Sofrimento Fetal, Puerpério e Fórcipe Flashcards
Quais as características do sofrimento fetal agudo?
- Decorre da diminuição brusca e acentuada das trocas materno-fetais.
- Ocorre principalmente no trabalho de parto.
Quais as ferramentas utilizadas no diagnóstico do sofrimento fetal agudo?
- Contagem dos movimentos fetais.
- Avaliação intermitente da frequência cardíaca fetal.
- Cardiotocografia.
- Micranálise do sangue fetal e do pH (padrão-ouro).
Como fazer a monitorização dos movimentos fetais?
- Contar o nº de movimentos fetais em 1h.
- Se < 5-10 movimentos, contar por mais uma hora.
- Menos de 10 movimentos em 12h exige investigação.
- Pode dar muito falso positivo (ex.: sono fetal, uso de medicações).
Quais a fisiopatologia das alterações dos batimentos cardíacos fetais?
Hipóxia → taquicardia → perda das acelerações → perda da variabilidade → bradicardia e desacelerações tardias.
Como é feita a ausculta fetal intermitente?
- Auscultar antes, durante e após as contrações por no mínimo 30 segundos.
- Gestantes sem fator de risco: ausculta a cada 30 minutos (fase ativa) ou 15 minutos (período expulsivo).
- Gestantes com fator de risco: ausculta a cada 15 minutos (fase ativa) ou 5 minutos (período expulsivo).
- Se < 110bpm por pelo menos 3 contrações consecutivas, diagnostica-se sofrimento fetal agudo.
O que é cardiotocografia?
- Avaliação simultânea da frequência cardíaca fetal, contrações uterinas e movimentos fetais.
- Recomendada apenas para gestações de ALTO RISCO ( HAS, CIUR, RPMO, liquido meconial que sugere sofrimento fetal)
arritmias fetais não indica cardiotocografia!!
Quais as alterações presentes na linha de base da cardiotocografia?
- Taquicardia: FCF > 160 bpm por 10 minutos.
- Bradicardia: FCF < 110 bpm por 10 minutos.
Quais os padrões de variabilidade da linha de base da cardiotocografia?
- Ausente (0 bpm): sofrimento fetal agudo intenso.
- Mínima (até 5 bpm): sofrimento fetal, sono fetal ou ação de drogas depressoras do SNC. Se persistir após estímulação mecânica ou sonora, sofrimento fetal agudo.
- Moderada (6-25 bpm): padrão normal.
- Acentuada (> 25 bpm): compressão do cordão umbilical ou atividade motora fetal excessiva.
OBS.: febre materna pode causar taquicardia fetal e diminuição da variabilidade.
Qual a conduta frente a uma alteração na linha de base?
Realizar exames complementares (perfil biofísico fetal ou doppler).
OBS.: se padrão sinusóide, interrupção da gestação (anemia fetal grave).
Qual o significado de acelerações transitórias na cardiotocografia?
- Bem estar fetal e ausência de hipóxia.
- É o primeiro parâmetro a ser perdido no sofrimento fetal agudo, mas sua falta NÃO significa necessariamente sofrimento.
OBS.:
IG >32: AUMENTO DE 15BPM EM 15 SEG
IG<32: AUMENTO DE 10BPM EM 10 SEG
Quais as características das desacelerações intraparto (DIP) do tipo I?
- Também chamada de cefálica ou precoce.
- O início e término coincide com a contração uterina.
- Indica compressão do polo cefálico e NÃO representa sofrimento fetal agudo.
Quais as características das desacelerações intraparto (DIP) do tipo II?
- Também chamada de tardia ou placentária.
- Inicia após a contração uterina.
- Relacionada com a estase de sangue viloso, indicando sofrimento fetal agudo.
Quais as características das desacelerações intraparto (DIP) do tipo III?
- Também chamada de variável ou umbilical.
- O início pode acontecer antes, durante ou após as contrações uterinas.
- Não depende da contratilidade uterina
- Indica compressão do cordão umbilical pela movimentação fetal, oligodramnia ou circulares de cordão.
Quais os padrões desfavoráveis de DIP III (que indicam sofrimento fetal agudo)?
- Recuperação lenta.
- Ausência de retorno a linha de base.
