Pathologies fréquentes de la main Flashcards
Quels sont les muscles innervés par le nerf ulnaire?
- Muscles de la loge hypothénarienne
- 3e et 4e lombricaux
- Muscle adducteur du pouce
- Tous les interosseux
Combien de poulies contient chaque doigt?
- 5 poulies annulaires
- 3 poulies cruciformes
Quel est le rôle des poulies?
Tunnel dans lequel les tendons fléchisseurs glissent
Quelle enveloppe autour des tendons fléchisseurs permet un meilleur glissement?
Membrane ténosynoviale
Quelles sont des causes d’épaississement du tendon fléchisseur?
- Idiopathique
- Micro-trauma répété
- Infection
- Maladies systémiques (db, PAR, hypothyroïdie, etc.)
Quelle est la présentation clinique du doigt à ressaut?
- Symptôme de blocage ou accrochage du doigt durant le mouvement actif de flexion-extension
- Besoin de manipuler passivement le doigt pour obtenir une extension complète
- Douleur palmaire distal avec plus ou moins d’irradiation dans le doigt
Que remarque-t-on à l’examen physique d’un doigt à ressaut?
- Ressaut du doigt à l’extension active ou passive du patient
- Douleur à la palpation de la poulie A1
- Palpation d’un nodule en ligne avec le tendon fléchisseur, légèrement distal à l’articulation MCP
- Palpation du déclic ou de crépitement à la poulie A1 à l’extension du doigt
- Déformation en flexion fixe dans les cas tardifs
Comment se fait le diagnostic d’un doigt à ressaut?
Diagnostic clinique
Quel est le traitement d’un doigt à ressaut?
- Injection de stéroïdes à l’intérieur de la gaine tendineuse
- Infiltration
Quelles sont les indications chirurgicales du doigt à ressaut?
- Échec au traitement conservateur
- Doigt à ressaut irréductible et fixe
- Pouce à ressaut chez l’enfant (congénital)
Quel est le traitement chirurgical du doigt à ressaut?
Incise longitudinalement la poulie A1
Quelles sont les fonctions de la gaine synoviale qui entoure le tendon?
- Faciliter le mouvement
- Diminuer la friction
- Nutrition du tendon
Comment est arrangée la gaine synovial au niveau des tendons des fléchisseurs?
- Au poignet, gaine synoviale commune des tendons fléchisseurs et pour le 5e doigt, elle reste en continuité avec la gaine synoviale commune
- 2e, 3e et 4e doigts possèdent une gaine synovial propre
- Le tendon long fléchisseur du pouce possède sa propre gaine synoviale
Quel est le microorganisme le plus fréquent en cause dans la ténosynovite infectieuse?
- Staphylococcus aureus
- > Trauma pénétrant
Quelles sont des causes de ténosynovite inflammatoire?
- Diabète
- PAR
- Syndromes de surutilisation
- Arthrite cristalline
- Lupus érythémateux disséminé)
Quel est le processus pathophysiologique entrainant la ténosynovite infectieuse?
- L’agent infectieux se multiplie dans la gaine synoviale (un espace fermé)
- Réaction inflammatoire normale avec oedème et migration des cellules inflammatoires et des médiateurs biochimiques
- Processus inflammatoire et infectieux interfère rapidement avec le mécanisme normal de glissement du tendon dans la gaine synoviale
Quel est le processus pathophysiologique entraînant la ténosynovite inflammatoire?
- Réaction inflammatoire à l’intérieur de la gaine synoviale du tendon qui entoure le tendon fléchisseur
- Avec l’évolution chronique, dégénérescence du tendon et perte de fonction
Quels sont les 4 signes de Kanavel à l’examen clinique associés à la ténosynovite infectieuse?
1) Doigt en position de légère flexion
2) Gonflement fusiforme
3) Sensibilité le long de la gaine du tendon fléchisseur
4) Douleur sévère à l’extension passive du doigt
Qu’est-ce qui peut atténuer les signes cliniques de la TF infectieuse chez le patient?
- Prise d’ATB récente
- Patient immunosupprimé
- Inflammation chronique
Qu’est-ce qu’on peut observer à l’examen clinique d’une TF inflammatoire?
