Spondylarthrites et monoarthrites Flashcards
Qu’est-ce qu’une enthèse?
C’est le site d’insertion des tendons, ligaments et des capsules articulaires sur l’os
Quelles sont les 4 principales entités de la famille des spondylarthrites?
- Spondylarthrite ankylosante
- Arthrite psoriasique
- Arthrite réactive
- Arthrite associée aux maladies inflammatoires de l’intestin (Crohn, colite ulcéreuse)
Quel gène est associé à la composante génétique des spondylarthrites?
HLA-B27
Quels sont les indices diagnostiques des spondylarthrites?
- Douleurs rachidiennes inflammatoires
- Mono ou oligoarthrite (MI > MS) ou polyarticulaire asymétrique
- Psoriasis
- Uvéite
- Enthésopathies, tendinites, ostéites
- Dactylite
- Urétrite, cervicite, ou entérite
- Diarrhée et/ou rectorragies
Comment se manifeste la sacro-iléite (douleur inflammatoire rachidienne)?
- Début < 45 ans
- Début insidieux
- Alternant fesse D et G
- Pas améliorée par le repos
- Améliorée par l’exercice
- Douleur la nuit
- Associée à de la raideur matinale
- Très bonne réponse aux AINS
- Durée d’au moins 3 mois
En quoi consiste une dactylite?
C’est un gonflement des doigts ou des orteils
Quelles spondylarthrites ont une sacro-iléite symétrique?
Spondylite ankylosante et arthrite associée aux MII
Quelles sont les articulations les plus souvent touchées par la spondylite ankylosante?
Le rachis et les sacro-iliaques
-> Squelette axial
Comment la motilité lombaire est-elle affectée dans une atteinte rachidienne inflammatoire comparamment à une atteinte rachidienne mécanique?
Inflammatoire: perte dans tous les plans
Mécanique: surtout flexion et extension anormales
Chez quels patients les critères de classification de la spondylarthrite sont-ils applicables?
Les patients souffrant de lombalgie inflammatoire depuis au moins 3 mois et qui étaient âgés de moins de 45 ans au début des symptômes
Quand débute la spondylarthrite ankylosante en moyenne?
28 ans en moyenne
Quels sont les symptômes de la spondylite ankylosante?
- Lombalgie inflammatoire (apparition insidieuse)
- Douleurs thoraciques
- Mono-oligoarthrite (grosses articulations)
- Douleur site attache tendons/ligaments (enthésite), surtout talalgie
- Manifestations extra-articulaires: uvéite, psoriasis, colopathie inflammatoire
- Atteinte état général: fièvre, perte de poids
Quels sont les critères diagnostiques ASAS de la spondylarthrite ankylosantes?
- Sacro-iliite à l’imagerie + ≥ 1 signe de SPA
OU
- HLA-B27 positif + ≥ 2 autres signes de SPA
Quelle est la physiopathologie de la spondylarthrite ankylosante?
Réaction inflammatoire à la jonction entre le disque et la vertèbre -> érosion de l’os -> équarrissement de la vertèbre (coin de la vertèbre devient carré) -> ossification se prolonge à la portion périphérique du disque vertébral, formant ainsi des syndesmophytes
Quelle est la différence entre les ostéophytes dans l’arthrose et les syndesmophytes dans la spondylite ankylosante?
Arthrose: espace intervertébral diminué et prolongements osseux horizontaux
Spondylarthrite: espace intervertébral N et prolongements osseux verticaux
Comment se nomme l’ossification complète de la colonne?
Colonne de bambou
En quoi consiste la mesure de la flèche occipitale à l’examen physique?
Elle permet de mesurer la sévérité de la cyphose dorsale
Le patient se tient adossé au mur avec la mâchoire parallèle au plancher: la flèche occipitale est la mesure entre le mur et l’occiput de façon perpendiculaire au mur
Quelles sont les signes de spondylarthrite ankylosante?
- Perte de lordose lombaire
- ↓ des mouvements du rachis dorsolombaire
- Cyphose
- ↓ mouvements de la colonne verticale
- ↓ expansion thoracique
- Synovite périphérique (25%)
En quoi consiste la mesure de l’expansion thoracique?