- Desaceleração bifásica (em “W”).
OBS.: queda > 60bpm também é um fator de gravidade.
Qual a classificação da cardiotocografia?
- Categoria I: frequencia e variabilidade normais, sem desacelerações (ou no máximo DIP I).
- Categoria II: critérios não enquadrados nem em I ou III (DIP III favorável, variabilidade presente, etc)..
- Categoria III: variabilidade AUSENTE com bradicardia, DIP II ou III desfavorável; padrão sinusoidal.
Qual a conduta na cardiotocografia?
- Categoria I: acompanhar evolução do parto.
- Categoria II: prosseguir investigação ou acompanhar evolução do parto (se variabilidade preservada) ou reanimação intrauterina + interrupção da gestação (se variabilidade NÃO preservada).
- Categoria III: reanimação intrauterina (primeira medida) + parto pela via mais rápida.
OBS.: reanimação intrauterina → O2, decúbito lateral esquerdo, suspender ocitocina, infusão de líquidos e considerar uterolíticos.
Líquido meconial é sinônimo de sofrimento fetal agudo?
Não! Mas é sugestivo…
O que é sofrimento fetal crônico?
- Alterações crônicas no fluxo placentário, levando ao crescimento intrauterino restrito e oligodramnio.
- Ha tempo da atuação de mecanismos compensatórios que mantém o feto vivo (redistribuição do fluxo sanguíneo).
Quais as causas de sofrimento fetal crônico?
Insuficiência placentária!
- Pré-eclâmpsia.
- HAS.
- Diabetes.
- Cardiopatias cianóticas.
- Placenta prévia.
Como é feito o diagnóstico de crescimento intrauterino restrito?
- 1º passo: confirmar a idade gestacional.
- 2º passo: avaliar o fundo do útero (rastreio).
- 3º passo: avaliar USG.
- 4º passo: avaliação pós-natal (diagnóstico definitivo).
Como é feita a avaliação do fundo uterino?
- Entre 18 e 30 semanas, a AFU coincide com a IG.
- Se AGU < P10 no gráfico ou < 3cm para a IG, investigar CIUR.
Como é feita a avaliação ultrassonográfica do crescimento intrauterino restrito?
- Método antenatal mais preciso para detectar CIUR.
- Peso < P10 para a idade gestacional = CIUR.
- A circunferência abdominal é o marcador mais sensível de CIUR.
Quais os tipos de crescimento intrauterino restrito?
- Tipo I (simétrico): ocorre na primeira metade da gestação, tendo a relação CC/CA normal.
- Tipo II (assimétrico): ocorre na segunda metade da gestação, com a relação CC/CA aumentada.
- Tipo III (misto): ocorre por um insulto na primeira metade da gestação que se perpetua.
O que é oligodramnia?
- Líquido amniótico com ILA < 5 ou maior bolsão < 2cm.
- ILA entre 5 e 8, líquido amniótico diminuido.
- Ocorre devido à hipoperfusão renal por redistribuição do fluxo sanguíneo, indicando sofrimento fetal crônico.
OBS.: o normal é ILA entre 8 e 18.
Quais as causas de oligodramnia?
- Sofrimento fetal crônico.
- Obstrução ou malformações do trato urinário.
- Pós-maturidade.
- Hérnia diafragmática.
- Rotura de membranas ovulares (agudo).
- AINEs.
OBS.: atresia de esôfago, fenda labiopalatina, diabetes gestacional, anemia fetal e alterações no SNC causam POLIDRAMNIA (ILA > 23).
Quais as características do líquido amniótico?
- Inicialmente composto por plasma e, postriormente, por 98% de água.
- Seu pico de produção ocorre entre 30 e 32 semanas de gestação.
- Torna-se turvo ao longo da gestação devido à descamação de células da pele do feto.
Quais os exames utilizados na avaliação do sofrimento fetal crônico?
- Cardiotocografia.
- Perfil biofísico fetal.
- Dopplefluxometria.
Quais as características do perfil biofísico fetal?
- Avalia a presença ou ausência de diversos parâmetros.
- Cada parâmetro é avaliado por 30 minutos.
- Varia de 0 a 10.
Quais os parâmetros avaliados no perfil biofísico fetal?