- Comparable aux signes de Kanaval -> souvent plus frustre
- Parfois perte de flexion secondaire à une rupture tendineuse
- Gonflement et oedème variable
- Douleur à la palpation de la gaine
Quelle est l’investigation de la TF infectieuse?
- Culture et analyse du liquide de la bourse est essentielle
- FSC: augmentation des globules blancs
- Vitesse de sédimentation: souvent élevé
- Protéine C-Réactive: élevé
Quelle est l’investigation de la TF inflammatoire?
- Culture et analyse du liquide de la bourse est importante
- Éliminer infection si clinique atypique
- Recherche de cristaux dans la liquide: ténosynovite de type cristalline
- VS et protéine C-réactive (variable)
Quelle est l’utilité de la radiographie pour une ténosynovite?
Éliminer:
- Fracture
- Fragment osseux
- Corps étranger
Quel est le traitement médical de la ténosynovite infectieuse?
Tx médical rapide et agressif
- ATB IV empirique: céfazoline 1-2g IV q 6-8h, clindamycine 600-900 mg IV q 8h (si allergie pénicilline)
- Si pas d’amélioration significative dans les 12-24 premières heures, drainage chirurgicale nécessaire
Si le patient se présente tardivement ou diabétique/immunosupprimé: drainage chirurgical sans délai
Quel est le traitement de la TF inflammatoire?
- Repos, immobilisation, Glace, AINS
- Traitement pharmacologique de la maladie inflammatoire de base
- Si persistance: stéroïdes oraux
Sx aigus: injection de corticostéroïdes pour soulagement rapide
Quelles sont les limites de l’injection de corticostéroïdes en aigu pour la TF inflammatoire?
- Nombre d’injection limité (risque de rupture tendineuse)
- Contre-indiqué si infection ou doute d’infection
Que fait-on comme traitement de la TF inflammatoire si le traitement médical est non efficace après 3 à 6 mois ou s’il y a rupture tendineuse?
Ténosynovectomie chirurgicale
Qu’est-ce qui est affecté dans la ténosynovite de Quervain?
Les tendons extenseurs dans le premier compartiment
Quels sont les deux tendons dans l’enveloppe ténosynoviale du 1er compartiment?
- Tendon du long abducteur du pouce
- Tendon du court extenseur du pouce
Quelles sont les étiologies de la ténosynovite de Quervain?
- Mouvements répétitifs qui impliquent le pouce et le poignet
- Traumatisme direct sur le 1er compartiment
- Maladies inflammatoires
Quelle est la présentation clinique de la ténosynovite de Quervain?
- Douleur associée avec la mobilisation du pouce et/ou du poignet
- Douleur en regard de la styloïde radiale
- Gonflement et épaississement à la styloïde radiale
- Sensation de crépitement et blocage du tendon
Que recherche-t-on à l’examen physique d’une ténosynovite de Quervain?
- Douleur à la palpation du 1er compartiment
- Gonflement localisé au 1er compartiment
- Test de Finkelstein positif
- Examen neuro-vasculaire complet
En quoi consiste le test de Finkelstein?
- Patient ferme le poing avec le pouce à l’intérieur de la main
- On mobilise passivement le poignet en déviation cubitale
Test positif: reproduit les symptômes
*Diagnostic clinique*
Quel est le traitement de la ténosynovite de Quervain?
- Physiothérapie
- Ergothérapie
- Modification activité/travail/tâches répétitives
- Immobilisation: attelle/plâtre, orthèse de repos
- AINS
- Injection de stéroïdes à l’intérieur de la gaine tendineuse du premier compartiment
- Infiltration *dans la gaine tendineuse* (possible de répéter 1 mois au minimum plus tard)
Quelle est l’indication chirurgicale de la tendinosynovite de Quervain?
Échec du traitement conservateur
Quelle structure est-il important d’identifier et de protéger lors du traitement chirurgical de la ténosynovite de Quervain?
Branche sensitive du nerf radial
Quelle est l’origine du kyste arthrosynovial?
Dégénérescence du tissu conjonctif et formation d’un espace kystique
Cavité remplie d’un liquide clair et gélatineux
Quels sont les endroits les plus fréquents du kyste arthrosynovial?