- Mesure de la circonférence du thorax en expiration complète puis en inspiration complète a/n du 4e espace intercostal
Valeur N: > 2,5 cm
En quoi consiste le test de Schober?
Une marque est fait a/n des fossettes lombaires, puis 10 cm plus haut. Ensuite le patient se penche vers l’avant et la mesure est reprise entre les deux repères.
Flexibilité N: Distance entre les deux points augmente de 4 cm
Modifié: une marque est également faite 5cm plus bas que les fossettes lombaires, puis le patient se penche vers l’avant et la mesure est reprise entre les deux points. Flexibilité N: distance entre les deux points augmente de 5cm
Comment peut-on observer l’absence de lordose inversée chez le patient?
Perte de la mobilité du rachis lombaire en position penchée en avant: dos plat
En quoi consiste la manoeuvre de Faber?
FABER: flexion, abduction, rotation externe
Le patient place son talon sur le genou de la jambe controlatérale, puis une pression est exercée vers le bas sur le genou ipsilatéral tout en maintenant la hanche controlatérale immobilisée. La manoeuvre est dite positive si une douleur est provoquée au niveau de la sacro-iliaque (au niveau de la fesse et non au niveau de l’aine)
Quelle imagerie faut-il éviter de faire pour l’investigation d’une douleur axiale inflammatoire?
Scintigraphie osseuse
Quelle est l’approche non-pharmacologique du traitement des spondylarthrites?
- Enseignement: sx, évolution naturelle, effets bénéfiques et secondaires des médicaments
- Physio/ergo: posture, expansion thoracique, exercices pour le rachis, natation
*Rester actif
- Dépister les cas familiaux
Quel est le traitement de l’atteinte axiale (rachidienne) des spondylarthrites?
- AINS
- Biothérapies (anti-TNF, anti-IL17)
- Stéroïdes po I.A. (SI)
Quel est le traitement de l’atteinte articulaire périphérique, enthésites ou dactylites?
- Agents de rémission non biologiques (méthotrexate, sulfazalazine, léflunomide)
- AINS
- Stéroïdes po ou IA
- Biothérapies (échec à 2 agents de rémission non biologiques)
Y a-t-il une corrélation entre la sévérité de l’atteinte cutanée et les chances de développer une arthrite secondaire?
Non
Quels sont les facteurs qui augmentent le risque de progression vers l’arthrite psoriasique?
- Atteinte des ongles et du cuir chevelu
- Psoriasis inversé, ou psoriasis des plis
- Facteurs environnementaux, y compris infection, traumatisme physique et tabagisme
- Surface corporelle atteinte par le psoriasis
Quelles sont les 5 principales catégories de l’arthrite psoriasique?
- Arthrite des interphalagiennes distales des mains et des pieds
- Arthrite mutilante (perte complète des structures osseuses)
- Polyarthrite symétrique
- Oligoarthrite asymétrique
- Spondylite avec ou sans atteinte périphérique
Quelle est la présentation la plus commune de l’arthrite psoriasique?
L’oligoarthrite asymétrique
Quels sont les changements au niveau des ongles observés avec l’arthrite des IPD?
- Pitting
- Sillon transverse
- Leuconychie
- Onycholyse
Comment peut-on différencer l’arthrite psoriasique qui mime la PAR?
- Absence de nodules rhumatoïdes
- Absence de facteur rhumatoïde
- Absence de manifestations extra-articulaires propres à la PAR
- IPD jamais touchées dans la PAR
Quelle forme de l’arthrite psoriasique est représentée sur cette photo?
L’arthrite mutilante
-> doigts en lorgnette
Que voit-on sur cette photo?
Dactylite (doigt en saucisse)
-> Pieds les plus souvent touchées, facteur de mauvais pronostic
Quelles sont les atteintes oculaires associées à l’arthrite psoriasique?
- Conjonctivite
- Épiclérite
- Kératoconjonctivite
- Uvéite (rare)
Quels sont les agents pharmacologiques utilisés contre l’arthrite psoriasique?
