sont les critères de classification de la PR (score) ?

Answer 4

• Atteinte articulaire :
• 1 grosse articulation : 0
• 2-10 grosses articulations : 1
• 1-3 petite(s) articulation(s) (grosses articulations non comptées) : 2
• 4-10 petites articulations (grosses articulations non comptées) : 3
• > 10 articulations (dont au moins 1 petite articulation) : 5
• Sérologie :
• FR et ACPA négatifs : 0
• FR ou ACPA faiblement positif (1-3N) : 2
• FR ou ACPA fortement positif (> 3N) : 3
• Durée des symptômes :
• < 6 semaines : 0
• > ou = 6 semaines : 1
• Biologie inflammatoire :
• CRP et VS normales : 0
• CRP ou VS anormale : 1

PR : score > ou = 6

Question 5

Quels sont les paramètres d’évaluation de l’activité et les niveaux d’activité d’une PR ?

Answer 5

Paramètres d’évaluation :

• Score DAS28 :
• décompte du nombre d’articulations douloureuses sur 28 articulations
• décompte du nombre d’articulations gonflées sur 28 articulations
• mesure de l’appréciation globale de la maladie par le patient à l’aide d’une EVA
• mesure de la VS (DAS28-VS) et/ou de la CRP (DAS28-CRP)
• Durée de la raideur matinale
• Mesure de l’intensité de la douleur à l’aide d’une EVA

Niveaux d’activité à partir du score DAS28-VS :

• < 2,6 : PR en rémission
• 2,6-3,2 : PR en faible niveau d’activité
• 3,2-5,1 : PR modérément active
• > 5,1 : PR très active

Question 6

Quels sont les facteurs pronostiques de sévérité d’une PR ?

Answer 6

• Maladie active (score DAS28-VS > 3,2) de façon persistante
• SIB intense
• Positivité du FR et/ou des ACPA
• Présence d’érosions sur les radiographies standard
• Handicap fonctionnel (score HAQ* > ou = 0,5)
• Présence de manifestations extra-articulaires ou systémiques
• Présence de comorbidités CV, tumorales ou infectieuses

NB : *questionnaire d’incapacité fonctionnelle spécifique de la PR

Question 7

Quelles sont les manifestations extra-articulaires possibles de la PR ?

Answer 7

• Signes généraux : fébricule, amaigrissement lors des poussées, asthénie d’origine multifactorielle, troubles du sommeil, retentissement psychologique
• Nodules rhumatoïdes (non pathognomoniques de la PR) :
• nodules sous-cutanés fermes, indolores, souvent mobiles, parfois fixes
• siège : région olécrânienne (parfois au sein d’une bursite rétro-olécrânienne), face postérieure de l’avant-bras, doigts (face dorsale > face palmaire), région ischiatique, tendon d’Achiille, pieds
• localisations viscérales possibles (pleuropulmonaires +++, œil, larynx, valve cardiaque,…)
• évolution indépendante de l’activité de la PR : augmentation/régression, ulceration
• Manifestations CV :
• péricardites +++ (souvent asymptomatiques), myocardites, troubles du rythme ou de la conduction, endocardites
• augmentation de la morbi-mortalité CV +++ (maladie coronarienne, AVC) par surreprésentation de certains FDR CV + conséquences de l’inflammation chronique avec athérosclérose accélérée + impact de la CTC thérapie générale
• Manifestations pleuropulmonaires : PID ++ (PINS, PIC), nodules rhumatoïdes, pleurésies rhumatoïdes, bronchiolites, pneumopathies organisées
• Vascularite rhumatoïde (vaisseaux de petit et moyen calibre) : signes cutanés (purpura vasculaire, livedo réticulaire, ulcère cutané, infarctus péri-unguéal, nécrose distale des doigts/orteils), neurologiques périphériques (mononévrite multiple ou polynévrite), oculaires (épisclérite, sclérite, ulcération cornéenne), plus rarement cardiaques (péricardite, myocardite, syndrome coronarien), pulmonaires (HA), digestifs (ischémie mésentérique), rénaux (GN) ou neurologiques centraux
• Manifestations oculaires : scléromalacie perforante, sclérite et épisclérite, Sd de Gougerot-Sjögren secondaire avec xérophtalmie (10-30% des patients)
• Manifestations hématologiques : anémie inflammatoire ++, petites ADP superficielles mobiles, Sd de Felty (PR ancienne et nodulaire avec FR+, SMG, neutropénie +/- ulcères cutanés, hyperpigmentation cutanée, polynévrite, épisclérite, anémie, ACAN+), leucémie à grands lymphocytes granuleux (LGL) + surrisque de lymphome (LMNH à partir de cellules B matures)
• Manifestations rénales (iatrogène ++) : GN, NI, PTU/SN avec altération progressive de la FR pouvant être secondaire à une amylose AA (inflammation chronique)

Question 8

Quelles sont les contre-indications à l’initiation d’un traitement par méthotrexate dans la PR ?

