Doenças Clínicas na Gravidez Flashcards
Gestante de 29 semanas vem ao PA com queixas de cefaléia e pontos luminosos na vista. Ao exame, apresentava PA = 146x93 e proteinúrio. Qual o diagnóstico?
Pré-eclâmpsia.
O que é pré-eclâmpsia?
Hipertensão que se inicia na segunda metade da gestação.
Qual a importância da pré-eclâmpsia?
É a principal causa de morte materna.
Como ocorre a pré-eclâmpsia?
Ausência da 2ª onda de migração trofoblástica, levando a isquemia placentária e lesão endotelial, o que acarreta em aumento da permeabilidade vascular, espasmo arteriolar placentário e sistêmico.
OBS.: há aumento de fatores antiangiogênicos (ex.: sFlt-2) e queda dos angiogênicos (ex.: VEGF e PIGF).
Quais os fatores de risco para pré-eclâmpsia?
- Extremos da vida reprodutiva (< 18 anos e > 35-40 anos).
- Primiparidade.
- Gestação múltipla.
- Hipertensão crônica.
- DM.
- Obesidade.
- Pré-eclâmpsia prévia.
- Gravidez com novo parceiro.
Quais os fatores de proteção para pré-eclâmpsia?
- Tabagismo.
- Aborto prévio.
- Placenta prévia.
Qual a clínica da pré-eclâmpsia?
- Hipertensão.
- Edema.
- Proteinúria (glomeruloendoteliose capilar).
- Disfunção hepática e renal.
- Plaquetopenia.
Como é o diagnóstico de pré-eclâmpsia?
- PAS > 140 e PAD > 90.
- Proteinúria > 300mg/24h ou relação albumina/creatinina > 0,3 ou > 1+ em amostra de urina.
OBS.: após 20 semanas de gestação!
É possível diagnosticar pré-eclâmpsia sem proteinúria?
Sim! Se houver:
- Plaquetas < 100.000.
- Transaminases > 2x LSN.
- Creatinina > 1,1.
- Edema agudo de pulmão.
- Sintomas visuais ou cerebrais.
Quais os exames de rastreamento de pré-eclâmpsia para as pacientes de alto risco?
- Pressão arterial média.
- Doppler de artéria uterina com índice de pulsatilidade.
- Dosagem de fator de crescimento placentário (PLGF).
Quais os outros distúrbios hipertensivos da gestação?
- Hipertensão arterial crônica: aumento da PA antes da gestação e antes de 20 semanas.
- Pré-eclâmpsia sobreposta: hipertensão crônica + pré-eclâmpsia.
- Eclâmpsia: crise convulsiva em mulher com pré-eclâmpsia, podendo ocorrer no puerpério.
- Hipertensão gestacional (transitória): hipertensão após 20 semanas, mas sem outros critérios para pré-eclâmpsia.
Como diferenciar hipertensão crônica de pré-eclâmpsia?
- Na hipertensão crônica, o cálcio sérico está
ELEVADO (> 100mg/24h) e o ácido úrico DIMINUIDO.
- Na pré-eclâmpsia, o cálcio sérico está DIMINUIDO e o ácido úrico ELEVADO.
Quais os sinais de gravidade da pré-eclâmpsia?
- PAS > 160 ou PAD > 110.
- Cr > 1,3.
- Iminência de eclâmpsia (cefaléia, torpor, escotomas, reflexos tendinosos exaltados e dor epigástrica ou em barra ou dor em HD).
- Oligúria < 25ml/h ou 400-500ml/24h.
- Edema agudo de pulmão.
- Síndrome HELLP.
Qual o quadro clínico da síndrome HELLP?
- Hemólise (esquizócitos, BR > 1,2, principalmente indireta, ou LDH > 600.)
- TGO (AST) > 70.
- Trombocitopenia < 100.000.
ocorre uma necrose hemorragica periportal
Qual o principal diagnóstico diferencial de síndrome HELLP?
Esteatose hepática aguda da gestação.
O que é esteatose hepática aguda da gestação?
Infiltração gordurosa no fígado materno no 3º trimestre de gestação.
Qual o quadro clínico da esteatose hepática aguda da gestação?
- Náuseas e vômitos.
- Dor no hipocôndrio direito.
- Icterícia.
- Ascite (50%).
Quais os achados laboratoriais da esteatose hepática aguda da gestação?
