Pathologies traumatiques du membre inférieur Flashcards
Quelles sont les trois incidences radiographiques à demander pour tout trauma du genou?
- Radiographie antéro-postérieure
- Incidence latérale (hauteur de la rotule, ostéophytes)
- Incidence infrapatellaire (arthrose, subluxation)
Quels sont les grades d’entorse?
1: Déchirure partielle -> douleur locale avec absence de laxité
2: Déchirure importante -> douleur locale avec laxité plus ou moins importante
3: Déchirure complète -> douleur locale avec laxité importante
Quelle est l’action du ligament croisé antérieur?
Stabilise le déplacement antérieur du tibia
Quelle est l’action du ligament croisé postérieur?
Stabilise le déplacement postérieur du tibia
Quelle est la fonction du ménisque?
Absorber les impacts, stabiliser et transmettre uniformément les forces de tension au niveau du genou
Quel est le ménisque le plus souvent déchiré (3x plus)?
Le ménisque interne par déchirure dégénérative chez patients > 40-60 ans
Quel est le ménisque le plus souvent atteint lors d’un traumatisme important et pourquoi?
Ménisque externe, car il est plus mobile
Où se situe l’apport vasculaire du ménisque?
Apport vasculaire en périphérie
Zone blanche nourrie par le liquide synovial
Pourquoi le ménisque médial est-il moins mobile que le ménisque latéral?
Attaché à la capsule articulaire par les ligaments coronaires, qui servent également de fibres d’attache au ligament collatéral interne
Ménisque externe n’est pas fixé au ligament collatéral externe
De quoi sont constitués les ménisques?
- Mélange de collagène de type 1
- protéoglycans + eau (absorption)
- Fibres de collagène orientées pour réagir aux forces tensiles
Durant quel mouvement le ménisque absorbe-t-il la plus grande partie du poids?
En flexion -> reçoit près de 85% de la charge vs en extension (50%)
Quel est le principal mécanisme pouvant occasionner une blessure du ménisque?
- Force de rotation lorsque le genou est amené de flexion à extension
- Force de rotation appliquée sur le genou partiellement fléchi
Quels sont les symptômes d’une déchirure du ménisque?
- Douleur interligne articulaire
- Blocage
- Oedème progressif (12-24h)
En quoi consiste le test de McMurray?
Patient couché sur le dos, le genou fléchi
Ménisque médial: doigts apposés sur l’interligne articulaire en interne, rotation externe + extension lente et passive du genou
Ménisque latéral: doigts apposés sur l’interligne articulaire en externe, rotation interne + extension lente et passive du genou
Positif: douleur ou pop palpable ou audible
En quoi consiste le Thessaly test?
Patient debout sur le membre douloureux avec le genou fléchi à 20°
Effectue des pivots sur le membre
Positif: douleur à l’interligne articulaire médiale ou latérale
Quelles sont les deux manoeuvres les plus importantes en clinique pour dépister une déchirure du ménisque?
- Test d’Apley: diagnostique
- Test fonctionnel: position accroupie
En quoi consiste le test d’Apley?
Patient couché sur le ventre avec le genou fléchi à 90°
- Traction verticale sur la jambe pour ouvrir l’articulation du genou
- Jambe poussée vers le sol avec une rotation interne pour tester le ménisque latéral et rotation externe pour tester le ménisque médial
Positif: douleur reproductible
Quelle est l’utilité de la radiographie lors d’une atteinte possible du ménisque?
-> Vue de Rosenberg permet de voir l’interligne interne et externe
*Éliminer arthrose*
Quand devrions-nous faire une IRM du genou chez un patient pour dépister une atteinte du ménisque?
4 semaines suite à une blessure
- Contexte de dlr au genou chronique chez qui on suspecte une pathologie méniscale
- IRM inutile si asx
Surtout chez pts jeunes
Quels sont les trois types de déchirures méniscales?
- Fissure horizontale/verticale
- Languette: bec de peroquet ou flap
- Languette: anse de seau ou bucket-handle
Comment décide-t-on de la conduite selon les résultats du patient au test d’Apley et au test fonctionnel en position accroupie?
- Les deux sont positifs: IRM pour planifier une intervention chirurgicale
- Seulement le test d’Apley positif: traitement conservateur
Quelles sont les indications chirurgicales d’une atteinte du ménisque?
- Symptômes mécaniques
- Traitement conservateur inefficace
- Atteinte combinée du LCA
En quoi consiste le traitement conservateur d’une déchirure méniscale?
- Tylénol/AINS
- Glace
- Élévation
- Repos
- Physiothérapie
Quelles sont les interventions chirurgicales possibles pour une déchirure méniscale?
- Arthroscopie (diagnostique et non thérapeutique)
- Méninsectomie
- Réparation de ménisque
Quelles sont les indications d’une méninsectomie?
Déchirures complexes, dégénératives ou centrales dans une zone non vascularisée. Genou bloqué
-> Améliorer les symptômes, mais aucun impact sur le développement d’arthrose
Quelles sont les indications d’une réparation de ménisque?