- AINS
- Agents de rémission: méthotrexate, sulfasalazyne, léflunomide, aprémilast
- Agents biologiques: Anti-TNF, ustékinumab (anti-IL12/23), anti-IL17, abatacept
- Inhibiteurs de JAK
Quelles sont les infections qui peuvent mener à l’arthrite réactive?
- Génito-urinaire (chlamydia trachomatis)
- Gastro-intestinale (Campylobacter, shigelle, salmonelle, yersinia)
Combien de temps après le contact infectieux commencent les symptômes de l’arthrite réactive?
Entre 2-6 semaines après l’épisode infectieux
Quels sont les symptômes principaux de l’arthrite réactive?
- Oligoarthrite asymétrique
- Dactylite, atteinte du rachis (rare)
- Spondylite
- Davantage les membres inférieurs que l’arthrite psoriasique
- Urétrite, conjonctivite, kératodermie blennorhagique, balanite circinée
Quelles sont les caractéristiques de la kératodermie blennorhagique?
- Lésions cutanées hyperkératosiques
- Palmo-plantaires
À quoi ressemble la balanite circinée?
- Petites ulcérations indolores
- Gland ou méat urétral
Quel est le traitement de l’arthrite réactive?
- Traitement de l’infection si indiquée
- AINS
- Infiltrations locales de stéroïdes
- Agents de rémission si résistant
Comment évolue l’arthrite réactive?
Majorité 1 seul épisode; durée de 3-6 mois
15% vont développer arthropathie
Récidive possible si patient réexposé à l’agent pathogène
En quoi consiste l’arthrite périphérique de type 1 associée aux MII?
- Monoarticulaire ou oligoarticulaire asymétrique
- Genoux, chevilles + fréquent
- Non-érosive
- Associée à l’activité de la MII
- Risque augmenté de manifestations extra-intestinales et uvéite
En quoi consiste l’arthrite périphérique de type 2 associée aux MII?
- Polyarticulaire (atteinte fréquente des petites articulations des mains)
- Pas associée à l’activité de la MII
- Associée avec l’uvéite
Quelle est la seule atteinte des arthrites associées aux MII avec une forte association au HLA-B27?
La sacro-iliite
Absence de lien avec l’activité de la MII
Quelles sont les deux atteintes articulaires donnant un liquide synovial opaque?
L’arthrite inflammatoire et septique
Combien d’articulations doivent être atteintes pour être polyarticulaire?
Au moins 5 articulations
Quels sont les cristaux impliqués dans la goutte?
Cristaux d’urate de sodium
Pourquoi la goutte est-elle plus fréquente chez l’homme que chez la femme?
Les oestrogènes ont des propriétés uricosuriques
Quel est le point de départ de la formation de cristaux d’urate de sodium?
L’hyperuricémie
Quelles sont les grandes classes des causes d’hyperuricémie?
- Augmentation de la synthèse de l’acide urique
- Diminution de l’excrétion de l’acide urique
- Combinaison de ces deux mécanismes
Quelles sont les causes acquises de synthèse augmentée d’acide urique?
Quelles sont les causes acquises d’excrétion diminuée d’acide urique?
Quelle quantité d’acide urique est réabsorbé au niveau rénal?
L’acide urique est filtré à 100% initialement, puis est réabsorbé à 99% avant d’être sécrété de nouveau dans le tubule à 50%. Il est par la suite réabsorbé une deuxième fois à 40-50%, donc seulement 5-10% est sécrété dans l’urine
Dans quelle température la solubilité de l’acide urique diminue davantage?
À température plus faible, ce qui favorise sa précipitation dans les tissus plus froids (surtout au bout des extrémités)
Comment la synovite découle-t-elle de l’hyperuricémie?
en phagocytant le cristal d’acide urique -> rupture des lysosomes, entrainant l’explosion du neutrophile et le relargage d’enzymes protéolytiques qui vont déclencher la cascade d’inflammation et la réaction inflammatoire habituellement intense
Quels sont des facteurs pouvant précipiter la crise de goutte?
- Traumatisme
- Chirurgie
- Consommation excessive d’alcool
- Jeûne
- Excès alimentaire d’aliments riches en purines ou en fructose (viande, volaille, épinards)
Quelle est la présentation clinique initiale de la goutte?
