Soins diabétiques type 2 Flashcards
si l’HbA1C ne correspond pas avec les glycémies, interessant d’aller vérifier ces patho sous-jacentes comme anémie, hemoglobinopathie, etc. VF
vrai
> 7 % d’HbA1c, comment évolue les complications micro et macrovasculaire ?
micro: augmente de facon exponentielle!!!
macro: augmente de facon linéaire
la réduction de 1 % d’HbA1c diminue de _____ % les complications microvasculaire.
37 %
les cibles de glycémie peuvent varier dans le temps! Certaines périodes (maladie, etc) peuvent affecter et faut tout prendre cela en considération. VF
vrai
Quel est le traitement de base pour diabete type 2 ?
metformine
Que dit l’algorithme par rapport a l’écart avec la cible d’HbA1c ?
si patient a 1.5% + en haut de la cible visé,
on donne metformine immédiatement et considérer une autre molécule
si patient a < 1.5% de cible.
on essaye de changer habitudes de vies et on peut introduire ou non metformin. si apres 3 mois. patient toujours pas a cible. on instaure ou augmente metformine
et si le patient est symptomatique et décompensé métaboliquement: introduire insuline plus ou moins metformin
SI MCV, quelles sont les 3 molécules a privilégier ?
empagliflozine (jardiance), canagliflozine (invokana) et
ligralutide (victoza)
Metformine
risque d’hypo ?
effet sur poid ?
efficacité HbA1c ?
risque d’hypo ? Négligeable
effet sur poid ? Neutre
efficacité HbA1c ? 1%
Metformine:
meme si c’est 250mg BID (pcq le patient ne tolere pas plus haut), CA VAUT LA PEINE de le laisser la! car meme a petite dose ca diminue résistance a insuline. VF
vrai
metformine
Ei principal =
EI grave=
Ei principal = diarrhée
EI grave=Acidose lactique (res rare, mais une fois qu’on arrive a ce point= 50% de mortalité!
IMPORTANT D’ARRETER METFORMINE LORS D’IRA, hospitalisation. et si le patient fait un acidose lactique, devient une C-I!)
besoin de prendre ses glycémie avec metformine ?
Quels suivis a-t-on besoin de faire ?
non car pas dhypo
suivi: HbA1c fonction rénale FSC vitamine B 12 q2-3 ans (car tres rare mais anémie megaloblastique possible...)
avant, il fallait essayer le diabeta avant d epasser aux autres SFN pour que ce soit couvert, mtn ce n’est plus le cas alors pas d’avantage a commencer avec diabeta (glyburide) puisque ++ hypo
savoir
avant, il fallait essayer le diabeta avant d epasser aux autres SFN pour que ce soit couvert, mtn ce n’est plus le cas alors pas d’avantage a commencer avec diabeta puisque ++ hypo
savoir
Diamicron 80 Bid = A QUELLE DOSE DE DIAMICRON mr ?
Diamicron MR 30 DIE
diamicron= gliclazide
pas de dose équivalente entre glyburide et gliclazide, donc si on passe d’un a l’autre, recommencer a titrer graduellement!
SFN
Risque d’hypo ?
effet sur poid ?
efficacité ?
Risque d’hypo ? faible a modéré selon molécule
effet sur poid ? augmente
efficacité ? 0.7 a 1.3 %
similaire pour méglitinide
le risque d’allergie croisée si allergie sulfamidé est tres élevée. VF
faux
tres faible!
Quelle est la molécule la + sécuritaire en IR?
mais précaution ?
mélitinide
repaglinide (gluconorm)
en IR, commencer a petites doses et titrer lentement (0,5 mg)
le glucornom joue + sur glycémie pré ou post-prandiale ?
facile a ajuster selon les repas de la personne. si la personne saute un repas, elle peut sautr sa dose, ce qui fit que c’est bcp plus flexible! puisque agit sur les glycémies post-prandiale
Avec quel rx il faut éviter l’association avec repaglinide, pourquoi ?
plavix
le plavix inhibe le 2C8 donc on se retrouve avec des doses +++++ élevées
C-I relatif, car on peut diminuer dose, mais risque d’hypoglycémie.
mais si le patient prend déja ca et que ca va bien, on le laisse.
mais on essaye de pas débuter du gluconorm chez une personne qui a du plavix!!
pourquoi on ne voit pu les TZD ?
car augmenterait le risque d’IC
et depuis 2008, la FDA oblige d’avoir étude sur sécurité CV pour approuvé molécules.