- Cardiotocografia basal (1º a se alteral).
- Movimento respiratório fetal (2º a se alterar).
- Movimento fetal.
- Tono fetal.
- Volume de líquido amniótico (último a se alterar).
ordem de desaparecimento: reatividade cardica→mov resp→mov corporeo→tonus
Qual a conduta frente a alterações no perfil biofísico fetal?
- 10 ou 8 (sem oligodrâmnio): expectante.
- 8 (com oligodrâmnio) ou 6 (sem oligodrâmnio): parto (se > 37 semanas/termo) ou avaliação frequente (se < 37 semanas).
- 6 (com oligodrâmnio): parto (se > 32 semanas) ou avaliações diárias (se < 32 semanas).
- < 6: parto.
Quais as características da avaliação hemodinâmica fetal (doppler)?
- É o primeiro exame realizado na suspeita de CIUR.
- Revela de forma precoce alterações na circulação fetal indicativas de sofrimento fetal crônico.
- 4 vasos avaliados: a. uterina, a. umbilical, a. cerebral média e ducto venoso.
Como calcular o índice de resistência no Doppler?
Pico sistólico - pico diastólico / pico sistólico.
Quais as características da avaliação da artéria uterina no doppler?
- Não avalia sofrimento fetal, mas sim alterações na migração trofoblásticas.
- A presença de incisura uterina bilateral > 26 semanas indica risco para pré-eclâmpsia e insuficiência placentária.
Quais as características da avaliação da artéria umbilical no doppler?
- Avalia o leito placentário e o fluxo de sangue do feto para a placenta.
- Normalmente é um vaso de baixa resistência e alto fluxo.
- Se aumento da resistência (IP > P95), diástole zero ou reversa: indica centralização fetal.
OBS.: diástole reversa indica comprometimento de 70-90% da circulação fetal!
Quais as características da avaliação da artéria cerebral média no doppler?
- Avalia a circulação fetal.
- Normalmente é um vaso de alta resistência e baixo fluxo.
- Se diminuição da resistência (IP < P5) e aumento do fluxo: diagnóstico de centralização.
O que é centralização?
- Mecanismo de defesa temporário do feto onde o fluxo sanguíneo é redistribuido para órgãos nobres (cérebro, coração e adrenais) frente à hipóxia crônica.
- Relação umbilicocerebral (U/C) > 1.
Qual a conduta frente à centralização fetal?
Avaliar ducto venoso.
Quais as características da avaliação do ducto venoso no doppler?
- Reflete a função cardíaca fetal.
- Último vaso a se alterar, mas se altera antes da cardiotocografia.
- Se normal (ondas S, D e A), pode-se manter a gestação por mais algum tempo (ex.: iniciar corticóide).
- Se onda A negativa- risco iminente de morte.
Quais achados da dopplerfluxometria indicam interrupção da gestação?
- Onda A negativa.
- Diástole reversa.
- Diástole zero (se > 34 semanas).
OBS.: se diástole zero e < 34 semanas, avaliação do ducto venoso e doppler a cada 2-3 dias.
Quais os principais tipos de fórcipe?
- Simpson: é o principal, exceto para posições transversas.
- Piper: parto _p_élvico.
- Kielland: posições transversas e correção de assinclitismos (único com articulação por deslizamento).
Qual a pegada ideal do fórcipe?
Biparietomalomentoniana.
Quais as características do fórcipe de alívio?
- Couro cabeludo visível no intróito vaginal, sem separar os lábios.
- Posição OP.
- Dilatação total do colo do útero.
- Surura sagital no diâmetro anteroposterior do estreito inferior (plano +3 de DeLee).
- Necessidade de < 45º de rotação.
Quais as indicações de fórcipe?
- Cardiopatia materna.
- Alívio materno (exaustão, trabalho de parto prolongado).
- Cabeça derradeira no parto pélvico.
- Sofrimento fetal agudo no período expulsivo.
Quais os critérios de aplicação do fórcipe?
APLICAR!
- Ausência de colo.
- Pelve proporcional.
- Livre canal de parto.
- Insinuado (abaixo do ponto 0 de DeLee).
- Conhecer a variedade.
- Amniotomia.
- Reto e bexiga vazios.