Answer 8

• Hypersensibilité
• Troubles sévères de la fonction hépatique
• Alcoolisme
• Troubles sévère de la fonction rénale (DFG < 20 mL/min)
• Dyscrasies sanguines préexistantes : hypoplasie médullaire, leucopénie, thrombopénie ou anémie sévère
• Infections graves, aiguës ou chroniques telles que tuberculose, infection par le VIH ou autre syndromes d’immunodéficience
• Ulcères de la cavité buccale ou autre maladie ulcéreuse gastro-intestinale évolutive avérée
• Grossesse, allaitement
• Administration concomitante de vaccins vivants

Question 9

Quel est le bilan minimal à réaliser avant l’instauration du méthotrexate dans la PR ?

Answer 9

• Bio : NFS-plaquettes, enzymes hépatiques, bilirubine, albuminémie, évaluation de la fonction rénale
• Radio thoracique
• Sérologies VIH, VHB et VHC si cela est cliniquement justifié

Question 10

Quels sont les examens et mesures de sécurité recommandés pendant le traitement par méthotrexate dans la PR ?

Answer 10

• Examen de la bouche et de la gorge pour détecter des modifications des muqueuses*
• NFS-plaquettes, enzymes hépatiques, évaluation de la fonction rénale*
• Évaluation de l’appareil respiratoire* et interruption du TTT si fièvre/toux/dyspnée/hypoxie/infiltrat à la radio thoracique (TDM, LBA,… pour exclure une PID ou une infection)
• Moyen de contraception efficace pendant le TTT chez les femmes en âge de procréer
• Risque de toxicité accru si administration concomitante de nombreux médicaments (salicylés, hypoglycémiants, diurétiques, sulfamides, tétracyclines, bactrim,…)

NB : *au moins 1 fois/mois les 6 premiers mois puis tous les 2-3 mois
+ supplémentation en folates (au moins 5 mg/semaine) PO, 24-48h après la prise de MTX

Question 10

Quelle est la stratégie de prise en charge thérapeutique concernant le traitement de fond dans la PR ?

Answer 10

Phase I (diagnostic de PR) :
- Initiation d’un TTT de fond synthétique conventionnel (csDMARD) de 1ère ligne : MTX en 1ère intention, sulfasalazine (SSZ) ou leflunomide (LEF) si CI/intolérance 
(+/- CTC thérapie courte (< 6 mois) à faible dose dans l’attente de l’efficacité du TTT de fond)
- Poursuite du TTT si réponse à 3 mois et objectif atteint dans les 6 mois 
- Sinon, passage en phase II

Phase II :

• En l’absence de facteurs prédictifs de sévérité de la PR : changement ou ajout d’un 2ème csDMARD (LEF, SSZ, hydroxychloroquine, MTX)
• Si échec/intolérance ou présence de facteurs prédictifs de sévérité de la PR : ajout d’un TTT de fond biologique (bDMARD) ++ ou d’un anti-JAK en 2ème ligne :
• anti-TNF : adalimumab, certolizumab, étanercept, golimumab, infliximab
• CTLA4-Ig : abatacept
• anti-IL-6R : sarilumab, tocilizumab
• anti-JAK : baricitinib, tofacitinib
• Poursuite du TTT si réponse à 3 mois et objectif atteint dans les 6 mois
• Sinon, passage en phase III

Phase III :

• Changement du bDMARD par un 2ème ayant le même mécanisme d’action (2ème anti-TNF) ou un mécanisme d’action différent (y compris anti-CD20 (rituximab) ayant l’AMM en 3ème ligne) ou par un anti-JAK (recommandé de préférence en 3ème ligne)
• Poursuite du TTT si réponse à 3 mois et objectif atteint dans les 6 mois
• Sinon, à nouveau changement du bDMARD

NB : toujours privilégier l’association des bDMARD ou anti-JAK au MTX par rapport à la monothérapie (en l’absence de CI/intolérance)