- Atteinte de la première articulation métatarsophalengienne (MTP): podagre, rouge violacée et hyperesthésie cutanée
- Début aigu, durant la nuit
Mis à part la MTP, quelles autres articulations sont des sites de prédilection pour la déposition de cristaux d’acide urique?
- Tarse
- Chevilles
- Genoux
- Rarement: articulations des MS
- IPD (seule à les toucher avec l’arthrite psoriasique)
Que sont les tophi?
Ce sont des dépôts de cristaux d’acide urique sous-cutanés qui surviennent chez le patient avec une longue histoire d’hyperuricémie non traitée
-> Surtout MTP, bourses olécrâniennes, gaine tendineuse et l’hélix (oreille)
Quelle est la durée d’une monoarthrite aiguë et chronique?
Aiguë: < 6 semaines
Chronique: > 6 semaines
Quelles sont les types de monoarthrites aiguë inflammatoires?
- Infection (septique)
- Métabolique: goutte, pseudogoutte, hydroxy-apatite
- Palindrome
- Début ar. inflammatoire: PAR débutant ou SPA, ar. réactive
Quels symptômes doivent nous alarmer chez un patient qui se présente avec une monoarthrite aiguë de novo?
Hyperthermie, atteinte de l’état général
-> Arthrite septique
Quelles sont les complications rénales possibles de la goutte?
- Insuffisance rénale aiguë post-rénale (précipitation massive d’acide urique dans les tubules rénaux): chimiothérapie pour lymphome ou leucémie
- Néphropathie aux urates (directement liée à l’hyperuricémie)
Comment peut-on établir un diagnostic certain de goutte?
Analyse de liquide synovial démontrant la présence de cristaux d’acide urique intracellulaires, c’est-à-dire phagocytés par des neutrophiles
En crise aiguë, le liquide aura une viscosité abaissée, souvent opaque avec des leucocytes entre 15 000 et 35 000
Quelle est l’apparence des cristaux d’urate dans le liquide synovial de la goutte?
- Forme d’aiguille
- Biréfringence négative
- Intra ou extra-leucocytaire
Qu’est-il important de faire pour les radiographies en radiologie?
Toujours prendre une radiographie de l’articulation contralatérale
Quel est le traitement d’une crise aiguë de goutte?
- AINS: contre-indiqués chez les patients à haut risque cardiovasculaire ou les insuffisants rénaux, ce qui est le cas pour bon nombre des patients avec goutte
- Monoarticulaire: infiltration IA de stéroïdes
- Oligo ou polyarticulaire: corticostéroïdes PO
- Colchicine (plusieurs E2 digestifs)
Quelles sont les indications de traiter l’hyperuricémie?
1) > 2 crises de goutte par année
2) dépôts tophacés
3) néphrolithiase
Quelles sont les deux catégories de traitement pour l’hyperuricémie?
- Agents uricosuriques (augmentent l’excrétion d’acide urique) -> peu utilisés
- Inhibiteurs de la xanthine oxydase (diminuent la production d’acide urique)
Quand faut-il débuter le traitement des inhibiteurs de la xanthine oxydase (allopurinol)?
4 à 8 semaines après la résolution des symptômes d’une phase aiguë (ne pas les cesser pendant une prochaine crise)
-> poursuivre la colchicine de façon concomitante à l’amorce de l’inhibiteur de xanthine oxydase pendant au moins six mois ou jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de tophi visibles
Comment doit être ajustée la dose de l’allopurinol (inhibiteur de la xanthine oxydase)?
En fonction de la clairance de la créatinine du patient et doit être progressivement augmentée pour viser une diminution du taux sérique d’acide urique <360 umol/L
Quels sont les effets secondaires de l’allopurinol?
- Intolérance digestive
- Rash et réactions d’hypersensibilité
en cas d’intolérance: febuxostat, pas nécessaire d’ajuster si insuffisance rénale
Quel est le traitement non pharmacologique de la goutte?
Encourager la perte de poids et les modifications au niveau de l’alimentation et de la consommation d’alcool
Quels sont les cristaux de la pseudogoutte?
Cristaux de pyrophosphate de calcium
Quels sont les patients chez qui survient la pseudogoutte?