Au poignet et à la main
+ fréquent: Kyste dorsal du poignet au dessus du ligament scapho-lunaire
Où se situe le kyste palmaire au poignet?
Le plus souvent entre le tendon du fléchisseur radial du carpe et le tendon du long abducteur du pouce, à l’articulation scapho-trapèzoïde
Quelle est la présentation clinique du kyste arthrosynovial?
- Douleur de type mécanique
- Tuméfaction à croissance lente et bien délimitée
- Engourdissement secondaire aux kystes palmaires qui peuvent faire compression sur nerf médian ou ulnaire
Que remarque-t-on à l’examen physique d’un kyste arthrosynovial?
- Kyste ferme, bien délimité, rond, légèrement mobile
- Parfois douloureux à la palpation
- Non pulsatile
- Peut être plus mobile si implique la gaine tendineuse
Quelle est l’investigation paraclinique d’un kyste arthrosynovial?
- Rx souvent négative
- Échographie de surface peut être utile mais non nécessaire
Quel est le traitement du kyste arthrosynovial?
- Observation (résorption spontanée ou éclate avec impact)
- Aspiration à l’aiguille, *récidives: technique peut être répétée
- Aspiration à l’aiguille et infiltration de corticostéroïde (controversé)
Quelles sont les indications chirurgicales du kyste arthrosynovial?
- Échec au traitement conservateur
- Kyste qui provoque limitation de mouvement significative
- Kyste qui provoque compression nerveuse
- > Attelle plâtrée environ 7-10 jours après la chirurgie
Quelle est l’atteinte dans la maladie de Dupuytren?
Maladie qui atteint le fascia palmaire et provoque un épaississement et un raccourcissement des bandes fibreuses de la main et des doigts
Quelles sont les maladies souvent associées à la maladie de Dupuytren?
- Maladie de Ledderhose: fibromatose plantaire
- Maladie de Peyronie: fibromatose pénienne
Comment se fait la transmission de la maladie de Dupuytren?
Autosomal dominant avec pénétrance variable (seulement 10% des patients ont une histoire familiale positive)
Quelle est l’arrangement de l’aponévrose palmaire sur la main normale?
Elle débute au poignet et se prolonge distalement en donnant pour chaque doigt une bande appelée: bande prétendineuse
Quelles sont d’autres maladies auxquelles sont associé la maladie de Dupuytren?
- Diabète
- Alcoolisme chronique
- Épilepsie
- MPOC
Quelle est la présentation clinique de la maladie de Dupuytren?
- Souvent > 50 ans
- Habituellement atteinte bilatérale
- 4e et 5e doigts les plus souvent affectés
- Nodules et bandes fibreuses adhérentes à la peau
- Contractures variables en flexion
Quelle est l’investigation de la maladie de Dupuytren?
Aucun laboratoire ou radiographie nécessaire
Quel est le traitement le plus commun de la maladie de Dupuytren?
Excision chirurgicale de la maladie qui affecte le fascia palmaire et digital
Selon: âge, sévérité de la contracture, gain fonctionnel désiré et atteinte articulaire
Pas de contracture = pas de chirurgie
-> Fasciectomie régionale ou extensive
Quelles sont les indications chirurgicales de la maladie de Dupuytren?
- Contracture en flexion de l’articulation MCP plus grand ou égale à 30 degrés
- Toute contracture de l’articulation IPP
- Compression nerveuse ou vasculaire secondaire à la maladie de Dupuytren
Qu’est-ce qui délimite le tunnel carpien?
Bordé en dorsal par les os du carpe: pisiforme, scaphoïde, os crochu, trapèze
Bordé en palmaire par le ligament transverse du carpe
Quelle est la pression normale dans le tunnel carpien et quelles pressions occasionnent des dommages?
2,5 mmHg
Pression entre 20 et 30 mmHg: diminution de la circulation sanguine épineurale et oedème
Pression > 30 mmHg: conduction nerveuse diminue
Pression élevée prolongée peut entraîner un bloc nerveux complet
Quelles sont les causes possibles d’un STC aigu?