Nomme moi 4 molécules I-DPP4
Alogliptine (Nesina)
Linagliptine (Trajenta)
Saxagliptine (Onglyza)
Sitagliptine (Januvia)
IDD4
Risque d’hypo ?
effet sur poid ?
efficacité ?
Risque d’hypo ? Négligeable
effet sur poid ? Neutre
efficacité ? 0.5 a 0.7 %
avec metformine et SFN, il faut commencer a petite dose et titrer. mais avec les I-DPP4, a-t-on besoin aussi ?
il n’y a pas de ‘‘tolérance’’ pour ce rx. on peut commencer a pleine dose sauf si IR!
donc pas de raison d’avoir januvia 50 chez patient qui n’A pas d’insuffisance
Nomme moi les 3 molécule Agoniste GLP1
dulaglutide (Trulicity)
exénatide (Byetta)
Liraglutide (Victoza/Saxenda… DIE)
Quels sont les principaux EI avec GLP1 ?
TGI : nusées, diarrhée…
si non: erytheme au site d’Action alors faire rotation des sites
GLP1, pas tres bien toléré. NNH plue petite que NNT…
tout comme avec I-DPP4, on n’a pas besoin de tritre rles doses avec GLP-1. VF
faux!
il faut tritrer dose graduellement avec GLP-1
GLP-1
Risque d’hypo ?
effet sur poid ?
efficacité ?
Risque d’hypo ? Négligeable. on peut diminuer de 10% dose de SFN
meme si négligeable.
mais c’est pour les patients qui sont déja
a cible. si ne sont pas a cible… NON
effet sur poid ? DIMINUE peut meme perdre jusqua 5 lbs en diabete
efficacité ? 1 %
Quels sont les précautions/C-I avec les agonistes GLP-1 ?
-pancréatite, cholélithiase. (symptome de pancréatite: vomissement. donc faire attention que ce n’est pas simplement une mauvaise tolérance TGI)
C-I: pt avec atc personnel ou amilial de carcinome medullaire de la thyroide (étude animal seulement…)
les inhibiteurs des SLT2 peuvent diminuer la TA jusqua 6mmHG. VF
vrai
les inhibiteurs des SGLT2 peut cuser hypokaliémie. VF
faux
hyperkaliémie
Nomme moi les 3 molécules inhibiteurs SGLT2
canagliflozine (invokana)
dpagliflozin (forxiga)
empagliflozine (jardiance)
SGLT2
Risque d’hypo ?
effet sur poid ?
efficacité ?
Risque d’hypo ? négligeable
effet sur poid ? DIMINUE, mais moins qu’avec GLP-1
efficacité ? 0.4 a 0.7 %
EI ++ des I-SGLT2 ?
que faire ?
EI bizarre ?
mycoses génitales
cystite
si patient fait 1 mycose, on essaye MNP,
mais si en refait 1 autre, on doit changer de molécule
EI BIZARRE: Acidocétose (euglycémique) donc C-I si ATCD acidocétose.
surtout chez patient déshydrater, hospitalisé… Donc c’est aussi un RX qu’on cesse
Quel I-SGLT2 serait associé a ++ pied diabétique et donc d’amputation ?
canagliflozine (invokana)
Avec quels RX il faut-il faire ATTENTION avec I-SGLT2 ?
quoi faire/algorithme?
combinaison avec IECA ou diurétique
car risque d’hypotension (envisaer une diminution de la dose de l’antihypertenseur et survellance de la pression)
si hypervolémie: on garde tout
si hypovolémie: on arrete diurétique et on instaure SGLT2 lorsque euvolémie
euvolémie: si thiazidique, on continue et on surveille.
si diurétique de l’anse: réduire dose de 50 %
Que faut-il retenir de l’étude CANVAS sur les amputation et SGLT-2 ?
oui plus d’amputation selon étude (Canvas) par rapport au placebo, mais les personne de l’étude avait aussi déja eu une histoire d’amputation avant, donc biais!