Déchirures simples (longitudinales, radiales) traumatiques dans la zone circonférentielle « rouge-rouge », surtout chez les jeunes patients (<40-50 ans). Genou bloqué.
-> Permet de redonner la fonction au ménisque et de prévenir le développement d’arthrose post-traumatique au niveau du genou
Quels sont les mécanismes possibles pouvant entraîner une atteinte du LCA?
- Hyperflexion avec contraction du quadriceps
- Hyperextension (saut unipodal)
- Flexion, valgus et rotation externe
Quelle est la triade malheureuse causée par une force excessive en valgus avec atteinte du LCA?
- Déchirure du ménisque médial
- Déchirure du ligament collatéral médial
- Déchirure du LCA
Quels sont les deux faisceaux du LCA?
- Antéromédial tendu en flexion; empêche les mouvements de translation en antérieur
- Postérolatéral tendu en extension; empêche les mouvements de torsion
Quelle est la présentation clinique de la déchirure du LCA?
- « POP » audible
- Hémarthrose (3-4h post-blessure)
- Incapable de mise en charge
Associé jusqu’à 75% avec déchirure méniscale
Quel est le test le plus sensible pour une déchirure du LCA?
Test de Lachman
Genou à 30 degrés de flexion. Hanche à 15 degrés de flexion. Une main stabilise le fémur. La main opposée saisie le tibia et applique une force de traction en antérieure
Quelle est la gradation du Lachman?
o - (arrêt sec et pas de déplacement)
o 1+ (3-5 mm de déplacement)
o 2+ (5-10 mm de déplacement)
o 3+ ( >10 mm de déplacement)
Quel autre test est pertinent en présence d’une possible déchirure du LCA?
Tiroir antérieur
Genou à 90° de flexion, hanche à 45° de flexion
À l’aide des deux mains, traction du tibia en antérieur au niveau du genou
Qu’est-ce que la fracture de Segond?
Fracture d’avulsion du plateau latéral du tibia
Elle survient lorsque la capsule articulaire tire sur le plateau tibial lors de la subluxation en antérieur qui mène à la rupture de LCA
-> On peut l’objectiver à la radiographie
Quel est l’imagerie de choix pour la déchirure du LCA?
IRM
- Si un doute du diagnostic persiste ou pour éliminer des blessures concomitantes
Quelles sont les indications chirurgicales de la rupture de LCA?
- Patients avec des hauts niveaux d’activité
- Patients symptomatiques de leur déficit en LCA
- Associée à déchirure grade III LCL, grade III LCM ou déchirure méniscale réparable
Quelle est la chirurgie pour une déchirure du LCA?
Reconstruction du LCA par autogreffe du tendon semi-tendineux (le plus utilisé)
Sinon autogreffe du tendon patellaire, quadricipital ou allogreffe de cadavre (pt > 30 ans, risque additionnel de transfert de maladie)
Quel est le traitement conservateur d’une déchirure du LCA?
- Immobilisation et attelle
- Amplitude articulaire progressive
- Renforcement musculaire en physio (fléchisseurs du genou +++)
- Orthèse prophylactique pour le sport
- Durée d’environ 6 mois
Quels sont les deux faisceaux du LCP?
- Antérolatéral -> assure tension en flexion
- Postéromédial -> assure tension en extension
Quel est le mécanisme typique d’une atteinte du LCP?
Impact direct à la face antérieure du genou avec celui-ci fléchi à 90° comme lors d’un face à face en voiture (« dashboard injury »)
Bruit audible possible et oedème immédiat
Incapable de descendre les escaliers
Quel est le test à faire à l’examen clinique lors de suspicion clinique de déchirure du LCP?
Tiroir postérieur
Genou en flexion à 70-90° et force postérieur au niveau du tibia
Mouvement anormal avec un recul augmenté par rapport au genou normal si déchirure du LCP
Quelle est la gradation de la déchirure du LCP avec le test de tiroir postérieur?
Grade 1: tibia reste en antérieur aux condyles fémoraux (atteinte isolée de LCP)
Grade 2: tibia tombe vis-à-vis les condyles fémoraux (atteinte isolée et complète du LCP)
Grade 3: tibia postérieur aux condyles fémoraux (atteinte combinée ed LCA et LCP)
Quelle est l’investigation d’une déchirure du LCP?
- Rx genou pour évaluer fractures par avulsion et arthrose du genou
- Rx vue de stress (flexion à 90°) bilatérales -> attention sur translation postérieur du tibia > 12 mm de différence est suggestive de rupture du LCA + LCP
Quelle est la meilleure imagerie pour confirmer le diagnostic du LCP déchiré?
IRM
Quel est le traitement pour la plupart des grade I et II du LCP?
Traitement conservateur
- Immobilisation avec attelle sans mise en charge (7-15 jours)
- Amplitude articulaire et MEC progressive
- Physio -> réadaptation du quadriceps
Quelles sont les indications chirurgicales de déchirure du LCP?