- Hipoglicemia.
- Aumento de bilirrubina DIRETA (HELLP = indireta).
- Aumento das transaminases.
- Leucocitose.
- Alargamento do PTTa e INR.
- Sem trombocitopenia.
Qual o tratamento da esteatose hepática aguda da gestação?
Interrupção da gestação.
Quais as indicações do uso de anti-hipertensivos na pré-eclâmpsia?
PA > 160x110 (NÃO fazer se menos que isso!!!).
OBS.: nunca normalizar a PA na pré-eclâmpsia.
Quais drogas utilizadas no controle pressórico na pré-eclâmpsia?
- Hidralazina (escolha).
- Labetalol.
- Nifedipina.
- Se hipertensão crônica: metildopa (escolha) ou pindolol.
OBS.: não utilizar diuréticos, IECA nem BRA (esse último, inclusive, não utilizar nem na lactação).
Quais os parâmetros esperados com a terapêutica hipertensiva na pré-eclâmpsia?
PAS 140-155 ou PAD 90-100 (NUNCA normalizar).
Quais as indicações da prevenção/tratamento das crises de eclâmpsia?
- Qualquer sinal de gravidade.
- Crise convulsiva.
Qual droga utilizada para previnir e tratar crises de eclâmpsia?
Sulfato de magnésio!
OBS.: se falha após a 2ª dose, iniciar fenobarbital ou diazepam.
Quais os esquemas de sulfatação feitas na pré-eclâmpsia?
- Pritchard: A = 4g IV + 10g IM/ M = 5g IM a cada 4h.
- Zuspan: A = 4g IV( pode repetir metade da dose 2g ev) M= 1-2g/h por 24h (BIC).FEBRASGO
- Sibai: A = 6g IV/ M = 2-3g/h IV por 24h (BIC).
- Pierce: A = 6g IV/ M = 4-6g IV por 6h (BIC).
Quais os níveis seguros da magnesemia durante o tratamento com sulfato de magnésio?
Entre 5 e 9 mg/dl.
Quais os sinais de intoxicação por sulfato de magnésio?
- Arreflexia (e não hiporreflexia) dos reflexos profundos (ex.: patelar).
- FR < 12-16.
OBS.: oligúria < 25ml/h NÃO é sinal de intoxicação e NÃO precisa suspender o sulfato, apenas reduzir a sua dose!
Qual o antídoto para os casos de intoxicação por sulfato de magnésio?
Gluconato de cálcio!
Quando interromper a gestação na pré-eclâmpsia não-grave?
- A partir de 37 semanas (incluido hipertensão crônica!).
- Sempre avaliar a vitalidade fetal (USG, cardiotocografia, bioquímica materna, etc).
OBS.: a resolução do parto é a única maneira de curar a pré-eclâmpsia (se persistir > 12 semanas pós-parto, hipertensão crônica).
Quando interromper a gestação na pré-eclâmpsia grave ou na síndrome HELLP?
- < 34 semanas: corticóide (se ausência de sofrimento fetal) + interrupção da gestação.
- > 34 semanas: interrupção da gestação.
OBS.: se eclâmpsia ou iminência de eclâmpsia, ESTABILIZAR primeiro, depois fazer o parto após 4-6h.
Qual a via de parto na pré-eclâmpsia?
Preferir vaginal!
Quais as medicações utilizadas em pacientes de alto risco para pré-eclâmpsia (ex.: pré-eclâmpsia prévia, hipertensão arterial crônica)?
- AAS em doses baixas.
- Cálcio.
OBS.: não indicar repouso ou redução da ingestão salina.
Gestante vem à unidade pra consulta de pré-natal. Traz glicemia de jejum de 96mg/dl. Qual o diagnóstico?
Diabetes gestacional.
O que é diabetes gestacional?
- Intolerância aos carboidratos desenvolvida na gestação, podendo persistir após o parto.
- É a complicação mais comum da gravidez.
O que é diabetes pré-gestacional?
Paciente com DM I ou II diagnosticada na gestação.
Como ocorre o diabetes gestacional?
- Aumento dos hormônios contrainsulínicos produzidos pela placenta no 2º semestre (lactogênio placentário, cortisol, estrogênio e progesterona).
- Se o pâncreas não conseguir compensar, ocorre o diabetes gestacional (fator de risco para DM II).
Quais os fatores de risco para diabetes gestacional?