Patients plus âgés: 50% des patients atteints ont plus de 90 ans
Quelles sont les 4 catégories de la pseudogoutte?
- Héréditaire
- Sporadique
- Associée à des maladies métaboliques
- Associée à un traumatisme ou un acte chirurgical
Quels sont les 5H qu’il faut investiguer comme cause de la pseudogoutte?
- Hyperparathyroïdie
- Hémochromatose
- Hypothyroïdie
- Hypomagnésémie
- Hypophosphatasie
Quelle est la physiopathologie de la pseudogoutte?
Cristaux libérés dans l’articulation -> phagocytés par des neutrophiles -> explosion du neutrophile -> relargage des substances pro-inflammatoires et déclenchement de la cascade inflammatoire
Quelle investigation faut-il faire en cas de suspicion de pseudogoutte?
- Bilan phosphocalcique (calcium, phosphatase alcaline)
- TSH
- Bilan martial pour éliminer hématochromatose: ferritine, saturation du fer, gène HFE
- Radiographie poignets, genoux et bassin -> recherche de chondrocalcinose
Comme se présente la «pseudo» goutte?
Présentation articulaire aiguë qui touche les genoux, puis les poignets, épaules, chevilles et coudes
Comment se présente la forme chronique de la pseudogoutte?
Ressemble à la PAR, mais asymétrique
Douleurs chroniques avec paroxysmes de douleur
En quoi consiste la chrondrocalcinose?
Elle est la description radiologique des calcifications visibles aux films radiologiques simples, conséquence de la déposition des cristaux
Comment se fait le diagnostic certain de la pseudogoutte?
Ponction du liquide articulaire
-> cristaux de pyrophosphate de calcium: plus petits, de forme rhomboïde, à faible biréfringence positive et apparaissent bleus lorsque parallèles à la lumière polarisée.
Quel est le traitement de la pseudogoutte?
- Infiltration de stéroïdes intra-articulaires
- AINS
- Corticostéroïdes
- Colchicine dans la phase aiguë
Comment se fait le diagnostic de l’hydroxyapatite?
Très difficile à poser puisque les cristaux ne peuvent être vus qu’en microscopie électronique
Quels sont les symptômes d’un palindrome?
Douleur, raideur, enflure, rougeur des articulations
Asymptomatique entre les épisodes
Quel est le traitement du palindrome?
- AINS pour les épisodes aigus
- Médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARDS) pour ceux avec des attaques fréquentes et réfractaires
- Hydroxychloroquine ou méthotrexate
Quelles sont les voies d’infection de l’arthrite septique?
- Infection d’une structure contiguë
- Hématogène
- Trauma avec plaie ouverte, postopératoire
Quels sont les facteurs de risque de l’arthrite septique?
- Immunosuppression
- Utilisateurs de drogues intraveineuses
- Pathologie de l’articulation préexistante, prothèse articulaire, trauma ou manipulation articulaire récente
Comment l’infection cause-t-elle une destruction articulaire?
- Augmentation de la pression intra-articulaire et diminution des apports nutritifs
- Enzymes lytiques libérés dans l’articulation
Quelles sont les bactéries les plus fréquemment rencontrées dans l’arthrite septique?
- Staphylococcus aureus
- Streptococcus pyogènes
- Streptococcus pneumoniae
- Staphylococci coagulase négative
- Haemophilus influenzae
- E. coli
Quelles sont les deux présentations de l’arthrite gonococcique?
- Monoarthrite à culture positive
- Syndrome polyarticulaire avec gonococcémie disséminée
Comment se présentent les arthrites virales?
Polyarticulaire
-> Hépatite B, Parvovirus B19
En quoi consiste le traitement de l’arthrite septique?
- Drainage de l’articulation chaque jour jusqu’à ce que le liquide ponctionné soit stérile
- Antibiothérapie IV 2 à 6 semaines
Quelles sont les indications de procéder d’emblée au drainage chirurgical de l’arthrite septique?
- Atteinte de la hanche
- Échec à la ponction à l’aiguille
- Présence d’une prothèse articulaire
- Échec au traitement après une semaine de traitement médical