OBS.: apesar de já poder passar o fórcipe quando o feto insinuar, prefere-se passá-lo quando o mesmo encontra-se no ponto +2 de DeLee ou abaixo.
OBS.2: NÃO é preciso fazer episiotomia para a aplicação de fórcipe!
Quais as complicações do fórcipe?
- Paceração de vulva, vagina e reto.
- Céfalo-hematoma.
- Hemorragia intracraniana.
- Paralisia facial.
Quais as características do vacuoextrator?
- Ventosa que auxilia na extração do concepto.
- Pode ser utilizado nas mesmas situações que o fórceps, mas apenas em fetos > 34 semanas e apresentação fletida.
- Pode causar hemorragia intracraniana e cefalohematoma.
O que é puerpério?
Período de tempo de 6 a 8 semanas que se inicia com a expulsão da placenta.
Quais as fases do puerpério?
- Imediato: até o 10° dia.
- Tardio: so 10° ao 45º dia.
- Remoto: após o 45º dia.
Quais as alterações fisiológicas uterovaginais durante o puerpéio?
- Corpo do útero: ao redor da cicatriz umbilical no pós-parto imediato, tornando-se intrapélvico na 2ª semana.
- Colo uterino: fecha na 1ª semana, ficando com o orifício em fenda transversa.
- Vagina: atrofia por 15 dias (“crise vaginal”).
Quando retorna a ovulação no puerpério?
Entre 6 e 8 semanas (se não amamentar).
Quais as alterações fisiológicas mamárias durante o puerpéio?
- Durante o pato: colostro.
- Entre o 1º e 3º dia: apojadura.
Quais as alterações fisiológicas hemodinâmicas durante o puerpéio?
- Aumento do débito cardíaco.
- Aumento do volume plasmático.
- Leucocitose (até 25.000 leucócitos).
- Febre de início nas primeiras 24h e que dura até o 3º dia (relaciona-se com a apojadura).
Como é a evolução dos lóquios no puerpério?
- 3 a 4 dias: serossanguinolento.
- 4 a 10 dias: róseos.
- > 10 dias: esbranquiçados.
O que é disforia pós-part (blues puerperal)?
- Alterações de humor transitorias e benignas que iniciam na primeira semana do puerpério.
- Acomete cerca de 60% das puérperas.
- Choro fácil e sensação de culpa, mas SEM rejeição do recém-nascido ou da amamentação.
- Quadro autolimitado.
Como deve ser a avaliação pós-parto?
- Avaliar mamas e amamentação.
- Avaliar ferida operarória e episiorrafia.
- Avaliar perdas vaginais e palpação uterina.
- Orientar anticoncepção e deambulaçãp precoce.
- Alta após 48h (se vaginal) ou 72h (se cesárea).
Qual a principal complicação no puerpério?
Hemorragia pós-parto.
OBS.: hemorragia pós parto = perda sanguínea > 500ml (parto normal) ou > 1000ml (cesárea).
Qual a classificação da hemorragia pós-parto?
- Primária/Precoce (até 24h): atonia uterina, inversão uterina e lacerações de trajeto.
- Secundária/Tardia (> 24h): retenção placentária, infecção e coagulopatia.
Quais as principais causas de hemorragia pós-parto?
4Ts.
- Tônus (70%).
- Trauma (29%).
- Tecido (10%).
- Trombo (coagulopatia → 1%).
Quais os fatores de risco para hemorragia pós-parto?
- Multiparidade.
- Gemelaridade.
- Trabalho de parto prolongado ou muito rápido.
- Cesareana.
- Atonia uterina prévia.
- Corioamnionite.
Quais os achados clínicos da atonia uterina?
- Útero subinvoluído acima da cicatriz umbilical, flácido, indolor e amolecido.
- Índice de choque (FC/PAS) > 0,9 (sangramento grave → considerar hemotransfusão).
Qual a conduta na atonia uterina?
- Massagem do fundo uterino bimanual (manobra de Hamilton) → primeira medida.
- Medicações (sequência):
ocitocina 20-40 U ev →ácido tranexâmico 1g EV→ metilergometrina 0,2mg IM → misoprostol 800mg retal → esgotadas as possibilidades de medicaçoes é que se parte para as terapias cirurgicas:
- Balão de Bakri.