SEULEMENT CANAGLIFLOZINE
bref, on ne commence pas du canagliflozine chez un patient qui a déja eu une amputation ou est a risque car maladie vasculaire périphérique!!
Comment titrer et ajouter molécules si HbA1c n’Est pas atteinte.
- augmenter la molécule selon tolérance (c’est mieux de commencer par otimiser monothérapie (ad tolérance) avant d’ajouter d’autres molécules)
- ajouter agent avec mécanisme d’Action complémentaire
- tenter atteindre cible en 3-6 mois
en IH, on passe souvent a insuline
car bcp de C-I, et on n’a pas
de chiffre pour savoir comment
ajuster donc pas évident. VF
vrai
on voit de plus en plus combiniasion des GLP1 et SGLT2 pour perte de poids. VF
vrai
Il est avantageux de combiner I-DPPA et GLP1. VF
faux!!
mécanismes similaires!
Il faut diminuer dose de sécrétagogue et l’insuline lorsqu’on ajoute quelle molécules ?
pourquoi ?
I-SGLT2
GLP-1
I-DPP4
insuline basale
diminuer risque d’hypo
Ajouter glucoorm a une sulfo. Bon ou pas ?
non duplication thérapeutique.
Débuter I-DPP4 a demi-dose. bon ou pas ?
non pas chez patient non IR
initier insuline longue action en conservant les hypoglycémiant oraux en place. est-ce un bon choi ?
exemple humulin N au coucher
oui si glycémie AM élevée
et permet d’avoir besoin de moins d’insuline, ainsi prise de poids oindre e tmoins de risques d’hypo
Quelle est la dose de départ d’insuline longue action chez diabete type 2 ?
0.1 a 0.2 unités/kg/jr
Lorsqu’on fait changement de humulin N vers longue action comme lantus.
comment se fait ajustement ?
si insuline die: dose idem
-si insuline BID: diminution préventive de 20% de la dose quotidienne
lorsqu’a 40-50 unités d’insuline, divisé en 2 doses d’insuline car si non l’insuline n’est pas tout absorbé et risque de lipohypertrophie…
et l’insuline est mal absorbé dans ces régions. VF
vrai
lorsqu’on commence insuline longue action, on augmente de _____ a la semaine environ
10 %
Quand est-ce que Basaglar et Levemir sont couvertes par RAMQ ?
lorsqu’un essai préalable avec une insuline a action intermédiaire n’a pas permis de controler de facon adéquate le profil glycémique sans causer un épisode d,hypo grave ou de fréquents épisodes.
Un patient prend 30 unités de humulin N die am et 20 unités hs. on veut passer a basaglar, quelle dose suggérez-vous au médecin pour débuter ?
40 unités
Quelle molécule a démontré un effet défavorable sur le plan cadiovasculaire ?
a) metformine
b) liraglutide
c) empagliflozine
d) saxagliptine
d) saxagliptine (onglyza I-DPP4)
RAPPEL
Quelles sont les 3 molécules a savoir des bienfaits de supériorité CV ?
empagliflozine (Jardiance)
liraglutide (Victoza)
Canagliflozine (Invokana)
Dis moi si l’innocuité CV de ces molécules est Neutre, défavorable ou sécuritaire ?
- sitagliptin
- alogliptin
- saxagliptin
- empagliflozin
- canagliflozin
- liraglutide
- Linagliptine
- sitagliptin (Januvia) : neutre
- alogliptin (Nezina) : défavorable/controversé car étude a postériori
- saxagliptin (onglyza): défavorable: augmentation hospitalisation IC
- empagliflozin : sécuritaire
- canagliflozin : sécuritaire
- liraglutide (victoza) : sécuritaire
- Linagliptine (Trajenta) = étude en cours
FDA: avis pour IC pour saxagliptin et alogliptin surtout chez ceux ui ont une histoire d’IC et d’IR.
Truc: quand ca termine en FLOZIN: SGLT2.
quand ca termine en IPTINE: I-DPP4
Quels sont les effets de l’exercice physique ?