- Traumatisme au poignet
- Infection
- Saignement
- Injection sous pression
Quelles sont les causes possibles d’un STC chronique?
- Anatomique
- Systémique (db, hypothyroïdie, alcoolisme, insuffisance rénale, etc)
- Effort répétitif/origine professionnelle
- Idiopathique
Qu’est-ce qui provoque les symptômes d’un STC?
- Positions prolongées en flexion ou en extension
- Activités qui exigent une préhension prolongée
- Bilatéraux
Qu’est-ce qui soulage les symptômes d’un STC pour le patient?
Secouer les mains (souvent la nuit)
-> Flick sign
Quels sont les symptômes d’un STC?
- Douleur et engourdissements noctures
- Engourdissement au pouce et un ou plusieurs doigts du côté radial
- Hypoesthésie du même territoire
Que peut-on retrouver dans les cas chroniques d’un STC?
- Engourdissement constant
- Faiblesse en préhension et opposition
- Perte de dextérité fine
Que doit-on éliminer dans un premier temps à l’examen physique du STC?
- Examiner la colonne cervicale
- Éliminer un syndrome du défilé thoracique
Que peut-on remarquer à l’inspection d’un STC?
Atrophie musculaire de l’éminence thénarienne
Que fait-on à l’examen sensitif du STC?
- Discrimination entre deux points: anormal si ne peut discriminer sur une distance de 6 mm ou plus
- Diminution de la sensibilité à la vibration
Que fait-on à l’examen moteur du STC?
Vérifier la force d’opposition du pouce
Quels tests permettent de détecter un STC à l’examen physique?
- Test de Phalen: maintenir le poignet en flexion pendant 60 secondes, positif si engourdissements ou paresthésies se développent dans le territoire du nerf médial
- Signe de Tinel: frappe doucement la portion palmaire du poignet en ligne avec le nerf médian, positif si paresthésie se développe dans le territoire du nerf radial
En quoi consiste le test d’Allen?
Le patient doit ouvrir et fermer sa main à quelques reprises. Ensuite, il ferme sa main vigoureusement. L’examinateur comprime l’artère radiale et cubitale au poignet. Le patient ouvre sa main. On relâche la compression sur l’artère radiale. On regarde la revascularisation de la main. On répète la séquence du début avec l’artère cubitale. Il est important de comparer avec le côté opposé
Quels sont les tests diagnostiques permettant de mettre en évidence un STC?
- Études de conduction nerveuse: latence sensitive > 3,5 milisecondes ou latence motrice > 4,5 milisecondes ANORMAL
- Électromyogramme: surtout muscle court abducteur du pouce, on retrouve augmentation de l’activité d’insertion, ondes aiguës, potentions de fibrillation et/ou fasciculations
Mais essentiellement diagnostic clinique
Quels sont les traitements principaux du tunnel carpien?
- Injections de stéroïdes (parfois test diagnostique)
- Orthèses de poignet (jour et nuit)
Quelles sont les indications chirurgicales du STC?
- STC aigu
- STC chronique: symptômes de compression sévère (symptômes présents depuis plus d’un an, atrophie, discrimination 2-points supérieure à 6 mm, paresthésie constante dans le territoire du médian) ou échec au traitement conservateur
Quels sont les deux sites anatomiques les plus fréquents de compression du nerf cubital?
Au coude (canal cubital) et au poignet (canal de Guyon)
Quelle est la présentation clinique d’une neuropathie cubitale?
- Patient avec paresthésie transitoire du 4e et 5e doigt à un autre avec la main en griffe et une sévère atrophie des muscles intrinsèques de la main
- Patients vont exprimer de la difficulté à ouvrir un pot ou à tourner une poignée de porte
- D’autres vont se plaindre de fatigue ou de faiblesse pour exécuter des mouvements répétés impliquant la main
Que doit-on éliminer dans un premier temps avec une possible neuropathie cubitale?
- Examiner la colonne cervicale, l’épaule et le coude
- Éliminer un syndrome du défilé thoracique
Que remarque-t-on à l’inspection d’une neuropathie cubitale?