- Sutura de B-Lynch.
- Ligadura de a. uterinas e hipogástrica.
- Histerectomia.
OBS.: não utilizar derivados de ergotamina na hipertensão e pré-eclâmpsia.
Quais as características da laceração de trajeto?
- Decorre de episiotomias extensas, fetos macrossômicos e manobra de Kristeler.
- Tratar com revisão do canal de parto com sutura das lesões.
Qual a conduta na retenção placentária?
- Infusão de ocitocina.
- Manobra de Credé.
- Extração manual.
- Curetagem.
- Histerectomia.
Quais as características da inversão uterina?
- Invaginação do fundo uterino por tração excessiva do cordão umbilical.
- O útero fica impalvável no abdome, podendo se exteriorizar pela vagina.
- Ocorre choque na sala de parto pela hemorragia e hiperativação parassimpática.
Qual a conduta na inversão uterina?
- Manobra de Taxe: colocar manualmente o fundo do útero de volta na cavidade abdominal.
- Manobra de Huntington: laparotomia para suspensão do fundo uterino.
O que é infecção puerperal?
Febre > 38°C por mais de 48h nos primeiros 10 dias de puerpério (exceto as primeiras 24h).
Quais as características da infecção puerperal?
- A principal forma é a endometrite.
- Infecção polimicrobiana por via ascendente (após 10 dias, o principal agemte é a clamídia).
- Causa útero amolecido, subinvoluido e doloroso à palpação (tríade de Braumm).
- Lóquios fétidos e piossanguinolentos.
Quais os fatores de risco para infecção puerperal?
- Cesareana (principal).
- Múltiplos toques vaginais.
- Ruptura prematura de membranas prolongada.
- Anemia materna.
- Diabetes.
Qual a conduta na infecção puerperal?
Clindamicina + gentamicina até 48h afebril.
Qual a principal complicação da infecção puerperal?
Tromboflebite pélvica séptica.
Quais as características da tromboflebite pélvica séptica?
- Coágulos nos vasos pélvicos relacionados à infecção.
- Persistência da febre apesar da melhora parcial dos sintomas após 72h de antibioticoterapia.
- Pode acarretar pioemia (êmbolos sépticos).
- Tratado com heparina.
O que é ingurgitamento mamário?
- Estase láctea nas mamas gravídicas.
- Febre baixa e mastalgia SEM hiperemia mamária.
- Tratada com massagem mamas, suporte à amamentação e bolsa de gelo.
OBS.: evita-se fissuras com banhos de sol na mama e pega correta.
O que é mastite puerperal?
- Infecção bacteriana das mamas.
- Geralmente ocorre entre a 3ª e 4ª semana pós-parto.
Quais os fatores de risco para mastite puerperal?
- Ingurgitamento mamário.
- Fissuras.
- Pega incorreta.
- Primiparidade.
Qual o principal agente etiológico da mastite puerperal?
S. aureus.
Qual o quadro clínico da mastite puerperal?
Febre alta (39-40°C)+ mastalgia COM sinais flogisticos na mama
OBS.: pode ser avaliada por USG de mama.
Qual o tratamento da mastite puerperal?
- Antibióticos (cefalexina).
- Anagésicos.
- Esvaziamento mamário.
- Não suspender mamadas (oferecer primeiro a sadia).
- Utilizar o próprio leite para tratar as fissuras.
Qual a principal complicação da mastite puerperal?
Abcesso mamário (área de flutuação).
Devemos suspender as mamadas no caso de abcesso mamário?
Só se incisão perto do mamilo ou descarga papilar purulenta.
Quais as características da depressão pós-parto?
- Disturbio psiquiátrico grave que surge mais tarde que o blues puerperal.
- A mãe rejeita o filho e as mamadas, podendo ter episódios de psicose.
- Rastreada pela Escala de Depressão Pós-parto de Edimburgo (se < ou = a 10).
- Tratada com ISRS (principalmente sertralina → não passa pelo leite materno).
O que é embolia amniótica?
- Qudro similar à TEP, mas que ocorre no final da dequitação.
- Causa dispnéia, cianose, hipotensão e hipóxia.
- A conduta é expectante.