- diminution glucose sanguin
- diminution résistance a l’insuline
- diminution LDL et augmentation HDL
- diminution TA
- meilleur controle du poids
- Diminution risque cardiovasculaire, neuropathie, néphropathie, etc
150 minutes d’activité cardio d’intensité modéré
Que faut-il inspecter regulierement chez un patient diabétique qui fait de l’activité physique ?
inspecter pied.
doit pas faire d’ampoule pour pas faire d’infections
certains patients doivent diminuer leur insuline de 30 a 50 % au repas pré-exercice. VF
vrai
Quels sont les RX qui faut STOPPER lros de gastro-entérite ou de déshydratation sévere ?
-SFN IECA Diurétques Metformine ARA AINS SGLT2
Dis mois quels sont les CUT-OFF en IR pour 1. metformine 2. I-DPP4 3. GLP1 4. SFN 5. SGLT2
- metformine: 60… 30 (acidose lactique)
- I-DPP4: 50 (sauf trajenta: 15)
- GLP1: 50
- SFN : 15, glyburide: 50
- SGLT2 : 60
Patient 80 ans Db II
• DFG à 28 ml /min /1.73m2
.
• Fait des hypoglycémies environ 2 fois/sem.
• Sous metformine 500 mg bid et Diamicron MR 30 mg die
• Que faites-vous?
- ->cesser metformine (contre-indiqué en bas de 30ml/min)
- on peut essyer de garder diamicron et voir s’il fait encore des hypos apres avoir enlever metformine, si encore hypo, aller avec repaglinide.
- repaglinide : couvert par RAMQ. 0.5mg TID (cause moins d’hypo que SFN)
- Trajenta : couvert en monothérapie lorsque la metformine et une sulfonylurée sont contre-indiquées ou mal tolérées; SÉCURITAIRE EN IR. donc donner si diamicron et repaglinide non toléré
- insuline (si les autres options ne fonctionnent pas mais selon son age, on va probablement viser un HbA1c plus haute donc on va réussir a atteinre avec HGO)
Patient de 72 ans • DFG: 42 ml /min /1.73m2 • Intolérance metformine: diarrhées • Hypoglycémies avec sulfonylurées • Sous Januvia 100 mg die • Y a-t-il un problème?
Januvia: faire ajustement dose a 50mg die et faire suivi de la fonction rénale.
Patiente de 57 ans
• Assurance privée
• DB II, HTA, Ménopausée, IMC = 35 (veut perdre du poids)
• Sous metformine 850mg tid, Diabeta 5mg bid, Altace 10mg die,
HCT 12,5mg die
• TA = 128/78; HbA1c = 7,5%
• Moyennes de glycémies ac = 7,1
Qu’est-ce qui pourrait expliquer la valeur de l’HbA1c?
Vous voulez optimiser le traitement en choisissant la molécule la
mieux adaptée à votre patiente. À quoi pensez-vous?
• Quels sont les bénéfices recherchés?
ses glycémies post-prandiales (apres repas) sont probablement tres élevées
–>SglT2 sont bons en post-prandiale. et protection CV et bénéfice sur le poids et sur pression (faire suivi pression car elle est déja a cible donc faudrait pas qu’elle descend trop) –> invokana et Jardiance
(comme elle est en ménaupose et risque de fracture ostéoporotique avec invokana… peut-etre plus y aller avec jardiance!)
Jardiance: 10mg die déjeuner et augmenter apres 1 mois mais (comme elle est légerement en bas de sa cible HTA, on peut commencer a la plus petite dose)
On pourrait cesser l’HCTZ et le réintroduire PRN ou le garder et suivre!
*suivre fonction rénale: créate et ions (car IECA et SGLT2 peuvent vaire hyprkaliémie et IRA)
conseil: surveiller mycoses génitales et infection urinaire
–> Victoza: effet cardiovasculaire et effet sur le poids (et peu d’hypo) mais c’est sous-cutanée donc voir selon préférence patiente. Donner Victoza si SGLT2 non toléré (mycose génitale…)
Quelel est la méthode d’interprétation des glycémies ?
- Tenter d’expliquer les valeurs aberrantes;
▫ Si explication: ne pas inclure dans les moyennes
(trouver solution autre); - Calculer les moyennes (min. 3 jours)
- Commencer par solutionner les hypoglycémies
- Puis normaliser d’abord la glycémie du matin, du midi
et ainsi de suite (attention si écart important entre
déjeuner et coucher)