- Atrophie musculaire à l’inspection: éminence hypothénarienne (cas chronique)
- Posture de la main: main en griffe
En quoi consiste l’examen moteur afin de dépister une neuropathie cubitale?
- Demander au patient de croiser le majeur au-dessus de l’index
- Signe de Froment: On demande au patient de tenir une feuille ou une carte entre le pouce et l’index (on vérifie l’adducteur du pouce innervé par le nerf cubital. Positif quand il y a présence de faiblesse et/ou compensation du patient via la flexion de l’interphalangienne du pouce (utilise le muscle long fléchisseur du pouce).
- Test de Tinel
Quelles sont les imageries pertinentes lors d’une possible neuropathie cubitale?
- Investigation cervicale si atteinte suspectée à cette hauteur
- Rx pulmonaire si pathologie pulmonaire suspectée
- Radiographie du coude et du poignet
Quel est le traitement médical de la neuropathie cubitale?
- Surtout utile pour les cas légers et modérés
- Éducation du patient
- Correction de l’ergonomie du poste de travail
- AINS
- Orthèse de repos
Quelles sont les indications chirurgicales de la neuropathie cubitale?
- Aucune amélioration des symptômes après 6-12 semaines de traitement conservateur
- Progression de la faiblesse
- Signe clinique d’atteinte chronique (atrophie)
Qu’est-ce que l’arthrite rhumatoïde?
Maladie systémique qui affecte le tissu synovial
Quels sont les différentes atteintes possibles de la PAR?
- Ténosynovite des extenseurs
- Ténosynovite des fléchisseurs
- Rupture tendineuse des extenseurs
- Dégénérescence articulaire (MCP, IPP)
- Atteinte poignet: dégénérescence, tendineuses, déformation
Quels sont les symptômes de la ténosynovite des extenseurs causée par la PAR?
- Présence de gonflement sur la face dorsale du poignet
- Douleur variable mais souvent minimale
- À la palpation, présence de crépitement et d’un effet de boudinage de la gaine tendineuse
Quel est le traitement de la ténosynovite des extenseurs par la PAR?
- Repos
- Orthèse
- Injection corticostéroïdes
- Physio
Dans quel cas fait-on une intervention chirurgicale pour la ténosynovite des extenseurs?
Ténosynovectomie est indiquée:
- s’il n’y a pas d’amélioration après 4 à 6 mois du traitement médical
- Rupture tendineuse
Quelles sont des atteintes concomittantes qui peuvent accompagner la tendinite des fléchisseurs?
- STC
- Rupture tendineuse
- Parfois doigts à ressaut
Quelles sont les deux causes de rupture tendineuse chez le patient PAR?
- Attrition chronique du tendon par friction sur une proéminence osseuse
- Prolifération synoviale avec invasion du tendon
Quelle est la présentation clinique d’une rupture du tendon extenseur?
- Perte soudaine d’extension ou de flexion d’un doigt
- Habituellement non douloureux
- Survient svt après utilisation normale de la main
Quel ssont les tendons extenseurs les plus souvent rupturés à cause d’un PAR?
- Tendon long extenseur du pouce
- Tendon extenseur propre du 5e doigt
- Tendon extenseur commun des doigts
Quelles sont les indications chirurgicales d’une rupture du tendon extenseur?
- Déformation significative
- Perte de fonction significative
Quelles sont les types de chirurgies possibles pour une rupture du tendon extenseur?
- Réparation bout-à-bout
- Greffe tendineuse
- Ténodèse sur un tendon adjacent
- Transfert tendineux
En quoi consiste le syndrome caput ulna?
- Synovite de l’articulation radio-cubitale distal et prolifération synoviale
- Dommage au cartilage, à l’os, aux ligaments de la DRJU (distal radio-ulnar joint)
- Déformation de l’articulation
Que provoque l’atteinte radio-carpienne au poignet dans un syndrome caput ulna?
- Atténuation des ligaments
- Déformation des os du carpe
- Destruction osseuse des os du carpe
Quelle est l’atteinte sur cette photo?
Atteinte de l’articulation MCP dans la PAR
-> Déviation ulnaire
Via le léger déplacement cubital de la force extrinsèque des tendons fléchisseurs et extenseurs suite à la déviation radiale du poignet