- Genoux instables fonctionnellement et les lésions combinées (grade III)
Par contre traitement initial demeure conservateur
Seule exception: fracture d’avulsion du LCP
Quelle est la différence entre les déchirures proximales et distales du LCI?
Les déchirures distales ont un moins grand potentiel de guérison que les atteintes proximales et causent souvent une laxité en valgus résiduelle
Quelles sont les deux parties du LCI?
- LCI superficiel: stabiliseur primaire en valgus
- LCI profond: stabilisateur secondaire en valgus. Lié au ménisque interne par les ligaments coronaires, ainsi souvent lésion au ménisque interne associée
Quelle est la présentation clinique d’une déchirure du LCI?
- Stress en valgus a/n du genou
- Souvent secondaire à un contact
Quel est le test spécifique que nous pouvons faire à l’examen physique pour une déchirure du LCI?
Stress en valgus
- Stress généré avec genou à 30 degrés en flexion
Si ouverture du genou ou instabilité en extension complète: atteinte combinée de LCA, LCP ou LCI de grade III
Quelles sont les 7 structures du CPL?
- Biceps fémoris
- Bandelette ilio-tibiale
- Muscle poplité
- Ligament popliteo-fibulaire
- Capsule articulaire latérale
- Ligament poplité-arqué
- Ligament fabello-fibulaire
En quoi consiste le dial test?
amener les deux pieds en rotation externe à 30 et 90 degrés de flexion avec un patient couché sur le ventre. Un test est positif lorsque la rotation externe est asymétrique (augmentée d’un côté).
En quoi consiste le test de recurvatum?
prendre le membre inférieur par les orteils. Si le genou présente un recurvatum et une rotation externe exagérée, le test est positif
Quel est le test spécial à l’examen physique d’une rupture du tendon quadricipital?
Test straight leg raise
demander à un patient couché de lever son membre inférieur avec extension complète du genou. S’il est incapable, c’est qu’il y a rupture complète
Pourquoi les patients sont plus à risque de récidive après une première luxation?
Déchirure du MPFL durant la première luxation
Suite à un traumatisme au niveau de la cheville, quels sont les critères permettant de déterminer si le patient doit avoir une radiographie pour éliminer une fracture?
- Palpation des zones malléolaires est douloureuse
ET
- Malléoles sont sensibles à la palpation
OU
- Incapacité de mise en charge suite au traumatisme et pour 4 pas à l’urgence
Quels sont les trois ligaments latéraux principaux de la cheville?
- Ligament talo-fibulaire antérieur (+ faible et + souvent atteint)
- Ligament talo-fibulaire postérieur
- Ligament calcanéo-fibulaire
Quels sont les tests spécifiques à l’examen physique de la cheville avec entorse des ligaments latéraux?
- Tiroir antérieur: dorsiflexion neutre de la cheville et une légère inversion. Le tibia est ensuite fixé dans une main et de l’autre main, nous procédons à un mouvement antérieur au niveau du talon dans cette position. Démontre atteinte du ligament talo-fibulaire antérieur
- Stress en inversion: atteinte du ligament calcanéo-fibulaire
Quel est le ligament en médial de la cheville qui peut être atteint par un mécanisme d’éversion forcée?
Ligament deltoïde
Plus fort ligament de la cheville, blessure isolée improbable
Quels sont les 4 ligaments de la syndesmose?
- Ligament tibio-fibulaire antérieur
- Ligament tibio-fibulaire postérieur (+ solide)
- Ligament inférieur transverse
- Ligament inter-osseux
Quels sont les tests spécifiques à l’examen physique de l’atteinte de la syndesmose?
- Squeeze test: Compression du tibia et du péroné au 1/3 moyen du mollet. Le test est positif si la manœuvre reproduit une douleur
- Stress en rotation externe: Exercer une rotation externe et une dorsiflexion de la cheville avec le genou et la hanche fléchis à 90 degrés). Le test est positif si la douleur est reproduite au niveau de la syndesmose
Quel est le traitement d’une blessure de la syndesmose?
Consultation en orthopédie
- Si mortaise normale sur rx et cheville stable -> Traitement conservateur avec une botte de marche pour 6 semaines sans mise en charge, avec suivi en orthopédie. Puis physio
- Instabilité de la syndesmose démontrée = chirurgie de stabilisation
Dorsiflexion de repos accentuée avec le patient en position ventrale et genoux fléchis. De quel test parlons-nous?
Test de Maltes
À l’inspection pour une rupture du tendon d’Achille
Quel test spécifique peut-on faire à l’examen physique pour une atteinte du tendon d’Achille?
Test de Thompson
Le patient est en position ventrale et doit laisser ses pieds pendre au bout du lit. Il faut presser le mollet juste sous sa partie la plus proéminente. Normalement, le pied devrait être amené en flexion plantaire. Le test est positif et s’il n’y a pas de mouvement du pied (voir figure 60).