- Idade > 35 anos.
- Ganho excessivo de peso.
- História pessoal ou familir de diabetes gestacional.
- Macrossomia fetal ou óbito fetal sem causa aparente.
Qual a classificação do diabetes gestacional na classificação de Priscilla White?
A1 (sem insulina) e A2 (com insulina).
Quando deve ser feito o rastreio de diabetes gestacional?
- EM TODAS AS GESTANTES!
- Primeira consulta: glicemia de jejum
- 24-28 semans: TOTG (se glicemia de jejum normal).
Quais os resultados normais dos exames de rastreio de diabetes gestacional?
- Glicemia de jejum < 92 (solicitar TOTG 75g no 3º semestre).
- TOTG < 92 (jejum), 180 (1 hora) e 153 (2 horas).
Quais os resultados que confirmam o diagnóstico de diabetes gestacional?
- Glicemia de jejum: 92-125.
- TOTG 75g: 92-125 (jejum), > 180 (1 hora) e 153-199 (2 horas).
OBS.: basta 1 valor alterado, sem precisar confirmar.
Quais os resultados que confirmam o resultado de diabetes pré-gestacional?
- Glicemia de jejum: > ou = 126.
- TOTG 75g: > ou = 126 (jejum), > ou = 180 (1 hora), > ou = 200 (2 horas).
- HbA1C: > ou = 6,5%.
OBS.: basta 1 resultado alterado, em uma consulta.
Como proceder no rastreio de diabetes gestacional se não houver disponível TOTG 75g?
Repetir glicemia de jejum entre 24-28 semanas.
Como fazer o acompanhamento do feto de mãe com diabetes gestacional?
- USG mensal.
- Cardiotocografia.
- Perfil biofísico fetal.
OBS.: dopplerfluxometria não é um bom exame para avaliar fetos de mães diabéticas.
Qual a conduta inicial do diabetes gestacional?
- Dieta fracionada.
- Exercírcios físicos.
- SUSPENDER antidiabéticos orais!!!
- Encaminhar ao pré-natal de alto risco.
- Realizar perfil glicêmico de controle dentro de 1 semana.
Quais as indicações de insulinoterapia no diabetes gestacional (0,3 a 0,5 UI/kg/dia)?
- Controle insatisfatório da glicemia com dieta e atividade física (GJ > 95 em jejum, > 140 após 1h e > 120 após 2h da refeição).
- Diabétes pré-gestacional em substituição dos antidiabéticos orais.
- Uso prévio de insulina.
- Feto com circunferência abdominal > p75.
OBS.: perto do parto, suspender insulina NPH e manter regular de acordo com a glicemia capilar.
Paciente diabética apresenta episódios de hipoglicemia no final da gestação utilizando a mesma dose de insulina. Qual o diagnóstico?
Insuficiência placentária.
Qual a via de parto no diabetes gestacional?
Indicação obstétrica (exceto se 4.000-4.500g → cesareana).
Deve-se antecipar o parto no diabetes gestacional?
- Controle sem insulina: não antecipar o parto.
- Controle com insulina: antecipar para 38-39 semanas.
OBS.: durante o parto, a glicemia da paciente deve ser de até 140.
O diabetes gestacional tem risco de malformações ou óbito fetal?
Não, apenas o diabetes prévio (HbA1C > 7 no 1º trimestre)!
Qual a malformação mais típica do diabetes na gestação?
Síndrome de regressão caudal.
Quis as complicações do diabetes na gestação?
- Macrossomia fetal (hiperinsulinismo FETAL).
- Hipoglicemia fetal.
- Distócia de ombro./tocotraumatismo
- Polidramnia (devido à poliúria osmótica).
- Morte fetal tardia súbita por acidose e policitemia (DM prévio).
- Síndrome do desconforto respiratório do RN (hiperglicemia interfere no surfactante).
- Má-formações fetais (DM prévio).
Quais manobras utilizar no caso de distócia de espáduas?
- McRoberts + pressão suprapúbica (primeira manobra → resolve 80%).
- Woods: rotação do ombro posterior em 180°.
- Rubin II: rotação do ombro anterior em 180°.
- Jaquemier: retirada do braço.
- Gaskin: posição em quatro apoios.
OBS.: nunca fazer manobra de Kristeller!
Quais as condutas no puerpério de pacientes com diabetes gestacional?
- Suspender insulina.
- Retornar antidiabéticos orais (se uso prévio).
- Realizar TOTG após 60 dias do parto.
OBS.: se TOTG normal, acompanhar a glicemia da gestante de 3/3 anos.
Paciente vem ao pré-natal mostrar USG de 1º trimestre. Exame revela dois embriões. Qual o diagnóstico?
Gestação gemelar.
O que é gestação gemelar?
Presença simultânea de dois ou mais conceptos no útero materno ou fora dele.
Qual a classificação da gestação gemelar quanto a zigotia (número de zigotos/ovos ferrilizados)?
- Monozigóticas: 1 ovo dividido em 2 (gêmeos idênticos → mesmo sexo).
- Dizigóticas: 2 ovos fertilizados (gêmeos fraternos → sexo igual ou diferente).
Qual a classificação da gestação gemelar quanto a corionia (número de placentas)?
- Monocoriônico: 1 placenta (só pode ser monozigótico).
- Dicoriônico: 2 placentas (pode ser mono ou dizigótico).
Qual a classificação da gestação gemelar quanto a amniocidade (número de bolsas amnióticas)?
- Monoamniótica: 1 bolsa amniótica (só pode ser monozigótica).
- Diamnióticas: 2 bolsas amnióticas (pode ser mono ou dizigóticos).
Quais os fatores de risco para gestação gemelar?
- Drogas indutoras de ovulação.
- Técnicas de reprodução assisitida.
- História familiar (só DZ).
- Idade avançada (só DZ).
- Raça negra (só DZ).
É necessária o diagnóstico da zigotia?
Não (muitas vezes não é possível).
Qual pode ser a corionicidade e a amniocidade de uma gestação monoamniótica de acordo com o tempo de clivagem do zigoto?
- Até o 3º dias (72h): dicoriônica e diamniótica.
- 4º ao 8º dia: monocoriônica e diamniótica.
- 9º ao 12º dia: monocoriônica e monoamniótica.
- 13 ao 15º dia: gêmeos acolados (siameses).
Qual o principal fator prognóstico (mau prognóstico) da gestação gemelar?
A corionia (monocoriônicas)!
Qual a melhor época para diagnosticar a corionia?
Entre 6-9 semanas (01 saco gestacional = monocoriônica/02 sacos gestacionais = dicoriônica).
Qual o sinal ultrassonográfico de gestação dicoriônica?
Sinal do Y, do lâmbida ou Twin Peaks.
Qual o sinal ultrassonográfico de gestação monocoriônica?
Sinal do T.
Quais as principais complicações maternas da gestação gemelar?
- Pré-eclâmpsia.
- Polidramnia.
- Parto pré-termo.
- CIUR.
- DPP e PP.
- Morte fetal intrautero.
O que é a síndrome de transfusão fetofetal?
Presença de transfusões sanguíneas desiquilibradas entre os fetos devido à anastomoses arteriovenosas profundas na placenta.
Quais as características da síndrome de transfusão fetofetal?
- Só ocorre em gestações monocoriônicas.
- Feto receptor: hipervolemia, poliúria, hidrópsia e ICC.
- Feto doador: hipovolemia, oligúria e CIUR.
Como diagnosticar a síndrome de transfusão fetofetal?
- Bolsão do feto receptor > 8cm.
- Bolsão do feto doador < 2cm.
OBS.: peso fetal NÃO é critério diagnóstico!
Qual o tratamento da síndrome de transfusão fetofetal?
- Leve: amniocentese seriada.
- Grave: fotocoagulação com laser dos vasos.
O que são gêmeos acárdicos (perfusão arterial reversa do gemelar)?
Passagem de sangue desoxigenado para um dos fetos devido a grandes anastomoses arterioarteriais na placenta.
Quais as características do gêmeo acárdico?
- Só ocorre em gestações monocoriônicas.
- Gêmeo receptor: morfogênese incompleta (anencefalia, acardia, etc).
- Gêmeo doador: ICC.
Qual o tratamenro do gêmeo acárdico?
- Ligadura do cordão umbilical do gêmeo receptor.
- Coagulação do cordão umbilical do gêmeo receptor.
Qual a via de parto na gestação gemelar?
Preferir vaginal (a principal apresentação é cefálica-cefálica).
se 1º cefalico e 2º pélvico: risco de cabeça derradeira do segundo.CD: cesariana
se 1ºcefalico e 2º transverso: realizar parto vaginal com extração podal do segundo feto.
Quais as indicações de cesareana na gestação gemelar?
- 3 ou mais conceptos.
- Gestação monoamniótica.
- Primeiro parto pélvico.
- 2º feto com < 1500g ou diferença de 25% entre os gêmeos.
- Feto com vitalidade comprometida.
- Gêmeos acolados.
Em qual momento interromper a gestação gemelar?
- Dicoriônica e diamniótica: entre 38 e 39 semanas.
- Monocoriônica e diamniótica: entre 36 a 37 semanas.
- Monocoriônica e monoamniótica: entre 32 e 34 semanas.
Quais as duas causas de cirurgia não obstétricas na gravidez?
Apendicite aguda e colecistite aguda.
Qual o principal agente etiológico nas ITUs da gestação?
E. coli.
O que é bacteriúria assintomática na gestação?
Urinocultura positiva com passiente assintomática.
Qual a conduta na bacteriúria assintomática na gestação?
- Antibioticoterapia.
- Urocultura de controle após 1-2 semanas.
Quis os antibióticos utilizar nas ITUs da gestação?
- Nitrofurantoína.
- Fosfomicina.
- Amoxacilina.
- Cefalexina.
- Ceftriaxone.
- Gentamicina.
OBS.: não utilizar sulfametoxazol + trimetropim no 1º trimestre.
Qual o tratamento das ITUs da gestação?
- Cistite: ATB VO (3-7 dias).
- Pielonefrite: ATB IV (7-10 dias).
- Urocultra de controle após 1-2 semanas.
Quando fazer profilaxia com nitrofurantoína nas ITUs da gestação?
- Cistite e bacteriúria assintomátixa: após o 2º episódio.
- Pielonefrite: após o 1º episódio.
- Realizar até o puerpério.
OBS.: além da quimioprofilaxia, realizar urinoculturas frequentes.
Quais as consequências da gestação em pacientes cardiopatas?
- Descompensação da doença cardíaca.
- Limitação às atividades.
- Abortamento.
OBS.: a principal cardiopatia é a estenose mitral!
Quais as pacientes com alto risco de descompensação cardíaca na gestação?
- Síndroms de Eisenmenger.
- Cardiopatias cianóticas.
- NYHA III e IV.
- Hipertensão pulmonar.
- Síndrome de Marfan com envolvimento da aorta.
Qual a conduta no trabalho de parto nas pacientes cardiopatas na gestação?
- Parto vaginal com fórcipes de alívio (não fazer cesárea! Indicação obstétrica!).
- Cesareana se: síndrome de Marfan e coarctação da aorta.
Qual a principal causa de icterícia na gestação?
Hepatite.
Qual o problema da gestação em paciente com lúpus eritematoso sistêmico?
- Predomínio de resposta Th2, que piora a doença.
- Aumento do risco de aborto espontâneo.
- Evitar engravidar antes de 6 meses de remissão ou nos primeiros 2 anos do diagnóstico.
OBS.: geralmente, as exacerbações do LES ocorrem no 3º trimestre de gestação.
Quais achados sugerem reativação do lúpus eritematoso sistêmico na gestação?
- Redução do complemento sérico.
- Hematúria dismórfica.
- Elevação do anti-DNA.
- Anti-Ro (anti-SSA): lúpus neonatal.
Quais as características do lúpus neonatal?
- Lesões de pele.
- Trombocitopenia ou leucopenia.
- Bloqueio cardíaco congênito (+ característico).
Qual a conduta no lúpus eritematoso sistêmico na gestação?
- Hidroxicloroquina.
- Azatioprina.
- Predinisona.
- Não utilizar: metotrexato e ciclofosfamida.
Quaias as complicações do hipertireoidismo na gestação?
- Hipertireoidismo fetal.
- Abortamento.
- Prematuridade.
- Crescimento intrauterino restrito.
- Baixo peso ao nascer.
- Descolamento prematuro de placenta.
OBS.: no hipotireoidismo materno, o TSH deve ficar < 2,5. Se maior que isso, investigara presença de anticorpos anti-TPO.
Quais as complicações do hipotireoidismo na gestação?
- Déficit cognitivo.
- Abortamento.
- Prematuridade.
- Crescimento intrauterino restrito.
- Baixo peso ao nascer.
- Descolamento prematuro de plascenta.
